Dr. Vincze Áron. I.sz. Belgyógyászati Klinika

Átírás

1 Az emésztés és felszívódás funkcionális vizsgálatai Dr. Vincze Áron I.sz. Belgyógyászati Klinika

2 Maldigestio és malabsorptio Mldi Maldigestioi tápanyagok károsodott hydrolysise Malabsorptio károsodott fl felszívódás íódá Klinikai ik i megjelenés, jl következmény mindkét esetben hasonló a két jelenség elkülönítésének klinikaijelentősége nincs

3 Tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok malabsorptioját okozó betegségek Gyomor Autoimmun gastritis, atrophiás gastritis, gyomor resectio Pancreas Chr. pancreatitis, ii cystás fibrosis, i congenitalis pancreas enzim defektusok, tumorok Máj Epesav biosynthesis és transport veleszületett rendellenességei, máj cirrhosis, portalis hypertensio, obstructiv epeúti betegségek

4 Tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok malabsorptioját okozó betegségek Vékonybél Crohn betegség, coeliakia, étel allergia, amyloidosis, autoimmunenteropathia enteropathia, collagensprue sprue, fistulák, graftversus host betegség Fertőzések: Whipple kór, giardiasis, cryptosporidiosis, bacterialis túlnövekedés, féreg fertőzések, tuberculosis, HIV, postinfectios malabsorbtion Lymphoproliferativ betegségek Enterokináz, laktáz hiány Ischaemia Intestinalis ti lymphangiectasia i Primer Secunder tumorok, trauma, d. thoracicus elzáródása miatt

5 Tápanyagok, vitaminok, ásványi anyagok malabsorptioját okozó betegségek Szív Pangásos szívelégtelenség, constrictiv pericarditis Endocrin Addison kór, autoimmun polyglandularis syndroma 1 es típusa, diabetes mellitus Neuroendocrin tumorok Carcinoid, gastrinoma, glucagonoma, somatostatinoma Szisztémás betegségek Szisztémás betegségek SLE, scleroderma, kevert kötőszöveti betegség

6 Pathophysiológia A malabsorptios szindrómák klinikai ik i megjelenése elsősorban az érintett szubsztráttól függ A felszívódás fontos lépései Solubilizáció Szubstrátokfelszabadulása, vivőanyaghoz kötődése (cobalamin) Kémiai változások (vas) Emésztés Solubilis vagy mebránhoz kötött enzimek Intestinalis sensoros és motor funkciók, neuralis és hormonalis funkciók Mucosalis absorptio Postmucosalis transport

7 A malabsorptio GI tünetei, pathophysiologiai háttere Hasmenés Hasi puffadás, gázképződés Bűzős széklet Fájdalom Tünetek Pathophysiologia h Szénhidrátok és rövid láncú zsírsavak ozmotikus aktivitása i Epesavak, zsírsavak secretoros aktivitása Csökkent felszívó felület Bacterialis gáz termelés colonba kerülő szénhidrátok vagy vékopnybél bacterialis túlnövekedés miatt Fehérje malabsorptio vagy fehérje vesztő enteropathia Flatulencia Ascites Fehérjevesztés vagy malabsorptio

8 A malabsorptio vázrendszeri tünetei, pathophysiologiai háttere Tünetek Pathophysiologia h Tetania, izomgyengeség, paresthesia Csontfájdalom, osteomalacia, törések Vitamin D, calcium, magnesium, és phosphor malabsorptio Protein, calcium, vagy D vitamin hiány; secunder hyperparathyroidism

9 A malabsorptio bőr és nyálkahártya tünetei, pathophysiologiai háttere Tünetek Pathophysiologia h Sérülékenység, bevérzés, petechia Glossitis, cheilosis, stomatitis Oedema Acrodermatitis, korpás dermatitis K és C vitamin hiány B komplex, B 12, C, folsav és vashiány Protein vesztés vagy malabsorption Cink és essentialis zsírsav hiány

10 A malabsorptio bőr és nyálkahártya tünetei, pathophysiologiai háttere Tünetek Pathophysiologia h Vékony körmök, ök kanál szerű deformitás Follicularis hyperkeratosis Vashiány A vitamin hiány Hyperpigmentált dermatitis Niacin hiány (pellagra) Dobverő ujjak Súlyos tápanyag malabsorptio

11 A malabsorptio egyéb tünetei, pathophysiologiai háttere Tünetek Pathophysiologia h Fogyás, súlycsökkenés, hyperphagia Növekedési retardáció, infantilismus Anemia Vesekövek Nutriens malabsorptio Nutriens malabsorptio gyerekekben és serdülőkben Vas, folsav, vagy B 12 vitamin hiány Zsírmalabsorptio csökkenti a luminalis Ca-t, ami növeli az oxálsav felszívódást a colonból

12 A malabsorptio egyéb tünetei, pathophysiologiai háttere Tünetek Pathophysiologia h Amenorrhea, impotencia, i infertilitás Farkas vakság, xerophthalmia Multifactorialis (protein malabsorptio, secunder hypopituitarismus, anemia) A vitamin hiány Peripheriás neuropathia B 12 vitamin vagy thiamin hiány Fáradékonyság, kimerültség, gyengeség Caloria hiány, vas, folsav hiány, anemia

13 A malabsorptio értékelése Lb Labor vizsgálatok Nem invaziv értékelésék Kilégzési tesztek Széklet tesztek Isotop jelölt anyagok elfogyasztása Anatómiai vizsgálatok Vékonybél biopsiai Képalkotó vizsgálatok

14 Hasznos laborok Vérkép Htc, Hgb Csökkent vas, B 12 vitamin, folsav malabsorptio, vagy vérzés miatt MCV vagy MCH Csökkent vas, növekedett folsav és B 12 malabsorptioban Lymphocyta Alacsony lymphangiectasiaban

15 Hasznos laborok Lipidek Triglyceridek gy Csökkent súlyos zsír malabsorptioban Cholesterin Albumin Csökkent epesav vagy súlyos zsírfelszívódási zavarban Csökkent súlyos alultápláltságban, lymphangiectasia, fehérjevesztő enteropathia esetén

16 Hasznos laborok ALP Növekedett calcium és D vitamin malabsorptioban (súlyos steatorrhea) Calcium, phosphor, magnesium Csökkent kiterjedt mucosa betegségben, vékonybél resectio esetén vagy D vitamin hiányban Vas, ferritin Csökkent coeliakiában, más kiterjedt nyálkahártya betegségben, vérvesztés esetén Prothrombin idő / INR Megnyúlt K vitamin malabsorptioban

17 B 12 vitamin i Hasznos laborok Csökkent gyomorresectio után, anemia perniciosa vagy terminalis ileum bt betegségben éb Folsav Cökk Csökkent kiterjedt vékonybél nyálkahártya betegségben, b anticonvulsiv szerek vagy terhesség következtében fenitoin metabolizmus kofaktora oa toa Széklet vizsgálatok Széklet zsír zsírmalabsorptio Elastase, chymotrypsin exocrine pancreas elégtelenség ph < 5.5 szénhidrát malabsorbtioban

18 Pancreas elégtelenség indirekt tesztjei Kvantitativ, kvalitativszéklet ti t zsír vizsgálat < 7 g/nap 100 g/nap étrend mellett ritkán használt módszer Zbká Zabkása szerű ű széklet Microscopos értékelés Jégecet + Sudan III Kilégzési tesztek 14 C triolein kilégzési teszt a 14 CO 2 t méri éia kilégzett levegőben 14 C jelölt triglycerid adása után

19 Duodenalis secretio mérése

20 Indirekt pancreas secretios tesztek Lundhtestt duodenalis trypsin mérése teszt étel adása után 300 ml folyékony étel, ami tejporból, növényi olajból, dextrózból áll 6% zsír, 5% protein, és 15% szénhydrát nem szükséges iv. hormon injectio közepes és súlyos pancreas elégtelenség kimutatására Lipiodoli tesztt 24 órás vizelet gyűjtés 1 ml/10 kg lipiodol megivása után jód mérés a vizeletben

21 Direkt pancreas secretios tesztek Enhye, közepes és súlyos pancreas dysfunctio kimutatására duodenum szonda és iv homon injectio szükséges Secretin térfogat és bicarbonat secretio mérése a duodenumban Cholecystokinin amlyase, trypsin, chimotrypsin és lipase output a duodenumban Secretin + cholecystokinin

22 Keményítő terhelés 75 g keményítő per os vércukor meghatározás 30, 60, 90 perc után cukor terhelés görbéjével összehasonlítandó kóros > 70% (G G ) (S S ) (G t G 0 ) (S t S 0 ) G G 0 x 100 = % G t G 0

23 Pancreas tesztek szenzitivitása és specificitása Szenzitivitás Specificitás Széklet elastase 50 93% 62 93% Keményítő terhelés 90% 65% Lipiodol teszt 80% 65% Secretin CCK 90 95% 90 95% Kettős jelülésű Shilling* 100% % *: IF- 57 Co-cobalamin + R- 58 Co-cobalamin : IF Co cobalamin + R Co cobalamin, 58 Co / 57 Co a vizeletben jelzi a trypsin activitást

24 Schilling teszt Gyomorés ileum betegség megkülönböztetése B 12 hiányban Az ileum funkciójának értékelése hasmenés vagy malabsorptio esetén jelölt B 12 vitamin kis perosdózisa dózisa, és a nem jelölt B 12 nagy im adagja a B 12 carrierek telítésére a felszívódott radioactiv B 12 a vizelettel ürül Ha a beadott adagnak < 7% 10% a ürül a vizelettel 24 órán belül, B 12 malabsorptio igazolható

25 Szénhidrát malabsorptio vizsgálata Hidrogén kilégzési teszt Bakteriális szénhidrát metabolizmus H 2 felszaporodást eredményez, ami felszívódás után a kilégzett levegővel távozik Lactose lactose intolerancia i Lactulose orocecalis transit idő Glucose vékonybél bakterialistúlnövekedés k Coecum ph < 5.5 a szénhidrát malabsorptio indikátora

26 D xylose teszt Vékonybél éspancreas okok k elkülönítésére Absorptio passziv diffúzióval 50% a metabolizálódik, a maradék a vizelettel ürül 25 g d xylose per os adása, vizelet gyüjtés a következő 5 órában. Kevesebb, mint 4 g (16% os excretio) megjelenése a vizeletben kóros vékonybél absorptiot jelez

27

28 Vékonybél biopszia Generalizált szövettani eltérések léé Abetalipoproteinaemia Lipid accumulatio és az enterocyták vakuolizációja Collagen sprue Collagen csíkok az atrophias mucosa alatt Mycobacterium avium complex Saválló bacillus, habos sejtek Whipple kór HabosmacrophagoksavasSchiff pozitiv inclusiós részecskékkel

29 Vékonybél biopszia Foltos hisztológiai ii eltérések é Amyloidosis Depositumok, Congo vörös festék: almazöld kettős törés polarizált fényben Crohn betegség Epithelioid granuloma Eosinophil gastroenteritis Eosinophil infiltráció Lymphoma Lymphocyták klonális expansiója y p y p j Paraziták

30 Radiographia Nti Nativ hasi rtg Mozdulatlan bélkacs, pancreas kalcifikáció Vékonybél passage Diverticulum, mozdulatlan vékonybélkacs, tágulatok, t striktúrák, motilitásváltozások ált á CT, UH Vékonybéfal pathológiás megvastagodása, sipoly, tágult kacsok, nyirokcsomók, pancreas betegség MRI, MRCP Kiváltja a diagnosztikus ERCP t

31 Diagnosztikus algorithmus Alapos anamnézis éi a gyógyszer használat, korábbi utazás, étkezési szokások kiderítésére Családi anamnézis éi Malabsorptio tünetei fizikális vizsgálat során Széklet volumen, nyák és vértartalom, esetleges paraziták megfigyelése Laborvizsgálatok WGO-OMGE Practice Guideline: Malabsorption

32 Diagnosztikus algorithmus H 2 kilégzés é szénhidrát malabsorptiora lb (lactose, fructose) Endomysium, antigliadin és/vagy tissue transglutaminase antitestek (coeliakia) Giardia lamblia, enteropathogen baktériumok, paraziták WGO-OMGE Practice Guideline: Malabsorption

33 Diagnosztikus algorithmus HasiUH (epehólyag, máj, pancreas, bélfal, l lmphadenopathia) OGD gyomor (autoimmun gastritis?, H. pylori?) és duodenum (coeliakia?, IBD?, egyéb vékonybél pathológia?) Ileocolonoscopia biopsziákkal (ileum betegség?, epesavak?, B 12?) WGO-OMGE Practice Guideline: Malabsorption

34 Diagnosztikus algorithmus Pancreas betegség gyanúja esetén szekréciós tesztek széklet elastase vagy chymotrypsin secretin cholecystokinin cholecystokinin test terápiás próba pancreas enzim pótlással CT, MR, ERCP WGO-OMGE Practice Guideline: Malabsorption

35 Diagnosztikus algorithmus Vékonybél betegség gyanúja esetén Schilling test (B 12 ) Glukóz H 2 teszt (bakteriális túlnövekedés) Alfa 1 antitrypsin clearance (intestinalis fehérjevesztés) Vékonybél rtg. (fistula, diverticulum, i vak kacs, rövid bél, stb.) Angiographia (tr. coeliacus, a. mesenterica) ischemiás bélkárosodás megítélésére) WGO-OMGE Practice Guideline: Malabsorption