A másodlagos immunhiányállapotok

Átírás

1 A másodlagos immunhiányállapotok klinikai jellemzői Prohászka Zoltán Semmelweis Egyetem, III. Sz. Belgyógyászati Klinika MTA-SE Gyulladásbiológiai és Immungenomikai Kutatócsoport

2 Szekunder immundeficiencia Másodlagos immunhiányos állapotról akkor beszélünk, ha a védekezési funkciók egy korábban egészséges személyben romlanak valamely állapot vagy betegség kialakulása miatt. Ha a kiváltó ok megszüntethető illetőleg gyógyítható, úgy az immunhiány reverzibilis. Lényegesen gyakoribb, mint a primer immundeficiencia A hazai orvosi gyakorlatban kiemelten észlelhetjük hatásait az idős, hospitalizált, tartósan beteg személyek csoportjában és a különféle orvosi beavatkozásokkal kapcsolatban

3 A szekunder immundeficienciák felosztása Kórok Táplálkozási zavarok, alultápláltság Fertőzés Orvosi beavatkozás Akut betegségek Klinikai állapot Protein-energia malnutritio (PEM) Vitamin- és ásványi anyag hiány Malabszorpció syndroma Fehérjevesztéses állapotok Vírusok Baktériumok Paraziták Gyógyszeres terápia Műtéti beavatkozás Égés, trauma Példa: Marasmus, kwashiorkor Coeliakia Nephrosis, fehérjevesztő enteropathia Citosztatikumok, immunszuppresszív szerek, kortikoszteroidok, aranysók, penicillamin, phenytoin, sulfasalazin, biológiai terápiás szerek, sugárkezelés Krónikus betegségek Speciális okok Malignus betegségek Autoimmun betegségek Diabetes mellitus Urémia Öregedés Krónikus fáradtság syndroma Tartós lelki és/vagy testi megterhelés Splenectomia Karcinómák, lymphoproliferatív betegségek SLE, RA

4 A szekunder immundeficiencia néhány alapvető sajátossága Kialakulása immunológiai szempontból komplex, több rendszer és több mediátor molekula egyszerre érintett A komplexitás miatt befolyásolására, kezelésére (néhány kivételes esettől eltekintve) alig van lehetőség. Az oki terápia segíthet, amibe beleértendő a tápláltsági állapot kezelése is.

5 A szekunder immundeficiencia klinikai megjelenési formái Önálló, specifikus tünete nincs A fertőző betegségek fellépésének fokozódása figyelhető meg Terápiára nehezen reagáló, makacs, visszatérő kórformák Az ismert betegség nem szokásos (progresszív lefolyás) kimenetellel jelenik meg a kórkép (pl. ágyban fekvő beteg pneumóniája) Opportunista kórokozók előtérbe kerülhetnek (nem a megszokott kórokozó, nem a megszokott helyen, nem megszokott betegséget okoz)

6 Táplálkozási zavarok Kwashiorkor és marasmus

7

8 Protein-energia malnutritio (PEM) A protein-energia malnutritio (alultápláltság) a zsigeri szervek és a vázizomzat tömegének és fehérjetartalmának kóros megfogyatkozása A csökkent tápanyagbevitel okai között találjuk az étvágytalanságot, hányingert, hányást, rágási- és nyelési nehezítettséget, fájdalmat, szegénységet, szociális izolációt, depressziót, extrém fogyókúrát, anorexia nervosa-t és különböző addikciós állapotokat A PEM felismerése nem nehéz, ha a testsúlycsökkenés nyilvánvaló, és a zsírszövet mennyisége is megfogyatkozott Azonban már 7-10 nap éhezés is súlyos, szövődményekhez vezető alultápláltsághoz vezethet, aminek felismerése nehéz lehet. A PEM diagnosztikájában mérlegelni kell a súlyvesztés mértékét és dinamikáját, szoros összhangban a zsír- (bőrredő vastagság) és izomvesztés (végtag körfogat) mennyiségét.

9 A PEM megjelenési formái A marasmust összetett fehérje és energia hiány okozza tartósan csökkent táplálékbevitel miatt. Kifejezett testsúlycsökkenés jellemzi. Kwashiorkor viszont minőségi (fehérjehiányos) táplálkozási deficit miatt alakul ki, jellegzetessége az oedemára való fokozott hajlam. A hazai kórházi gyakorlatban legtöbbször köztes szindrómát láthatunk. Ilyenkor a tünetek kevésbé jellegzetesek, és az alapbetegség tünetei gyakran elfedik a malnutritio (alultápláltság) jellegzetességeit.

10 A PEM kialakulása Táplálékhiány Táplálkozási képesség elégtelensége Krónikus betegség Addikciós állapotok Szegénység Általános alulműködés Hormontermelés Atrófia Immunológiai regulációs zavar Szérum albumin szint fiziológiás Akut-fázis reakció az energiaraktárak kimerülésével (Súlyos szisztémás gyulladásos reakció) Súlyos immunhiány Hypalbuminaemia Sokszervi elégtelenség Tartós, elégtelen tápanyagbevitel Sikeres adaptáció Éhezéshez adaptált szervezet Adaptáció kimerülése Dekompenzált anyagcsereállapot Halál Energiaraktár csökken Zsírszövet Fehérjeraktár csökken Szívizomzat Vázizomzat Zsigeri szervek tömege Stresszállapot Interkurrens fertőzés Vitaminok és nyomelemek fokozódó hiánya Corticosteroid therapia Metabolikus ráta csökken Hypothermia Apathia

11 A PEM klinikai képe A vázizomzat atrófiája és gyengesége (beleértve a légzőizmokat is) Vékony, száraz, sérülékeny bőr Beesett arc, gyér hajzat és szőrzet Hypothermia, apathia, depressio, ingerlékenység, étvágytalanság. Jelentősen romlik a sebgyógyulás Súlyos alultápláltságban csaknem az összes védekezési funkció romlik, komplex mechanizmussal alakul ki az immundefektus.

12 A PEM-ben tapasztalható immunológiai eltérések A zsigeri szervek atrófiája magában foglalja a nyirokszervek (tímusz, nyirokcsomók, tonsillák) sorvadását Az atrófia elsősorban a T-dependens területek érinti, emiatt a T- sejtek érése elmarad, ami funkciócsökkenéshez és a sejtközvetített immunfunkciók károsodásához vezet. Romlik a citokintermelés, ami a citokinek közötti érzékeny egyensúly felborulásához vezet. A nyálkahártyák lokális védelme kifejezetten romlik, amelynek legfontosabb komponense a szekretoros IgA termelésének csökkenése. A komplementfehérjék szintje csökken, sérül mindhárom reakcióút. Romlik a phagocytafunkció és a chemotaxis, az opszonizáció és a killing mechanizmusok sérülése miatt. Az összetett immunhiány miatt elsősorban a nyálkahártyákat és a bőrt érintő infekciók jelentkeznek az érintettekben.

13 A PEM kezelése Nehéz, lassú folyamat Több szakma (ápolók, dietetikusok és orvosok) együttműködését követeli a családdal és/vagy a megfelelő szociális háttérrel A terápia kimenetelét nagymértékben a PEM kialakulásának oka és annak kezelhetősége szabja meg. Fontos tény azonban, hogy az alapbetegség kezelhetőségét, lefolyását meghatározhatja a fennálló alultápláltság (és következményes immundefektus) megszüntetése.

14 Ásványi anyagok és nyomelemek hiánya, vitaminhiány Vashiányos anémia Figyelemfelkeltő lehet a nyálkahártyák érintettsége (glossitis), a haj és a körmök töredezettsége valamint a cheilosis. A cink Fontos kofaktor, gyakran része a komplex ásványianyag hiánynak (idős kor, a vegetáriánus étrend, a veseelégtelenség, a felszívódási zavarok és a parenterális táplálás) A szelén a szelenoproteinek kofaktora A réz különféle oxidáz enzimek kofaktora A, E és B vitaminok

15 Felszívódási zavarok, fehérjevesztéses állapotok A tápanyagok csökkent felszívódását okozhatja a bélfal kóros állapota (malabsorptiós syndromák, primer bélnyálkahártya betegségek). Coeliakia. a béltartalom összetételének megváltozása (maldigestio) A szérumfehérjék jelentős vesztése a bélcsatornán (organikus bélbetegséghez társuló exsudativ enteropathia) vagy a vesén (nephrosis syndroma)

16 Gyógyszeres kezelés, sugárkezelés Az immunhiány lehet mellékhatás antikoagulánsok, antidepresszánsok, anxiolitikumok, antiarrhytmiás szerek, De lehet maga a terápiás cél is transzplantáció, autoimmun betegségek vagy daganatok kezelése során Sugárkezelés (csontvelői hatás) Biológiai terápiás szerek

17 Krónikus betegségek és immundeficiencia Malignitás Diabetes mellitus Szervelégtelenségek (vese, szív, máj) Szisztémás autoimmun kórképek Beavatkozási lehetőségek a táplálkozás helyes megválasztásával és a táplálék-kiegészítők használatával lehetséges.

18 A malignus megbetegedéseket kísérő immundefektus kialakulása Sugárkezelés Gyógyszeres therapia Műtét Malignus betegség Étvágy Táplálékfelvétel Malnutritio Cachexia Direkt immunszuppresszív hatás Interkurrens fertőzések Súlyos immunhiány Progresszió

19

20

21

22

23 Egyéb kórállapotok Égés, trauma Gyakran egyszerre jelentkezik az immunrendszer kóros túlműködése (SIRS, sepsis) és tartós alulműködése (alultápláltság, fehérjevesztés) Öregedés Korábban általános volt az a vélekedés, hogy az öregedéssel párhuzamosan csökken az összes immunfunkció. Manapság inkább szabályozási zavarról, diszregulációról lehet beszélni, ami arra utal, hogy egyes immunológiai funkciók tartósan megőrződhetnek az életkor előrehaladtával (relatív túlsúly) ami a szabályozás megváltozásához vezethet. Az immundefektus mértékét nagymértékben a tápláltsági állapot határozza meg.

24 Gyakorlati megfontolások: az idős, hospitalizált beteg Akut betegség Banális ok Immobilizáció, hospitalizáció Krónikus betegség(ek) progressziója, szövődménye Elégtelen táplálkozás Malnutritio Kolonizáció rezisztens, kórházi törzsekkel Invazív beavatkozások Súlyos immunhiány Nosocomiális fertőzések

25 Speciális probléma: a granulocytopaeniás beteg Felosztás szerint szintén a szekunder immundefektusok köz tartozik. Pathomechanizmusát tekintve ugyan komplex, de a tünetek kialakulásáért alapvetően a granulocyták hiányában fellépő fertőzések felelősek. Oki terápiára is van már lehetőség.