Intraoperatív célvezérelt kezelés

Intraoperatív célvezérelt kezelés Molnár Zsolt Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézet Szegedi Tudományegyetem

Veszélyes-e az anesztézia?

Anesztézia és mortalitás Beecher & Todd (1954) Hingson et al. (1956) Clifton & Hotten (1963) Harrison (1978) Turnbull et al. (1980) Hovi-Viander (1980) Lunn & Mushin (1982) Tiret et al. (1985) Lunn & Devlin (1987) Eichhorn (1989) Tikkanen (1992) Arbous (2001) Lagasse (2002) Newland (2002) Lienhart (2006) Biztonsági standardok bevezetése (Pulzoximetria, Capnográfia) Idősebb, betegebb betegek 6,4 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Mortality per 10 000

A magas rizikójú beteg

Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. 5 15 Population size (millions) 4 3 2 1 0 Overall Standard High-risk 10 5 0 Post-operative mortality (%) Molnár 99 Size M ortality Magas rizikójú beteg: teljes beteganyag ~10%-a Az elhunytak ~ 80%-a

Identification and characterisation of the high-risk surgical population in the United Kingdom Pearse RM, et al. Crit Care. 2006; 10(3): R81. Standard risk High risk p n 3,603,803 513,924 - Age (years) 54 (38-69) 75 (63-83) <0.0001 Emergencies (%) 769,371 (21.3%) 454,924 (88.5%) <0.0001 Hospital stay (days) 3 (1-6) 16 (9-29) <0.0001 Mortality (%) 15,038 (0.42%) 63,340 (12.3%) <0.0001 Molnár 99 Poor outcomes from high-risk surgery are hidden by large numbers of low risk cases

Molnár 99

Miért kerülnek bajba a betegek?

Mert eladósodnak DO 2 = (SV P) (Hb 1.39 SaO 2 +0.003 PaO 2 ) ~ 1000ml/min VO 2 = CO (CaO 2 - CvO 2 ) ~ 250 ml/min DO 2 VO 2

Vissza a betegágyhoz 55 éves hasba szúrt ffi Észleléskor Heves hasi fájdalom Rossz általános állapot Tachypnoe Hűvös végtagok VO 2 DO 2 Hogyan tovább? 1 Anamnézis, alapos fizikális vizsgálat 2 Laborok, abdominális UH/CT 3 O 2, vénabiztosítás, fájdalomcsillapítás

Intraoperatív hemodinamikai végpontok

Úttörők Otto Frank (1865-1944): Élettanász (Leipzich) Zur Dynamik des Herzmuskels, Z Biol 32 (1895) 370 Ernest Starling (1866-1927): University College London Starling forces, hormones, etc. Molnár 99

Vérnyomás és perctérfogat Linton RA, et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002; 16: 4-7.

Te mit választanál? Cannesson M et al. Crit Care, 2011. 15(4): p. R197. Molnár 99

Monitorozás Magyarországon Bogár L, et al. Aneszt Intenzív Terápia 2012 Invazív vérnyomás: 57% 6. táblázat. A legsúlyosabb állapotú betegek intenzív osztályos kezeléséhez alkalmazandó monitorozási tevékenységek aránya a betegek százalékában A lélegeztetett betegeken végzett invazív vérnyomásmérés (betegek %-a) A lélegeztetett betegeken végzett óradiuresis-mérés (betegek %-a) A lélegeztetett betegeken naponta legalább 2 ScvO 2 - mérés (betegek %-a) A catecholaminterápia esetén végzett invazív hemodinamikai mérés (betegek %-a) Összes 56,9 58,9 48,2 31,9 Óradiurézis: Városi kórházak 46,9 51,4 43,7 29,6 Megyei kórházak 66,0 71,9 54,6 32,3 59% ScvO 2 legalább kétszer: Egyetemi klinikák 92,5 82,5 45,0 46,5 48% Országos int. 85,0 55,0 70,0 40,0 Észak-Mo. 33,5 57,3 38,0 24,3 Észak-Alföld 45,5 60,0 34,5 17,7 Dél-Alföld 57,9 70,6 80,0 30,5 Dél-Dunántúl 73,8 68,3 21,6 33,2 Nyugat-Dunántúl 89,0 59,3 54,6 41,4 Közép-Dunántúl 52,9 61,4 56,4 47,9 Közép-Mo. 64,2 43,2 58,3 40,8 Invazív hemod. katekolamin terápia esetén: 31%

Perioperatív hemodinamikai kezelés (Ann Surg 2003;238: 641 648)

Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al. 2003 Nisanevich et al. 2005 Lib. vs Restr. regimen Lib. vs Restr. regimen L: +2648 ml Saline Compl L: +2440 ml LR Compl LOS GI recovery

Study Target Volume Type Outcome Brandstrup et al. 2003 Nisanevich et al. 2005 Wakeling et al. 2005 Pearse et al. 2005 Buettner et al. 2008 Lib. vs Restr. regimen Lib. vs Restr. regimen Doppler guided vs. controls L: +2648 ml Saline Compl L: +2440 ml LR Compl LOS GI recovery +500 ml Colloid GI recovery LOS LiDCO, DO 2 I +703 ml Colloid Compl LOS PiCCO, SPV +500 ml Colloid No difference

PPV, SVV mint hemodinamikai célérték

Szív-tüdő interakciók Antonio Maria Valsalva (1666-1723) Élettanász, anatómus, filozófus, művész Valsalva manőver:

Valsalva pulzus kontúr analízis IPPV = Valsalva-manőverek sorozata SVmax SVmin SVmean SVV = SVmax SVmin SVmean Molnár 99 PPV, SVV normális értéke <10%

Preload és PPV, SVV

Molnár 99 Eszközök

ProAQT-protocol Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191

Number of complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 80 Control group Study group 60 Number of complications * * 40 20 T o t a l 0 Infe c o t in Abd o na m li Ca rd i o v u a a l s r c Re sp i r tory a Ren a l Othe rs

Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 40 Control group Study group 30 Number of patients * * 20 10 T o t a l In f e i o c n t A b d o m i n a l C a d r i o s v c a u l a r 0 Re spira t o r y R en al O h t er s

Number of patients with complications Salzwedel C, et al. Crit Care 2013; 17: R191 30 Number of patients with complications 25 20 15 10 5 * Control group Study group 0 Bowel surgery No bowel surgery Dobutamine: 22 vs. 0 (Study group vs. Control group), p<0.001

Melyik végpontot válasszam?

Methods - protocol Control group ScvO 2 - Group MAP<60 mmhg ScvO 2 <75% or >3% MAP < 60 mmhg CVP < 8 mmhg MAP < 60 mmhg ScvO 2 <75% Yes No Yes No Yes No HES 500 ml NE 10 µg bolus HES 500 ml +/- NE 10 µg HES 500 ml HES 500 ml +/- NE 10 µg NE 10 µg bolus Re-evaluation in 5 minutes

Demographics ScvO 2 (n=12) Control (n=12) p Age (years) 61±7 64±9 0.30 Gender (M/F) 12/0 10/2 - ASA 2(1,3) 2(2,5) 0,35 Op. Time (min) 272±72 250±62 0,49 Surgery AAA: Upper GI tumour: Cystectomy: 4 5 3 6 0 6

Intraoperative results ml/h 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 ScvO2 Colloid * Kontroll µg/h 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 ScvO2 Norepinephrine Kontroll Urine 250 200 ml/h 150 100 50 * 0 ScvO2 Kontroll

ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScvO 2 ~5% SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

ScvO 2 és dco 2 Nemeth M, et al. Intensive Care Med 2012; 38(S1): S0030 * * * * ScvO 2 : jó mutatója a VO 2 /DO 2 aránynak dco 2 : jó mutatója az áramlásnak (CO) SVI drop by 50% Resusc - SVI bsl

CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ±0.42 33.61 ±6.29 87.38 ±16.93 127 ±13.07 10.88 ±5.54 11.81 ±3.1 81.35 ±8.17 335.85 ±63.06 3.38 ±3.36 317 ±36 T 0 1.79 ±0.53 * 14.66 ±10.12* 140.94 ±40.74* 75.27 ±25.69* 17.38 ±5.11* 23.83 ±7.02* 58.78 * ±18.21 158.59 * ±62.21 8.9 ±3.37* 199 ±58* T 1 2.73 ±0.35 # 23.47 ±7.93 * # 124.23 ±37.96* 85.76 ±22.43* 16.41 ±8.24* 15.52 64.53 ±7.54 # ±15.36 238.95 ±52.24 * # 7.84 ±4.85* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ±0.42 T 0 1.79 ±0.53 * 33.61 ±6.29 14.66 ±10.12* T 1 2.73 ±0.35 # 23.47 ±7.93 * # 87.38 ±16.93 127 ±13.07 10.88 ±5.54 11.81 ±3.1 81.35 ±8.17 335.85 ±63.06 A 140.94 CI normalizálódása 75.27 17.38 23.83 maszkolhatja 58.78 a * ±40.74* ±25.69* ±5.11* ±7.02* hipovolémiát ±18.21 124.23 ±37.96* 85.76 ±22.43* 16.41 ±8.24* 15.52 64.53 ±7.54 # ±15.36 158.59 * ±62.21 238.95 ±52.24 * # 3.38 ±3.36 8.9 ±3.37* 7.84 ±4.85* 317 ±36 199 ±58* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

CI mint reszuszcitációs végpont (Tánczos K, et al. Paper under submission) CI (l/min/m 2 ) SVI (ml/m 2 ) HR (/min) MAP (mm Hg) SVV (%) PPV (%) ScvO 2 (%) DO 2 (ml/min) CO 2 gap (mm Hg) GEDVI (ml/kg) T bsl 2.88 ±0.42 33.61 ±6.29 87.38 ±16.93 127 ±13.07 10.88 ±5.54 11.81 ±3.1 81.35 ±8.17 335.85 ±63.06 3.38 ±3.36 317 ±36 T 0 1.79 ±0.53 * 14.66 ±10.12* 140.94 ±40.74* 75.27 ±25.69* 17.38 ±5.11* 23.83 ±7.02* 58.78 * ±18.21 158.59 * ±62.21 8.9 ±3.37* 199 ±58* T 1 2.73 ±0.35 # 23.47 ±7.93 * # 124.23 ±37.96* 85.76 ±22.43* 16.41 ±8.24* 15.52 64.53 ±7.54 # ±15.36 238.95 ±52.24 * # 7.84 ±4.85* 250 ±47 * # n=9. Data are presented as mean±sd. For statistical analysis ANOVA and post hoc Tukey with Bonferroni correction was used. *, p < 0.05 as compared to T bsl ; #, p < 0.05 as compared to T 0

A legjobb hemodinamikai monitor Auguste Rodin: A Gondolkodó, 1880