Koponyasérültek helyszíni ellátása HEMS eljárásrend Szerzők Jóváhagyta Verzió / dátum v1.1 2013.11.20. Érvényes 2014.12.31. Vonatkozik JOGOK Célok: Jelen Szabványos Eljárásrend a koponyasérültek légimentésben történő ellátását szabályozza. Célja a secunder agykárosodások kivédése, minimalizálása a megfelelő oxigenizáció, cerebralis perfúzió, társsérülés-ellátás és gyors transzport biztosításával. Dr. Czabajszki Máté, Dr. Hetzman T. László Dr. Hetzman T. László orvos igazgató Magyar Légimentő Nonprofit Kft. kivonuló személyzet A Magyar Légimentő Nonprofit Kft. eljárásrendjeinek, ill. oktatási anyagainak bármilyen nemű másolása, engedély nélküli felhasználása illetve megjelentetése szigorúan tilos. Háttér: Koponyasérülések prehospitalis osztályozása (a teljesség igénye nélkül): izolált koponyasérülés lokalizáció szerint Kategória Enyhe* GCS 14-15 nyílt zárt Közepes 9-13 súlyosság szerint a GCS alapján Súlyos 3-8 (Kritikus) 3-4 * Agitált koponyasérült külön megítélés alá esik, ugyanis ilyen esetben a 25%-ban koponyaűri folyamatot kell, feltételeznünk az agitáció mögött. 1
Koponya-agysérültek vizsgálati, ellátási sajátosságai ccabcde megközelítésben: c nyaki gerinc védelme MILS, Stifneck c komprimálandó nagy vérzések ellátása A légút: szabad? veszélyben? elzáródott? -légút nyitásra egyszerű manőverek -légút nyitva tartására OROPHARYNGEALIS TUBUS (OP), NASOPHARYNGEALIS TUBUS (2xNP) /használatuk basistörés gyanúja esetén sem kontraindikált./, LÉGÚTI SZÍVÁS -definitív légút RSI ritkán Crash intubáció B légzés: légzési munka, légzési frekvencia, hallgatózás, mellkasi tapintás, pulzoxymetria OXIGEN adása (NVL) maszk alkalmazásával magas oxigenáramlást (10l/perc+) biztosítva. PULZOXYMETRIA monitorozás, a hypoxia (SaO 2 < 90 %) megelőzése C keringés: pulzus, CRT, nyaki vénák, vérnyomás, monitor, teljes test gyors átvizsgálása VÉRNYOMÁSMÉRÉS a hypotenzió (RR sys < 90 Hgmm) megelőzése, felismerése MONITORIZÁLÁS VÉNABIZTOSÍTÁS (nagylumenű, minimum 1 véna biztosítása) IZOTÓNIÁS INFÚZIÓK alkalmazása 250 ml bólusokban a cél vérnyomásértékeknek megfelelően: izolált koponyasérülés esetén RR sys. 120 Hgmm, társsérülés, potenciális vérzés esetén RR sys. 100 Hgmm. HYPERTÓNIÁS INFÚZIÓK (Hyperhaes): lásd később. VAZOPRESSZOROK - noradrenalin alkalmazása folyadékbólusokra nem reagáló spinális spinalis sokk esetén perfurzorral (lásd higítási táblázat). D neurológia: pupilla, GCS, vércukor PUPILLÁK első detektálása gyógyszerhatás előtt, majd gyakran ismételve vizsgálni, méretet és fényreakciót feljegyezni GCS legjobb választ értékeljük, motoros komponens a domináns elem VÉRCUKORMÉRÉS cél vércukor érték 5-10 mmol/l tartomány. KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS: lásd később. E környezet, körülmények: testhő, AMPLE (allergia, gyógyszerszedés, előző betegségek, utolsó étkezés, egyéb körülények) anamnézis begyűjtése TESTHŐMÉRSÉKLET mérése és dokumentációja. RSI specifikumok: RSI indikációi: elégtelen v. fenyegetett légút; légzési elégtelenség; eszméletlenség; agitált, kűzdő, kezelhetetlen koponyasérült; várható további kórlefolyás és kezelés; humanitárius okok. 2
PREOXIGENIZÁCIÓ (ss.sz.: 2 x NP, OP, NVL O 2 maszk) PREMEDIKÁCIÓ: RSI előtt az agitált, küzdő beteg preoxigenizációjához MIDAZOLAMMAL történő szedálásra lehet szükség. Kis dózisokat (1-2 mg) kell a megfelelő hatás eléréséig titrálni. Az egyértelműen hypovolaemiás és hipotenzív betegnek még ennél kevesebb dózisok is elégségesek lehetnek A midasolam dózisokra megszűnő agitáció és megtartott légút mellett a sérült ritkán intubatió nélkül is szállítható, azonban amennyiben nagyobb mennyíségű szedáció szükséges ill. felmerül a gyanú bármilyen intracraniális folyamatra úgy a sérültet feltétlenül intubálni kell. FENTANYL 1-2ug/kg dózisban adható a csekklista kezdetekor, abban az esetben, ha a laryngoscopia során vérnyomáskiugrástól tartunk a sérült keringési paraméterei alapján és a telefonos konzultáció ezt javasolta, ellenkező esetben a fentanyl nem képezi részét a standard RSI-nek, midasolammal történő keverése kifejezetten káros lehet. Indukció: KETAMIN 2 mg/kg iv. Relaxáció: SZUKCINILKOLIN 2mg/kg iv. Sikeres intubáció után tubusrögzítésnél a nyak és nyaki erek kompressziójának kerülése fontos. Esetlegesen sikertelen intubáció után a mielőbbi alternatív légút, légútbiztosítási, lélegeztetési módok helyes megválasztásának a hypoxiás epizód megelőzésében kifejezetten nagy szerepe van, LMA ill. sebészi légút szóba jön, mivel az indikáció ezen esetekben általában erős volt. Postintubáció: ROCURONIUM 1 mg/kg egyszeri bólusban. Alkalmazása fontos a teljesen kontrollált lélegeztethetőség és ezáltal az ICP kézbentarthatósága miatt. Ismétlésére hosszabb transzport esetén időben gondoljunk. Mielőbbi GÉPI LÉLEGEZTETÉS KAPNOMETRIA, KAPNOGRÁFIA vezérelten, cél ETCO 2 35-40 Hgmm PEEP 4-5 vízcm, magasabb értékek emelik az ICP-t. Alacsony lélegeztetési volumenek Lélegeztetési frekvencia 10-12/min az ETCO 2 értékeket figyelembe véve. FiO2 1,0, oxigen-saturációs értéktől függően váltás 0,6-ra. ANALGOSZEDÁCIÓ: Ketamin 20-30 mg bólusok 15-20 percenként, kiegészíthetők midazolam 1-2 mg iv. bólusokkal. stabil keringésű izolált koponyasérülteknél propofol infúziós pumpából: 5 mg/ttkg/óra + Fentanyl 1-2 ug/ttkg bólusokban 20-30 percenként. Fentanyl 1-2 ug/ttkg / Morphine 2-4mg + midazolam 20ug/ttkg iv. (bólusban titrálva). 3
ICP optimalizálás, management: IZOMRELAXÁCIÓ, megfelelő IPPV GÉPI LÉLEGEZTETÉS ETCO 2, RR, HR szoros monitorozása POZÍCIONÁLÁS: Stifneck és tubusrögzítő szalag általi vénakompresszió kerülése 20-25 fokkal megemelt felsőtest, headblock használata KOPONYAŰRI NYOMÁSFOKOZÓDÁS, BEÉKELŐDÉS: Jelei: tág, fénymerev pupillák; anizocoria, anizocoria mértékének progressziója; tónusfokozódás; Cushing -reflex (RR sys > 160 hgmm, bradycardia). Terápia: ETCO 2 30-35 Hgmm-ig rövid idejű hyperventilláció. HYPERTÓNIÁS SÓOLDAT (HyperHAES) alkalmazása: max. 4 ml/ttkg dózisban (max. 250 ml) 10 perc alatt, de adagolása az elért hatást figyelembe véve történik. A szer korai adása nem veszélytelen (egyes koponyűri vérzések tekintetében korai használata progressziót okozhat) Gyermek koponyasérültek: Gyermekek ellátásánál mind az élettani paraméterekből, mind az ellátáshoz szükséges eszközök méretéből adódó különbségeket figyelembe kell, hogy vegyük! Megfelelő és óvatos MILS kivitelezése, Stifneck méretének pontos kimérése, megfelelő pozicionálás. A: oxigén-maszk, egyszerű-, és emeltszintű légútbiztosító eszközök, szívócső adekvát méretének kiválasztása. B: életkor szerinti fiziológiás paraméterek felmérése. Csecsemő-, gyermek puzoxymeterek használata. C: jó méretű vérnyomásmásmérő mandzsetta felhelyezése, vénabiztosítási nehézségek, sikertelenség esetén EZ-IO-ra időben gondolni. Gyermekkori hypotenzió fogalma, légzési fizológia: Kor RR sys. 0-28 nap < 60 Hgmm 1-12 hónap < 70 Hgmm 1-10 év < 70 + 2 x életkor 10 év < < 90 Hgmm Életkor LF (/min) 1-6 hó 30-40 6 hó- 2 év 25-30 2-5 év 20-25 5-10 év 15-20 >10 év 15 IZOTÓNIÁS INFÚZIÓK alkalmazása 20 ml/ttkg bólusokban a cél vérnyomásértékeknek megfelelően, a permissive hypotensio ezen sérültcsoportban nem használható. D: GCS meghatározása esetlegesen nehezebb lehet. RSI: lapoc, bougie, tubus, alternatív légútbiztosító eszközök, ballon méretének megfelelő kiválasztása. GÉPI LÉLEGEZTETÉS: lélegeztetési volumen 7-10 ml/ttkg; PEEP 4-5 vízcm; lélegeztetési frekvencia (LF azonban az LF-et az ETCO 2 érték befolyásolja): 4
Koponyaűri nyomásfokozódás jelei esetén rövid idejű hyperventilláció, cél ETCO 2 30-35 Hgmm, mely célérték határozza meg a lélegeztetési frekvenciánkat. Hypertóniás sóoldatot gyermekkorban alapos mérlegelés után adjuk. 1 2 3 4 5 6 Szemnyitás nem nyitja fájdalomra nyitja hangra nyitja spontán nyitja Motoros válasz Beszéd nem mozdul nem ad ki hangot fájdalomingerre abnormális feszítés vigasztalhatatlan, nyugtalan fájdalomingerre abnormális hajlítás vigasztalhatatlanul sír, nyög fájdalomtól elhúzódik sír, de vigasztalható érintéstől spontán és elhúzódik célzottan mozog mosolyog, hangok felé fordul, szemével követi a tárgyakat, foglalkozik a tárgyakkal Irodalom: 1. American College of Surgeons: ATLS Student Course Maunual, 7th Edition, 2004, Chicago IL 2. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: súlyos koponya-, agysérültek ellátása, Készítette:Az Idegsebészeti Szakmai Kollégium 3. Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja: súlyos koponya-, agysérültek ellátása, Készítette:Az Aneszteziológiai és Intenzív terápiás Szakmai Kollégium 4. Brain Trauma Foundation: Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, 3rd 5. Edition. Journal of Neurotrauma. 2007.; 24 Suppl 1. sz. 6. Critical care management of severe traumatic brain injury in adults, Samir H Haddad and Yaseen M Arabi Scandinavian Journal of trauma, resuscitation and emergency medicine 7. Efficiency of 7.2% hypertonic saline hydroxiethyl starch 200/0.5 versus mannitol 15% in the treatment of increased intracranial pressure in neurosurgical patients - a randomized clinical trial - Lilit Harutjunyan et al., Critical Care 2005, 9:R530-R540 8. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial, Lancet 2009; 374: 293-300 9. Greenberg, M.S.: Handbook of Neurosurgery, 7 th edition 2010; Thieme 10. Hemodynamic consequences of ketamine vs etomidate for endotracheal intubation in the air medical setting The American Journal of Emergency Medicine 11. Magyar Légimentő Nonprofit Kft. RSI SOP 5