I. Alapvető megfontolások Ajánlási fokozatok Az Egészségügyi Minisztérium szakmai protokollja Pitvarfibrilláció, pitvari flattern kezelése Készítette: A Kardiológiai Szakmai Kollégium I.: Javasolt a kezelés bizonyítékok és/vagy egységes szakmai vélemény alapján. II.: Javasolt a kezelés, de a bizonyítékok és/vagy a szakmai vélemények nem egységesek. Evidenciaszintek A: Több, nagyszámú betegen végzett, randomizált vizsgálatból származó bizonyítékok. B: Kevés számú betegen végzett, randomizált vagy nem randomizált, illetve obszervációs vizsgálatból származó adatok. C: Többéves klinikai gyakorlaton alapuló szakmai vélemény. Panaszok / Tünetek / Általános jellemzők A pitvarfibrilláció gyakran okoz panaszokat: szívdobogás, terhelési intolerancia, szívelégtelenség, angina, nagy vérköri (leggyakrabban agyi) embólia, de tünetmentes is lehet. A pitvarfibrilláció az embólia-előfordulási gyakoriságot, a mortalitást növeli. A pitvarfibrilláció leggyakoribb formájában, a nonvalvularis pitvarfibrillációban az embólia-előfordulási gyakoriságot kb. ötszörösére, a mortalitást pedig kétszeresére növeli. A betegség leírása Incidencia / Prevalencia / Morbiditás / Mortalitás Magyarországon A 65 év feletti népesség 3 5%-nál fordul elő. Jellemző életkor Előfordulási gyakorisága az életkor növekedésével exponenciálisan nő. Jellemző nem Kiváltó tényezők A pitvarfibrillációhoz társult leggyakoribb betegségek, kiváltó okok a következők: magas vérnyomás, coronariabetegség, keringési elégtelenség, mitralis vitium, hyperthyreosis, akut szívizominfarktus, sinuscsomó-betegség, congenitalis szívbetegség, szívműtét, pericarditis, alkohol, tüdőbetegségek, a vegetatív idegrendszer zavara, tachycardia indukálta pitvarfibrilláció, idiopátiás (lone) pitvarfibrilláció (kimutatható ok és társult betegség nem igazolható). 1
II. Diagnózis Fizikális vizsgálatok Fizikális vizsgálattal a ritmuszavar az esetek nagy részében kimutatható. Kötelező diagnosztikai vizsgálatok (felhasznált bizonyítékok, azok szintjei) EKG-vizsgálattal az esetek döntő többségében felismerhető. WPW-ben fellépő, szapora aberráns vezetéssel járó pitvarfibrilláció ritkán diagnosztikus nehézségeket okozhat. Megkülönböztethetünk valvularis, nonvalvularis, ill. paroxizmális, perzisztens és permanens pitvarfibrillációt. III. Kezelés A pitvarfibrilláció kezelésének négy fő pillére: 1. cardioversio; 2. sinusritmus-fenntartás; 3. szívfrekvencia-szabályozás; 4. embóliaprofilaxis. Jelenleg nem eldöntött, hogy a sinusritmus visszaállítása, illetve fenntartása, a kamrai frekvenciaszabályozás, illetve antikoaguláns kezelés a kedvezőbb a mortalitás, illetve a morbiditás tekintetében. Kontraindikáció hiányában általában a sinusritmus visszaállítására és megtartására törekszünk, s ennek sikertelensége esetén választjuk a frekvenciaszabályozás + antikoagulálás atíváját. A kezelés fontos eleme a kiváltó ok, betegség eliminációja, kezelése. A pitvari flattern a pitvarfibrillációnál jóval ritkábban előforduló aritmia. Kiváltó tényezői, a kezelési célok lényegében azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal. A pitvarfibrilláció, a pitvari flattern kezelését az alábbi sorrendben tárgyaljuk: 1. cardioversio; 2. sinusritmus-fenntartás; 3. szívfrekvencia-kontroll; CARDIOVERSIO Pitvarfibrilláció A sinusritmus visszaállításának előnye, hogy javul a hemodinamika és az életminőség, és vs. csökken a thromboemboliás rizikó. Cardioversio általában nem javasolt: 1. a sinusritmus-fenntartás gyógyszereinek hatástalansága vagy mellékhatása esetén; 2
2. több mint két év óta fennálló pitvarfibrilláció esetén; 3. ha igen tág a bal pitvar; 4. szimptómás sinuscsomó-betegség esetén (pacemaker implantációjakor nem kontraindikált); 5. súlyos mitralis vitium esetén; 6. fennálló reverzíbilis ok esetén. Egyéb esetekben javasolt a cardioversio. Különösen ajánlott: 1. az első pitvarfibrillációs epizód jelentkezésekor; 2. a kiváltó ok megszűnte után is fennálló pitvarfibrilláció esetén; 3. tünetekkel összefüggő ritmuszavar esetén; 4. ha nem lehetséges tartós antikoagulálás. Halasztandó az elektív cardioversio: 1. hypokalaemia; 2. hypomagnesia; 3. láz, infekció; 4. bal pitvari, kamrai thrombus; 5. digitális intoxikáció; 6. fennálló kiváltó okok miatt. A cardioversio előtt tisztázandó: 1. első epizód vagy visszatérő ritmuszavar; 2. okoz-e panaszt a ritmuszavar?; 3. a ritmuszavar fennállási ideje; 4. organikus szívbetegség fennállása; 5. aktuális hemodinamikai helyzet (stabil vagy instabil); 6. embólia kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya; 7. vérzés kockázati tényezőinek jelenléte vagy hiánya; 8. WPW-szindróma jelenléte vagy hiánya. A cardioversio lehet sürgősen elvégzendő vagy tervezett. 1. Akut vagy sürgősségi: instabil hemodinamikai helyzetben, amikor a ritmuszavar következtében angina vagy hemodinamikai katasztrófa lép fel. A választandó módszer az elektromos cardioversio. 48 órán belüli pitvarfibrilláció esetén az időtényező teheti sürgőssé a cardioversiót. 2. Elektív vagy tervezett: stabil hemodinamikai helyzetben, amikor nem áll fenn azonnali beavatkozást igénylő állapot, megválasztható és megtervezhető az optimális módszer és időpont. A cardioversio elvégzésének módja lehet gyógyszeres vagy elektromos. 3
1. Gyógyszeres cardioversio Előny: egyszerű kivitel, kevesebb a recidíva, nem szükséges altatás, melynek ellenjavallata esetén ez a választandó eljárás. Hátrány: az elektromos cardioversióhoz képest kevésbé kontrollált és aritmogén. Hatékonysága a ritmuszavar fennállási idejével arányosan csökken. 48 óránál rövidebb fennállási idejű pitvarfibrilláció esetén kb. 35 90%-ban eredményes, míg 1-2 hétnél hosszabb fennállási idő esetén az arány kb. 20 65% (1 4). Alkalmazott gyógyszerek (a Vaughan Williams-felosztás szerint): I/A: kinidin per os 300 mg, mely napi max. 2400 mg-ig emelhető; prokainamid iv. 10 mg/kg. I/C: propafenon iv. 1 2 mg/kg, per os 600 mg, mely napi max. 900 mg-ig emelhető; flecainid iv. 2 mg/kg, per os 200 mg; ajmalin iv. 1 mg/kg. III.: amiodaron iv. 150 mg, mely napi max. 1800 mg-ig emelhető, per os 1200 2000 mg/24 h; ibutilid iv. 1 mg/kg; sotalol iv. 0,2 1 mg/kg, per os 160 320 mg/24 h. Az elsőként javasolt szerek ajánlási szintje: I/B, I/C. A másodikként javasolt szerek ajánlási szintje: I/B, I/C. A javaslat a hatékonyság mellett elsősorban a súlyos, életveszélyes mellékhatásokat vette figyelembe. WPW-ben fellépő pitvarfibrilláció esetén prokainamid, propafenon, ajmalin javasolt. (1. táblázat) Gyógyszermellékhatások (korai proaritmia) (3) 1. Pitvari flattern: I/A, I/C, amiodaron. 2. Torsades de pointes kamrai tachycardia: kinidin, prokainamid, ibutilid, sotalol, ritkán amiodaron. 3. Nem tartós monomorf kamrai tachycardia: ibutilid. 4. Tartós kamrai tachycardia: instabil ischaemiás szívbetegségben adott I/C. 5. Bradyarrhythmiák: I/C, III. Kivitelezés helye 1. Intézetben végzendő általában. 2. Ambuláns cardioversio elvégzésének feltétele: ismert beteg, 48 órán belüli ritmuszavar, ha organikus szívbetegsége, súlyos egyéb szervi eltérése, sinuscsomó-diszfunkciója, intraventricularis vezetési zavara nincs. Javasolt szer: propafenon 600 mg per os (béta-blokkoló védelemben). 2. Elektromos cardioversio (2 5) (R-hullámmal szinkron leadott transthoracalis DC-sokk) Előny: sikerarány 70 90%-os, kontrollált, azonnali eredményt ad. 4
Hátrány: gyakoribb a korai recidíva, rövid altatásban végezzük. Szükséges: resuscitatiós készenlét, ideiglenes pacemaker, aneszteziológiai készenlét. Lényeges szempontok: megfelelő felületnagyságú lapátelektróda, jó elektróda-bőr kontaktus, megfelelő elektródaelhelyezés (előnyösebb az anterior-posterior helyzet), kilégzési fázisban végezzük. Az első DC-sokk-energia legalább 200 joule, a maximális 360 joule. Elsődlegesen ajánlott: sürgős esetben, ill. 2 hétnél hosszabb ideje fennálló pitvarfibrilláció esetén. Pacemakeres beteg elektromos cardioversiója: a lapátelektróda legalább 15 cm távolságban legyen a pacemakergenerátortól. Cardioversio után pacemakerkontroll szükséges. Az elektromos cardioversio ajánlási szintje I/B, I/C. A fent leírtak az ún. külső elektromos cardioversióra vonatkoznak. A közeljövőben előrehaladás várható az ún. belső elektromos cardioversio, ill. az implantálható pitvari cardioverter defibrillátor terápia területén. Gyógyszerrel érzékenyített (ún. hibrid) cardioversio Gyógyszeres előkezelés (propafenon per os 600 mg/nap 4 napig, amiodaron per os 200 400 mg/nap 3-4 hétig, ibutilid iv.), majd elektromos cardioversio. (6) Előny: 1. az elektromos cardioversio előtt helyreállhat a sinusritmus; 2. növelhető az elektromos cardioversio sikeraránya; 3. csökkenthető a korai recidíva. Pitvari flattern (1,7) A pitvari flattern cardioversiója lehet gyógyszeres és nonfarmakológiai ajánlási szint (I/B, I/C). A cardioversio javallatai, ellenjavallatai, az alkalmazott gyógyszerek lényegében megegyeznek a pitvarfibrillációnál leírtakkal. Megjegyzendő, hogy a gyors, 1 órán belüli cardioversio leghatékonyabb szere, az ibutilid nálunk még nincs forgalomban. Nonfarmakológiai módszerek: DC-sokk, overdrive, pitvari ingerlés. Az overdrive pitvari ingerlés frekvenciája 10/perccel magasabb legyen a flattern frekvenciájánál. Az ingerlés időtartama legalább 15 másodperc. Az ingerlés történhet a jobb pitvarból 10 ma-rel, az oesophaegusból 10 ms impulzus szélességgel és 20 30 ma áramerősséggel. Az I/A, I/C szerek és az ibutilid az overdrive ingerlés hatékonyságát növelik. (8) A SINUSRITMUS FENNTARTÁSA Pitvarfibrilláció A sinusritmus fenntartására gyógyszeres és nonfarmakológiai módszerek állnak rendelkezésre. 5
Gyógyszeres kezelés A sinusritmus fenntartására I/A, I/C és III. típusú gyógyszereket használunk. Fontos tudni, hogy bármelyiket választjuk az első évben, a sinusritmus csak az esetek mintegy felében tartható fenn. (9 12) Kivételt csak az amiodaron jelent, amelynél a sikerarány egyes vizsgálatok szerint a 80%- ot is meghaladhatja. A kezelés effektivitása mellett a terápia során a biztonságot és proaritmia veszélyét is figyelembe kell venni. Az I. és III. csoport szereivel végzett vizsgálatokban a kontrollcsoport mortalitása kinidin esetén 0,8%, disopyramid, flecainid esetén 0% volt. Ezzel szemben az összmortalitás az aktívan kezelt csoportban kinidinnél 2,8%, disopyramidnál 2,5%, flecainidnél 1,6%, sotalolnál 2% volt. A fentiek miatt a gyógyszerek megválasztásánál a következő szempontokat kell figyelembe venni: 1. Van-e strukturális szívbetegség? 2. Balkamra-funkció szívelégtelenség. 3. Ischaemiás szívbetegség, főleg posztinfarktusos állapot. 4. Balkamra-hipertrófia. 5. Előzetes kezelés hatása, mellékhatása. 1. Ajánlott gyógyszeres kezelés A propafenont organikus szívbetegség nélkül fellépő pitvarfibrillációban, illetve hipertóniához társuló pitvarfibrillációban alkalmazzuk elsőként. (13 15) Fenntartó dózisa 2x300 mg/nap legyen, mert ez effektívebb a 3x150 mg/nap dózisnál. Átmenetileg 3x300 mg is adható, az effektivitás a dózis emelésével nő. A III. csoport szerei közül a sotalol a pitvarfibrilláció megelőzésében nagyon effektív szer, a proaritmogén tényezők figyelembevételével a torsadeveszély alacsony. A sotalolt elsősorban ischaemiás eredetű pitvarfibrillációban alkalmazzuk napi 2x80, ill. 2x160 mg dózisban. (13 15) (2. táblázat) Az utóbbi időben az érdeklődés az alacsony dózisú (kb. 200 mg/nap) amiodaronkezelés felé fordult. Ennek oka a gyógyszer hatékonysága, minimális proaritmiás hatása. Alacsonyabb dózisban a gyógyszer okozta szervkárosodások is ritkábbak, de változatlanul fontos a szem, a tüdő, a máj, a pajzsmirigy, a bőr rendszeres ellenőrzése az esetleges mellékhatások miatt. Az amiodaront elsőként keringési elégtelenségben fellépő pitvarfibrilláció esetén alkalmazzuk. (16 19) A kinidin adása kissé háttérbe szorult az elmúlt időszakban kardiális és nem kardiális mellékhatások miatt. Bár elsőként nem javasolt alkalmazása semmilyen betegcsoportban, második vonalbeli szerként jelenleg sem nélkülözhető a pitvarfibrilláció kezelésében. Gyógyszeres kezelés kapcsán fontos követelmény, hogy felismerjük a proaritmogén tényezők jelenlétét. A legfontosabb proaritmogén tényezők: megromlott balkamra-funkció, hypokalaemia, hypomagnesaemia, női nem, bradycardia, gyógyszer nélküli QT-megnyúlás, terápia hatására bekövetkező indokolatlan QT-megnyúlás, szívizom-ischaemia, kamrahipertrófia. 6
Kiegészítő / alternatív gyógyszeres kezelés Sinusritmus-fenntartás speciális pitvarfibrillációk esetén: 1. Vagusos eredetű pitvarfibrilláció: vagolyticus szerek (disopyramid). 2. Adrenerg eredetű pitvarfibrilláció: béta-blokkoló. 3. Tachycardia (pitvarfibrilláció), bradycardia-szindróma: pacemakerkezelés + antiaritmiás kezelés. 4. Tachycardia indukálta pitvarfibrilláció (WPW: az indukáló tachycardia szanálása): a járulékos köteg ablatiója. 5. Postthoracotomiás pitvarfibrilláció: megelőzésre béta-blokkolók, sotalol, amiodaron, sinusfenntartásra III., I. szerek. Kezelés nem javasolt a sinusritmus fenntartására: 1. első pitvarfibrillációt követően a spontán, létrejövő vagy kezelésre bekövetkező cardioversio után kivétel: ha súlyos hemodinamikai következményekkel jár a pitvarfibrilláció; 2. ritkán fellépő, rövid ideg tartó, jól tolerálható pitvarfibrilláció esetén. A kezelés rövid ideig (egy három hónap) javasolt a sinusritmus fenntartására: 1. mellkasi műtét után fellépő pitvarfibrilláció; 2. akut myocardialis infarktus után fellépő pitvarfibrilláció; 3. pericarditist kísérő pitvarfibrilláció; 4. hyperthyreosishoz társuló pitvarfibrilláció esetén. Nonfarmakológiai kezelés A sinusritmus fenntartásának vannak nem gyógyszeres módszerei is. Ide tartozik a pacemakerkezelés, a műtét és a rádiófrekvenciás katéteres ablatio (ajánlási szint I/B, I/C). Pacemakerkezelés A pacemakerkezelés brady/tachy szindrómában és a vagalis eredetű pitvarfibrillációban jön elsősorban szóba. (21) A magasabb frekvenciájú pitvari ingerlés csökkenti a vezetés diszperzióját, helyreállítja a refrakteritás homogenitását és elnyomja az ektópiás aktivitást. Újabban biatrialis, illetve multi-site ingerléssel próbálkoznak. Kevés adat áll még rendelkezésünkre ezzel kapcsolatban. Főleg olyan esetekben lehet indokolt ez a kezelés, amikor a betegnek jelentős intra-, illetve interatrialis vezetési zavara van. (22, 23) Sebészeti kezelés Műtéti indikáció Olyan esetben lehet indokolt az elvégzése, amikor a betegnél más okból pl. műbillentyű-beültetés műtétre kerül sor. 7
Műtét Több műtéti megoldást használtak korábban a PF kezelésére. A bal pitvari izolációs műtétek és az ún. corridor műtét ma már háttérbe szorult. A maze vagy labirintusműtét során sok pitvari bemetszéssel a pitvarfibrilláció fenntartásához szükséges kritikus pitvari massza csökken. Előnye, hogy a pitvar kontraktilis funkciója megmarad, a korai siker aránya 80 90%-os. (24) Nem ismeretesek azonban a késői eredmények, masszív vízretenció alakulhat ki, és gyakran van szükség a sinuscsomódiszfunkció kialakulása miatt pacemaker beültetésére. Posztoperációs teendők Ablatiós kezelés Újabban rádiófrekvenciás katéterablatiós technikával, a maze műtéthez hasonlóan linealis vezetési blokkot hoznak létre. Ha a jobb és a bal pitvarban csinálnak linealis laesiót, akkor a sikerarány eléri a 87%-ot. (25) A hibrid megoldás azt jelenti, hogy az I/C vagy a III. osztályú szerekkel a pitvarfibrillációt pitvari flatternné alakítják, aminek az ablatiója sikeres lehet. Gondolni kell a PF fokális eredetére és annak ablatiójára is. Főleg a v. pulmonalisban vagy a körül működő pitvari fókuszok ablatiójával lehet eredményt elérni. A procedúra nagyon hosszadalmas, egyelőre kísérleti stádiumban van, további adatgyűjtésre van szükség. Pitvari flattern Gyógyszeres kezelés A sinusritmus gyógyszeres fenntartására pitvari flattern esetén is I/A, I/C, illetve III. szereket használunk. A pitvarfibrillációnál leírt ajánlások a pitvari flatternre is alkalmazhatók, azzal a különbséggel, hogy a hatékonyság kisebb. Ajánlási szint II/B, II/C. Sebészeti kezelés A sinusritmus fenntartásának hatékony eszköze a vena cava inferior és a tricuspidalis billentyű által határolt terület rádiófrekvenciás katéterablatiója. A sikerarány 70 80%-os. Ajánlási szint I/B, I/C. SZÍVFREKVENCIA-KONTROLL Pitvarfibrilláció A szívfrekvencia-kontroll azt jelenti, hogy pitvari tachyarrhythmia mellett a kamrai frekvenciát úgy kell beállítani, hogy az az adott esetben az optimális perctérfogatot biztosítsa. A kezelés célja a tünetek megszüntetése és a tachycardia indukálta cardiomyopathia kialakulásának kivédése. (26) Tachyarrhythmiában a szívfrekvencia-kontroll az AV-csomóban történő ingerületvezetés gyógyszeres vagy katéterterápiás lassításával, esetleg teljes blokkolásával történik. 8
A szívfrekvencia szabályozásánál elsődleges az alapbetegség tisztázása (hyperthyreosis, ischaemiás szívbetegség, szívelégtelenség stb.) és annak kezelése. A szívfrekvencia-szabályozás módjai a következők: I. Gyógyszeres II. Nem farmakológiás terápia pacemaker AV-junkció ablatio Bradyarrhythmiában Pacemakerterápia, ami értelemszerűen a pitvari tachyarrhythmia miatt VVI, VVIR üzemmódot jelent. Akkor indokolt, ha a betegnek a bradyarrhythmiával összefüggő tünetei vannak (syncope/presyncope, szívelégtelenség, angina), ill. tünetmentes bradycardia esetén (R-R>3 s). Akut bradyarrhythmiában az atropin, illetve isoproterenol átmeneti segítséget nyújthat, azonban ezen szerek végleges megoldást nem jelentenek. A krónikus alkalmazás esetén vagy nem használnak, vagy csak nagy dózisban effektívek, amikor a mellékhatások miatt nem tolerábilisak. Tachyarrhythmiában Akut terápia A) Jó balkamra-funkció: iv. béta-blokkoló: 5 15 mg iv. metoprolol vagy 1 10 mg propranolol 5 10 perc alatt, vagy esmolol 500 µg/tskg/perc bolusz, majd 50 µg/tskg/perc fenntartó adag. Iv. kalciumantagonisták közül az 5 15 mg iv. verapamil boluszban 5 perc alatt csökkenti a szívfrekvenciát, amit aztán 0,05 0,02 mg/perc dózissal lehet folytatni. Diltiazemből a 20 25 mg a javasolt boluszdózis, amit 10 15 mg/óra fenntartó dózis követ. B) Rossz balkamra-funkció: iv. amiodaron adása javasolt 150 300 mg/perc alatt, majd ezt követő fenntartó infúzió vagy ismételt boluszadagok. A napi iv. dózis ne haladja meg a 900 1200 mg-ot. Diltiazem iv. adható a fent leírt dózisban. Az iv. digoxin gyors frekvenciacsökkentésre nem alkalmas, mert nincs akut szívfrekvenciát csökkentő hatása. A hatását 1 óra múlva kezdi kifejteni, a teljes hatás kialakulásához 6 órára van szükség. (27) C) WPW-hez társuló tachyarrhythmia esetén nem a szívfrekvencia kontrolljára törekszünk, hanem a ritmuszavar mielőbbi helyreállítására: prokainamid iv. 5 10 mg/tskg vagy iv. propafenon 1 2 mg/tskg. Nem javasolt: A) WPW-hez társuló pitvarfibrillációban AV-vezetést lassító szert adni (verapamil, digoxin, béta-blokkoló, adenozin). B) Iv. béta-blokkoló, ha manifeszt dekompenzáció vagy szteroid dependens légúti obstruktív tüdőbetegség van. C) Az I/A szerek a vagolyticus hatásukkal az AV-átvezetést még javíthatják is, így pitvarfibrillációban való alkalmazásukkor paradox kamrai frekvenciaemelkedés léphet fel. 9
Krónikus terápia A) Jó balkamra-funkció esetén béta-blokkolók, pl. 50 200 mg tartós hatású metoprolol vagy 5 10 mg bisoprolol, illetve napi 120 240 mg tartós hatású verapamil. B) Csökkent balkamra-funkció: digoxin + béta-blokkoló. Napjainkban a digitális telítést inkább kisebb dózisokkal végezzük. Javasolt 2 napig napi 2x0,5 mg, majd naponta egyszer 0,25 mg. Gyors digitalizálás 0,5 mg iv. és 0,25 mg p. os hibrid alkalmazással érhető el. A digoxin nem effektív a terhelés, fokozott sympathicotonia kiváltotta tachyarrhythmia kontrolljára. (28) C) Terápiarezisztens tachyarrhythmia: AV-csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker. D) Alternatív terápia: III. típusú szerek (sotalol: 2x80 160 mg, amiodaron 1x200 mg telítés után). Nem javasolt: A) I/A és I/C típusú szerek alkalmazása tartós pitvarfibrillációban frekvenciakontrollra. B) Nem javasolt a digoxin alkalmazásánál kétnapos szüneteket tartani. Időskorban csökkentett dózis folyamatos szedése javasolt. Tachycardia-bradycardia szindrómában A) VVI, VVIR, DDDR pacemaker és a tachyarrhythmiáknál javasolt gyógyszeres terápia. B) Rádiófrekvenciás AV-csomó ablatio és VVI, VVIR pacemaker, ami indokolt még terápiarezisztens tachyarrhythmiában is. (29) Bizonyos esetekben elégséges az AV-csomó rádiófrekvenciás modifikációja. Ez azt jelenti, hogy lassul az ingerület AV-csomón történő átvezetése, de nincsen pacemakert igénylő teljes AV-blokk. Ajánlás: 1. Szívfrekvencia-kontrollra béta-blokkoló vagy nondihidropiridin kalciumantagonista/diltiazem javasolt, ha hipertónia, jó balkamra-funkció, esetleg hyperthyreosis áll a háttérben (I/B, I/C szint). 2. Szívelégtelenségben a digoxin mellé béta-blokkoló vagy kontraindikált esetben kalciumantagonista kombinációja javasolt (I/B, I/C szint). 3. Terápiarefrakter tachyarrhythmiában az AV-junkció katéterterápiás ablatiója + pacemaker vagy az AV-junkció modulációja indokolt a tachycardia cardiomyopathia kivédésére (I/B, I/C szint). Pitvari flattern Pitvari flattern esetén még inkább törekszünk a ritmuszavar megszüntetésére, mint a pitvarfibrillációnál, mivel a gyógyszeres frekvenciakontroll ez esetben kevésbé megbízható. (30) A gyógyszeres és nonfarmakológiai lehetőségek azonosak a pitvarfibrillációnál leírtakkal (I/B, I/C szint). IV. Rehabilitáció 10
V. Gondozás Lehetséges szövődmények THROMBOEMBOLIÁS SZÖVŐDMÉNYEK KEZELÉSE, MEGELŐZÉSE Ezen alfejezetben leírtak döntően a nonvalvularis pitvarfibrillációra vonatkoznak. A valvularis pitvarfibrillációra, ill. a pitvari flatternre vonatkozó eltéréseket külön jelezzük. Az ajánlási szintek definícióját ld. a Szíveredetű tromboembóliák c. ajánlásban. Stroke-rizikó Fiatal, szívbetegségben nem szenvedő egyének (lone pitvarfibrilláció) stroke-rizikója elhanyagolható. A stroke-rizikót emelő faktorok: az életkor (10 évenként 1,4-szeres), az előző stroke vagy TIA (2,5- szeres), a diabétesz (1,7-szeres), a kezelt hipertónia (1,6-szeres), a szívelégtelenség, a balkamradiszfunkció és a balpitvar-diszfunkció TEE-vel mért alacsony sebességű fülcseáramlás alapján (31-33). A stroke rizikófaktorait az 3. táblázat mutatja be. A 4. táblázat foglalja össze a stroke előfordulását az életkor és a rizikófaktorok függvényében is. A coronariabetegség a nagy tanulmányokban nem fokozta a stroke-rizikót (32). Antitrombotikus stroke-prevenció Az 5 primer prevenciós randomizált tanulmányban (34-38) kimutatták, hogy kumarinkezeléssel a stroke-rizikó jelentősen csökken, ha az INR>2,0, míg a terápiás érték alatt védőhatás gyakorlatilag nem volt. Kumarinnal a stroke-kockázat csökkenése 68%, aszpirinnel csak 30% volt, sőt a halálozást csak a kumarin csökkentette (33%-kal). A szekunder prevencióban a strokerizikó csökkenése kumarinnal 66%-os volt, aszpirinnel pedig nem következett be kockázatcsökkenés (39). A Cochrane-metaanalízis 16 tanulmány 9874 betegét dolgozta fel. Ebben a kumarinkezeléssel elért abszolút stroke-redukció a primer prevencióban évi 2,7%, a szekunder prevencióban 8,4% volt, míg aszpirinnel ugyanez mindössze 1,5, ill. 2,5%-ot tett ki (40). Ugyanakkor a terápiás felső határérték (INR=3,0) felett a védőhatás nem fokozódott. Számottevő vérzésrizikóra csak efölött lehet számítani (41). Alcsoportok Intermittáló paroxizmális vagy néma pitvarfibrilláció a tanulmányokban csak kisszámú betegnél fordult elő, de a stroke-rizikó a rizikófaktoroktól és az életkortól függően azonos volt a permanens pitvarfibrillációéval (32). A pitvarlebegés a pitvarfibrillációval azonos elbírálás alá esik (32). A rövid ideje (<48 óra) fennálló pitvarfibrilláció stroke-rizikója elhanyagolható (32). 11
Ajánlás NVPF antitrombotikus profilaxisára (5. táblázat) Krónikus (intermittáló, néma, perzisztens permanens) NVPF (és pitvarlebegés) esetén és magas rizikónál tartós kumarin kezelés indikált, úgy, hogy az INR 2 3 legyen (1A). 65 75 éves kor között, egyéb rizikófaktorok hiányában választható antikoaguláns kezelés (INR 2 3) vagy aszpirinkezelés (1A). 65 éves kor alatt rizikófaktor nélkül aszpirin javasolt (1B). Kumarin és aszpirin kombináció A kumarin (INR 2 3) és aszpirin (100 mg) kombináció elfogadható lehet coronariabetegségben a stroke-prevenció mellett a coronariaesemények további prevenciója céljából, de emeli a vérzésveszélyt, ezért nem ajánlott. Cardioversio Elektromos cardioversio és antikoaguláns kezelés A 48 óránál hosszabb ideje fennálló NVPF elektromos cardioversiója (CV) után antikoaguláns kezelés nélkül az embóliaveszély 5,3%, antikoaguláns kezeléssel 0,8%. Az embóliaveszély 3 4 hétig tart. A bal pitvari thrombus szervülése antikoaguláns kezelés mellett 2 3 hetet vesz igénybe, ezért a CV előtt és után 3 4 hét antikoaguláns kezelést tartanak szükségesnek (32). TEE-irányítású cardioversio A TEE alkalmas a bal pitvari (fülcse) thrombus megbízható kimutatására. Ezért a CV akkor is elvégezhető, ha az NVPF fennállása >48 óra, de a bal pitvari thrombus TEE-vel kizárható. Ilyenkor is kötelező az adekvát antikoaguláns status biztosítása a CV alatt és utána 4 hétig. A TEE-vel látott spontán echókontraszt nem kontraindikálja a CV-t, de fülcsethrombus esetén 4 6 hét antikoaguláns kezelés után a TEE-t meg kell ismételni, és CV továbbra is csak akkor végezhető, ha fülcsethrombus nincs (43) (1B). TEE-facilitált korai cardioversio A TEE-stratégiával lerövidített várakozási idő a CV-re akkor növeli a sinusrhythmus 1 éves fennállásának esélyét, ha az NVPF kevesebb, mint 3 hete áll fenn (32). Gyógyszeres cardioversio Új keletű NVPF esetén is indokolt a hospitalizált betegeknek intravénás heparint vagy full dózis LMWH-t adni a nagyobb biztonság érdekében, mivel a gyógyszeres kezelés hatékonyságának ideje nem kiszámítható (42). 12
Ajánlás a CV antitrombotikus profilaxisára Elektromos cardioversio előtt, ha az NVPF fennállása >48 óra, 3 héten át, a sinusrhythmus helyreállítása után legalább 4 hétig szükséges az orális antikoaguláns kezelés (1C). A hagyományos prevenció alternatíváját jelenti a TEE-vezérelt cardioversio (1C). 48 óránál rövidebb ideje fennálló NVPF esetén a cardioversio előtt és után közvetlenül antikoaguláns kezelés (iv. heparin v. LMWH) ajánlott (2C). Magas rizikó (pl. mitralis stenosis) esetén TEE ajánlott. A tervezett gyógyszeres cardioversio antitrombotikus profilaxisa egyezik az elektromossal (1C). 4 héten túli antikoaguláns kezelés akkor indokolt, ha a magas rizikó mellett ismételt pitvarfibrillációról van szó (1A). Ez az indikáció az AFFIRM tanulmány adataira támaszkodik (44). VI. Irodalomjegyzék Fuster, V., Ryden, L. E., Asinger, R. W., Cannom, D. S., Crijns, H. J., Frye, R. L., Halperin, J. L., Kay, G. N., Klein, W. W., Levy, S., McNamara, L. R., Prystowsky, F. N., Wann, L. S., Wyse, D. G.: ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. European Heart Journal. (2001);22:1852 1923. Cardioversio 1. Tenczer, J.: Pitvari flattern, pitvarfibrillatio. In: Fazekas, T., Papp, Gy., Tenczer, J. (szerk.): Klinikai szív-elektrofiziológia és aritmológia. Akadémia Kiadó, Budapest, 1999. 201 235. 2. Lévy, S., Breithardt, G., Campbell, R. W. F., Camm, A. J. et al: Atrial fibrillation: Current knowledge and recommendations for management. Eur. Heart J. 1998;19:1295 1320. 3. Crijns, H. J. G. M., VanGelder, I. C., Tieleman, R. G., Van Gilst, W. H.: Atrial fibrillation: antiarrhythmic therapy. In: Yusuf, S. et al (ed.): Evidence based cardiology. BMJ Books. 1998. 525 552. 4. Reiffel., J. A., Camm, A., J., Haffajee, C. I. Kowey, P. R., Lüderitz, B., Naccarelli, G. V., Packer, D. L.:I nternational consensus roundtable on atrial fibrillation. Cardiology Review, 2000;17. No 2 (suppl):6 11. 5. Tracy, C. M., Akhtar, M., DiMarco., J. P. Packer, D. L., Weitz, H. H.: ACC/AHA clinical competence statement on invasive electrophysiology studies, catheter ablation, and cardioversion. Circulation. 2000;102:2309 2320. 6. Capucci, A., Villani, G. Q., Aschieri, D. et al.: Oral amiodarone increases the efficacy of directcurrent cardioversion in restoration of sinus rhythm in patients with chronic atrial fibrillation. Eur. Heart J. 2000;21:66 73. 7. Campbell, R. W. F.: Supraventricular tachycardia: drug vs ablation. In:Yusuf, S. et al (ed.): Evidence based cardiology. BMJ Books. 1998. 564 574. 8. Rostás, L.: Transesophageal pacemaker therapy in atrial flutter after procainamide pretretment. Am. J. Therapeutics. 1999;6:237 240. 13
Sinusritmus-fenntartás 9. Sopher, S. M, Camm, A. J.: Atrial fibrillation: maintenance of sinus rhythm versus rate control. Am J Cardiol. 1996;77:24A 37A. 10. Prystowsky, E. N., Benson, D. W., Fuster, V. et al.: Management of patients with atrial fibrillation. A statement for healthcare professionals from the subcommittee on electrocardiography and electrophysiology, American Heart Association. Circulation. 1996;93:1262 1277. 11. Nattel S.: Newer development in the management of atrial fibrillation. Am. Heart. J. 1995;130:1094 1099. 12. Reiffel, J. A.: Management of atrial fibrillation: Therapeuticoption and clinical decision. Am. J. Cardiol. Vol. 2000;85:(10A) 3D 12D. 13. Pritchett, E. L. C., McCarthy, E. A., Wilkinson, W. E.: Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias: a randomized, placebo-controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann. Intern. Med. 1991;114:539. 14. Cobbe, S. M., Rae, A. P., Polioniecki, J. D. et al.: UK Propafenone PSVT Group. A randomized placebo controlled trial in the prevention of paroxysmal supraventricular tachycardia and atrial fibrillation. Circulation. 1995;92:2550 7. 15. Reimold, S. C., Cantillon, C. O., Friedman, P. L., Antman, E. M.: Propafenone versus sotalol for suppression of recurrent symptomatic atrial fibrillation. Am. J. Cardiol. 1993;71:558 63. 16. Chun, S., Sager, P. T., Stevenson, W. G. et al.: Long - term efficacy of amiodarone for the maintenance of normal sinus rhythm in patients with refractory atrial ibrillation or flutter. Am. J. Cardiol. 1995;76:47 50. 17. Roy, D., Talajic, M., Dorion, P. et al.: Amiodarone to prevent recurrence of atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 2000;342:913 920. 18. Zehender, M., Hohnloser, S., Lüller, B. et al.: Effects of amiodarone versus quinidine and verapamil in patients with chronic atrial fibrillation: results of a comparative study and a 2 year follow up. J. Am. Coll. Cardiol. 1992;19:1054 1059. 19. Crijns, H. J., Van Gelder, I. C., Van Gilst, W. H. et al.: Serial antiarrhythmic drug treatment to maintain sinus rhythm after electrical cardioversion for chronic atrial fibrillation or atrial flutter. Am. J. Cardiol. 1991;68:335 341. 20. Reiffel, J. A.: Selecting an antiarrhythmic agent for atrial fibrillation should be a patientspecific, data driven decision. Am. J. Cardiol. 1998;82:72N. 21. Zanini, R., Facchinetti, A., Gallo, G. et al.: Morbidity and mortality in patients with sinus node disease: comparative effects of atrial and ventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol. 1990;13:2076 2079. 22. Saksena, S., Prakash, A., Hill, M. et al.: Prevention of recurrent atrial fibrillation with chronic dual site right atrial pacing. J. Am. Coll. Cardiol. 1996;28:687 694. 23. Daubert, C., Mabo, P., Berder, V. et al.: Atrial tachyarrhythmias associated with high degree interatrial conduction block: prevention by permanent atrial resynchronization. Eur J Cardiac Pacing Electrophysiol. 1994;4:35 44. 24. Cox, J. L.: The surgical treatment of atrial fibrillation. IV. Surgical technique. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1991;101:584 592. 25. Haissaguerre, M.: Right and left atrial radiofrequency catheter therapy of paroxysmal atrial fibrillation. J. Cardiovasc. Electrophysiol. 1996;7:1132 1144. 14
Frekvenciaszabályozás 26. Prystowsky, E. N., Benson, D. W., Fuster, V. et al.: Management of patients with atrial fibrillation. Circulation. 1996;93:1262 77. 27. Ellenbogen, K. A., Dias, V. C., Plumb, V. J. et al.: A placebo controlled trial of continuous intravenous diltiazen infusion for 24-hour heart rate control during arrial fibrillation and flutter: a multicenter study. J. Am. Coll. Cardiol. 1991;18:891 7. 28. Matsuda, M+ Matsuda, Y., Yamagiski, T. et al.: Effects of digoxin, propranolol, and verapamil on exercise in patient with isolated chronic atrial fibrillation. Cardiovasc. Res. 1991;25: 453 7. 29. Williamson, B. D., Man, K. C., Dand E. et al.: Radiofreqvency cathetermodification of the atrioventricular conduction to control the ventricular rate during atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 1994;331:910 7. 30. Olgin, J. E., Zipes, D. P.: Specific arrhythmias: Diagnosis and treatment In Braunwald, Zipes, Libby, ed.: Heart disease. 6 ed., WB. Saunders. 2001;830 833. Embóliaprofilaxis 31. Laupacis, A., Boysen, G., Connolly, S. et al.: Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of poled data from five randomized controlled trials. Arch. Intern. Med. 1994;154:1449 57. 32. Singer DE, Albers GW, Dalen JE et al: Anti-thrombotic therapy in atrial fibrillation. Chest 2004;126:Suppl. 429-426. 33. Zabalgoitia, M., Halperin, J. L., Pearce, L. A. et al.: Transesophageal echocardiographic correlates of clinical risk of thromboembolism in nonvalvular atrial fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31:1622 6. 34. Petersen, P., Boysen g., Godtfredsen, J. et al.: Placebo-controlled, randomised trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation: the Coppenhagen AFASAK study. Lancet. 1989;1:175 8. 35. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study. Final results. Circulation. 1991;84:527 39. 36. Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation Investigators. The effect of lowdose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J. Med. 1990;323:1505 11. 37. Connolly, S. J., Laupacis, A., Gent, M. et al. for the CAFA Study Co-investigators: Canadian Atrial Fibrillation Anticoagulation (CAFA) Study.J. Am. Coll. Cardiol. 1991;18:349 55. 38. Ezekowitz, M. D., Bridgers, S. L., James, K. E. et al. for the Veteran Affairs Stroke Prevention in Nonrheumatic Atrial Fibrillation Investigators. Warfarin in the prevention of stroke associated with nonrheumatic atrial fibrillation. N. Engl. J.Med. 1992;327:1406 12. 39. The European Atrial Fibrillation Trial Study Group: Optimal oral anticoagulant therapy in patients with nonrheumatic atrial fibrillation and recent cerebral ischemia. N. Engl. J. Med. 1995;333:5 10. 40. Hart, R. G., Benavente, O., McBride, R. and Pearce, L. A.: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients with atrial fibrillation: a metaanalysis. Ann. Intern. Med. 1999;131:492 50. 41. Gallus, A. S., Baker, R. I., Chong, B. H. et al. On behalf of the Australasian Society of Thrombosis and Hemostasis. Consensus guidelines for warfarin therapy. MJA. 2000;172:600 5. 15
42. Lévy, S., Breithardt, G., Campbell, R. W. F. et al on behalf of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Atrial fibrillation: current knowledge and recommendations for management. Eur. Heart J. 1998;19:1294 1320. 43. Klein, A. L., Grimm, R. A., Black, I. W. et al.: Cardioversion guided by transesophageal echocardiography: the ACUTE pilot study Ann. Intern. Med. 1997;126:200 9. 44. AFFIRM Investigators: a comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med 2002;347:1825-33. A szakmai protokoll érvényessége: 2008. december 31. VII. Melléklet 16
17