CT-DIAGNOSZTIKA Eredeti közlemény A koszorúerek multislice CT-angiográfiája és kalciumpontértékének vizsgálata Hoffer Krisztina, Mohácsi Attila, Bodrogi Nándor, Baranyai Tibor BEVEZETÉS A szerzôk prospektív tanulmányban elemzik a multislice CT-koronarográfia klinikai jelentôségét, értékét, összevetve a hagyományos koronarográfiával. Ennek kapcsán áttekintik a szív vizsgálatánál használt algoritmusokat, technikai követelményeket, ismertetik az általuk használt vizsgálati protokollt. Az eredmények alapján megkísérlik körülhatárolni a koszorúerek multislice-ct-angiográfiás vizsgálatának indikációját. ANYAG ÉS MÓDSZER 2004. május 1. és 2005. november 30. között 127 betegnél (67 férfi és 60 nôbeteg) végeztek szívvizsgálatot többszeletes CT-vel. A betegek átlagéletkora (23 85 év) 60 év volt. Mind a 127 betegnél történt kalciumpontérték-meghatározás. Coronaria-multislice-CT-angiográfiát 115 betegnél végeztek; 11 betegnél a magas kalciumpontérték miatt, egy betegnél magas vesefunkciós értékek miatt kontraindikálták a vizsgálatot. Ezt követôen 40 betegnél történt katéteres vizsgálat is, amely lehetôséget nyújtott a multislice CT-angiográfia és a gold standardnak számító katéteres koronarográfia eredményeinek összevetésére. A vizsgálatokhoz Siemens Somatom tízszeletes készülékket használtak. EREDMÉNYEK Két betegnél véleményeztek szignifikáns szûkületet a bal arteria coronaria fôtörzsén, ezt egy esetben alátámasztotta a katéteres vizsgálat, egy esetben nem. Szignifikáns stenosist az arteria coronaria sinistra ramus interventricularis anterior ágán 25 betegnél írtak le, közülük 18 esetében történt katéteres vizsgálat. A szûkület jelenléte 15 betegnél igazolódott. A ramus interventricularis anterior szûkületét három betegnél közepes, 12 betegnél mérsékelt fokúnak ítélték. A három beteg közül kettô esetében a katéteres vizsgálat eredménye nem volt azonos. A mérsékelt szûkülettel rendelkezô, kilenc megkatéterezett beteg közül hatnál a vizsgálat igazolta diagnózisukat. Kilenc betegnél mutattak ki szignifikáns szûkületet a ramus circumflexusban. A hét megkatéterezett beteg közül három esetében nem igazolódott a szûkület. Két-két esetben, katéterezéssel is megerôsített, közepes és mérsékelt fokú ramus circumflexus szûkületet találtak. Szignifikáns szûkületet a jobb coronariában 14 betegnél állapítottak meg, ezek közül kilencnél történt invazív vizsgálat, öt esetben valódi pozitív eredménnyel. Öt esetben közepes, három esetben mérsékelt fokú szûkületet találtak a Coronary multislice CT-angiography and calciumscoring examination INTRODUCTION The author's goal in this prospective study was to analyze the clinical importance and value of the coronary multislice CT-angiography comparing to the conventional cardiac catheterisation. We overview the algorithms and technical requirements used in the examination of the heart with a review of our examination protocol. The authors try to define the indication of the coronary multislice CT-angiography on the basis of the results. PATIENTS AND METHODS Between 1st May 2004 to 30th November 2005 we performed heart examination with multislice CT on 127 patients (67 male and 60 female). Average age was 60 years (range: 23 and 85). Calciumscoring was performed on all 127 patients. Coronary multislice CT-angiography was performed on 115 patients. The examination was not performed on 11 patients because of high calcium-score and on one patient because of the impaired renal function. Forty patients of them underwent cardiac catheterisation. We had the possibility to compare our results to the cardiac catheterisation which is the gold standard in the heart examination. A Siemens Somatom Sensation 10 slice CT scanner was used for the examinations. RESULTS We assessed significant stenoses of the left main coronary artery in 2 patients, one of them was proved by catheterisation, and one of them was not confirmed. We assessed 25 patients with significant LAD stenoses, 18 of them underwent cardiac catheterisation, 15 of which proved stenoses. We found 3 patients with moderate and 12 patients with mild LAD stenoses. In the first group, in 2 patients the moderate stenoses were not proved. Six of the 9 patients with mild stenoses was proved by catheterisation. We found 9 patients with significant stenoses of the circumflex artery. Stenoses of circumflex artery were not verified in 3 of 7 patients by catheterisation. In two-two cases we found moderate and mild stenoses of circumflex artery with proved by catheterisation. We found 14 patients with significant stenoses of right coronary artery. In cases of 9 right coronary artery stenoses that we defined as significant there were 5 real positive. In 5 cases we detected 28 Érkezett: 2006. január 3. Elfogadva: 2006. február 1.
A nagy térbeli és idôbeli felbontás alapvetô technikai követelmény a szív multislice CT- (MSCT) vizsgálatánál, mivel a koszorúerek esetében milliméteres vagy annál kisebb laesiókat kell felfedezni és ábrázolni. A térbeli felbontás a szeletkollimáció függvénye. Ahhoz, hogy a szív komplex anatómiáját láthassuk, 1 mm-nél kisebb kollimációra van szükség. A nagy idôbeli felbontás a szív periodikus mozgása miatt fontos. Mivel diasztoléban kell vizsgálni, a szívet ez alatt a fázis alatt mintegy virtuálijobb koszorúéren. Hypoplasiás jobb coronariát tíz, hypoplasiás ramus circumflexust 13 betegnél fedeztek fel, amely két, illetve hét esetben a katéterezés során is megerôsítést nyert. Egy betegnél a jobb koszorúér eredési anomáliáját fedezték fel. A ramus intermedius jelenlétét öt betegnél mutatták ki. Két stentbeültetéses beteg esetében megtartott áramlást igazoltak a stent lumenében. Két bypassmûtétes betegüknél az összesen hat graftból három volt elzáródva. Egy esetben aorta dissectiót diagnosztizáltak. Két betegnél hiatus herniát állapítottak meg. A vizsgálat 34 beteg esetében negatív volt. KÖVETKEZTETÉS A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata hasznos módszer a coronariaszûkület kizárására a nem típusos mellkasi fájdalomról panaszkodó betegeknél. Segítségével kimutatható a sérülékeny plakk és a coronariát elzáró thrombus a kis rizikójú akut coronariaszindrómás és instabil anginás betegeknél. A módszer alkalmas a plakkok karakterizálására a nagy rizikójú betegeknél, valamint a graftok átjárhatóságának megállapítására bypassmûtét után és a koszorúerek fejlôdési anomáliáinak kimutatására. moderate, and 3 cases mild stenoses of right coronary artery. We found hypoplastic right coronary artery in 10 and hypoplastic circumflex artery in 13 patients, which were proved in 2 and 7 cases by catheterisation. One patient had an anomalous course of right coronary artery. In 5 patients intermedius artery was present. In two cases follow-up coronary multislice CT-angiography after coronary stent placement the patency of the stent was found. We examined two patients after coronary artery bypass grafting. Six grafts of 3 were occluded. In one case aortic dissection, in two cases hiatus hernia were diagnosed. The examination was negative in 34 cases. CONCLUSION Coronary multislice CT-angiography proved to be useful in excluding coronary stenoses in patients with atypical chest pains. It helps to detect vulnerable plaque and the coronary thrombus in patients who have no risk factor and suffer from acute coronary syndrome and unstable angina. There is a potential to characterise plaques in patients of high risk. It is useful in determining graft patency after coronary artery bypass grafting. It helps to detect coronary artery variations. koszorúerek MSCT-angiográfiája, kalciumpontérték, Agatston-módszer, retrospektív EKG-kapuzás, prospektív EKG-triggerelés, plakk-karakterizálás, coronariastenosis, bypass graft, koszorúér-eredési anomália coronary multislice CT-angiography, calcium-score, Agatston-method, retrospective ECG gating, prospective ECG triggering, plaque characterisation, coronary stenosis bypass graft, coronary anomalies DR. HOFFER KRISZTINA (levelezô szerzô/correspondent), DR. BODROGI NÁNDOR, DR. BARANYAI TIBOR: Sopron, Megyei Jogú Város Erzsébet Kórház, a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Oktató Kórháza, Röntgen- és Izotópdiagnosztikai Osztály/Elisabeth Town Teaching Hospital, Department of Radiology; H-9400 Sopron, Gyôri út 15. E-mail: hofferkriszta@freemail.hu DR. MOHÁCSI ATTILA: Sopron, Megyei Jogú Város Erzsébet Kórház, a Debreceni Egyetem Orvos- és Egészségtudományi Centrum Oktató Kórháza, Belgyógyászati Mátrix/Elisabeth Town Teaching Hospital, Department of Radiology, Medical Matrix; Sopron A többszeletes CT egyik legfontosabb és legizgalmasabb területe a szív képalkotó vizsgálata 1. A módszer jelentôsége, hogy szemiinvazív, a betegek számára kisebb megterhelést jelent, mint a katéteres vizsgálat. Hazánkban azért is fontos, mert a keringési rendszer megbetegedéseinek mortalitása kétszerese az európai átlagnak. Az ischaemiás szívbetegségek és az agyi érbetegségek játsszák a legjelentôsebb szerepet a keringési betegségek mortalitásában 2. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 29
san fagyasztjuk, ezért az idôbeli felbontásnak rövidebbnek kell lennie, mint a diasztolés fázis tartama 3 7. Az idôbeli felbontás fôként a csô rotációs sebességének a függvénye. Fontos a rövid szkennelési idô, mert a légzés és a beteg mozgása rontja a kép minôségét. A szubszekundumos csôrotáció lehetôvé teszi a kontrasztanyag mennyiségének csökkentését is. Célunk a szív többszeletes komputertomográfiával (MSCT) végzett vizsgálatai során alkalmazott algoritmusok, technikai követelmények rövid áttekintése, vizsgálati protokollunk, eredményeink ismertetése (a rendelkezésre álló szívkatéteres eredményekkel összevetve), és az eredmények tükrében a coronaria-msct-angiográfia helyének meghatározása a szívbetegségek diagnosztikájában. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK 2004. május 1. és 2005. november 30. között 127 beteget vizsgáltunk, 67 férfit és 60 nôt. Átlagéletkoruk (23 85 év) 60 év volt. A betegek közül 33 atípusos mellkasi fájdalom, 46 angina pectoris, 35 idült ischaemiás szívbetegség, kettô pitvarfibrilláció, három dilatativ cardiomyopathia, egy hypertrophiás cardiomyopathia, hat magas vérnyomás, egy beteg pedig dyspnoe diagnózissal került MSCTvizsgálatra. A vizsgálatokat Siemens Somatom tízszeletes készülékkel végeztük, EKG-monitorozás mellett. Az elektródákat az európai szabvány szerint helyeztük fel. A vizsgálat sikeréhez szükség van a beteg együttmûködésére, amelyet a pontos betegtájékoztatással érhetünk el (a légzésvisszatartás fontossága, a pozicionálás utáni mozdulatlanság, a kontrasztanyag beadásakor jelentkezô melegségérzés stb.). 1. táblázat. A kalciumpontérték meghatározása. Vizsgálati protokoll kv 120 Eff.mAs 30 Szeletkollimáció 8 1,5 mm Szeletvastagság 3 mm Asztalléptetés 18 mm Rotációs idô 0,42/0,37* s Kernel B35f CTDI vol 2,16 mgy *A pulzusszámtól függôen. Minden betegnél történt kalciumpontérték-meghatározás, 3 mm vastag, EKG-triggerelt szeletekkel (szekvenciális vizsgálat) (1. táblázat). A vizsgálat iránya craniocaudalis, a carinától a szívcsúcsig terjedt. A meszesedés kvantitatív meghatározása Agatston módszere szerint történt. Valamennyi, a CT-képen 130 HU denzitásérték feletti struktúrát kalcifikációként értékeltünk. Az így kapott meszes területet beszoroztuk egy faktorral, ami a laesio csúcsdenzitásának a függvénye. A 130 199, 200 299, 300 399 és 400 HU feletti intervallumokban a csúcsdenzitásértéknek megfelelôen a faktor 1 4 (2. táblázat) 8, 9. Az abszolút tömeg kiszámítása tehát a meszesedés térfogatán és átlagdenzitásán alapul, kombinálva a készülék kalibrációs faktoraival, így független a kv-tól és egyéb protokollbeli különbségektôl 1. Az adatokat egy erre alkalmas munkaállomáson posztprocesszáltuk. Miután mind a négy coronariaágban (bal fôtözs: LM, ramus descendens anterior: LAD, ramus circumflexus: CX, jobb coronaria: RCA) azonosítottuk a specifikus laesiókat, a készülék automatikusan kiszámította az adott coronariaág kalciumadatait: a térfogat-egyenértéket, az abszolút tömeget és az Agatston-pontértéket (1. ábra) 10. 2. táblázat. A meszesedés kvantitatív meghatározása Agatston módszere szerint A meszesedés meghatározása Agatston-pont=Agatston-faktor terület Agatston-faktor = Agatston-pontértékek: 0 normális, nincs kalcifikáció 1 100 mérsékelt fokú kalcifikáció 101 400 közepes fokú kalcifikáció 401 fölött nagyfokú kalcifikáció Agatston-pont 5 kalciumtömeg 1=130 HU<átlag<200 2=200 HU<átlag<300 3=300 HU<átlag<400 4=400 HU<átlag 30 Hoffer Krisztina: A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata
1. ábra. A kalciumpontérték meghatározása. (Az LMben zölddel, a LAD-ban sárgával, a CX-ben kékkel, az RCA-ban pirossal jelöljük a meszes plakkokat.) A program automatikusan kiszámítja a coronariakalciumpontértékeket LM: bal coronaria-fôtörzs; LAD: ramus descendens anterior; CX: ramus circumflexus coronariae; RCA: jobb coronaria Coronaria-MSCT-angiográfia Ezt követôen került sor a coronaria-msct-angiográfiás vizsgálatra. A hagyományos adatgyûjtésekhez képest a fô különbség, hogy eliminálnunk kellett a szív mozgásából adódó mûtermékeket, hiszen ezek rontották volna a kép minôségét. Az adatgyûjtés során a beteg EKG-ját egy beépített EKG-monitor figyelte. Az EKG Szeletkollimáció szerepét figyelembe véve az akvizíciónak két fô kivitelezési módja áll rendelkezésre: a prospektív Rotációs idô EKG-triggerelés és a retrospektív EKG-kapuzás 1. Kernel Retrospektív EKG-kapuzást alkalmazva hagyományos spirál Tervezés CTDI vol adatgyûjtés történt a beteg EKGjának szimultán regisztrálásával Kontrasztanyag és rögzítésével. Az EKG-ra vonatkoztatott kép rekonstrukciója a szkennelés után történt. A retrospektív EKG-kapuzás egyik legfontosabb elônye, hogy képes az Késleltetés összes adatot biztosítani a teljes k.a.: kontrasztanyag szívciklus alatt, így a szívciklus bármely részében tudunk képet rekonstruálni 5. A beteg pulzusát figyelembe véve kiválasztható a képrekonstrukció optimális idôzítése 11, ami alapulhat egyéni tapasztalaton vagy többszörös, elôzetes rekonstrukción, vagy használhatók félautomata adatkiértékelô eszközök is. Az R-hullám csúcsához képest lehet az idôzítés abszolút (milliszekundum) vagy relatív (%), és lehet anterográd (+) vagy retrográd ( ) 1. A coronaria-msct-angiográfia esetén a képminôség fordított arányban áll a pulzussal. Mivel az idôbeli felbontás korlátozott, a szívfrekvencia növekedésével a diasztolés távolság progresszíven csökken, míg a szisztoléra a pulzus emelkedése lényegében nem hat. Ezért 65 70/s-os pulzusszám felett bétareceptor-blokkoló adására lehet szükség 3, 5, 12. Ilyen esetekben intravénás metoprololt alkalmazunk. Retrospektív EKG-kapuzott adatgyûjtést használtunk 0,75 mm-es szeletkollimációval. A szkennelés iránya craniocaudalis volt. A kalciummérés alapján pontosan kijelöltük a vizsgálati tartományt. Az adatgyûjtés körülbelül 18 20 szekundumig tartott. Nem ionos, magas jódkoncentrációjú (370 mg jód/ml) intravénás kontrasztanyagot használtunk; 3,5 ml/s-os flow-val 70 ml-t, majd további 20 ml-t adtunk be 2,5 ml/s-os flow-val. Bolus trackinget használva a szkennelés automatikusan, 10 szekundumos késleltetéssel indult, amikor a denzitásérték elérte a kívánt szintet az elôre kijelölt ROI-ban (region of interest). 3. táblázat. Coronaria-MSCT-angiográfia. Vizsgálati protokoll 1. rekonstrukció 2. rekonstrukció kv 120 Eff.mAs 500 10 0,75 mm Szeletvastagság 3 mm 1 mm Asztalléptetés/rotáció 2,5 mm 0,5 s Átfedés 3 mm 0,5 mm B30f 42 mgy carina-szívcsúcs nem ionos k.a. 370 mg iodine/ml Kontrasztanyag mennyisége 90 ml Kontrasztanyag beadása 3,5 ml/s 70ml és 2,5 ml/s 20 ml 10 s M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 31
a b 2. ábra. MIP-rekonstrukció. Spider view. A coronariák eredései (fehér nyíl: RCA, fekete nyíl: LM, szaggatott nyíl: LAD) MIP: maximum intensity projection; RCA: jobb coronaria; LM: bal coronaria-fôtörzs; LAD: ramus descendens anterior A második rekonstrukció középdiasztoléban történt (50 60% relatív, anterográd késleltetéssel) 1 mm vastag szeletekkel és 0,5 mm-es átfedéssel (3. táblázat). Amennyiben ez minôségileg nem bizonyult megfelelônek, elôzetes képsorozatok segítségével kiválasztottuk az EKG RR intervallumán belül azt a késleltetést, ahol a coronariákról a legélesebb képet kaptuk. Az így kapott értéknek megfelelôen újabb rekonstrukció készült. Az 1 mm-es axiális szeletek alapos áttanulmányozása után került sor a háromdimenziós MIP-, curved MIP- és VRT-rekonstrukciókra. A MIP-rekonstrukció 5 mm-es szeletvastagsággal, 2,5 mm-es átfedéssel készült RAO (jobb-elülsô ferde), LAO (bal-elülsô ferde) és LAO-cranial síkban. A RAO elsôsorban a bal coronaria-fôtörzs és a LAD, a LAO az RCA és a CX, a LAO-cranial mindkét koszorúér eredésének és a LAD megítélésére alkalmas. Esetenként spider view rekonstrukciót (2. ábra) is készítettünk. Ez egy 10 mm vastag MIPrekonstrukció, ami a fôtörzsek eredését egy képen ábrázolja. A curved MIP-képeken egy síkban kivetítve ábrázoltuk teljes lefutásában külön-külön az RCA-t, a LAD-ot és a CX-et (3. ábra). A körbeforgatott VRT-rekonstrukció a komplex szívanatómia háromdimenziós ábrázolására alkalmas (4. ábra). c 3. ábra. Curved MIP-rekonstrukció. a) RCA, b) LAD, c) CX MIP: maximum intensity projection; RCA: jobb coronaria; LAD: ramus descendens anterior; CX: ramus circumflexus 32 Hoffer Krisztina: A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata
a b 5. ábra. Kalciumpontérték. Eredményeink 4. ábra. VRT-rekonstrukció. a) Fehér nyíl: LAD, fekete nyíl: CX. b) RCA VRT: volume rendering reconstruction; LAD: ramus descendens anterior; CX: ramus circumflexus; RCA: jobb coronaria A szûkület súlyosságának megítélése becslés alapján történt. A szûkült szakaszt a szomszédos, ép érlumenhez viszonyítottuk. A katéteres szívvizsgálatnál kvantitatív coronariaanalízis történik. Az 50%-os vagy annál nagyobb átmérôcsökkenést tekintik szignifikánsnak. E REDMÉNYEK Mind a 127 betegnél történt kalciumpontértékmeghatározás (Agatston score equivalent=ase), ennek átlaga 303 (0 4062,8) volt. Nem találtunk meszes plakkot 39 betegnél, 45 betegnél mérsékelt, 21 betegnél közepes, 22 betegnél súlyos fokú kalcifikációt mutattunk ki (5. ábra). A magas kalciumpontérték miatt 11 betegnél, magas vesefunkciós érték miatt pedig egy betegnél nem végeztük el a coronaria-mscta-vizsgálatot. A fennmaradt 115 beteg közül 40 betegnél katéteres koronarográfia is történt a CT-vizsgálatot követôen. A coronaria-mscta eredményeit a 4. táblázatban foglaltuk össze. Két betegnél állapítottuk meg a bal coronaria fôtörzsének szignifikáns szûkületét, amelyet egyik betegünknél igazolt az elvégzett katéteres vizsgálat is, másikuknál nem. További két betegnél kontúregyenetlenséget véleményeztünk, amely a katéterezés során hasonlóképpen ábrázolódott. Szignifikáns LAD-stenosist 25 betegnél véleményeztünk. Ezek közül 18-nál történt katéteres szívvizsgálat, amely 15 esetben igazolta az általunk talált elváltozást (6. és 7. ábra). Négy betegnek javasoltak mûtétet, hétnél PTCA és stentbehelyezés (8. ábra) történt, egy beteg esetében a konzervatív terápia mellett döntöttek, mert a LAD distalis szakasza az RCA-ból retrográd telôdött. Egy betegnél a jobb coronaria szûkülete nagyobb fokú volt, ezért elsô lépésben annak a PTCA-ját végezték el. Az említett elváltozás mellett két betegnek jól mûködô vénás graftja is volt. Az elsô diagonális artéria nagyfokú szûkületét állapítottuk meg két betegnél, ezt a katéterezés is igazolta. Közepes fokú LAD-szûkületet találtunk három betegnél, akik közül kettô esetében nem igazolta az elvégzett katéteres vizsgálat az elváltozást. Mérsékelt fokú LAD-szûkületet 12 betegnél állapítottunk meg, az elvégzett kilenc katéteres vizsgálatból hatnál igazolódott a szûkület és annak mértéke. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 33
4. táblázat. Eredményeink coronaria-mscta-val (n=115) és azok összehasonlítása a katéteres koronarográfiával (n=40) MSCTA-val Katéteres Egyezés Álpozitív* Álnegatív** talált elváltozá- vizsgálatok sok száma száma Szignifikáns LM-szûkület 2 2 1 1 Kontúregyenetlenség az LM-en 2 2 2 Szignifikáns LAD-szûkület 25 18 15 3 Szignifikáns szûkület az 1. diagonális artérián 2 2 2 Közepes fokú LAD-szûkület 3 2 2 Mérsékelt fokú LAD-szûkület 12 9 6 1 2 Szignifikáns CX-szûkület 9 7 4 3 Közepes fokú CX-szûkület 2 2 2 Mérsékelt fokú CX-szûkület 2 2 2 Szignifikáns RCA-szûkület 14 9 5 4 Közepes fokú RCA-szûkület 5 5 4 1 Mérsékelt fokú RCA-szûkület 3 3 1 1 1 Hypoplasiás CX 13 9 7 2 Hypoplasiás RCA 10 4 2 2 Koszorúér-eredési anomália 1 IM-artéria jelenléte 5 1 1 Nyitott stent (RCA, LAD) 2 1 1 Nyitott vénás graft (graftok száma) 1 (2) 1(2) 1(2) Elzáródott vénás graft (graftok száma) 1 (3) 1(3) 1(3) Nyitott artériás graft 1 1 1 Aorta dissectio 1 Hiatus hernia 2 Negatív LM 111 36 36 Negatív LAD 74 10 10 Negatív CX 84 15 13 2 Negatív RCA 78 16 14 2 * A katéterezéssel nem megerôsített diagnózis. ** A katéterezés során súlyosabb elváltozást találtak. Megjegyzés: Az MSCTA-vizsgálattal öt esetben a CX, két esetben az RCA nem volt értékelhetô. LM: bal arteria coronaria fôtörzs; LAD: ramus descendens anterior; CX: ramus circumflexus; IM: ramus intermedius; RCA: jobb arteria coronaria A ramus circumflexus jelentôs szûkületét kilenc betegben diagnosztizáltuk, a hét szívkatéteres vizsgálatból négynél igazolódtak az általunk látottak. A CX-stenosisú betegeinknél a másik két coronariaágon is nagyfokú szûkület volt kimutatható, nekik mûtétet javasoltak. Közepes és mérsékelt fokú CX-szûkületet két-két esetben véleményeztünk, mind a négy elváltozás megerôsítést nyert a katéterezéssel. A 14 szignifikáns RCA-stenosisos betegünk közül kilenc esetében történt invazív vizsgálat, amely során öt betegnél megerôsítették a diagnózisunkat. Egy esetben PTCA történt stentbehelyezéssel, egy betegnél elôször a LAD tágítására, majd stentbeültetésre került sor, két betegnek mûtétet, egynek konzervatív terápiát javasoltak. A jobb koszorúéren öt esetben találtunk közepes fokú szûkületet, ebbôl négyet a katéteres vizsgálattal is igazoltak. Mérsékelt fokú szûkületet véleményeztünk három betegnél, ezt a katéteres vizsgálat egy betegnél megerôsítette, egy betegnél pedig lassult áramlást mutatott ki. Hypoplasiás, nem domináns RCA-t találtunk tíz, hypoplasiás CX-et pedig 13 betegnél. A korona- 34 Hoffer Krisztina: A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata
a a b b 6. ábra. a) MIP LAO-cranial rekonstrukció. Lágy plakk okozta szignifikáns szûkület a LAD kezdeti szakaszában (nyíl). b) Katéteres koronarográfia. A LAD kezdeti szakaszában jelentôs fokú szûkület MIP: maximum intensity projection; LAO: bal-elülsô ferde; LAD: ramus descendens anterior 7. ábra. a) Curved MIP-rekonstrukció. Meszes plakk okozta szignifikáns szûkület a LAD kezdeti szakaszában (nyíl). b) Katéteres koronarográfia. Kettôs, hosszú szakaszra kiterjedô szûkület a LAD kezdeti szakaszában (nyíl) LAD: ramus descendens anterior rográfia során a tízbôl kettô, a 13-ból hét esetben igazolták az általunk talált elváltozást. Egy betegünknél a jobb koszorúér eredési anomáliáját fedeztük fel. A jobb és a bal arteria coronaria is a bal aorta sinusból eredt. A jobb koszorúér az aorta és a truncus pulmonalis között haladt át (9. ábra). Egyéb eredési rendellenességként a bal fôtörzs trifurkációját és a ramus intermedius (IM) jelenlétét észleltük öt betegnél, ezek közül egynél az M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 35
8. ábra. MIP-rekonstrukció. A LAD kezdeti szakaszában stent ábrázolódik MIP: maximum intensity projection; LAD: ramus descendens anterior elvégzett katéteres vizsgálat is kimutatta az anomáliát. Stentbehelyezésre két betegünknél került sor, egyiküknél az RCA-ba, a másiknál a LAD-ba (8. ábra). Ezekben megtartott áramlást láttunk, az egyik betegnél ezt a katéteres vizsgálat is igazolta. Két bypassmûtétes betegünknél a LAD-ra, és egyiküknél a CX-re varrt graft is átjárható volt (10. ábra). A másik betegnek a CX-grafton kívül még volt IM- és RCA-graftja is. Mivel ezekben nem láttunk telôdést, valószínûnek tartottuk, hogy elzáródtak. Ezt a gyanúnkat a koronarográfia alátámasztotta, ezért a betegnél újabb mûtétre került sor. Egy ízben aorta dissectiót észleltünk, ezt a beteget is megoperálták. Mellékleletként két esetben mutattunk ki hiatus herniát, 34 esetben a vizsgálat negatív volt. K ÖVETKEZTETÉS Eredményeinket 40 betegünk esetében vetettük össze a gold standardnak számító szívkatéteres vizsgálati leletekkel (4. táblázat). Az általunk szignifikáns fôtörzsszûkületnek véleményezett két eset közül az egyik katéterezéssel igazolódott, a másik fals pozitív eredménynek bizonyult. Ennek oka a durva meszes plakkok okozta mûtermékek voltak. Szignifikáns LAD-stenosisú 25 betegbôl 18-nál történt katéteres vizsgálat, 15-nél igazolódott a diagnózisunk. A három fals pozitív eset közül az egyiknél a nagyfokú meszesedés (Agatston-pontérték 720), a másiknál bridging jelenség okozta a tévedést. A harmadik betegnél a LAD hypoplasiás volt, és a katéterezésnél többszörös, 43 48%-os szûkületeket találtak. Két katéterezett betegnél, az általunk közepes fokúnak ítélt LAD-szûkület fals pozitívnak bizonyult, egyiküknél a rekonstrukciós képek értékelését a magas pulzusszám miatt lépcsôs mûtermékek nehezítették, a másik esetében pedig meszes plakk okozta a téves interpretációt. A kilenc mérsékelt LAD-stenosis diagnózisból hat valóban az volt, egy betegnél a katéterezés csak kontúregyenetlenséget írt le a meszes plakkoknak megfelelôen, két esetben azonban alulértékeltük a szûkületet. Az egyik betegnél az ingadozó pulzusszám korlátozta az értékelhetôséget, a másik esetben ilyen jellegû korlátozó tényezô nem volt, az értékelés volt helytelen. A circumflexuság esetében hét beteg közül négynél igazolódott a nagyfokú szûkület, három esetben fals pozitív volt az eredményünk. Egy betegnél a nagyfokú meszesedés volt félrevezetô, a másik betegnek a pulzusszáma volt magas, a harmadiknál hypoplasiás volt a CX. A szignifikáns RCA-szûkületek diagnózisánál kilencbôl négy fals pozitívnak bizonyult. Két esetben a durva meszes plakkok (ASE: 720 és 375) okozta mûtermékek nehezítették a megítélést. Két másik esetben az RCA a CT-n elégtelenül ábrázolódott a kelleténél magasabb pulzusszám miatt. Az RCA megítélését végdiasztoléban a jobb pitvar kontrakcióiból adódó mozgási mûtermékek is nehezítik. Az öt közepes fokú RCA-szûkületbôl egy fals pozitív volt, ebben az esetben is elégtelenül ábrázolódott az RCA. A három mérsékelt RCAszûkületbôl egyet igazolt a katéteres vizsgálat, egy betegnél lassult áramlást mutatott, egy betegnél az oszlásban 70%-os szûkületet mutattak ki; a CTvizsgálatnál az ingadozó pulzusszám volt a korlátozó tényezô. Két-két, általunk hypoplasiásnak és két-két épnek tartott CX és RCA esetében (összesen nyolc esetben) fals negatív eredmény született. Egyik esetben az általunk csak hypoplasiásnak véleményezett CX-en az eredésnél, a másiknál a marginális ág leadása után szignifikáns szûkületet mutattak 36 Hoffer Krisztina: A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata
a b 9. ábra. a) MIP-rekonstrukció. b) VRT-rekonstrukció. Az arteria coronaria eredési anomáliája: a jobb és a bal arteria coronaria is a bal aorta (AO) sinusból ered. A jobb oldali arteria coronaria az aorta és a truncus pulmonalis (PT) között halad (nyíl: RCA) MIP: maximum intensity projection; VRT: volume rendering reconstruction; RCA: jobb arteria coronaria ki a katéteres vizsgálattal. Két, általunk épnek gondolt CX proximalis szakaszán rövid szignifikáns szûkületet diagnosztizáltak a katéterezés során. A 10. ábra. VRT-rekonstrukció. CX vénás graft (nyíl), LAD vénás graft (szaggatott nyíl) LAD: ramus descendens anterior; CX: ramus circumflexus; VRT: volume rendering reconstruction hypoplasiásnak véleményezett RCA-n a középsô harmadban egy esetben 50, egy másikban 60%-os szûkületet találtak, épnek gondolt jobb koszorúérnél egy esetben a jobb kamrai szakaszon írtak le 90%-os szûkületet, egy másik esetben pedig a szájadékban és a középsô harmadban ábrázolódott egy-egy szignifikáns stenosis. Ezekben az esetekben a magas pulzusszám és a kis érátmérô tekintettel a korlátozott térbeli felbontásra miatt lett helytelen a diagnózis. Tapasztalataink szerint a nagyfokú kalcifikáció, a magas kalciumpontérték, az általuk okozott mûtermékek miatt értékelhetetlenné teheti az MSCTkoronarográfiát. Fals pozitív eseteink ezt támasztják alá. A kalciumpontérték meghatározásával elkerülhetô a felesleges MSCT-vizsgálat. A ritmuszavar, a béta-receptor-blokkoló ellenére is magas pulzusszám, a mozgási mûtermékek szintén nagymértékben korlátozhatják az MSCTA 5, 7, értékelhetôségét, ezt az irodalom is alátámasztja 12, 13. Végdiasztoléban a pitvari kontrakciók okozta mozgási mûtermékek tovább nehezítik az RCA középsô harmadának megítélését 12. Eredményeink alapján úgy látjuk, hogy bizonyos korlátok beiktatásával (500 ASE, 70-es pulzusszám) az MSCT-vel végzett koronarográfia ígéretes módszer a koszorúér-szûkület detektálásában, M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 37
azonban még komoly problémát jelent a fals pozitivitás. Ennek fô okát a nagy meszes plakk régiójában lévô szûkület pontos megítélésének nehézségében látjuk. A diagnosztikus pontosság növelésére egyes szerzôk specifikus küszöbértékek használatát javasolják: például Heuschmid a kalciumpontérték tekintetében az 1000 ASE-t javasolja határértékként 5, Ropers és munkatársai az adatfeldolgozásban azokra a betegekre fokuszáltak, akiknek a pulzusszáma 60/perc alatt volt 14. Nieman és munkatársai nem értékelték azokat az ereket, amelyeknek az átmérôje 2 mm-nél kisebb volt 15. A kemény plakk okozta nagyfokú szûkület megítélésénél fontosnak tartjuk a curved MIP-rekonstrukció elvégzését, amely segítségünkre lehet a tényleges szûkület detektálásában. A VRT ebben a tekintetben kevésbé informatív módszer. Jelenleg még nincs általánosan elfogadott abszolút indikációja a coronaria-msct-angiográfiának, azonban a saját tapasztalatunk, eredményeink (94,8%-os negatív prediktív érték) és az irodalmi adatok alapján is úgy véljük, hogy legfontosabb szerepe a coronariaszûkület kizárásában lehet a nem típusos mellkasi fájdalomról panaszkodó betegeknél. Ebbôl a szempontból a vizsgálatnak magas, irodalmi adatok szerint 97%-os negatív prediktív értéke van 5, 16, és alkalmazásával csökkenthetô a negatív katéteres vizsgálatok száma. A CTA segíthet a kis rizikójú instabil anginás betegeknél annak eldöntésében, hogy szükség van-e invazív vizsgálatra 10. Coronaria-MSCTA-val a szívkatéterezést megelôzôen detektálni tudjuk a coronariathrombosist és a gyanús laesiókat. A plakkok helyének és morfológiájának ismeretében a módszer segítségünkre lehet az instabil anginás betegek specifikus kezelésének kiválasztásában: thrombolysis, tágítás, stentbehelyezés vagy bypassmûtét szükséges-e. A nagy rizikójú instabil anginás betegek esetében a módszerrel karakterizálni tudjuk a plakkokat. Elkülöníthetô a lágy és meszes plakk ( 120 HU). A lágy plakkokon belül megkülönböztethetôk a lipidben gazdag ( 60 HU) és a fibrosus plakkok (61 119 HU) 17. Bypassmûtétet követôen a mellkasi fájdalomról panaszkodó betegeknél meghatározható, hogy a graftok vezetnek-e. Két bypassgraftos betegünk közül az egyiknél valószínûsítettük a graftelzáródást, amit a koronarográfia igazolt. Irodalmi adatok alapján a graft nyitottsága 98%-os pontossággal megállapítható, a graft stenosisának megítélésében a pontosság csak 88% 18. A vénás graftnak általában szélesebb a lumene, ezért jobban megítélhetô, mint az artériás graft 3. MSCTA-val a stentek átjárhatósága is jól ábrázolódik. Stentbehelyezés után két betegnél végeztünk kontrollvizsgálatként MSCTA-t, egyiküknél a panaszok miatt koronarográfiára is sor került, amely igazolta diagnózisunkat, a stent átjárhatóságát. A 64 szeletes CT alkalmazásával csökkenthetôk a stent fala által okozott mûtermékek, de noha teljesen nem szüntethetôk meg, a lumen így is pontosabban megítélhetô, mint 10 és 16 szeletes készülékekkel 9. Az 50% feletti in-stent restenosis 85%- os szenzitivitással és 97%-os specificitással véleményezhetô. A negatív prediktív érték 95%. A szenzitivitás korlátozott a kis stentekben és a határérték-szûkületeknél még a 16 vagy annál több detektorsoros készülékek esetében is 9. A koszorúerek fejlôdési anomáliái is kimutathatók a multislice CT-angiográfiával 3. Egy betegünknél mi is diagnosztizáltuk a jobb coronaria eredési rendellenességét. A módszer segítségével pontosan meghatározható a coronariák eredése és lefutása. Ennek jelentôségét az mutatja, hogy veleszületett rendellenességeket egyes irodalmi adatok szerint a katéterezésen átesett betegek 1%-ában, mások szerint 5%-ában 3, a rutinboncolások közel 1%- ában találnak 18. Ezek az anomáliák mintegy 20%- ban életet veszélyeztetô tüneteket okozhatnak, mint például az arrhythmia, a syncope, a myocardialis infarctus vagy akár a hirtelen halál. Ezen utóbbi a második leggyakoribb halálok a fiatal atlétáknál 19, fôleg abban az esetben, amikor a rendellenesen eredô coronaria az aorta és a truncus pulmonalis között halad át 18, 20. Ilyenkor vagy a bal coronaria ered a jobb sinusból, vagy fordítva, a jobb coronaria ered a balból. Egyik betegünknél mi is kimutattuk az MSCTA-val, hogy a jobb koszorúér a bal aorta sinusból eredt és az aorta és truncus pulmonalis között futott tovább (9. ábra). Az ilyen fejlôdési rendellenességek mûtéti megoldása indokolt 20. Hasznos lehet az MSCT-koronarográfia szívsebészeti mûtétek elôtt, amikor az operatôr, ismerve az esetleges coronariaanomáliát, elkerülheti a mûtét alatti sérüléseket 18. Ö SSZEGZÉS A szívkatéterezés egy standard rutinvizsgálat alacsony morbiditással (1%) és mortalitással (0,1%) 3. Indikációja bizonyos jól meghatározott esetekben 38 Hoffer Krisztina: A koszorúerek multislice CT-angiográfiás vizsgálata
azonnali, sürgôs. Ilyenkor az idôveszteség miatt nincs mód CT-vizsgálatra. Ilyen indikáció például a stabil angina CCS (Canadian Cardiovascular Society) III-IV stádiuma, akut coronariaszindróma számos rizikófaktorral, antianginás kezelés mellett jelentkezô típusos angina pectoris vagy pozitív stresszteszt, malignus kamrai ritmuszavar 3. Olyan esetekben azonban, amikor az invazív diagnosztika abszolút indikációja nem áll fenn, de a betegnek coronariaelváltozásra utaló panaszai vannak, szükség van egy alternatív, nem invazív, klinikailag azonos vagy hasonló értékû vizsgálatra, amely a betegre nézve kevésbé megterhelô, de mégis informatív. Ez a vizsgálat lehet a coronaria-mscta, amelynek további elônye a szakmai információk mellett, hogy olcsóbb, ami gazdasági szempontból sem elhanyagolható. Irodalom 1. Wintersperger BJ. Basics of cardiac MDCT: techniques and contrast application. European Radiology 2005;15(Suppl2): B2-B9. 2. Statisztikai adatok Magyarország 2002. évi egészségügyi helyzetérôl. II. Epidemiológiai adatok. Népegészségügy 2004; 83(3):45-6. 3. Becker CR. Coronary CT angiography in symptomatic patients. European Radiology 2005;15(Suppl2):B33-B41. 4. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Non-invasive coronary angiography with high resolution multidetector-row computed tomography. Results in 102 patients. Eur Heart J 2002;23:1714-25. 5. Heuschmid M, Kuettner A, Schroeder S, et al. ECG-gated 16-MDCT of the coronary arteries: assessment of image quality and accuracy in detecting stenoses. AJR 2005;184: 1413-9. 6. Becker CR. Assessment of coronary arteries with CT. Radiol Clin North Am 2002;40:773-82. 7. Rodenwaldt J. Multislice computed tomography of the coronary arteries. Eur Radiol 2003;13:748-57. 8. Horiguchi J, Yamamoto H, Akiyama Y, et al. Variability of repeated coronary artery calcium measurements by 16- MDCT with retrospective reconstruction. AJR 2005;184: 1917-23. 9. Gaspar T, Halon D, Rubinshtein R, Peled N. Clinical application and future trends in cardiac CTA. European Radiology 2005;15(Suppl4):D10-D14. 10. Becker CR. Estimation of cardiac event risk by MDCT. European Radiology 2005;15(Suppl2):B17-B22. 11. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Coronary angiography: retrospectively ECG-gated multi-detector row CT angiography with selective optimization of the image reconstruction window. Radiology 2001;221:683-8. 12. Bley TA, Ghanem NA, Foell D, et al. Computed tomography coronary angiography with 370-millisecond gantry rotation time. J Comput Assist Tomogr 2005;29:1-5. 13. Kopp AF, Schroeder S, Kuettner A, et al. Noninvasive coronary angiography with high resolution multidetector-row computed tomography: results in 102 patients. Eur Heart J 2002;23:1714-25. 14. Ropers D, Baum U, Pohle K, et al. Detection of coronary artery stenoses with thin-slice multi-detector row spiral computed tomography and multiplanar reconstruction. Circulation 2003;107:664-6. 15. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation 2002;106: 2051-4. 16. Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Multislice computed tomography cardiac imaging: current status. Clin Radiol 2002;57:872-82. 17. Schroeder S, Kuettner A, Leitritz M, et al. Reliability of differentiating human coronary plaque morphology using contrast-enhanced multislice spiral computed tomography. J Comput Assist Tomogr 2004;28:449-54. 18. Fernandez GC. Bypass graft imaging and coronary anomalies in MDCT. European Radiology 2005;15(Suppl2):B59-B61. 19. Lawler LP, Pannu HK, Fishman EK. MDCT evaluation of the coronary arteries, 2004: How we do it-data acquisition, postprocessing, display, and interpretation. AJR 2005;184:1402-12. 20. Datta J, White CS, Gilkeson RC, et al. Anomalous coronary arteries in adults: depiction at multi-detector row CT angiography. Radiology 2005;235:812-8. M AGYAR R ADIOLÓGIA 2006;80(1 2):28 39. 39