Autoimmun betegségek klinikai jellemzői - korai fázis Prof. Dr. Bodolay Edit Családorvosi konzultáció, 2013 Immunrendszer feladata: Védeni a szervezetet a veszélyes, káros anyagoktól úgy, hogy a saját struktúra lehetőleg ne sérüljön. Minden autoimmun folyamat kóros-e? a saját antigének elleni immunreakció önmagában nem kóros, hanem mindennapi életünk része. Infekciók, sérülések, sebgyógyulás, regeneratív folyamatok nem képzelhetők el átmeneti autoimmun irányultságú immunreakciók nélkül. Ép (fiziológiás) körülmények között az immunrendszer szabályozza, mintegy kordában tartja ezeket a folyamatokat, ezért ilyen körülmények között ezekből autoimmun betegség nem keletkezik. Az autoimmun betegségek gek Krónikus gyulladásos-betegségek Autoantigének ellen képződő kóros (patológiás) autoantitestek és/vagy autoreaktiv T sejtek jelenléte, amelyek károsítják a szervezet sejtjeit szöveteit szerveit Következmény: Szöveti gyulladás Klinikai tünetek
Az autoimmun betegségek epidemiológiai adatai USA: 5-8 % 1996 daganat 9 millió szívbetegség 22 millió autoimmun 13-15 millió Bőr Szívbillentyű Magyarország: 5-6% 400-500.000 Autoimmun betegségek általános jellemzői Szisztémás s lupus erythematosus A lakosság kb. 5%-át érinti Általában felnőttkorban jelentkezik Nőkben többnyire gyakoribb Fellángolások és nyugalmi szakok váltakoznak
Sjögren szindróma Kevert kötőszöveti betegség Scleroderma Bőrtünetek vasculitisben
Izomgyulladás bőrtünete Nézetek az NDC hovatartozásáról LeRoy (1980) Undifferentiated Connective Tissue Disease (UCTD) = scleroderma előfázis Greer JM (1989) UCTD Inkomplet lupus Ganczarczyk (1989) UCTD Latens lupus Alarcon-Segovia (1997) UCTD Scleroderma, SLE, RA LeRoy (1983) UCTD Overlap -Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) Sharp GC (1972) UCTD UCTD elkülönítése az MCTD-től Gének (30%) Természetes AT Patogén n AT Környezeti hatások (70%) UV fény Infekció Gyógyszerek Tünetmentes autoimmunitás Autoreaktiv B sejt-t sejt aktiváció Károsodott IC clearance Apoptosis zavar Károsodott tolerancia Regulatórikus sejt és funkciózavar Autoantitest termelődés Nem differenciált collagenosis (NDC) Definitív autoimmun betegség Antigén: szerkezetileg eltérő (proteinek, baktérium, DNS, hiszton) Polireaktivak Alacsony affinitásúak Főként IgM típusúak Ismert Ag struktúra Klonális expanzió Döntően IgG típusú Klinikai jelek és autoantitestek SLE, Sjögren sy MCTD, PM/DM, RA, SSc OK:? Tartós Ag stimulus Antigén struktúra módosulása, apoptózis Preklinikai fázis Klinikai fázis Regulatív sejtfunkció zavar Cohen IR, Biomedicine and Pharmacotherapy, 2004
Klinikailag mikor merül l fel szisztémás s autoimmun megbetegedés, kötőszk szöveti betegség g gyanúja? Ismeretlen eredetű gyulladás (We, subfebrilitas, láz, poliklonalis immunglobulin szaporulat, CRP ). Polyarthritis- MCP ill. PIP sor is érintett, szimmetrikus. A DIP és a gerinc ízületei nem érintettek Raynaud jelenség Sicca-tünetek xerostomia, xerophthalmia Bőrjelenségek (dermatitis, fényérzékenység, livedo reticularis, cutan vasculitis, sclerodactylia, ujjduzzanat) Mikor merül l fel szisztémás s autoimmun megbetegedés, kötőszk szöveti betegség g gyanúja? Ismétlődő serositisek (pleuritis, pericarditis) Szimmetrikus izomfájdalom, izomgyengeség, - proximalis végtagizomzat, CPK emelkedés Proteinuria, mikroszkópos haematuria, cylindruria Artériás/vénás ismétlődő thrombosis, spontán abortus/koraszülés, livedo reticularis, thrombocytopenia, központi idegrendszeri vascularis tünetek Mikor merül l fel szisztémás s autoimmun megbetegedés s gyanúja? Polyneuritis, polyneuropathia Központi idegrendszeri eltérés convulsio, fejfájás, migrén Légzőszervi eltérések, bazális fibrózis Szervi tünetek szokatlan társulása Reaktív nyirokcsomó" szövettani képe Poliszisztémás s autoimmun betegség gyanúját t keltő eltérések KLINIKAI TÜNETEK Arthritis/arthralgia Raynaud jelenség Bőr érintettség (erythema, fotosens.) Serositisek Xerostomia/xerophtalmia CNS eltérések Perifériás idegrendszeri tünetek Láz Gyorsult vvt süllyedés ANA AUTOANTITESTEK Sejtmag és citoplazma komponensek ellen termelődött autoantitestek (a-dns, a-rnp, a-sm, a-ssa, a-ssb, a-scl-70, a-centromer, a-jo1, anti-kl) NDC diagnózis = 2 klinikai tünet és 1 nem szervspecifikus autoantitest jelenléte
NEM SPECIFIKUS ELTÉRÉSEK AZ NDC STÁDIUMBAN NDC-s s kórállapotok k kimenetele Definitív autoimmun betegség alakul ki 30-60 % FEHÉRJESZINTEK VÁLTOZÁSAI szérum összfehérje eltérései gamma globulin szint emelkedés komplement értékek eltérései immunkomplex szint emelkedés Megmarad az észlelt stádiumban 40-50 % A tünetek megszűnhetnek 10-15 % UCTD állapot: enyhébb kórlefolyás KLINIKUM CTD-t valószínüsítő klinikai és szerológiai jelek a még nem differenciált állapotban } IMMUNSZEROLÓGIA KIMENET Láz ANA homogén Serositis anti-dns SLE Fotosensitivitás anti- Sm anti-nucleosoma Artériás vagy a - cardiolipin vénás thrombosisok a - foszfatidilszerin SLE } Ismétlődő abortusok LA APL β2gpi a-annexin CTD-t valószínüsítő klinikai és szerológiai jelek a még nem differenciált állapotban KLINIKUM IMMUNSZEROLÓGIA KIMENET } Raynaud jelenség nucleolaris ANF Sclerodactylia a-centromer SSc a-scl70 Polyarthritis ANA granularis (RR=5,5) Duzzadt kéz és ujjak} Anti-U1RNP (RR=19,4) MCTD (70 kd, 33 kd, 22 kd)
CTD-t valószínüsítő klinikai és szerológiai jelek a még nem differenciált állapotban KLINIKUM IMMUNSZEROLÓGIA KIMENET Proximalis izomfájdalom Anti-SRP Izomgyengeség Anti-Mi-2 Nyelési panaszok Anti-KJ PM/DM } Anti-Fer Anti-Mas Anti-szintetáz sy. Fulladás Anti-Jo1 PM > DM Pulmonalis fibrosis Anti-Pl-7 DM > PM Polyarthritis } Anti-Pl-12 DM > PM Anti-OJ DM/PM CTD-t valószínüsítő klinikai és szerológiai jelek a még nem differenciált állapotban KLINIKUM Xerostomia/ xerophtalmia Polyarthritis } IMMUNSZEROLÓGIA KIMENET Anti-SSA (RR=12,96) Anti-SSB (RR=22,69) ANA granularis Anti- fodrin α, β Anti-CCP IgM- RF Ss RA MIKOR KELL GONDOLNI AZ NDC KÓRÁLLAPOTBAN K CTD-BE TÖRTT RTÉNŐ DIFFERENCIÁLÓDÁSRA Ismert okok kizárása (tumor, gyulladás) Ismételt tüneti jelentkezés Újabb tünetek fellépése Pozitív családi anamnézis Immunológiai vizsgálatok pozitivitása Steroid kezelésre való reagálás Immunszerológiai pozitivitás s klinikai tünetek nélkn lkül
Szisztémás s autoimmun betegségek gek Klinikai tünet + Marker autoantitest Patológiás szervi eltérés Autoantitest kimutatásának jelentősége: Autoimmun betegség kialakulásának veszélye Korai diagnosztika Fenotípus Progresszio- prognózis Terápia megválasztása Autoantitest klinikai tünet t nélkn lkül Bizonyítani kell az AT patogén szerepét maradandó szerv-szövetkárosodás Javítani az autoantitest assay Milyen a pozitív prediktiv értéke Affinitása Isotípusa diagnosztikus értékét diagnosztikus biztonságosságát ANA (screen test, IIF vagy immunometria ) populáció 5 % 1:160-1:320 autoimmun betegség gyanúja Autoantitest klinikai tünet t nélkn lkül Pozitív Negatív Anti-ds-DNS Pozitív prediktiv érték (szenz. spec.) Tartósan kimutatható-e? SSB SSA ds- DNS Sm RNP nukleoszom a Rib-P RF <50IU c-anca Isotípus Szérumszint SjS SjS, SLE SLE SLE SLE, MCTD SLE SLE CCP + PR3 Rövid távú CS kezelés után szérumszint csökkenés RA WG
Anti-SSA APA- KÖVETÉS Mi a klinikai teendő? könny- nyáltermelés mérése artériás-vénás elégtelenség korai cardio-cerebrovascularis történés Echocardiográfia IMT Korai érfal funkció zavar- FMD, NMD Klinikai állapot és autoantitest 3-4 havonta MIT KELL TUDNI A BETEGNEK AZ AUTOIMMUN BETEGSÉGEKRŐL Éveken át tartó, ún. krónikus gyulladásos betegség A betegség lefolyása hullámzó- heveny és nyugalmi szakok váltakozása Új szervi tünetek jelenhetnek meg Speciális gyógyszereket igényel- hatékony szerek- lassítják, megfékezik a gyulladást 3-4 havonta szakorvosi ellenőrzést igényel Életmód változást igényel pl. mozgás, étrend betartása Örökölhetők-e e az autoimmun betegségek? gek? Az autoimmun betegségek poligénikusak, azaz a hibák a génállományban sokfelé elszórtan találhatók. Nem maguk a különféle autoimmun betegségek öröklődnek, csak az autoimmun hajlam. Olyan családban, ahol autoimmun betegség (pl. RA) fordul elő, a hozzátartozókban az autoimmun betegség előfordulásának kockázata megnő (de abszolút értékben általában nem nagy). Milyen lehetőségei vannak az autoimmun betegségek gek megelőzésének? Az autoimmun betegséget jelenleg csak akkor tudjuk megállapítani, mikor már tünetei nyilvánvalóak. Túlzott napozás kerülése Provokáló gyógyszerek kerülése Gyógyszerek: -D vitamin-immunszabályozást javít gyulladásos citokin termelését gátol -Antimaláriás szerek- Delagil
Gondozóorvos feladata az első találkozáskor Fel kell világosítani a beteget, hogy mit jelent a betegsége szívburokgyulladás, vesegyulladás fehérjeürítés tüdőgyulladás-speciális immungyulladás izületi, izom gyulladás Az észlelt eltérések egy betegség tünetei- nem kell külön tüdőgyógyászatra, reumatológiára járni A családnak is el kell mondani a betegséget Milyen szervi eltérések vannak adott időben Mi várható Gyógyszerek és azok esetleges mellékhatásai Gondozóorvos feladata az első találkozáskor Elmondani: -Mitől óvakodjon a beteg napfény fogamzásgátló szedése gyógyszerek provokáló szerepe: INH, Dopegyt -Új tünetek esetén azonnali ellenőrzés a szakrendelésen (izom- izületi gyulladás, láz) -Megtudni, volt- e a családban hasonló betegség? Mire kell figyelni a betegnek az adott gyógyszerek szedésekor? Kortikoszteroidok: Prednisolon, Methypred, Medrol ugyanazon alapvegyület Adás: reggel kell bevenni egyszerre Provokálhat: savtermelést, enyhe gyomorégést- este 7 óra után lehetőleg ne egyen javítja az étvágyat- hízás cukorbetegség magas vérnyomás veszélye - kalóriabevitel csökkenés Autoimmun gyulladást gátló szerek- citosztatikumok Imurán, Cyclophosphamid, Methotrexát Havonta vérkép (We, fvs, vvt, thrombocita)- máj- vagy vesefunkció kontroll Szerencsés, ha már vérképet hoz a szakrendelésre Véralvadást gátló szerek Syncumar, Marfarin Havonta INR kontroll Fontos: izomba injekciót nem szabad adni Javaslat nélkül magától ne szedjen más gyógyszert: gyógyszerkölcsönhatás veszélye pl. izületi gyulladásra adott szerek esetén a Syncumár adagját csökkenteni kell Lázas állapot Alkalmanként jelentkezhet egy- egy lázkiugrás (38 o C) 1-2 napnál tovább tartó láz esetén -Jelezze családorvosának és -Azonnali kontroll szakrendelésen Miért? Kell a pontos diagnózis és a célzott terápia Láz oka lehet -fertőzés- megfázás -ki kell zárni az alapbetegség fellángolását pl. szívburokgyulladás, vesebetegség- fehérje, vvt a vizeletben érgyulladás- vasculitis Sze. intézeti megfigyelést igényel
Mit kell tudnia a betegnek? -Fertőzéskor (foghúzás, baktérium fertőzés-mandulagyulladás) antibiotikum szedése + steroid -Műtét (epehólyageltávolítás, tonsillectomia) A kezelő orvos specialistával konzultálás Lehetőleg előkészített műtét legyen Sebész konzultáció Citosztatikum elhagyás- ha lehet Steroidot elhagyni nem szabad alapbetegség fellángol Terhesség Autoimmun betegség ma nem ellenjavallata a terhességnek de Konzultálás a kezelőorvossal Nyugalmi szakban vállalni Genetikus- nőgyógyászati konzultáció Megfelelő adagban adni a steroidot Fokozott gondozás a terhesség alatt vesefunkció, vérnyomás, lábvizenyő Thrombosis hajlam esetén aspirin és heparinkészítmény kell Szülés után fellángolhat az alapbetegség Szövődmények és egyéb tünetek Szövődmények és megelőzésük -Fertőzés Az autoimmun betegség jobban hajlamosít a fertőzésre influenzás időszakban kerülje az utazást, tömegközlekedést hörghurut - dohányzás célzott antibiotikum (pl. vizelettenyésztés birtokában) -Fogak romlása- csökkent nyáltermelés- fogínygyulladás - fokozott szájhigiénia -Gyakori a gyógyszerallergia új gyógyszer beállításakor a kezelőorvossal konzultáljon -Magas vérnyomás intézeti gyógyszerbeállítás rendszeres kontroll a szakgondozáson, az intézetben beállított gyógyszereken lehetőleg ne változtasson -Elhízás- korral és betegséggel jár- kevés mozgás Következmény: magas vérnyomás cukorbetegség keringési betegség szívinfarctus, agyi keringészavar alsó végtagi érszűkület -
Csontritkulás -Csontritkulás- osteoporosis menstruáció elmaradása az alapbetegség és gyógyszerek Fájdalom -lassan, fokozatosan erősödik tartós állás során -hát, derék, medence -hirtelen jelentkezik, nehéz tárgy emelésekor -terhelésre, mozgásra erősödik -éjszakai gerincfájdalom A testtartás, a testalkat és a mozgás változása Háti hajlat fokozódik medence előrebillen sorvadt izomzat Autoimmun kórképekben Osteoporosis 2 x gyakoribb, mint az átlag populációban. Autoimmun betegség: gyulladásos folyamat gyulladásos sejtek, sejttermékek fokozzák az OP folyamatát Esés = csonttörés rizikófaktora Esés okai: izomgyengeség egyensúlyzavar tartási rendellenesség nyugtatók, fájdalomcsillapítók, altatók szedése, szédülés környezeti tényezők: csúszós felület Kezelőorvos gondozási feladata -A beteg pszichés vezetése tanácsot adni- adott állapotban mit és mennyi munkát bír hogy viszonyuljon a betegséghez és a környezethez -Szociális kérdések miből, hogyan él vállalhat-e munkát leszázalékolás szóba jön-e? -Ismeretterjesztő füzetek otthon olvashatja jobban megismeri betegségét, a gyógyszereket Kezelőorvos gondozási feladata 3-4 havonta szakrendelésen ellenőrzés Fizikális állapot, gyógyszermódosítás Félévente mellkas rtg, hasi UH, EKG, szív UH Érrendszeri status Csontrendszer állapota- gerinc rtg, csontritkulás vizsgálat Évente legalább 1 alkalommal intézeti ellenőrzés javaslat az életmódra, étrendre