Analgetikumok vesekárosító hatása Nagy Judit Harkány, 2010.
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok Vesekárosodásra hajlamosító tényezők Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció!!!
A krónikus vesebetegség nagyon gyakori (2002: USA lakosság 11 %-a, kb. 20 millió ember)
A dús érrendszer teszi lehetővé, hogy a vesék a keringő vér 25%-át kapják meg többféle funkciójuk ellátása érdekében
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok: - NSAID - fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok - Vesekárosodásra hajlamosító tényezők Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció!!!
NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai: 1) Prerenális vagy funkcionális vesekárosodás (ok: hemodinamikai károsodás) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4) Analgetikum nephropathia (NSAID csak kombinációban okozhatja)
NSAID-okozta vesekárosodások 1. Prerenalis (funkcionális) vesekárosodás A normális renális vérellátást (= keringő vér 25-a!!) és a glomeruláris filtrációt (GFR) fenntartja - renális perfúziós nyomás - a. afferensek és a. efferensek tágassága
NSAID-okozta vesekárosodások 1. Prerenalis (funkcionális) vesekárosodás Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) NSAID!! - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II) ACEI!!
NSAID-okozta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. stb. - beszűkült vesefunkció - kétoldali a.renalis stenosis Hypovolaemiás állapotok - pangásos szívelégtelenség - dekompenzált májcirrhosis ascitessel - diuretikus kezelés stb. Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - cyclosporin A stb.
A/ NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1) Perirenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus) 4) Analgetikum nephropathia (ált. kombinációban)
NSAID-okozta akut tubulointerstitialis nephritis (TIN) Patofiziológia - gyógyszer (mint hapten) + fehérje alkotta complex elleni celluláris (ritkán humorális immunreakció) - egyéni érzékenység van a dózis és a kialakulási idő (esetenként hónapok!!) tekintetében Patológia - Akut TIN oedemával, interstitialis sejtes infiltrációval (eosinophilek!)
NSAID-okozta akut TIN
TIN klasszikus klinikai képe (láz, bőrpír, eosinophilia) ritka Tünetszegényen kialakuló akut veseelégtelenség jelei Néha nephrosis syndromával társul (főleg fenoprofen szedésnél) Diagnózis Esetenként vesebiopszia szükséges Terápia Gyógyszer elhagyása Steroid (?!)
NSAID-okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai 1) Prerenális vesekárosodás (ok: funkcionális hemodinamikai károsodással) 2) Akut tubulointerstitiális nephritis (ok: hiperszenzitivitás) 3) Glomerulonephritis (főleg membranosus): ritka 4) Analgetikum nephropathia (csak kombinációban adott NSAID esetén alakulhat ki)
Előadás vázlata Leggyakoribb vesekárosító analgetikumok: - NSAID - fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok - Vesekárosodásra hajlamosító tényezők Analgetikumok okozta vesekárosodások leggyakoribb típusai Klinikai és patológiai kép Diagnózis Terápia Prevenció!!!
ANALGETIKUM - NEPHROPATHIA Jellemző: - chronikus lefolyású, lassan progrediáló vesebetegség uraemia kialakulásával - megelőzhető!!
Etiológia: hosszú időtartamú, rendszeres analgetikum szedés 1) fenacetin önmagában nem okozza 2) kevert analgetikumok fenacetin (vagy paracetamol?) + phenason vagy salicylatok + coffein vagy codein Vese károsító analgetikum mennyiség: ~ 3 kg (1 gr/nap = 3 4 tbl/nap > 3 évig
A krónikus gyógyszerszedés leggyakoribb okai: - krónikus fejfájás - krónikus izületi fájdalom Előfordulás - ahol fenacetin kapható - ahol a fenacetin tartalmú analgetikumok vény nélkül kaphatók sokkal gyakoribb
KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - acceleralt atherosclerosis - húgyúti malignus tumorok
A vesicoureteralis tractus
KLINIKAI KÉP Leggyakrabban tünetmentes ritkán: - vesekólikák (papilla necrosis miatt) - hypertonia végül: - lassan kialakuló chronikus veseelégtelenség - húgyúti malignus tumorok!!
Analgetikum syndroma 1) Analgetikum nephropathia 2) Gastrointestinalis elváltozások - gyomorfekély 12 % - chr. hashajtó szedés 13 % 3) Anaemia 40 % 4) Psychológiai/psychiátriai elváltozások fejfájás speciális személyiség (gyógyszerfüggőség, dependencia)
5) Korai atherosclerosis és szövődményei elsősorban cardiovasculáris kórképek v. systemás elváltozások 6) Korai öregedés
DIAGNÓZIS Laboratóriumi leletek - korán fellépő anaemia és koncentráló képesség csökkenés - steril pyuria - haematuria (ép vvt-k) - proteinuria < 1 g/nap, de előfordulhat 3 g/nap is
DIAGNÓZIS KÉPALKOTÓ ELJÁRÁSOK UH vagy CT - vese tömege csökken - vese kontúrok egyenetlenek - papilla meszesedés
1. Vese tömege csökkent 2. Vese kontúrok egyenetlenek 3. Papilla meszesedés
Terápia Gyógyszer elhagyása Tüneti kezelés Megelőzés Fenacetin teljes kivonása kellene a gyógyszer forgalomból
Mennyiség (kg, 1998-2009.) A fenacetin tartalmú gyógyszerek forgalma 1998-2009 között hazánkban 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 Antineuralgica Fenacetin Pulv. antidolor. Dolor Pulv. analg.
Analgetikum nephropathia előfordulása dialízis kezelés kezdetén (a fenacetin tartalmú kombinált analgetikumok szabályozott hozzáférése előtt és után) Ország Év % Belgium 1980 15.9% Belgium 1990 11.3% Switzerland 1980 25.8% Switzerland 1990 12.6% Australia 1980 20.0% Australia 1990 11.0% EDTA/ERA and Australian Registry
Összefoglalás A NSAID és a fenacetin-tartalmú kombinált analgetikumok vesekárosító hatása gyakori A legfontosabb prevenciós lépések lennének - NSAID vénykötelessé tétele - NSAID adásának mellőzése rizikó állapotokban - NSAID adása előtt, alatt vesefunkció ellenőrzése - kerüljük a vesekárosító szerek együttes adását - a fenacetin teljes kivonása - a krónikus fájdalmak oki kezelése -szsz nephrológiai konzilium és együttes gondozás
Leggyakrabban szedett analgetikumok Fenacetin (mg) Acetilszalicilsav (mg) Aminofenason (mg) Coffein (mg) Codeine (mg) % T. Antineuralgica P. Combinatus T. Karil T. Salvador P. Antidolor P. Analgeticus 300-200 50-46 - 500 350 50-37.5 300-150 100-16 150-150 80-16 500 500-50 20 12.5 200-300 70-8.3
Mennyiség (kg/év) A fenacetin forgalmának változása 1998-2009 februárig (2009-től új szabályozás!!) 1,800 1,600 1,400 1,200 Dolor Fenacetin Antineuralgica 1,000 800 600 400 200 0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009*
NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők Idős kor Fennálló vesebetegségek - nephrosis sy. - a. renalis stenosis - glomerulonephritis - vizelet elvezetés obstrukciója - húgyúti infekciók - beszűkült vesefunkció
NSAID-indukálta vesekárosodásra hajlamosító tényezők (folyt.) Hypovolaemias állapotok - hányás, hasmenés - vérzések - sepsis - szívelégtelenség - decompensalt májcirrhosis ascites-szel - diuretikus kezelés Nephrotoxikus gyógyszerek együttes használata - ciklosporin A - aminoglycosidok
NSAID-okozta vesekárosodások Ha a renális perfúziós nyomás csökken a GFR-t fenntartja - a.afferensek dilatációja (vazodilatátor postaglandinok) - e.efferensek vazokonstrikciója (AT II)
Prognózis időben történő felfedezés és a megfelelő kezelés bevezetése esetén: 17 % kisfokú javulás 50 % stabil marad a vesefunkció 23 % lassú progresszió uraemiába
A glomerulus szerkezete
Az analgetikum nephropathia előfordulásának változása