Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar OLKDA szak Agyi perfúziós vizsgálatok és klinikai jelentőségük Az ischaemias stroke képalkotó diagnosztikája

Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar OLKDA szak Agyi perfúziós vizsgálatok és klinikai jelentőségük Az ischaemias stroke képalkotó diagnosztikája Konzulens: Készítette: Dr. Martos János PhD Helgert Bettina Ágnes főiskolai tanár 2016 Intézeti tanszékvezető Klinikai Radiológiai Tanszék

Tartalomjegyzék Tartalom 1.Bevezetés 4 1.1. A téma jelentősége 4 1.2.Hipotéziseim 5 2. Szakirodalmi áttekintés 6 2.1. Bevezetés 6 2.2. Az emberi agy anatómiája 6 2.3. Az agy vérellátása 7 2.3.1 Kollaterális keringés 8 2.4.Agyi vérkeringés élettana 9 3. Agyi perfúzió fogalma 12 3.1. A perfúzió mérése 12 3.2. Módszerek 12 3.3. Perfúziós vizsgálatok minőségi leírásának kifejezései 13 3.4. Perfúziós paraméterek 13 4. Perfúziós vizsgálatok 15 4.1. Perfúziós CT 15 4.1.1. Perfúziós CT protokoll 15 4.1.2.Funkcionális CT 16 4.2. Perfúziós MR 16 4.2.1. Perfúziós (DSC) MR módszertana 17 4.3. Spin jelöléses perfúziós MR 18 4.4. Perfúziós és diffúziós vizsgálatok értékelése 19 4.5. Funkcionális MR vizsgálat 19 4.6. SPECT vizsgálat 20 4.6.1. Leggyakoribb indikációk 21 4.7. PET 21 5.Az ischaemias stroke kórtana 23 5.1. A stroke 23 5.1.2. Rizikófaktorok 24 2

5.1.3.Agyi ischaemias stroke tünetei 24 5.1.4.Artériás tünetegyüttesek (arterialis syndroma) 25 6.Képalkotó vizsgálatok gyakorlati alkalmazása ischaemias stroke-ban 25 6.1. CT diagnosztika 25 6.1.2. Gyakorlati vonatkozások; Időablak 25 6.2. Stroke képalkotása, protokollok 26 6.2.1.Natív CT-vizsgálat 26 6.2.2.CT-angiográfiás vizsgálat (CTA) 28 6.3. MR vizsgálatok 30 6.4.Az ischaemias stroke terápiája, vízválasztó eredmények 31 7. Anyag és módszertan 33 7.1.A kutatás módszere 33 7.2.A kutatás beteganyaga 33 8. Eredmények ismertetése 34 8.1.Stroke előfordulása 34 8.2.Nemek szerinti megoszlás 34 8.3.Kor szerinti megoszlás 35 8.4.Az elvégzett vizsgálatok megoszlása 36 8.5.Rizikófaktorok megoszlása 37 8.6.Stroke fajtái 39 8.7.Terápia, beavatkozások 40 8.8.Terápiák hatásossága 41 9.Esetismertetés 43 10. Megbeszélés, következtetések 46 11.Összefoglalás 49 12. Köszönetnyilvánítás 51 13. Irodalomjegyzék 52 3

1.Bevezetés 1.1. A téma jelentősége Agyunk zavartalan működéséért s testünk életben maradásáért alapvető jelentősége van agyi keringésünk fiziológiás keretek közötti megmaradásának; és ha ne adja Isten beütne a krach, akkor mihamarabbi pontos diagnózis felállításával tegyünk meg mindent, hogy a pácienst a lehető legjobb szakemberekre bízzuk, s a legmegfelelőbb kezelést a lehető leghamarabb megadhassuk. A Miskolci Egyetem Egészségügyi Karán Képalkotó Diagnosztika szakos hallgatójaként az agy diagnosztikájának megfigyelése során számos kórképpel találkoztam a CT és MR diagnosztika területén. A képalkotó diagnosztika az utóbbi 20-30évben hatalmas fejlődésnek indult, egyre nagyobb felbontóképességű és egyre sokszínűbb képalkotó vizsgálatok növekvő számban mutatják ki az agyi perfúzió kórélettani sajátosságait, a mindennapi sürgősségi diagnosztikában előkelő helyet foglaló stroke- ot, melynek a diagnózis felállítása utáni nyomon követésére is nagyobb lehetőség nyílik a CT berendezések egyre széleskörűbb elérhetőségének köszönhetően. Kutatásom és szakdolgozatom célja az, hogy a különböző vizsgálómódszerek (komputertomográfia, mágneses rezonanciás vizsgálat, SPECT) milyen mértékben teszik lehetővé az agyi perfúzió élettani és kórélettani történéseinek kimutatását, kezelési lehetőségeit és későbbi nyomon követését. Kiemelt figyelmet fordítok a stroke-nak, mely a harmadik leggyakoribb halálok és a legtöbb tartós rokkantságot okozó betegség, amely Európában évente 1,4 millió halálesetet okoz, ugyanakkor társadalmi, gazdasági súlya is kimagasló. Magyarországon is évtizedek óta a harmadik leggyakoribb halálok, és az egyik leggyakoribb tartós rokkantságot okozó betegség. 4

1.2.Hipotéziseim Szakdolgozatomban az alábbi kérdésekre szeretnék választ kapni: Azt vizsgálom, hogy a B.-A.-Z. Megyei Kórházban történt-e 2015.01.01. és 2016:02.29-i időszak között perfúziós koponya CT vizsgálat, illetve azt, hogy a háromfázisú CT vizsgálatot milyen mértékben alkalmazzák a gyakorlatban. Feltételezem, hogy - minden esetben történt natív CT vizsgálat - perfúziós CT és/vagy MR vizsgálatra is sor került a vizsgált időintervallumban. - a háromfázisú CT angiográfia segítségével ki tudták váltani a perfúziós vizsgálatot - a vizsgált betegek agyi ischaemias stroke gyanújával és terápiás időablakon belül kerültek be vizsgálatra. - a betegek átlag életkora 60 év felett van - a betegek anamnesisében szerepelt valamilyen predisponáló tényező (pl.: hypertonia). - thrombolysis és/vagy thrombectomia történt - a betegek állapota a kezelés hatására javult 5

2. Szakirodalmi áttekintés 2.1. Bevezetés Az elme olyan, mint egy karácsonyi izzósor áramköre. Amikor az agy jól működik, minden égő tündöklően világít. A rendszer gyakran képes alkalmazkodásra, így ha egyetlen darab kiég, attól a többi még nem alszik ki. De a probléma helyétől függően olykor egy tönkrement izzó miatt is sötétségbe borulhat az egész sor. Susannah Cahalan Az agy testünk központi vezérlőszerve, a légzéstől a matematikai feladatok megoldásáig minden tevékenységünk irányítója. Ez a bámulatos dolgokra képes, nagyjából másfél kilogrammnyi, barázdált felszínű, kocsonyás szövettömeg mintegy 100 milliárd idegsejt és 50 billió gliasejtet tartalmaz; az idegsejtjei között létesülő szinapszisok száma 10 15, több mint ahány csillagot galaxisunk, a Tejútrendszer magában foglal. 2.2. Az emberi agy anatómiája A központi idegrendszer részei az agy és a gerincvelő. Előbbi az agykoponyában (cranium), míg az utóbbi a csigolyák alkotta gerinccsatornában (canalis spinalis) foglal helyet. További védelmet nyújt az agynak és a gerincvelőnek a csontos üregeken belül lévő erős és szívós burok (dura mater), amely körülveszi őket. Felszínüket két vékonyrétegből álló lágyburok (leptomeninx) fedi, melynek rétegei között vékony folyadékköpeny, agy- és gerincvelői folyadék (liquor cerebrospinalis) található, amely további védelmet nyújt a külső behatások okozta rázkódásokkal szemben, agyunk mondhatni lebeg a koponyánkban. Mint ismeretes, a felnőtt ember agyának felszíne erősen tagolt, illetve szélesebbkeskenyebb kanyargós, képződmények, az ún. agytekervények (gyrusok) találhatók rajta, melyeket barázdák (sulcus) választanak el egymástól. Az agynak három fő része van: a nagyagy (cerebrum), a kisagy (cerebellum) és az agytörzs (truncus cerebri). Ez utóbbinak részét képezi a híd (pons cerebri), a nyúltagy, illetve a nyúltvelő (medulla oblongata). E részek szorosan 6

együttműködnek, de mindegyiknek más, sajátos feladata van. Ismert, hogy a nagyagy két, ún. féltekéből (hemispherium) áll. Mindegyik féltekének homloktáji (frontalis), fali (parietalis), halántéktáji (temporalis) és tarkótáji (occipitalis) lebenyét különítik el, és agyalapról is külön szokás beszélni. 1. ábra A központi idegrendszer részei [11] A két agyféltekét egy rostokból álló sarló alakú képlet, az ún. kérges test (corpus callosum) köti össze egymással. Az agyalapon külön csontos kamrába zártan foglal helyet az agyalapi mirigy (hypophysis). Egy másik, ugyancsak ezen a tájon elhelyezkedő mirigy a tobozmirigy (glandula pinealis). Az agy üreges szerv. Állományában négy különböző alakú, egymással közlekedő üreg, ún. agykamra (ventriculus) van, amelyekben igen bonyolult felépítésű szerkezetek, vékony hártyába zárt érfonatok, plexusok (plexus chorioideus) találhatók. Itt történik az agy- és gerincvelői folyadék (liquor cerebrospinalis) termelése. Az agykamra rendszerével összeköttetésben álló, a gerincvelő állományának közepén végighúzódó, igen szűk átmérőjű központi csatorna (canalis centralis) is tartalmaz agy- és gerincvelői folyadékot, amelyet liquornak neveznek. 2.3. Az agy vérellátása Az agyvelő artériás vérellátását a két arteria vertebralis és a két arteria carotis interna biztosítja. Az arteria vertebralisok a pons alsó részénél egyesülnek arteria 7

basillarisszá. Az egyesülés előtt leadják a gerincvelőt és a nyúltvelőt ellátó artériákat. Az arteria basilaris ágakat ad a hídhoz, a kisagyhoz, majd kettéoszlik a jobb és a bal arteria cerebri posteriorra. A két arteria carotis interna két-két ágra oszlik: az arteria cerebri mediára (ACM) és az arteria cerebri anteriorra (ACA). Az arteria cerebri media a frontalis, parietalis és részben a temporalis lebenyek külső felszínét, az arteria cerbri anterior a féltekék medialis felszínének nagy részét látja el vérrel. Az arteria cerebri posterior az occipitalis lebeny és a temporalis lebeny hátsó részének vérellátását biztosítja. 2. ábra Az agy vérellátásának vázlata A) Az agyat ellátó artériák. B) A circulus arteriosus Willisi nagyított ábrázolása [5] Az agyalapon verőeres gyűrű, a circulus arteriosus Willisii összeköttetést hoz létre a vertebralis és a carotis rendszer között. A Willisii- gyűrűt alkotó erek: két oldalon az arteria communicans posterior (AcomP), melyek a carotis internát és a cerebri posteriort kötik össze, és elöl az arteria communicans anterior (AcomA), amely a kétoldali arteria cerebri anterior között hoz létre kapcsolatot.[10] 2.3.1 Kollaterális keringés A kollaterális keringés a folyamatos agyi keringés egyik biztosítéka. Összeköttetés van az arteria carotis interna és externa rendszere, a két interna között; intracranialisan a Willis-kör, a leptomeningealis erek, az artériás gyűrű 8

anastomosisai biztosítják a kollaterális keringést. A kapilláris szintű anastomosisok microembolisatio esetén fenntartják a keringést, nagyobb erek elzáródásakor azonban nem elegendőek a vérellátás biztosításához. A kollaterális erek száma lényeges, a nagyobb számú kollaterális hatásosabb, és a rövidebb kollaterális pálya előnyösebb. Befolyásoló tényező az elzáródás módja és az elzáródás kialakulásának üteme is. Minél perifériásabb az elzáródás, annál rosszabb a kisegítő keringés kialakulásának esélye. A kollaterális áramlás 70%-ot meghaladó szűkület esetén erősödik. A leptomeningealis kollaterális keringés az elzáródást követően 30 másodperc múlva kialakulhat, majd a leptomeningealis erek kialakulásuk után néhány perccel jelentős mértékben kitágulnak, míg az újonnan képződő mikroerek napok alatt alakulnak ki. [10] 2.4.Agyi vérkeringés élettana Az agy számára a legfontosabb a vérellátás folyamatossága, mint bármely más szerv esetében: ha a vérellátás bármilyen okból megszűnik (agyi ischaemia), akkor az agy működésében már 5 másodpercen belül súlyos zavar következik be. A vérellátás 3 percig tartó szünetelése még csak reverzíbilisen függeszti fel az idegsejtek működését. Ha a vérellátás 3-6 perc között szünetel, akkor helyreállása után is maradandó károk keletkeznek. Hat percnél hosszabb vérellátási szünet pedig a féltekékben irreverzíbilis idegrendszeri károsodást okoz ( agy halál"). 9

3. ábra Az agyat ellátó artériák [11] Az emberi agyvelő tömege átlagosan 1400 g, a testtömeg 2%-a. Az agyi véráramlás percenként 750-800 ml, a nyugalmi perctérfogat csaknem 15%-a. A központi idegrendszer működésének fenntartásához az áramlásnak minimálisan 550-600 ml/min értéket kell elérnie. A 100 g szövetre normalizált érték mintegy 50 ml percenként. Az áramlás eloszlása nem homogén, a szürkeállomány véráramlása nagyobb, mint a fehérállományé. Az agy a teljes nyugalmi oxigénfelvétel 25%-át használja el. Az agyszövet oxigénés glükózfelhasználása - a többi szervvel összehasonlítva - rendkívül magas. Az agy vérellátását a két arteria carotis interna és a két arteria vertebralis biztosítja. Az említett erek az agyalapon a circulus arteriosus Willisit képezik. Emberben az arteria carotisok főként az azonos oldali féltekék vérrellátását biztosítják. A két arteria carotis interna a feltekék elülső kétharmadát, a vertebrobasilaris rendszer a hátsó agyterületeket látja el vérrel. Az agy vérkeringésének van néhány olyan jellegzetessége, ami más keringési területen nem észlelhető. Az agy keringése nem vesz részt az autonóm idegrendszer által közvetített általános érszűkítő (presszor) és értágító (depresszor) reakciókban. 10

Nyugalmi körülmények között emberben az agyi rezisztenciaereknek nincs kimutatható szimpatikus vasoconstrictor tónusa: a szimpatikus beidegzés kikapcsolását nem követi az agyi erek tágulata. Az agyi kapillárisok endothelsejtjei közötti junkciók szorosan zárnak. A felnőtt agy a zárt csontos koponya terében helyezkedik el. A koponyán belüli nyomás csak akkor maradhat állandó, ha az agyszövet, a cerebrospinalis folyadék és az erekben lévő vér térfogatának összege állandó.[10] 11

3. Agyi perfúzió fogalma A perfúzió a vér átáramlása egy biológiai szövet kapilláris ágyán. Ennek mérése nem könnyű feladat. Leegyszerűsítve: ahol: F - perfúzió PA - artériás nyomás PV - vénás nyomás R - ér ellenállás A képalkotó berendezésekkel (CT, MR, SPECT, PET) a perfúzió valamilyen jelölő anyag, kontrasztanyag időbeli követésével mérhető (az ún. Fick elv alapján). Q = M V A ahol Q:egy szerven az egy perc alatt átáramló vér mennyisége M: egy szerv által egy perc alatt a vérhez adott anyag móljainak a száma V-A: A vénás és artériás koncentrációja az anyagnak [12] 3.1. A perfúzió mérése 1. Artériás jelölőanyag (tracer) megjelenésének mérése a szövetekben (izotóp, J, Xe, Gd). 2. A jelölőanyag bevitele lehet intravénás, intraarteriális, inhalációs. 3. A jelölőanyag koncentrációja és a jel erőssége között lineáris az összefüggés. 4. Képalkotó mérés kb. 1 másodperces időfelbontással. 5. A mért adatok matematikai feldolgozása pixelről-pixelre paraméterképek 6. Meg kell adni egy látható artéria és egy véna területét ROI-val. 3.2. Módszerek CT: - Perfusion CT (PCT) First-pass dynamic CTP - Dynamic Contrast Enhancement (DCE) - Xenon-enhanced CT (diffusibilis jelölőanyag!) (A CT érték arányos a szövetekben levő kontrasztos vér mennyiségével) MR: - Dynamic Susceptibility Contrast (DSC) Bolus tracking PWI 12

- Dynamic Contrast Enhancement (DCE) - Arterial Spin Labeling (ASL) - Continous ASL - Dynamic ASL - Pulse ASL SPECT: Tc99-HMPAO PET: O15-víz (8-12 mérés) 3.3. Perfúziós vizsgálatok minőségi leírásának kifejezései: Overperfusion- underperfusion: a perfúzió nagyobb vagy kisebb, mint a test szöveteinek átlag perfúziója. Hypoperfusion - hyperperfusion: az adott szövet szükségleténél kisebb vagy nagyobb perfúzió. 3.4. Perfúziós paraméterek: -TTP time to peak -MTT mean transit time (MTE mean time to enhance; az adott vérmennyiségnek az adott agytérfogaton való átáramlásának ideje) -CBV cerebral blood volume (az adott agytérfogaton időegység alatt átáramló vér mennyisége) -CBF cerebral blood flow (az adott agytérfogat szöveti véráramlásának mértéke) -TA - time of arrival (a kontrasztanyag megérkezésének ideje a beadástó számítva) -rcbf - regional agyi vérátáramlás - a kontrasztanyag átáramlási sebessége (ml/100g/min) -rcbv - regional agyi vérvolumen - a kontrasztanyag eloszlása az első passzázs alatt (% vagy ml/100g) [12] 13

4. ábra Perfúziós CT paraméterek [12] 14

4. Perfúziós vizsgálatok 4.1. Perfúziós CT A perfúziós CT technikával a mérés után elkészíthetők a szokásos paraméterképek. Ezeken a képeken ROI technikával mérhetők a regionális perfúziós adatok. CBF: - normál agy:50-100 ml/perc/100g - hypoperfúzió:54-20 ml/perc/100g - szimptómás hypoperfúzió: 20-10 ml/perc/100g - infarktus-apoptozis: <10 ml/perc/100g CBV: - normál agy:4-5 ml/100g - infarktus: <2 ml/100g - penumbra: >2 ml/100g MTT - infarktus: > 6 sec 4.1.1. Perfúziós CT protokoll: Többszeletes CT + kontrasztanyag injektor Kontrasztanyag: 40-50 ml (300 mg J/ml) (izoozmotikus kontrasztanyag) Kontrasztanyag sebesség: 5 ml/sec Késleltetés: 5 sec Mérési idő: 40-45 sec Scan sebesség: ~1 kép/sec. Scan paraméterek: Csőfeszültség: 80 kv Szeletvastagság: 8-10 mm Lefedés: min. 20 mm (a törzsdúcokon, de a szemlencsén ne) AIF és VOF-hez a ROI manuális kijelölése! A perfúziós CT volumenátfogásának (coverage) kiterjesztése legalább 80 mm-re szükséges, de a teljes agy perfúziós vizsgálata ennél nagyobb átfogást is igényelhet. Ennek a feladatnak a teljesítése legalább 64 szeletes CT-t feltételez. [12] 15

5. ábra, Kóros eltérést nem mutató perfúziós vizsgálat. a) Natív munkakép; b) CBF- térkép; c) CBV- térkép; d) MTT-térkép [13] 4.1.2.Funkcionális CT Az ún. funkcionális CT a PCT-hez hasonlóan működik, időbeli felbontása is hasonló, de a vizsgálati idő hosszabb, a kontrasztanyag dinamikát nem csak az első áthaladás alatt figyeljük, így megítélhető a kontrasztanyag kiszivárgása az erekből (halmozás), vagyis a vér-agy gát sérülés, ami malignitásra utalhat. Fogalmak: CT-PBV: (perfused blood volume map) lényegében PCT vizsgálat CT-PS: (permeability surface area map) lényegében dinamikus CT vizsgálat [12] 4.2. Perfúziós MR Az MR-rel a perfúziós, és ugyanúgy a dinamikus adatok kétféle módon érhetők el. Az intravénásan bolusban beadott Gd kontrasztanyag, főleg az első áthaladás (first pass) alatt kifejezett jelcsökkenést okoz a T2*-súlyozott felvételeken, mivel az erekben koncentrálódó kontrasztanyag lokális inhomogenitást okoz. Ez az ún. dynamic susceptibility contrast (DSC) módszer, amit elsősorban a parenchymás szervek perfúziójának vizsgálatára használunk. A DSC módszer előnye, hogy a 16

gradiens-echo technikával, kis kibillentési szöggel rendkívül gyors T2*- súlyozott szekvenciák készíthetők, míg a T1-súlyozott szekvenciák, főleg a régebbi berendezéseken nem elég gyorsak. Az ún. dynamic contrast enhancement (DCE) módszere, ami a Gd kontrasztanyag T1 rövidítő hatása alapján működik, elsősorban dinamikus, tehát a kontrasztanyaghalmozás időbeli követésére használható, de újabban, mivel ultragyors T1-súlyozott szekvenciák is rendelkezésre állnak, ezért "first pass" perfúziós vizsgálatokra is alkalmas. A leggyakrabban használt DSC módszer alkalmazásakor gyors T2*- súlyozott szekvenciával a bolusban adott intravénás Gd-kontrasztanyag szöveti átáramlása követhető, a kontrasztanyag szuszceptibilitás növelő hatása miatt. Az így készülő perfúziós MR segítségével a parenchymás szervek szöveti vérátáramlása vizsgálható. A különféle perfúziós paraméterek (TTP, MTT, rcbv, rcbf) voxelről-voxelre történő kiszámításával készülő kalkulált képek nagyon jól ábrázolják a nagy rizikójú régiót körülhatároló, rosszul perfundált területeket, vagy ellenkezőleg: a hyperperfundált terület malignus elváltozásra utalhat. A perfúziós és diffúziós MR felvételek együttes értékelésével pontosan kimutatható a penumbra területe (diffusion-perfusion mismatch), ami a megfelelő reperfúziós terápiás beavatkozásokat (pl. thrombolysis) indikálhatja. A penumbra hiánya (egyenlő nagyságú gátolt diffúziójú és rosszul perfundált terület) esetén az agresszív fibrinolytikus terápiás beavatkozás értelmetlennek tűnhet, illetve különösen magas kockázattal járhat. [12] 4.2.1. Perfúziós (DSC) MR módszertana: T2*-súlyozott dinamikus GE-EPI Pixel méret: 1,5-2.8 mm2 10-12 szelet, 40-50 dinamikus kép/szelet, 80 sec Gd kontraszt bolus: 15-30 ml; rate: 5 ml/s; majd fiziológiás só: összesen 10-ml; rate: 5 ml 5 ml/s, majd 5 ml 2 ml/s Arterial input function (AIF) felvétele szükséges, vagyis egy ROI megjelölése valamelyik látótérbe eső nagyobb proximális artérián. Az AIF parciális volumen korrekciója is szükséges lehet. A passzázs görbék dekonvoluciója szükséges az AIFfel, ami lényegében azt jelenti, hogy a perfúziós időket a közeli tápláló artériákban történő kontrasztanyag megjelenéstől, annak függvényében kell 17

számítani. A perfúziós paraméterképek közül a CBF, CBV és MTT elkészítése a dekonvolució után, a TTP meghatározása viszont a dekonvolució előtt történik.[12] 6. ábra T2* súlyozott natív, perfúzió súlyozott és rcbv MR képek [12] 4.3. Spin jelöléses perfúziós MR A 3 Teslás, vagy nagyobb térerejű MR berendezésekkel lehetőség van a perfúziós vizsgálat kontrasztanyag nélküli elvégzésére az ún. spin jelöléses perfúziós MR-rel (arterial spin labeling, ASL). A módszer lényege az, hogy a perfundáló vért kontrasztanyag helyett a nyaki artériák magasságában elektromágneses pulzussal jelöljük (180 fokos pulzus), ami a koponyában történő képalkotásnál követhető jelváltozást okoz. Az eljárásnak többféle kidolgozott módszere van (continous ASL, pulse ASL, dynamic ASL). Az ASL technika előnye többek között az is, hogy lehetővé teszi a szelektív, csak az egyik hemispheriumra, vagy az egyik nyaki artéria ellátási területére szorítkozó perfúziós vizsgálatot is úgy, hogy a spin jelölést megfelelő hasábkiválasztással csak az egyik oldalon, vagy csak az egyik artérián végezzük el.[12] 7. ábra Regionális perfúziós képalkotás (RPI) (Hendrikse, 2004) 18

4.4. Perfúziós és diffúziós vizsgálatok értékelése Az ischemiás stroke esetében a perfúziós és diffúziós MR képeket együtt értékeljük, annak megítélésére, hogy van-e kimutatható penumbra, vagyis az infarktus körüli szövetekben van-e olyan perfúzió csökkenés, ami az apoptozis beindulásának veszélyét hordozza. Ha penumbra kimutatható és a beteg az ún. terápiás időablakon belül van (jelenleg az ictus után 4,5 órát tekintik határnak), akkor recanalizációs (thrombolyticus) terápia megkísérelhető. Penumbrára utal, ha a diffúzió-súlyozott felvételen látható gátolt diffúzióra utaló hyperintenz terület (infarctus) nagysága kisebb, mint a perfúziós MR-en (főleg a CBF képeken) látható hypoperfúziós terület nagysága (pozitív DWI-PWI mismatch). A perfúziós CT esetében általában a CBV és CBF képeket hasonlítjuk össze a penumbra megítélésére. [12] 8. ábra Diffúziós és perfúziós képek együttes értékelése a penumbra megállapításához [12] 4.5. Funkcionális MR vizsgálat Az MR több funkcionális információt is képes szolgáltatni. Ilyenek a véráramlással, diffúzióval, kontrasztanyag halmozással, bizonyos anyagcsere-folyamatokkal 19

kapcsolatos adatok. Az agy működésével összefüggő neuronális aktivitást kimutathatjuk, és pontosan lokalizálhatjuk. Ezt a feladatot az ún. funkcionális MR (fmri) látja el. A neuronális aktivitás az MR-rel közvetett módon, az agyi erek autoregulációjának követésével érhető el, melynek megoldására az ún. BOLD (blood oxygenation level-dependent) technika a legmegfelelőbb. Ennek lényege az, hogy a neuronális aktivitás okozta vasodilatatio az adott régióban jelentősen, csökkenti a paramágneses tulajdonságú deoxihemoglobin szintet, ami a T2*- súlyozott felvételeken lokális jelszint emelkedést vált ki. A jelemelkedés nem jelentős, csupán 1-2%, de a többször ismételt nyugalmi és aktivizált mérések képeinek voxelről-voxelre történő statisztikai elemzése kirajzolja azt a területet, ahol az aktivitás szignifikáns jelváltozást okozott. A stimulációs eljárás, ami lehet motoros (ujjmozgatás), szomatoszenzoros (simogatás), beszédaktivációs, kognitív és vizuális stimuláció. Az fmri segítségével feltérképezhetjük az agy adott működéshez kapcsolódó területeit, így az idegsebészeti beavatkozások is pontosabban megtervezhetők lesznek, illetve a neurofiziológiai kutatásokban is egyre nagyobb jelentőséggel bír. [12] 9. ábra, Funkcionális, beszédaktivációs MR felvétel. Jobb oldali temporalis tumor, bal oldali dominanciájú beszédközpont. [8] 4.6. SPECT vizsgálat A SPECT vizsgálat olyan diagnosztikus eszköz, mely segítségével az agyi vérátáramlásról kaphatunk pontos információt. Az így kapott adatokat más képalkotó diagnosztikai módszerekkel együtt értékeljük (CT, MR), mivel az agy 20

funkcionális károsodásai gyakran együtt járnak strukturális elváltozásokkal is. Azonban néhány neurológiai és pszichiátriai betegségben előfordulhat funkcionális eltérés strukturális elváltozás nélkül. Az agyi vérátáramlás vizsgálatára leggyakrabban 99mTc-vel (technécium 99 metastabil izotóp) jelölt anyagokat használunk. A két leggyakrabban használt anyag 99mTc-vel jelölt HMPAO és a 99mTc-vel jelölt ECD. Mindkét anyag lipophil, így könnyen átlép az ép vér-agy gáton, agyszöveti eloszlásuk az agyi perfúzióval arányos, a kémiai átalakulást követően órákon keresztül állandó marad, redisztribúció nem lép fel. Az intravénás injekciót követő 2. percben elérik a plató fázisát az agyban. 4.6.1. Leggyakoribb indikációk - Akut és krónikus cerebrovasculáris megbetegedések, műtét előtti tervezés és epilepsziás fókusz meghatározás, demencia gyanú kivizsgálása, traumás agyi sérülés kivizsgálása, gyulladásos betegségek kivizsgálása, agyhalál megállapítása. 4.7. PET A PET-technika alkalmazásával kapcsolatos előny, hogy kis energiájú ciklotronok segítségével jó hozammal állíthatók elő az élő szervezetben nagy mennyiségben előforduló elemek rövid felezési idejű, pozitronbomló izotópjai. Ezekkel a biológiai izotópokkal az élő szervezetekben található molekulák nagyon nagy hányada megjelölhető. PET-módszer segítségével egészen kicsiny funkcionális változások is kimutathatók. A funkcionális jellegzetességeknek az anatómiai lokalizálása megoldható, ha a PET-képeket és valamilyen anatómiai képalkotó eljárás (computer tomográfia vagy mágneses rezonancia) segítségével nyert képeket azonos koordináta rendszerben azonos helyzetbe transzformáljuk és azokat együttesen jelenítjük meg. A funkcionális információt színkódolt formában, a szerkezettel kapcsolatos információt pedig szürke skálán vizualizálják, így a funkció és a szerkezet jellegzetességei ugyanazon a képen tanulmányozhatók. Agyműtétek tervezése során különös gondossággal kell eljárni, ha a műtéti terület közel esik valamilyen életfontosságú vagy az életminőséget döntően befolyásoló agyi központhoz. A műtéti tervezést megkönnyíti, ha a műtéttel veszélyeztetett és megóvni kívánt agyi funkciók során aktiválódó agyi struktúrákat azonosítani lehet. A 15 O-butanol perfúziós nyomjelző rendelkezik ezekkel a sajátosságokkal és 21

injektálását követően 10-15 szekundumon belül kialakul az agyon belül az egyensúlyi eloszlása 10. ábra. Beszéd- aktivációs agyvizsgálat parametrikus képei (Trón Lajos Debreceni Egyetem, PET Centrum http://fizikaiszemle.hu/archivum/fsz0105/tron.html) Az agyaktivációs vizsgálatok azon alapulnak, hogy az agyi funkciókban érintett neuronok fokozott működése miatt gyakran depolarizálódnak. A neuronok között akciós potenciálok segítségével történik a kommunikáció, amelyeknek a kialakításában nátrium és kálium ioncsatorna aktivitások játszanak szerepet. Mindkét típusú csatornák rövid időre kinyitnak" minden egyes depolarizáció, illetve repolarizáció során, és a nyitott állapotok idején folyó ionáramok miatt az intracelluláris ionkoncentrációk kismértékben megváltoznak. Az egyensúlyi ionkoncentrációk helyreállítása energiaigényes, ezért megnő a funkcióban részt vevő, aktivált agyi régiók glukózfelhasználása. A fokozott glukózigény kielégítéséhez a vérellátás fokozódása szükséges, hogy a szükséges glukózmennyiség rendelkezésre álljon. Ez egyúttal azt jelenti, hogy az energiaigény és a vérellátás között szoros csatolás áll fenn, ami lehetővé teszi, hogy az agyaktivációs vizsgálatokat a jó időfelbontású 15 O-butanol PET-módszerrel lehessen végezni. [17] 22

5.Az ischaemias stroke kórtana 5.1. A stroke A stroke egy multifaktoriális betegség, melynek kialakulásában szerepet játszik számos környezeti és genetikai tényező. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) definíciója alapján az agyi érkatasztrófa - stroke - az agyműködés globális vagy fokális zavarával jellemezhető, gyorsan kialakuló klinikai tünetegyüttes, amely 24 órát meghaladóan áll fenn, vagy a beteg halálához vezet, és amelynek bizonyíthatóan nincs más oka, mint az agyi érrendszerben, annak vérkeringésében kialakult kóros elváltozások. Patológiai szempontból két csoportot lehet elkülöníteni a stroke típusát illetően: trombózisos vagy más néven embóliás eredetű infarktust, valamint a vérzéses stroke-ot. Az összes stroke esemény 83%-a ischaemiás eredetű: atherothrombosis 36%; embólia 24%; lacunaris infarctus 23%; 10%-a intracerebralis haemorrhagia (agyvérzés) és mindössze 7%-a subarachnoidalis haemorrhagia. A stroke sikeres kezelésében jelentősége van a primer (kockázati tényezők megelőzése, szűrése, kezelése) és szekunder (az újabb stroke kialakulásának megelőzése, a betegségre hajlamos egyének szűrése, felvilágosítása, kezelése) prevenciónak is (WHO, KSH). A betegek 25%-a panasz- és tünetmentesen gyógyul, 50%-a maradványtünetekkel gyógyul, 25%-a meghal. Az ismétlődés kockázata az elszenvedett stroke-ot követő első évben a legmagasabb, ezen esetek kimenetele még kedvezőtlenebb, mint az első stroke-é. Hazánkban a stroke-betegek átlagéletkora 5 10 évvel alacsonyabb, mint a fejlett ipari országokban. A magas halálozási arány mellett a stroke-ot túlélők kilátásai sem túl kedvezőek: - korábbi életvitelét a betegek mindössze 10%-a tudja folytatni - megközelítőleg 50%-uk munkaképtelenné válik - 32-42%-uk önálló életvitelében is segítségre szorul 23

- a stroke Magyarországon a rokkantság vezető oka (A Nemzeti Erőforrás Minisztérium szakmai protokollja a cerebrovascularis betegségek ellátásáról Egészségügyi Közlöny 2010/18; 2835) 5.1.2. Rizikófaktorok Az akut ischemiás stroke multifaktoriális eredetű betegség, melynek kialakulásában egyaránt szerepet játszanak nem befolyásolható, valamint befolyásolható kockázati tényezők. A nem befolyásolható rizikófaktorok közé sorolandó a nem, a populációs eredet, az életkor, az örökletes tényezők, valamint a korábbi cerebrovasculáris megbetegedés. A befolyásolható rizikófaktorok közé tartozik a hypertonia, a dohányzás, a túlzott alkoholfogyasztás, a drogfogyasztás, a diabetes mellitus, egyes cardiovasculáris betegségek, az elhízás, magas koleszterin- és triglicerid-szintek. Kialaukásában egyéb rizikófaktorok is részt vehetnek: depresszió, migrén, terhesség és a postmenopausalis időszak, testmozgás hiánya, plazma fibrinogen-szint, alvási apnoe, pitvarfibrillatio, különböző genetikai faktorok hatásai. Számos tanulmányban az emelkedett triglicerid-szint hajlamosító tényezőnek bizonyult, azonban a trigliceridek szerepe a betegség kialakulásában továbbra is vitatott. 5.1.3.Agyi ischaemias stroke tünetei: Az akut agyi érkatasztrófa legtöbbször a reggeli-délelőtti órákban alakul ki, az esetek többségében a következő fenyegető tünetei és előjelei lehetnek. - átmeneti látásvesztés az egyik szemen, kettős látás, látótérkiesés, érzéskiesés (anaesthesia) - beszédmegértési zavarok, szóformálási nehézségek (afázia) - zavartság, szédülés, fejfájás, ellenoldali tesfél gyengesége (hemiparaesis) - hirtelen fellépő eszméletvesztés Ezek a tünetek lehetnek múló jellegűek vagy maradandóak, és együtt vagy különkülön is előfordulhatnak.[19] 24

6.Képalkotó vizsgálatok gyakorlati alkalmazása ischaemias strokeban 6.1. CT diagnosztika 6.1.2. Gyakorlati vonatkozások; Időablak A megfelelő kezelési mód kiválasztásában lényeges az érintett agyi régió véglegesen károsodott, valamint a környező, többé-kevésbé hypoperfundalt, de még megmenthető rész kiterjedésének meghatározása. A modern képalkotó eljárások képesek a penumbra leképezésére, és általuk kiválasztható a megfelelő kezelési mód. Az új terápiás lehetőségek, mint az ischaemias agyszövet védelme vagy az elzáródott artéria megnyitása (rekanalizáció, thrombolízis) elsősorban ennek a megmentésére irányulnak. A thrombolízis lényege az eret elzáró thrombus vagy embolus feloldása. Korán megfogalmazódott a gyors felismerés (időablak), diagnózis és kivizsgálás ( door to CT, door to needle time ), továbbá a szakmai elveket szigorúan követő beavatkozások és az esetleges szövődmények kezelésének hátterét biztosító specializált központok létrehozásának az igénye. Az akut ischaemias stroke oki terápiája ugyanis a tünetek jelentkezése utáni első 3-6 órában lehetséges, így csak a betegek gyors ellátása csökkentheti számottevően a halálozást és a reziduális állapotok frekvenciáját. Akut ischaemias stroke-ban a thrombolízis az egyetlen evidenciákon alapuló hatékony terápiás eljárás. A jelenlegi ajánlás értelmében a tünetek kezdetétől számított 180 perc alatt a betegnek be kell érkeznie a stroke centrumba. A neurológiai vizsgálaton kívül minimum feltételként: koponya CT-t és laboratóriumi vizsgálatot kell végezni perifériás vénát kell biztosítani majd a beteg és hozzátartozója informálása és beleegyezése után kezdődhet a kezelés. A centrumban elvégzendő vizsgálatok, előkészületek még a legjobban felszerelt központokban is legalább 40-60 percet igényelnek. A nemzetközileg elfogadott standardok szerint a door-to-complete CT time nem lehet hosszabb 20 percnél, a 25

door-to-interpretation time 45 percnél, és a door-to-needle time 50 percnél. Könnyen belátható tehát, hogy ha az ischaemias stroke-ban szenvedő beteg a tünetek megjelenésétől számított kb. 2 órán belül nem érkezik meg a stroke centrumba, a thrombolízis elvégzésére gyakorlatilag nincs lehetőség. Az akut stroke diagnosztikájában a komputeres tomográfia (CT) megőrizte vezető szerepét. Ez a körülmény a harmadik évezred elejére sem változott, ami részben a CT-technikában bekövetkezett fejlődésnek is köszönhető. Az MR-vizsgálatot szubakut és krónikus esetekben, diagnosztikai problémát jelentő betegeknél alkalmazzák a mindennapi klinikai rutinban aránylag ritkán. [10] 6.2. Stroke képalkotása, protokollok Minden agyi ischaemiás infarktusban jellegzetes patológiai és képi változások következnek be az idő teltével. A fejlődés szakaszai: hiperakut stádium az első órákban, akut stádium az első egykét napban, szubakut stádium az első hónap végéig, krónikus stádium azt követően. A modern thrombolyticus terápia az első hat órában mentheti meg hatékonyan a károsodott agyterületet. Natív CT-vizsgálat során észlelhető jelek: hiperdenz artériajel (az érintett nagyartéria magas denzitása natív képeken, Ribbon-jel (a szürke- és fehérállomány határának elvesztése), térszűkítő hatás. Natív képen a trombotizált artéria denzebb, mint az átjárható lumenű artéria. A jel igen értékes, korai jele a véredény elzáródásának, hiánya azonban nem bizonyít átjárható lument. A nemzetközi irodalmi és szakmai ajánlások szerint az akut agyi vascularis történések CT-diagnosztikai protokollja a következő három vizsgálatból áll: - natív CT vizsgálat - CT angiográfiás vizsgálat - perfúziós CT vizsgálat [10] 6.2.1.Natív CT-vizsgálat A natív CT vizsgálat alkalmas az abszolút kontraindikációt jelentő intracranialis vérzés megítélésére, a stroke tünetcsoportot okozó egyéb intracranialis eltérések egy részének kizárására (tumor, herniatio, nem rupturált aneurysma). Emellett a natív 26

CT vizsgálat a korai ishamiás jelek kimutatásával alkalmas a stroke diagnózisának megerősítésére. A natív vizsgálat szenzitivitását széles határok között, 12-92 % adja meg az irodalom, az érzékenység függ a tünetek fellépése és a vizsgálat között eltelt időtől, a lokalizációtól, a fennálló fehérállományi eltérésektől és egyéb tényezőktől. ASPECT Score fogalma A korai ischaemiás jelek kvalitatív megítélése mellett a szemikvantitavív értékelés terápiás szemléletet jelent. Az ASPECTS (Alberta Stroke Program Early CT Score) az arteria cerebri media területi ischaemiás laesio kvantitatív megítélését szolgálja két standard síkban: a basalis ganglionok síkjában és a basalis ganglionok fölötti síkban. A program az arteria cerebri media régiót 10 területre osztja, az egyes területeken kimutatható ischaemiás jelek 1 ponttal csökkentik az ASPECT értéket, melynek normál értéke 10 pont, ennek megfelelően 0 pont esetén az ACM régió egésze érintett. Várhatóan súlyos neurológiai kimenetelre utal a 7 pontnál rosszabb érték, jó terápiás hatékonyságot és funkcionális kimenetelt jelez a 8 pontnál magasabb ASPECTS. A megítélés nehézségeit a natív vizsgálat során látható ischamiás jelek kimutatásának korlátai okozzák, azonban az irodalom a megfelelő pontossággal elvégzett értékelés klinikai hasznosságáról, jó terápiás prediktív értékéről számol be.[18] a) b) 11. ábra a) basalis ganglionok magassága:c-caudatus, I-insula, CI- capsula interna, L- nucleus lentiformis, M1- ACM cortex anterior, M2- ACM cortex lateralis, M3- ACM cortex posterior,b) basalis gnaglionok feletti magasság: M4-ACM cortex anterior; M5-ACM cortex lateralism6- ACM cortex posterior (A. Balodis, M. Radzina, K. Kupcs, E. Miglane, J. Savlovskis; Riga/LV ECR 2015 / B-0818) 27

6.2.2.CT-angiográfiás vizsgálat (CTA) A CT angiográfia diagnosztikus és terápiás értéke jelentős: az érelzáródás kimutatásával a stroke diagnózist megerősíti, intervenciós beavatkozások előtt a katéteres út tervezését segíti, információt ad az ischaemiás core-ról és kollaterális keringésről. A multifázisos CT angiográfia egy non- invazív módszer, amely lehetővé teszi a globális kollaterális keringés értékelését egyetlen kontrasztanyag injekcióval. Ez egy gyors módszer, utólagos képfeldolgozás nem szükséges és a gyors rendelkezésre állás miatt akut stroke-os betegeknél ideális a diagnózis felállításához. A betegség kimenetele szempontjából döntő a kollateralis keringés pontos megítélése; hasonló okokból nehezített a CTA vizsgálat nyers képeinek elemzése: a jó kollateralis rendszer pozitív értéke egyértelmű, viszont a lassabban telődő, de megfelelően funkcionáló kollateralisok nem mutathatók ki. A vizsgálat során további diagnosztikai problémát jelentenek a kontrasztdinamikát erősen befolyásoló szív- érrendszeri státusztól függő keringési viszonyok. Az érrendszeri töltődés (perfúzió) függvényében a kollaterális értékelési skálának 4 foka van. (14. ábra) [20] Általánosan elfogadott, hogy jó kollaterális hálózat esetén a stroke kimenetele kedvezőbb, míg gyenge kollaterális hálózat esetén a terápiával megmenthető terület nagysága és ezzel együtt a klinikai javulás is kedvezőtlenebb. A kollaterális keringés megítélésére a perfúziós vizsgálatok adnak lehetőséget, a CT és MR perfúziós vizsgálatok előnyei, hátrányai, diagnosztikus értéke széles körben vizsgált és több szempontból vitatott. A kollaterális keringés kimutatására a perfúziós vizsgálatok mellett egy újabb, a klinikai kimenetel előrejelzésének szempontjából ígéretesebb CT technika, a multifázisos CT angiográfia is lehetőséget nyújt. A multifázisos CT angiográfiás vizsgálat célja a leptomeningealis artériák három fázisban történő gyors leképzése. A vizsgálat során egyidejűleg mutatható ki a terápiás döntés szempontjából alapvető nagyérelzáródás és a kollaterális keringést jelző leptomeningealis érhálózat. A thrombectomia előtt végzett multifázisos CT 28

angiográfia eredményeit a DSA vizsgálat eredményeivel, valamint a terápiás kimenetel szempontjából elemezik, figyelembe véve a natív CT vizsgálaton látható korai ischaemiás jeleket is. A multifázisos CT angiográfia kivitelezése egyszerű, az eddigi tapasztalatok alapján az értékelés gyors. A vizsgálattal megítélhető kollaterális keringés és a DSA vizsgálat eredményei jól korreláltak. A kimenetel szempontjából viszont a kollaterális keringés mellett meghatározó volt a natív CT vizsgálat során kimutatható korai ischaemiás jelek kiterjedése is.[18] 12. ábra 3 fázisú CT angiográfiás vizsgálatok jó, közepes és szegényes kollateralis keringés esetén (http://www.aspectsinstroke.com/collateral-scoring/) 29

13. ábra http://www.aspectsinstroke.com/collateral-scoring/ ECR 2015/C-1275; Multiphase CTA: collateral circulation evaluation on acute stroke [19] 6.3. MR vizsgálatok Az MR-vizsgálatot szubakut és krónikus esetekben, diagnosztikai problémát jelentő betegeknél alkalmazzák a mindennapi klinikai rutinban aránylag ritkán. A korszerű diffúziós és perfúziós eljárások egyidejű alkalmazásával, együttes elemzésével, összevetve ennek eredményeit a rutin MR-szekvenciák mint háttéralapinformáció morfológiai adataival, valamint az MR-angiográfia (MRA) metodikájában bekövetkezett fejlődés adta lehetőségekkel az ischaemiás stroke patomechanizmusát nagyságrendekkel jobban ismerhetjük meg. A rutin MRszekvenciák képei a CT alkalmazásával szemben igazi előnyt csupán annyiban jelentenek, hogy valamivel hamarabb és valamivel megbízhatóbban jelezik az ischaemiás agyrészlet jelenlétét, nagy érzékenységük miatt kisebb eltérések morfológiai jellemzőit is jól ábrázolták, és a szöveti károsodást pontosabban karakterizálták. Különösen az agytörzsi és a hátsó scalai eltéréseket jelezik jóval megbízhatóbban. Nagy hátrányuk viszont, hogy önmagukban alkalmazva rosszul 30

vagy egyáltalán nem lehet megkülönböztetni az ischaemiás stroke-ot a vérzésestől, aminek az az oka, hogy a vér hemoglobinja igen sajátságos paramagnetikus tulajdonságokkal rendelkezik, ami a szövetek mágneses érzékenységét nagyfokban befolyásolja. Az ischaemiás stroke MR-megjelenésének alapvető tünetei: T1súlyozott képen az ischaemia által előidézett oedema egyaránt jelszegény formában fordul elő a fokozott víztartalom miatt. A T1-súlyozott képek azonban elsősorban biztos morfológiai adatokat szolgáltatnak, érzékenységük a kóros jeleltérések szempontjából kisebb. Jó morfológiai leképezésük következtében azonban finom térszűkületet is tudnak ábrázolni. A T2-súlyozású képeken az érintett területeken jelfokozódás észlelhető, az ilyen képek nagyon érzékenyek a kóros eltérések jelzésében. A T2-súlyozású képeken azonban a liquor is erős jelet ad, így a liquortér közelében lévõ kis eltérések nehezen észlelhetőek. A FLAIR-szekvencia, amely T2 jellegű, de a liquor jelét szelektíven elnyomja, segít az ilyen kórképek ábrázolásában. Még a rutinvizsgálatok tárgykörébe tartozik a kontrasztanyaggal végzett MR-vizsgálat. [10] 6.4.Az ischaemias stroke terápiája, vízválasztó eredmények A thrombolysist, mint az akut stroke specifikus terápiája az FDA (Food and Drug Administration (élelmiszer és gyógyszer engedélyeztetési hivatal)), 1996-ban fogadta el. A módszert a klinikai vizsgálathoz hasonló eredménnyel alkalmazzák számos országban, az akut ischaemiás stroke-betegek 2-7 %-ban, a napi stroke ellátásban. Ezzel szemben Magyarországon évente kb. 100-120 beavatkozás történik (a páciensek maximum 0,1-0,2 %-a részesül thrombolytikus kezelésben). Az intravénásan, 0,9 mg/tkg dózisban, rtpa-val végzett thrombolysis a tünetek kezdetétől számított három órán belül szignifikánsan csökkenti a halálozást és a tartósan ápolásra szoruló betegek számát. Az ischaemiás stroke kezelésében 1996-tól már az FDA által is elismerten gold standardnak számító intravénás lysis mellett évek óta növekvő szerep jutott az intraarteriális kezeléseknek. Először az intraarteriális lysissel, majd mar az első generációs mechanikus eszközökkel is egy évtizede történnek ilyen beavatkozások szelektált beteganyagon, 31

de klinikailag nyilvánvaló eredményességük ellenére e kezelések megalapozottságának tudományos érvényű bizonyítása nem sikerült. A 2014-es év azonban vízválasztó tudományos eredményeket hozott. Az intravénás lysis kiváló eredményeit az ischaemias stroke kezelésében számtalan tanulmány bizonyítja. Az, hogy az időablak szűk es hogy nem ritkák a vérzéses szövődmények, már önmagában 10% alá szorítja az ebben a kezelésben részesíthető betegek számát világszerte. Sokkal kevésbé ismert tény azonban, hogy a tüneteket okozó vérrög kiterjedésének milyen óriási jelentősége van az eredményességre nézve. Riedel és munkatársai 2011-ben publikálták eredményeiket, amely alapján a 8 mm-t meghaladó méretű thrombus feloldására az intravénás kezelésnek már rendkívül csekély az esélye. A neuroradiológusok is jobban koncentráltak leleteikben a multidetektoros CT-k elterjedésével akkoriban egyre divatosabbá váló perfusios eredményekre, ill. a már 10 éve ismert, de a perfusios munkaképeken új értelmet nyert ASPECTS score-ra. Megjelent egy hagyományos felhasználásra, az ún. aneurysmanyak remodellingre alkalmazott intracranialis stent (Solitaire), amelyet átmeneti, csak a beavatkozás idejére behelyezendőnek szántak. Erről a véletlen folytán kiderült, hogy thrombus eltávolításra sokkal hatékonyabb, mint az e célra addig kifejlesztett eszközök bármelyike. Innen az irány adott volt, azaz a visszahúzható fémstentek elvén kellett továbblépni az eszközfejlesztéssel. Jelen tudásunk szerint mikor indikáljunk intraarteriális terápiát: 8 mm, vagy annál kiterjedtebb thrombus a CTAG-n. 100 cm 3 -nél nem kiterjedtebb ischaemias core, jelentős penumbra esetén. Elégséges kollaterális hálózat, 6-nál magasabb ASPECTS score Bizonytalan idejű (pl. wake up stroke), vagy beérkezéskor már 4 órán túli ischaemia miatt kontraindikált iv. lysis, ill. egyidejűleg igazolt penumbra esetén. Ismert arterias szűkület talaján kialakult friss nagyér elzáródás. Lokális fájdalommal járó ischaemias stroke esetei. Ha időablakon belül érkező betegnél az iv. lysis kontraindikációja áll fenn. (Dr Lázár István, Minimal Invasive Therapy May 2015) 32

7. Anyag és módszertan 7.1.A kutatás módszere Beteganyag vizsgálatom a Borsod- Abaúj- Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház Neuroradiológiai Osztályán, illetve DSA Osztályán végeztem 2015.01.01. és 2016.02.29. közötti beteganyagát feldolgozva. Kutatásomban az ischaemias stroke gyanújával beutalt eseteket tekintettem át, és a betegekről készült CT, MR és angiográfiás vizsgálatok eredményeit dolgoztam fel a retrospektív analízist alkalmazva. Leginkább arra a kérdésre szerettem volna választ kapni, hogy az esetek kapcsán milyen arányban került sor perfúziós vizsgálatra, és ha történt ilyen vizsgálat, akkor az (ha értékelhető volt a felvétel) mennyiben járult hozzá a pontos diagnózis felállításához, illetve a megfelelő terápia kiválasztásához. 7.2.A kutatás beteganyaga Összesen 30 beutalt páciens leleteit tekintettem át, amelyből végül 26 beteg adatait találtam megfelelőnek kutatásomhoz; tehát ezen esetekben mutattak ki agyi ischaemias történést. A 26 betegnél megvizsgáltam az alanyok nem és kor szerinti megoszlását, és azt, hogy milyen képalkotó diagnosztikai vizsgálat/ok, illetve milyen terápiás beavatkozások történtek. A leletek átnézésekor különös figyelmet fordítottam a perfúziós vizsgálatokra. 33

8. Eredmények ismertetése 8.1.Stroke előfordulása 30 páciens leletét áttekintve 26 betegnél (86%) CT illetve MR képalkotással strokeot állapítottak meg, 4 beteg lelete (14%) negatív lett. Ezen adatokat foglaltam össze az 1. diagramon. 4 13% Stroke előfordulása pozitív negatív 26 87% 1. diagram A negatív kimenetelt mutató eseteknél 2 esetben epilepsziát állapítottak meg, 2 esetben pedig semmilyen betegséget nem tudtak felállítani, a különböző vizsgálatokban nem találtak semmilyen kóros folyamatot vagy elváltozást. A továbbiakban a stroke-kal diagnosztizált betegek adatait dolgoztam fel. 8.2.Nemek szerinti megoszlás Kutatásomban a megmaradt 26 beteg adatait vontam további vizsgálatok alá. 34

Nemek szerinti megoszlás nők férfiak 2. diagram A 2. grafikon alapján látható, hogy a betegeknél a férfiak és a nők megoszlása egyenlő (50-50%) volt. A szakirodalmi adatok is azt bizonyítják, hogy a nem nem befolyásoló tényező a betegséget illetően. 8.3.Kor szerinti megoszlás A 3. diagramon a vizsgált betegek korösszetételét ábrázoltam. Ischaemias stroke korcsoportok szerinti megoszlása 3 11% 2 8% 2 8% 35 alatt 35-49 8 31% 50-64 65-79 11 42% 80felett 3. diagram 35

Tengelycím 35 év alatt: 2 páciens 35-49 év között: 2 páciens 50-64 év között: 11 páciens 65-79 év között: 8 páciens 80 év felett: 3 páciens A legfiatalabb beteg, akinél ischaemias stroke-ot diagnosztizáltak 22 éves volt, a legidősebb 89. A betegek túlnyomó többsége 42,3%-a 50-64 év közötti volt. Körülbelül egyharmaduk (30,77%) 65-79 év közötti volt. 80 év felett 3 beteg volt (11,54%); illetve 50 év alatt 4 beteg volt (15,38%). 8.4.Az elvégzett vizsgálatok megoszlása A továbbiakban azt vizsgáltam, hogy hány esetben készült natív CT, CT-AG, perfúziós CT illetve MR vizsgálat. Ezeket az eredményeket a 4. és 5. diagramok foglalják össze. CT vizsgálatok 25 20 15 10 5 0 natív CT CT-AG perfúziós CT CT vizsgálat 26 22 8 4. diagram 36

MR vizsgálatok 1 17% 2 33% 3 50% diffúziós MR FLAIR TOF 5. diagram Mind a 26 esetben készült natív CT vizsgálat, mely 100%-ban megfelel a vizsgálati protokollnak. 22 esetben készült (84,61%) angiográfiás CT ( CT-AG) vizsgálat. 8 esetben (30,76%) került sor perfúziós CT vizsgálatra, melyek közül 2 vizsgálat technikailag értékelhetetlen volt; a betegek elmozogták a vizsgálatot. MR perfúzió nem készült, viszont MR vizsgálatokra 3 beteg esetében került sor. Ezek közül 3 esetben diffúziós MR, 2 FLAIR illetve 1 esetben készült TOF MR AG is. Ezeket a vizsgálatokat leletezték is az azokat kérő orvosok. 8.5.Rizikófaktorok megoszlása A 6. diagramon a különböző rizikófaktorok előfordulásának gyakoriságát ábrázoltam. 37

Rizikófaktorok 2% 7% 5% 36% Hypertonia Hyperlipidaemia 4% 4% 2% Cukorbetegség Obesitas Rheumatoid arthritis 5% Szívritmuszavar 4% ISZB arterosclerosis 5% 5% 21% mélyvénás thrombosis tüdőembolia dohányzás alkohol abúzus 6. diagram A legtöbb esetben a betegek anamnesisében a magasvérnyomés (hypertonia) szerepelt; ez 20 beteget (76,92%) érintett. 12 esetben (33,33%) magas vérzsírszintről és/vagy koleszterin betegségről is tudtak. Fent említett 2 betegség a szakirodalmakban is vezető helyen szerepel a rizikófaktoroknál. A kutatásomban szereplő pácienseknél is nagy számban szerepelnek ezek a predisponáló betegségek. A cukorbetegség szerepe vitatott; 3 embernél (11,53%) (közölük 2 páciensnek IDDM-je és 1 embernek NIDDM volt) tudtak e betegség meglétéről. Cardiovascularis betegségek (szívritmuszavar, arterosclerosis, ISZB) is előfordultak. 3 embernél túlsúlyosságot (obesitas) írtak le. A vizsgált betegek közül 4-nél volt feltüntetve a dohányzás; illetve 3 ember alkohol abúzusban szenvedett. Ezek a szenvedélybetegségek a szakirodalmak alapján nagyban hozzájárulhatnak a stroke kialakulásához. Sajnos azt nem tudom megállapítani, hogy valóban csak ennyi beteg volt érintett ezen szenvedélybetegségekben, vagy a tényleges számuk ettől jóval magasabb-e. 38

8.6.Stroke fajtái A továbbiakban azt vizsgáltam, hogy a beutalt betegek közül milyen megoszlásban voltak jelen a stroke tüneteket kiváltó különböző okok. 21 esetben valamelyik artéria elzáródása (occlusioja) okozta a betegek panaszait. 3 esetben nem volt elzáródás, a képalkotó és neurológiai vizsgálatok alapján TIA-t (tranziens iszkémiás attak, átmeneti agyi keringészavar) állapítottak meg. 2 esetben az ACI (arteria carotis interna) szűkülete okozta a tüneteket. Mindezen adatokat a 7. diagram foglalja össze: 2 8% Occlusio/ szűkület/tia? 3 11% Occlusio Szűkület TIA 21 81% 7. diagram A következő ábrán azt szerettem volna szemléltetni, hogy a 21 esetben kapott occlusio az érszakasz mely részében, illetve melyik oldalon jött létre. Eredményeimet a 8. diagram prezentálja. 39

20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 15 5 1 01 a.basilaris occlusio ACM ACI szűkület bal oldal jobb oldal 8. diagram Elzáródás helyei 20 esetben (87%) az arteria cerebri media (ACM) elzáródását írták le. Ebből 15 esetben (75%) bal oldali, 5 esetben (25%) jobb oldali volt az elzáródás. Kutatásom a szakirodalmi adatoknak megfelel, hiszen leggyakrabban az ACM egyik penetráló ága záródik el. 2 esetben (9%) írták le az arteria carotis interna (ACI) szűkületét. A két betegből az egyiknél a bal oldali a másiknál a jobb oldali ACI szűkületét állapították meg. 1 (4%) esetben arteria basilaris occlusiot diagnosztizáltak, ami elég ritka a rendelkezésre álló kutatások és statisztikák szerint is. 8.7.Terápia, beavatkozások A következőkben azt is vizsgáltam, hogy a betegek részesültek-e valamilyen kezelésben, és ha igen, akkor milyen beavatkozásra vagy terápiára került sor. Voltak olyan esetek, ahol semmilyen beavatkozásra nem került sor, illetve az esetek többségében sor került vagy intravénás thrombolízisre, vagy angiográfiás beavatkozásra a DSA laboratóriumban (thromboaspiratio vagy thrombectomia). Az alábbi kördiagramon foglaltam össze a diagnózis felállítását követő terápiákat. 40

Terápiák megoszlása 8 31% 9 34% sem lysis sem trombus eltáv. Nem történt thrombolysis thromboectomia/aspiratio 9 35% 9. diagram Mint azt az ábra is mutatja, az esetek 34%-ban (9 embernél) nem történt terápia; ezen betegek gyógyszerbeállítást és infúziót kaptak. A páciensek 66%-a vagy intravénás thrombolysist kapott vagy thromboectomiára került sor. 8.8.Terápiák hatásossága Arra is kíváncsi voltam, hogy az intravénás lysist kapott vagy thromboectomián átesett betegek állapota hogyan alakult a kontrol vizsgálatok után. Volt-e olyan eset, mely a páciens elhalálozásával járt? Mutattak-e javulást, vagy nem változott, esetleg romlott az egészségi, mentális és fizikai állapotuk. Az eredményeimet a 10. diagram prezentálja. 41

4 23% Terápiák hatásossága meghalt állapota javult 1 állapota stagnált állapota romlott 6% 3 18% 9 53% 10. diagram A beavatkozások után 3 haláleset történt, ebből 2 ember thrombolysisben részesült, 1 ember thrombectomián esett át. A fennmaradt 14 páciens közül a későbbi kontrollvizsgálatok alapján 9 állapota javult, közülük 6-an estek át thrombectomián, 3 ember thrombolysist kapott.4 esetben stagnált az állapot és 1 esetben romlott a beteg állapota. 42

9.Esetismertetés A következőkben egy beteg kórtörténetén keresztül szeretném bemutatni az ischaemias stroke kivizsgálásának gyakorlatát a beérkezéstől, a terápián át a páciens elbocsátásáig. 30 éves nőbeteg Anamnesisében betegség nem szerepel; állandó gyógyszert nem szed, dohányzik. Sürgősséggel vizsgáltuk stroke ambulanciánkon jobb oldali kp. súlyos hemiparesis miatt. Sürgősséggel koponya CT vizsgálat történt; melyen bal oldalon hyperdenz media jelet írtak le. Pontosabb megítélés céljából koponya MR és MR angiográfiás vizsgálatot kértek, melyen bal oldalon fronto-temporalisan a törzsdúci régiót is értintő kiterjedt diffuziós gátlást, a FLAIR képeken az érintett területen magas jelváltozást írtak le. Az angiographias felvételeken bal oldali cerebri media occlusiot észleltek. 43

1.kép A betegről készült CT és MR vizsgálat képei (A képanyag a B.-A.-Z. M-i Kórház digitális archívumából) Az időablakra tekintettel thrombectomiat kezdtek, melynek során az elzáródott érszakaszt sikerült recanalisálni. Kontroll felvételeken a bal oldali arteria cerebri media M1 és M2 szakasza normál lumennel telődött, nagyér embolisatio, dissectio, a késői felvételeken kontrasztanyag extravasatio nem ábrázolódott. A thrombectomiat követően jobb oldali pseudoperifériás facialis paresis megjelenését észlelték. 44

2.kép DSA képek a betegről a thromboectomia előtt és után ((A képanyag a B.-A.-Z. M-i Kórház digitális archívumából) Az elvégzett kontroll koponya CT felvételen a bal törzsdúci régióban 9x14 mm-es, valamint 20x10 mm-es hyperdenzitás ábrázolódott. A 24 órás kontroll CT-n az említett hyperdenzitások lényegesen kissebb méretűek voltak, egy hetes kontrollon teljes felszívódásukat észlelték. Hospitalisatioja alatt vasoactiv therápiát, tornát kezdtek, melynek hatására stabil ülőegyensúly alakult ki, segítséggel állítható, így kórteremben 1-2 lépés megtételére képessé vált. Therápia ellenére phasias zavara nem javult. 45