A táplálási célértékek biztosítása és optimális glükóz kontroll SPRINT/STAR protokollokkal kritikus állapotú betegek esetében Illyés Attila; Havas Attila; Szabó Némedi Noémi; J. Geoffrey Chase; Benyó Balázs Szeged, 2013. 11. 15.
Témák Stresszhiperglikémia Patomechanizmus malnutrició Szervezet energiaforgalma, anyagcsere Klinikai tapasztalatok SPRINT STAR
A stresszhiperglikémia mechanizmusa David S. Warner-Anesthesiology - Volume 110, Issue 2 (February 2009)
A stresszhiperglikémia patomechanizmusa Matthias Turina-Critical Care Medicine - Volume 34, Issue 9 Suppl (September 2006)
A felvett kémiai energia sorsa széklettel távozik vizelet, szőr, bőr, szekréció táplálék kémiai energiája felszívott kémiai energia metabolizálható energia növekedés, raktározás alapanyagcsere külső munka HŐ
A szervezet energiaforgalma minden átalakulás bizonyos hatásfokkal zajlik, az energia egy része hő formájában elvész, illetve biztosítja a testhőmérsékletet külső munka, emésztés és felszívás, felépítés és raktározás hiányában, és ha az élőlény termikus egyensúlyban van a környezettel, akkor az alapanyagcsere megmérhető a hőtermelés alapján, mert a raktárakból mozgósított kémiai energia teljes egészében hővé alakul, és ennek mennyisége független az útvonaltól Hess-törvény
Alapanyagcsere direkt kalorimetria: a leadott hő mérése körülményes, a párolgást is mérni kell alacsony metabolizmus esetén pontatlan indirekt kalorimetria: a raktárak csökkenését mérjük az O 2 fogyasztás alapján respirációs hányados (RQ=CO 2 /O 2 ) és N-ürítés mérésével meghatározható, mit éget a szervezet szénhidrát RQ=1, zsír RQ=0,7, fehérje RQ=0,8 az O 2 energia-egyenérték azonban gyakorlatilag állandó, így RQ sem igazán szükséges a testtömeg növekedésével az anyagcsere sebessége nő, de nem lineárisan MR=a*M b
Problémák a táplálással Nem látható azonnal, hogy kevés a bevitt energia következménye időben eltolt A túltáplálás és az alultáplálás egyaránt kerülendő Túltáplálás ritkán fordul elő intenzív osztályon Oka: nem nutritív célú energiahordozók, túlbecsült az energiabevitel Tápláltsági állapot mérésére nincs protokoll Cél elérését limitáló tényezők EN: gyakori beavatkozás miatti megszakítások; gyomormotilitási zavar; kontraindikációk (GI vérzés, ileus) PN: lipid és glukóz intolerancia jelentkezhet Energiaigény mérése Ajánlások ellentmondásossága Becslés nem korrelál a valósággal (indirekt kalorimetria) Mérés indirekt kalorimeterrel
Problémák a glukózkontrollal Mi a helyes célérték tartomány? Study design milyen legyen? Milyen alapbetegsége van? Rizikócsoportja? Táplálási protokoll? (Parenterális vs enterális) Inzulin adagolási rendszer? Általánosítható-e a szoros vércukor kontroll előnye? Hipoglikémia kockázat meddig vállalható? Vércukormérés algoritmusa? Vércukormérés standardizálása? Az abszolút vércukor érték, vagy a variabilitás a káros?
A mortalitás összehasonlítása intenzív inzulin terápia (IIT) és konvencionális glikémiás kontrol kezelés mellett Grinsdale CMAJ APRIL 14, 2009 180(8)
Gyula, KAITO: protokoll a mesterséges tápláláshoz (2004) minden betegnek névre szóló Excel dokumentum az osztályunkon rendelkezésre álló valamennyi parenteralis és enteralis tápoldat szerepel rajta számítja: a teljes energiabevitelt a CH-, fehérje-, lipidbevitelt mindezek testsúlyra kalkulált értékeit a lipid arányának alakulását a teljes energiabevitelben az energia-nitrogén arányt a táplálás fokozatos felépítésére törekszünk
Előzetes vizsgálat 9. éve fut az aktív inzulin kontroll vizsgálat Model equations Megelőző vizsgálatok: Intenzív és neonatológiai protokollok Stochastic TARgeting (STAR) az ITO számára SPRINT használata a Christchurch Hospital-ban Glucose Blood Glucose G& = p G Brain. G S I& Insulin sensitivity I Q. G. 1 + α ni = 1 + α Insulin losses (liver, kidneys) Liver I G I Q Effective insulin + P( t) + EGP MAX + V ( t) u ex V ( t) Q & = kq + ki I G + e Insulin Plasma Insulin Pancreas CNS ( k I uex ( t )) I B Other cells
Specialised Relative Insuline and Nutrition Titration SPRINT
SPRINT: biztonságos és szoros vércukorkontroll több száz beteg inzulin szenzitivitási adatainak felhasználásával az inzulin és a táplálási ütem módosításával ér el szoros cukorkontrollt két kerék táplálás %-ban és inzulin NE-ben figyelembe veszi a korábbi terápiára adott választ is a módosításkor óránkénti kontroll labilis helyzetben
Eredmények-hiányosságok táplálási lap a klinikus dönti el a cél energia bevitelt az enteralis - parenteralis bevitel a beteg klinikai állapotához adaptálható az energia-nitrogén arány betartható DE a beteg aktuális igényét önkényesen adjuk meg SPRINT a beteg aktuális metabolikus terhelhetőségéhez igazítja a táplálás ütemét megvalósítható az euglikémia DE: kombinált táplálás nem volt lehetséges
Egyesítsük a két módszert!! táplálási lap a táplálási lapon a céltáplálást kiszámoljuk naponta módosítható a céltáplálás összetétele enteralis parenteralis arány aktualizálható a táplálási lapon számoljuk a 100%-nak megfelelő adagolási ütemet SPRINT két táplálási kerék - enteralis és parenteralis a SPRINT által meghatározott százalékban megy mindkét kerék a beteg metabolikus terhelhetősége szabja meg a bevitelt
napok 11.okt 12.okt testtömeg (kg) 100 100 Aminoplasmal 10% Aminoplasmal XE 10% Aminoplasmal Hepa Lipofundin MCT 10% Lipofundin MCT 20% 400 Clinomel N4 Clinomel N6 Nutriflex peri 1000 Nutriflex basal 1000 Nutriflex plus Nutriflex special Dipeptiven 200 40% glucos Nutrison multi fibre Nutrison energy Impact Fresubin Hepa Survimed OPD Isosource Pulmocare Survimed renal Peptisorb 1000 1500 Nutrison advanced protison Nutrison protein plus Nutridrink CH bevitel g 301 344 fehérje bevitel g 112 100 zsírbevitel g 97 25,5 energiabevitel kcal 2525 2005,5 zsír aránya az energiában % 34,57425743 11,44353 energia/n arány 140,9040179 125,3438 CH testsúlyra g/ttkg 3,01 3,44 fehérje testsúlyra g/ttkg 1,12 1 zsír testsúlyra g/ttkg 0,97 0,255 energia testsúlyra kcal/ttkg 25,25 20,055 N bevitel g 17,92 16 parenteralis 100% 67 42 enteralis 100% 42 63 +
ZS.E. 43 éves férfi pancreatitis acuta necrotisans, MODS: APACHE score 28 41 napos ITO-s kezelés 32 napos gépi lélegeztetés 4. kezelési napon necrectomia, lavage, drainage 14. kezelési napon tracheostomia 28 napig 5 nmol/l feletti PCT, elhúzódó sepsis piperacillin-tazobactam, vancomycin, fluconasol, anidulafungin, meropenem, colhicin, ciprofloxacin, tigecyclin, amikin, caspofungin 19 napig septicus shock, NA igény 9 napig CO monitorozás (PiCCO) Sprint 10.12-10.26. CGMS: 10.11.-10.18.
enteralis táplálás parenteralis táplálás SPRINT Guardian
Trendösszefoglalás Guardian 2011.10.11. - 2011.10.18. mmol/l mmol/l 11.okt 12.okt 13.okt 14.okt 15.okt 16.okt 17.okt 18.okt >7,8 4% 63% 43% 17% 0% 4% 0% 0% 3,9-7,8 96% 37% 57% 83% 100% 95% 100% 100% <3,9 0% 0% 0% 0% 0% 1% 0% 0%
A SPRINT vizsgálat összesített adatai Betegszám 12 APACHE II átlag ± szórás 24,25±5,42 Életkor átlag ± szórás 58,58±20,46 Férfi/nő arány 1 Mortalitás 0,17 Mért óraszám 1240 Mérésszám 815 Se glucose középérték (mmol/l): 6.50 [5.60-7.70] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/l): 6,52 Se glucose SD (geometriai) (mmol/l): 1,29 Inzulin sebesség középérték (U/óra): 3.0 [3.0-5.0] Glucose sebesség középérték (g/hour): 7.4 [4.4-10.2]
A vércukorszintek százalékos megoszlása a SPRINT vizsgálatban %
Stochastic Targeted Control STAR
A STAR előnyei magasabb energiabevitelt engedélyez választható vércukor céltartomány beépítették a táplálási lapunkat, így naponta a gépben tervezzük a céltáplálást rugalmasan kezeli az enteralis és a parenteralis táplálás kombinációját stabilizálódó anyagcserénél akár 3 óránkénti mérés egyszerűbb használat, kevesebb nővérmunka
Többfajta kezelési lehetőség 8.0 mmol/l alatti vércukor esetén hosszabb mérési periódust is felajánl a rendszer A legjobb kezelési lehetőség választható ki a felhasználó preferenciájának és a beteg stabilitásának figyelembe vételével A kék vonalak 90%-s konfidencia intervallummal mutatják a várható vércukor szintet minden kezelési lehetőségnek megfelelően
Az inzulin és a táplálás szintjei Ez a céltartomány, mely biztosítja, hogy a vércukorszint a legnagyobb valószínűséggel kerül a 4-6.5 mmol/l tartományba. Egyben biztosítja, hogy a kevesebb, mint 5%-s valószínűséggel kerül a következő vércukorszint 4.4 mmol/l alá, és így drámaian csökken a közepesen súlyos és a súlyos hypoglycaemia kockázata
K.J.-né, 66 éves nő pancreatitis acuta necrotisans, MODS, hasi compartment syndroma 03.04.-én felvételapache score 34 03.05-04.06. gépi lélegeztetés, jelenleg stomás kanülön át jól légzik nyitott has kezelés 03.28. óta PiCCO 10 napon át CGMS 03.11-03.18. STAR 03.11-03.24.
Trendösszefoglalás Guardian 2012.03.11-03.18.
Parenterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve
Enterális táplálás a STAR protokollnak megfelelően ütemezve
STAR betegtörténet
A STAR vizsgálat összesített adatai Betegszám 41 APACHE II átlag ± szórás 31,71±7,67 Életkor átlag ± szórás 65,71±13,19 Férfi/nő arány 10/8 Mortalitás 0,28 Mért óraszám 4203 Mérésszám 1847 Se glucose középérték (mmol/l): 6,60 [5,60-8,30] Se glucose átlag (geometriai) (mmol/l): 6,77 Se glucose SD (geometriai) (mmol/l): 1,36 Inzulin sebesség középérték (U/óra): 2,6[1,0-8,0] Glucose sebesség középérték (g/hour): 7,3 [5,8-9,1]
A vércukorszintek százalékos megoszlása a STAR vizsgálatban
A hibás megoldás elvezet a helyeshez (Paulo Coelho)
Köszönöm a figyelmet! Törekvés a tökéletességre Roger Federer