KAZUISZTIKÁK A Semmelweis Egyetem Általános Orvostudományi Kar Ortopédiai Klinikájának közleménye Spasticus beteg csípõficamának és szekunder arthrosisának kezelése Esetismertetés DR. SÓLYOM LÁSZLÓ, DR. BEJEK ZOLTÁN Érkezett: 2001. július 20. ÖSSZE OGLALÁS A szerzõk spasticus, felnõtt nõbeteg másodlagosan kialakult csípõficama és következményes arthrosisa miatt végzett csípõ TEP beültetés esetét ismertetik Az arthrosisos fájdalmak miatt járásképtelenné vált beteget a mûtét után sikerült járásképessé tenni. A mûtéti technika részletei mellett a posztoperatív ellátást ismertetik. Spasticus, luxált csípõben végzett TEP beültetést hazai irodalomban nem találtak. Kulcsszavak: Csípõficam, fejlõdési rendellenesség; Osteoarthrosis Komplikáció; Spasticus Quadriplegia; Quadriplegia; Csípõízület Abnormalitás; Ízületi deformitás; Arthroplastica, csípõ; Csípõprotézis; L. Sólyom, Z. Bejek: Hip endoprosthesis in the treatment of secondary osteoarthritis on spastic patient due to hip dislocation Total hip arthroplasty performed on an adult, spastic female patient because of her developmental hip dysplasia and secondary osteoarthritis is presented. The patient was unable to walk because of her arthritic pain, but became ambulatory following surgery. Details of operative technic and postoperative management are also described. No case of, THA for spastic DDH patient is known in Hungarian literature. Key words: Hip dislocation, congenital; Quadriplegia; Cerebral palsy Complication; Joint diseases; Hip joint Abnormalities; Arthroplasty, replacement, hip; BEVEZETÉS A spasticus betegek ellátása jórészt a gyermekortopédiai osztályokon, illetve járóbeteg rendeléseken történik. A felnõtt spasticus beteg állapotát maga és környezete tudomásul veszi, és rendszerint a megfelelõ segédeszközökkel való ellátás céljából keresi fel az orvost. Az állapot azonban nem mindig marad stacioner, a beteg állapota rosszabbodhat, és a spasmus következtében a csípõ másodlagos luxatiója mellé a szekunder csípõarthrosis okozta panaszok is társulhatnak. A felnõtt spasticus beteg ugyanúgy rászolgál az orvos figyelmére, mint amikor még gyermek volt, hiszen akkor épp az elviselhetõ felnõttkor érdekében kezelték a gyermekortopédiai ellátásban. Felnõtt, spasticus betegünk esetének ismertetésével a korszerû ortopédiai beavatkozások nyújtotta lehetõségekre szeretnénk ráirányítani a figyelmet. ESETISMERTETÉS H. T. (sz: 1962. V. 22) nõbeteg ikerszülés tagjaként, 7,5 hónapra, 1700 grammal született. Mozgásfejlõdése késett, spasticus quadriplegia, athetosis miatt a Mozgássérültek Inté- Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 141
zetében kezelték gyermekkorában. Klinikánkra 1997. októberében került elõször felvételre jobb oldali csípõfájdalmak miatt. Ekkor két, háromlábú bottal önállóan járóképes volt, jobb csípõjében 30 fok flexiós, 10 fok adductiós contracturát észleltek. Abszolút rövidülését 3, látszólagos rövidülését 6 cm-nek mérték. AP -összehasonlító csípõfelvételén a jobb oldali secunder acetabulumban a deformált combfejnek csak igen kis hányada támaszkodik. Az ízületi rés kissé beszûkült, a terhelési felszínek alatt degeneratív cysták láthatók. A primer acetabulumot függönyszerûen lelógó osteophyta takarja (1. ábra). A beteg konzervatív kezelésben részesült, fájdalmai csökkentek, mozgása javult. 1999. tavaszán járásképességét elvesztette fokozódó csípõfájdalmai miatt. Szobában is elektromos kerekesszékkel közlekedett, melybe segítség nélkül, de nagy fájdalmak mellett tudott átülni. 1999. októberében készült röntgenfelvételén az arthrosis progressziója volt látható. Nyugalomban is fennálló, az athetosisos mozgásokra fokozódó erõs csípõfájdalom és járásképtelenség miatt 2000 májusában ismételten felvettük. Ekkorra adductiós contracturája 20 fokra nõtt, rotációs középállásban merev, fájdalmas csípõízületet találtunk. Röntgenfelvételén a jobb csípõízület rése eltûnt, a sclerosis és a fej, valamint a vápa deformitása fokozódott (2. ábra). A fentiek miatt TEP -beültetés mellett döntöttünk. 2000. május 19-én regionális (spinal) anesztéziában a mûtétet elvégeztük. A beteg anaemiája miatt autotranszfúzióra nem volt alkalmas, ezért hemodilutio mellett 2 E választott vvt masszát biztosítottunk. MÛTÉTI TECHNIKA Háton fekvésben, kissé kiemelt jobb csípõ mellett subcutan adductor tenotomia. Lateralis (Bauer- Hardinge) feltárás után combfej reszekció, körkörös tokkiírtás. A secunder acetabulum caudalis osteophytáját levéssük, a nyílirányban szûk primer acetabulumot vápamaróval kimélyítjük. A mûanyag vápa fedettségét a combfejbõl képzett csontidomnak a secunder vápában kialakított ágyba történõ csavaros rögzítésével biztosítjuk. A fennmaradt réseket csontreszelékkel töltjük ki, majd 38/26 mm-es mûanyag vápát ragasztunk be antibiotikum tartalmú csontcementtel. A femur kialakítása elõtt a kirotátorokat, a m. iliopsoas inát és a m. glut. minimus tapadását leválasztjuk. A femur velõûrét felreszeljük, és kisméretû dysplasiás szárat ragasztunk be. A próba során észlelt impingement miatt a nagytrochanter és a kistrochanter kiálló végét reszekáljuk. A repozíciót köve- 1. ábra: 36 éves spasticus nõbeteg csípõ röntgenfelvétele 2. ábra: Fenti beteg röntgenképe két évvel késõbb. 142 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
tõen a csípõ és a térd flexiós helyzete fokozódik, ezért subcutan spina-izomleválasztást és a fascia lata elülsõ részletén haránt bemetszést végzünk. Szívódrén mellett réteges sebzárás; medencegipsz. Röntgenfelvételén a csípõízület anatómiai rekonstrukciója látható (3. ábra). A posztoperatív szakban szövõdményt nem észleltünk. A gipsz ékelésével mind a térd, mind a csípõ flexiós helyzete jelentõsen javult, gipszében felállítottuk. A medencegipszet a 31. napon eltávolítottuk, ezután kerekes járókerettel járógyakorlatokat folytattunk. A 45. posztoperatív napon rehabilitációs osztályra áthelyeztük járóképességének további javítása céljából. A beteg ezt követõen otthonába távozott. Klinikai eredmény: A beteg fél évvel a mûtét után a fájdalom megszûnésérõl számol be. Járókerettel önállóan jár lakásában, önmagát ellátja. Nyaki panaszai hátterében spasmus, az athetosisos kényszermozgások okozta túlterhelés, spondylarthrosis áll. 38 évesen behelyezett csípõprotézise az arthrosis okozta fájdalmakat tehát megszüntette, a luxatio okozta biomechanikai rendellenességet korrigálta. 3. ábra: A jobb csípõ posztoperatív röntgenképe Radiológiai eredmény: Három hónapos röntgenfelvételén a kialakított vápatetõ teljes beépülése látható. A fél éves felvétel a csavar feje körül minimális reszorpciót, a száron csaknem l mm-es süllyedést mutat (4-5. ábra). A beteget egy évvel a mûtét után ismételten kontrolláltuk és változatlan klinikai és radiológiai eredményt észleltünk. MEGBESZÉLÉS 4. ábra: A beteg fél évvel a mûtét után A spasticus betegek csípõproblémái rendszerint a korrigálatlan ferde medenceállás Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 143
okozta subluxatióra, luxatióra vezethetõ vissza. Ezt igazolja a születéskor normális csípõnek a gyermekkorban fokozatosan kialakuló subluxatiója, luxatiója (1). A panaszokat okozó korai szekunder arthrosis kezelési lehetõségei a reszekciós arthroplastica, arthrodesis, illetve ízületpótló arthroplastica. A reszekciós arthroplastica kiterjedt csonteltávolítást igényel, hogy a fájdalmat és a deformitást valóban megoldja, ezért csak járásképtelen, és a legfeljebb a tisztálkodás könnyítését és az ülõképesség javítását igénylõ betegek számára ajánlható. Az arthrodesis szintén a járásképtelen betegek számára fenntartott lehetõség. Az ízületpótló arthroplastica a legjobb eredményt ígérõ lehetõség a fentiek közül (3). A többnyire fiatal betegek életminõségét jelentõsen rontó fájdalom a legfontosabb indikáció. Enyhe mentális retardáció nem akadálya a beavatkozásnak, feltéve, hogy a kooperáció kielégítõ. A mûtéthez cementes implantáció és posztoperatív medencegipsz-rögzítés ajánlott 5. ábra: Az operált csípõ fél évvel a mûtét után. a luxatio megelõzésére (2). A mûtéti technikában kiemelik a vápa elhelyezésének fontosságát a primer acetabulumba, valamint a szokásosnál kissé harántabb vápaszög és a nagyobb anteversio fontosságát. A relatíve fiatal betegeken a hip-score -ok nem nyújtanak korrekt értékelésre lehetõséget az alapbetegség okozta csökkent teljesítmény miatt. A fájdalom teljes, vagy csaknem teljes megszüntetése és a járásképesség javulása a mûtét indikációját igazolja. A hosszú távú eredmények függnek a. betegek aktivitásától (4). 38 évesen operált nõbetegünk esetében a kialakult szekunder csípõficam és súlyos szekunder csípõarthrosis felnõttkorban a járásképesség elvesztéséhez vezetett, és a beteg önálló életvitelét lehetetlenné tette. A fájdalom megszüntetése és az ízület funkciójának helyreállítása céljából vállalkoztunk klinikánkon, és tudomásunk szerint az országban elõször csípõprotézis beültetésére szekunder csípõficam és következményes arthrosis miatt járásképtelenné vált, felnõtt quadripleg betegen. A mûtéti eljárás során messzemenõen figyelmet fordítottunk a szükséges pozícionálási követelményekre, valamint a lágyrész egyensúly igényelte felszabadításokra. Az athetosis és a jelentõs izomtónus miatt a posztoperatív gipszrögzítés mellett döntöttünk. A posztoperatív szakban jelentõs feladat hárult a gyógytornászra a beteg mobilizálásában. A rövid utánkövetési idõ alatt a beteg fájdalmainak megszûnését, és jó motivációjának köszönhetõen is járóképessé válását tapasztaltuk. Tekintettel arra, hogy az irodalomban újabban hosszú távon is kielégítõ eredményekrõl számolnak be, válogatott esetben az eljárást ajánlottnak tartjuk a spasticus betegek szekunder csípõ arthrosisának kezelésében. 144 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2.
IRODALOM 1. Black E., Brian E, Griffin, Paul P.: The cerebral palsied hip. Clin. Orthop. 1997. 338: 42-51. 2. Buly R., Huo M., Root L., Binzer T., Wilson P. J.: Total hip arthroplasty in cerebral palsy. Clin. Orthop. 1993. 296: 148-153. 3. Cabanela M. E., Weber M.: Total hip arthroplasty in patients with neuromuscular disease. J. Bone Joint Surg. 2000. 82-A: 426-432. 4. Weber M., Cabanela M. E.: Total hjp arthroplasty in patients with cerebral palsy. Orthopedics, 1999. 22: 425-427. Dr. Sólyom László Semmelweis Egyetem Ortopédiai Klinika 1113 Budapest, Karolina út 27. MEGHÍVÓ Az Országos Baleseti és Sürgõsségi Intézet rendezi a Magyar Podiátriai és Lábsebészeti Társaság VI. Vándorgyûlését meghívott külföldi elõadók részvételével Az interdiszciplináris tudományos ülés idõpontja és helyszíne: 2002. december 6-7. Mátraháza, Hotel Bérc Konferenciaterem Témakörök: 1. Az Achilles ín betegségei, sérülései konzervatív és mûtéti kezelése 2. A reumás és diabeteszes láb, klinikum és terápia 3. A újabb mûtéti eljárások a lábsebészetben 4. A lábelváltozások fizikoterápiája, gyógyászati segédeszközök. 5. Szabad témák Jelentkezés: New Instant Bt., Törjék Annamária 1013 Budapest, Attila út 29. I. e. 7/A. Tel./fax: 06-1-212-3014, 212-2232 Részvételi díj 7.000.-Ft, ez tartalmazza regisztrációs költséget, a részvételt, programfüzetet és a kávészünetekben történõ fogyasztást. Az elõadások és poszter bemutatások leadási határideje: 2002. augusztus 31. Az elõadások idõtartama 8-10 perc Poszterállványok méretei: magasság: 200 cm, szélesség: 100 cm Prof. Dr. Nemes György MPLT id. elnöke Dr. Farkas Tamás c. egyetemi docens A Szervezõbizottság elnöke - OBSI Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 2002. 45. 2. 145