A Szabolcs Szatmár Bereg Megyei Önkormányzat Jósa András Oktató Kórház, Ortopédiai Osztály, Nyíregyháza, közleménye Revíziós csípőarthroplasztika hydroxiapatit bevonatú moduláris szárral Korai eredmények DR. FARKAS CSABA, DR. NAGY ATTILA, DR. SZABÓ ÉVA Érkezett: 2007. május 14. ÖSSZEFOGLALÁS A szerzők bemutatják három év alatt szerzett tapasztalataikat a hydroxiapatit bevonatú moduláris revíziós protézis szárral. A protézist a nagy csonthiánnyal rendelkező szegmentális, cavitaris és kombinált csonthiányok esetén alkalmazták Wagner osteotomia nélkül. Véleményük szerint a protézissel jól és gyorsan lehet uralni a fenti problémákat. A protézis alkalmas periprotetikus törések revíziós megoldására is. Kulcsszavak: Arthroplastica, csípő Komplikációk; Csípőprotézis; Femur Patológia; Hydroxiapatit; Protézistervezés; Reoperáció; Cs. Farkas, A. Nagy, É. Szabó: Revision hip arthroplasty with hydroxyapatite-coated modular stem. Early results Three years of experience is presented with the hydroxyapatite coated modular revision prosthesis stem. This prosthesis was used in cases of segmental, cavital and combined large bone defects without Wagner osteotomy. The listed problems can be correctly and speedily managed with this prosthesis. This device is also appropriate to solve periprosthetic fractures. Key words: Arthroplasty, replacement, hip Complications; Femur Pathology; Hip prosthesis; Hydroxyapatites; Prosthesis design; Reoperations; BEVEZETÉS A femur cavitáris, szegmentális és kombinált csonthiányainak kezelése revíziós csípőprotézis műtétek során igazi kihívást jelent a sebész számára. A műtét során scleroticus, irreguláris csonttal találkozunk, ami sem stabilitást, sem támaszt nem ad a revíziós implantátum számára. A csonthiányok és az azok megnevezésére létrehozott különböző klasszifikációk, a csípőfeltárások sokszínű lehetősége és a lehetséges műtéti megoldások nagy száma mellett, a közös cél a műtétek során a fájdalom megszüntetése, a csontmegtartás, illetve helyreállítás, valamint a mechanikai stabilitás hosszú távú biztosítása. A protézistől elvárt, hogy jó primer és szekunder stabilitást biztosítson a beteg számára. Osztályunkon három éve alkalmazunk hydroxiapatit bevonatú distalisan reteszelhető moduláris femurprotézist a revíziós csípőprotézis-műtétek során. Jelen dolgozatunkban ezen femoralis komponenssel szerzett rövidtávú eredményeinkről számolunk be. ANYAG ÉS MÓDSZER Három év alatt osztályunkon 12 hydroxiapatit bevonatú moduláris, distalisan reteszelhető protézis szárral (Reef, De Puy, France SA) történt revíziós csípő arthroplastica. A dolgozatban 9 beteg utánvizsgálati eredményéről számolunk be. A protézis szár distalisan a szárhosszúságtól (225 mm 375 mm) és vastagságtól (10 mm 20 mm) függően egy vagy két titánium csavarral reteszelhető. A reteszelés fedett módon elvégezhető az implantátumra csavarozandó Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 325
célzó kar segítségével. A protézis proximalis része moduláris. A distalis és proximalis rész közötti torzió nagyságát a két komponensen elhelyezett rovátkák segítségével állíthatjuk be és rögzíthetjük. A protézis a nagytrochanter felőli részen toldalékkal is ellátható (1. ábra). A műtétek során egy combcsont-törött beteg kivételével a vápát is revideáltuk cementes technikával. Ez két alkalommal vápakosár (Protetim, Hódmezővásárhely) segítségével történt. A vápa és a femurra lokalizálódó csonthiányt az AAOS szerint osztályoztuk (1). A betegeink csonthiányainak AAOS beosztás szerinti megoszlását a I. táblázat mutatja. Két beteg combcsonttörés miatt került revízióra AO beosztás szerint (5) A1, illetve C1 típusú törésekkel (I. táblázat). Az öt férfi és négy nőbeteg átlagéletkora a revíziós műtét elvégzésekor 65 (41 79) év volt. A primer műtét és a revízió között eltelt átlagos idő: 9,44 év (2 16). Az utánvizsgálati időátlag 19,1 hó (11 34). Valamennyi műtétnél használtunk konzerv csontot (1 4 combfej / műtét) (Országos Baleseti Intézet Csontkonzerváló Labor) részben a vápa, részben a femur területére lokalizálódó csonthiány miatt. Az átlagos műtéti idő: 5,3 óra (4,2 6,75) az átlagos transzfúziós igény 1244 ml (800 2000) volt. A kórházi bennfekvési idő átlaga 15,2 nap (11 24) nap. A posztoperatív szakban a betegek a primer műtéteknek megfelelően másnap légzőtornát és az ágyban passzív és aktív végtagtornát kezdtek. Mobilizálásukat a 2. posztoperatív napon a drén kivételét követően megkezdtük. Hat hétig járókerettel végtagsúly terhelés mellett jártak. Ezt követően a terhelést fokozatosan növeltük, majd a 12. héttől kezdődően a járókeretet fokozatosan elhagyták. Röntgen ellenőrzés a posztoperatív 6. és 12. héten történt. Ezt követően a műtét után egy évvel, illetve program szerint évente történik. Esetismertetéseink kiragadott példák: egy aszepticus, egy szeptikus és egy traumás esetet mutatunk be. I. táblázat Betegeink AAOS- és AO-beosztás-szerinti megoszlása Vápadestrukció (AAOS): Szárdestrukció (AAOS): I. 3 eset I/B. 1 eset II/A. 1 eset II/B. 3 eset II/C. 1 eset II. 3 eset III. 2 eset IV/B. 1 eset Fractura (AO): A1. 1 eset C1. 1 eset 1. ábra Reef-szár toldalékokkal és reteszelő csavarokkal. Esetismertetés 1. eset: G. L-né 71 éves nőbetegnél 1988-ban történt Etropal gyártmányú csípőprotézis beültetés (2. ábra). 16 évvel a műtét után AAOS II. típusú aszeptikus lazulás okozta fájdalma miatt végeztünk revíziót (3. ábra). Utánvizsgálati idő: 34 hónap. 326 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
2. ábra 71 éves nőbeteg AAOS II. típusú aszeptikus lazulása 16 évvel a beültetés után. 4. ábra 71 éves férfi beteg, két évvel a primer beültetést követően. Szeptikus lazulás. 3. ábra Ugyanazon beteg vápacsere és Reef- szár beültetése után három évvel. 5. ábra Protéziseltávolítás után spacer beültetés. 2. eset: K. J. 71 éves férfi beteget 2002-ben jobb oldali combnyaktörés miatt csavaros osteosynthesissel látták el. Ezt követően egy évvel combfejelhalás miatt Charnley típusú (De Puy, Warsawa, USA) csípőprotézis beültetés történt (4. ábra). A műtétet követően egy hét múlva haematoma miatt feltárás és szívó-öblítő drén behelyezése történt. A beteg per primam gyógyult műtéti heggel távozott otthonába. Továbbra sem volt panaszmentes, és két évvel a műtétet követően terhelésre egyre fokozódó lüktető fájdalma keletkezett. Ekkor jelentkezett osztályunkon. Csontizotópos vizsgálat, labor, tenyésztéses eredményei, és a röntgenfelvétel szeptikus lazulást igazolt, így két ülésben spacer beültetést követően három hónappal (Spacer-G, Tecres Inc.) (5. ábra) negatív tenyésztés és laboreredmények birtokában végeztük el a hydroxiapatit szárral a revíziót (6. ábra). Utánvizsgálati idő: 24 hónap. 3. eset: B. B. 80 éves férfi betegnél 1993-ban jobb oldali csípőprotézis (De Puy, Warsawa, USA) beültetést végeztek. A beteg panaszmentes volt 12 évig. Felvétele napján kerékpárját országút mellett tolva személygépkocsi ütötte el. Agyi és mellkasi contusiója mellett tompa hasi sérülést és a jobb femur AObeosztás szerinti C1 típusú törést szenvedett el (7. ábra). Koponya és hasi CT a parenchymás szervek sérülését kizárta, a beteg primeren tuberositas tibiae extenzióra került. Az anticoaguláns védelem ellenére a sérült alsóvégtagon mélyvénás thrombosis alakult ki, amely miatt a műtéti ellátást két héttel halasztanunk kellett. Műtét során a csípőt feltárva a vápát stabilnak találtuk Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 327
6. ábra Vápacsere, Harris-plasztika, és Reef- szár beültetés után két évvel. 7. ábra 80 éves férfi beteg C1 típusú periprotetikus töréssel. minimális kopás mellett. A femoralis komponens és a cement törtdarabokból történt eltávolítása után a femur tört darabjait a distalisan reteszelt protézis szárra felfűztük és a helyzetet többszörös cerclage-zsal tartottuk meg (8. ábra). EREDMÉNYEK A műtét előtti Harris score átlaga: 45,37 (18,72 86,57). Az utánvizsgálat során, amelynek átlagértéke 19,1 (11 34) hónap, a Harris score értéke: 64,56 (40,45 88,57) volt. Szövődményünk: thrombosis, embólia, femurtörés, vápasérülés, ér, ideg, ínsérülés, gennyedés nem volt. 8. ábra Reef-szár beültetés és cerclage osteosynthesis után két évvel MEGBESZÉLÉS A femurra lokalizálódó, az AAOS I. típusú csonthiányok kezelésére cementes vagy cement nélküli primer műtéteknél alkalmazott szár is alkalmazható. Hosszúszárú revíziós femoralis komponens proximalis és distalis rögzítéssel, használható az AAOS I. és II. típusban is. Különböző súlyosságú szegmentális és cavitaris, a femur proximalis részétől a diaphysis felső részéig terjedő csonthiány kezelhető ezzel a módszerrel. A hosszú szár áthidalja a csontvesztés területét és védi a femurt a fellépő erőbehatások 328 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.
ellen. Ez kiegészíthető a cavitaris defektusok esetében csontőrleménnyel, illetve csontléceket is lehet alkalmazni foltszerű corticalis hiányok esetén. Ezen típusú rekonstrukcióknál a cél, hogy a csont a porocoat felszínbe benőve biztosítsa a rögzítést. Hosszú revíziós femoralis szár csak diaphysealis rögzítéssel alkalmazható az AAOS II. és III. típusú csonthiány esetén is, ami lehet szegmentális és/vagy cavitaris és kiterjedhet a kistrochanter feletti és alatti régióra. Ezen esetekben nem lehetséges megfelelő rögzítés a megmaradt proximalis csontterületbe, így a csak a proximalisan porosus bevonattal rendelkező femoralis komponens alkalmatlan a rögzülésre. A rögzítést a diaphysis területében kell elérni. Azon esetekben, ahol axiális és rotációs instabilitás is van, a proximalis területre terjedő csonthiányt ki kell tölteni csontőrleménnyel. A femur kiegészítésként körülvehető corticalis csontléccel is. A femur proximalis területére terjedő katasztrofális csonthiány esetén, AAOS III. stádium, distalisan a femur diaphysisében fixálódó protézis mellett proximalis femoralis allograft szükséges. Idős betegeknél moduláris tumorprotézis is alkalmazható. Kiterjedt szegmentális és cavitaris, a femur egész területére terjedő csonthiány esetén a press-fit technika nem ad kielégítő rögzítést az expandált canalis femoralis miatt. Ilyen esetekben proximalis femoralis allograftot, és ezzel egyidejűleg elvégzett, a femur lateralis corticalis területére lokalizálódó redukciós osteotomiát javasol az irodalom (4). Mindezek mellett a cavitaris defectusok esetén impaktációs technikával bevitt csontgraft és cementes szár is választható megoldás. A Reef revíziós protézis-szár rendszer a Corail hydroxiapatit bevonatú protézis termékcsaládot egészíti ki. A hydroxiapatit bevonatú Corail szár biztosítja a legjobb, 20 éves túlélési időt a primer cement nélküli protézis szárak között (3). Az irodalmi ajánlások szerint a Reef szárat az extenzív csontvesztéssel járó femurdestrukciók, az AAOS II III típusú csonthiányok, a periprotetikus törések és a primer tumor vagy a metasztázis okozta csonthiányok kezelésére javasolják (2). A műtéttechnikai leírás a protézis szár behelyezését Wagner osteotmia mellett javasolja. Műtéteink a femur defektus súlyosabb kategóriájába estek, AAOS II. (3 beteg), III. (2 beteg), IV. (1 beteg), illetve combcsonttörött betegeken (2 beteg) történtek. A műtétek során Wagner osteotomiát nem végeztünk. Törekedtünk arra, hogy a csontcementet lehetőség szerint a femur proximalis részéről a protézis eltávolítása után céleszközök segítségével távolítsuk el. Ez a femur integritásának megőrzését célozta. Ez néhány esetben csak a combcsonton ütött ablak segítségével sikerült, melyet a protézis behelyezése után cerclage-zsal rögzítettünk a helyére. Tekintettel arra, hogy a protézis proximalis része mind A P, mind oldalirányba tölcsérszerűen kiszélesedik, ahhoz, hogy az implantátum ne kerüljön varus állásba, a nagytrochanter területét a protézis alakjának megfelelően kell kialakítani. Ez a nagytrochanter területében szárreszelővel vagy vésővel könnyen elvégezhető. Azokban az esetekben, amikor a csontvesztés mértéke nagymérvű volt, a protézis geometriájából adódóan a csont és a protézis közötti területet a protézis fixációja után csontőrleménnyel töltöttük ki. A proximalisan jelentkező csonthiányok döntő többségben a calcar femorale területére lokalizálódtak, nemegyszer a kistrochanterig terjedve vagy magába foglalva azt. Ezekben az esetekben a protézis behelyezése és distalis rögzítése után erre a területre cadaver combfejből idomot faragtunk, amelyet cerclage-zsal rögzítettünk. A distalis csavaros rögzítést valamennyi esetben fedetten végeztük el célzó segítségével. Sem az irodalom nem említi ezen csavarok eltávolítását dinamizálás céljából, sem a mi gyakorlatunkban nem fordult elő, hogy a beteg panasza vagy szövődmény miatt erre kényszerültünk volna. A femur műtét alatti felfúrását a protézis distalis komponense részére a zökkenőmentes implantátum bevezetése céljából, 1 mm-rel a beültetendő protézis mérettől nagyobbra végeztük, és ezt folyamatosan ellenőriztük képerősítő alatt is. Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4. 329
Az eltelt rövid utánkövetési idő alatt is a femur remodellációja a terhelésnek megfelelően megindult, a corticalis megvastagodott. A combcsonttörött betegeknél jó callusképződést figyeltünk meg. A protézis segítségével, a nagy csonthiánnyal járó revíziók is jól uralhatók. Magunk részéről a Wagner szerinti osteotmiát a lehetőségekhez képest maximálisan kerülni próbáljuk, megőrizve a femur épségét. Ez a vastag cementköpeny eltávolításakor igen időigényes. Úgy gondoljuk azonban, hogy ezzel is elősegítjük a protézis felszínén lévő hydroxiapatit bevonat és a csont mielőbbi integritásának kialakulását, biztosítva a kedvező, lehetőség szerint a primer protézishez hasonló hosszú távú eredményeket. IRODALOM 1. D Antonio J., McCarthy J. C., Barger W. L., Borden L. S., Capello W. N., Collis D. K. et al.: Classification of femoral abnormalities in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. Relat. Res. 1993. 296: 133-139. 2. Hardy D. C., Frayssinet P., Guilhem A., Lafontanie M. A., Delince P. E.: Bonding of hydroxyapatite-coated femoral prostheses. J. Bone Joint Surg. 1991. 73-B: 732-740. 3. Havelin L. I., Hallan G.: The Norwegian Arthroplasty Register. Results of uncemeneted femoral stems. Előadás. Corail 20 Year Anniversary Meeting. 2006. Június 29-30. Lyon. Franciaország. 4. Longjohn D. B., Dorr L. D.: Bone stock loss and allografting: Femur. In: Bono J. V., McCarthy J. C., Thornhill T. S., Bierbaum B. E., Turner R. H.: Revision total hip arthroplasty. Berlin. Springer. 1999. 100-111. p. 5. Tscherne H.: Femoral shaft and distal femur. In: Müller M. E., Allgöwer M., Schneider R., Willenegger H.: Manual of internal fixation. 3. ed. Berlin. Springer. 1992. 535-552. p. Dr. Farkas Csaba Jósa András Oktató Kórház, Ortopédiai Osztály 4400 Nyíregyháza, Szent István u. 68. 330 Magyar Traumatológia Ortopédia Kézsebészet Plasztikai Sebészet 2007. 50. 4.