Sclersis multiplex NMO spektrum betegség a neuritis retrbulbaris háttérbetegsége (klinikum, differenciál diagnsztika) Smlai Judit MH Hnvédkórház Neurlógia Strke sztálya NEURO-OPHTHALMOLOGIA www. SmlaiJudit.hu
A szemtünetek jelentősége a NEURO-IMMUNOLÓGIAI kórképekben szemtünetek (elő) jelezhetik az induló vagy zajló szisztémás autimmun betegséget a közpnti idegrendszerben differenciál diagnsztikai lehetőséget nyújthatnak a nem-autimmun eredetű neurlógiai betegségek elkülönítésében a lkális illetve a szisztémás állapt tesztelésében a látásfunkciók követése segít a betegség prgnózisának remissziójának megítélésében a kezelés effektivitásának tesztelésében
Szemtünetek LÁTÁSVESZTÉS retina+/- látóideg KETTŐSLÁTÁS szemmzgató rendszer egy /két ldali - hirtelen kezdettel (pre-, retrchiasmális) átmeneti vagy tartós centrális a látásvesztés perifériás látótér defektus (centrális látás-megkíméltséggel) társuló neurlógiai tünetek, urgens beavatkzás átmeneti vagy végleges látásvesztéssel járhat diplpia - hirtelen kezdettel átmeneti vagy tartós kevésbé zavaró diplpia - centrális nem tlerálható - perifériás társuló neurlógiai tünetek, urgens beavatkzás
Látásvesztés kezdete az idő függvényében : A neur-phthalmlógiai szindrómák a sürgősségi beteg ellátásban Schiefer, Wilhelm, Hart (Eds.) Clinical Neur-Ophthalmlgy - A practical Guide Springer, Berlin, Heidelberg, New Yrk, 2007.
A látóideg vizsgálat *a funkciók mérése* anamnaesis (aut-, heter-) 1. alapvető metdikák: - visus: távlra & közelre - színlátás szerzett - pupillmtrs afferens reflex 2. ingervezető képesség mérése : - kritikus fúziós frekvencia (CFF) - ERG-, VEP elektrfizilógia 3. látótér vizsgálata: - knfrntális betegágy mellett - Bjerrum ernyő centrum, vakflt - prjekciós perimetria (statikus, kinetikus ) - centrális -,perifériás látótér mfvep 4. keringési vizsgálatk Heidelberg Retina Flwmeter (HRF) Flurescein angigráfia (FLAG)
PUPILLA TÜNETEK - magassági differenciál diagnsztika - PARASYMPATICUS pályalézió Afferens szárn : amaurticus pupilla Marcus Gunn jel swinging flashlight RAPD Efferens pályán: aniscria az ún. light near dissciatin Argyll Rbertsn szimptóma az egyldali fixált és dilatált pupilla Dg. 1./ pupilla: méret, ldalkülönbség, szemrések, ptsis 2./ direkt és indirekt pupilla reakció kiváltása 3./ cnvergentia, és az accmmdati késztetésre 6 4./ lkalizációs diagnsztikai csepptesztek
A látóideg vizsgálat * mrflógiai vizsgálatk * 5. szemfenék vizsgálata - indirekt-, indirekt tükrözés 6. papilla rstveszteségének mérése - Heidelberg Retina Tmgráfia (HRT) - Scanning Laser Plarimeter (GDx, ZEISS) 7. macula, papillmacularis régiók: ganglinsejt kmplexum (GCC) vizsgálata ( GCC: RNFL+ GCL+IPL vastagság-, /váltzás mérése) - Optikai Cherens Tmgráfia (OCT) Smfai GM, Tátrai E., Simó M. A papilla és a macula ptikai kherencia tmgráfiás vizsgálata neurdegeneratív betegségekben.
EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata Betegség-csprt Tünet, lelet Döntés Látásélesség (Távlra, Közelre) Anamnaesis Funkciók vizsgálata Mrflógiai eltérés mérése Kiegészítő vizsgálat 1 papilla - macula Stenp lyuk (Fixációs zavar?) N Afferens pupillmtrs funkció N FUNDUS Kórs eltérés? N I I I 2 chiasma retrchiasmalis látóideg LÁTÓTÉR (Sctma) N I 3 kiegészítő vizsgálatk L KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatk (+/- biznytalan az etilógia) tünet I
EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata - 1 EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS Macula - Papilla - kivizsgálási stratégia - Vizus (T, K)= krr= anamnaesis STLY=V? nem kétldali: papilla edema egyldali: praethrmbsis NINCS Opticus léziók: GYULLADÁS ischaemia kmpresszió Amsler, OCT Afferens pupillmtrs funkció VAN Macula igen Szemtükri vizsgálat kórs eltérés? nincs van Látóidegfő Látás vesztés? ép papilla/ declrati kétldali: Hereddegeneratív egyldali: vascularis, gyulladás, traumás NINCS papilla edema atrphia
EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata - 2 EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS chiasma retrchiasmalis - kivizsgálási stratégia látóideg - szakasz ONOCULARIS BINOCULARIS NEURITIS macula betegség Centr - cecalis sctma k. AION txikusnutricinherediter- Látásélesség (T, K)= E. AION OACR Inc, papilla edema Prethrmb. Incip. AION r rst típusú kiesés nagy vakflt szindróma K. AION glaucma papilla edema k. papilla edema pseudfster Kennedy sy VAN STLY =V? RAPD FUNDUS NINCS PRAE-, PERI- CHIASMA lézió kncentrrikus kntrakció kvadrantópia hemianpia LÁTÓTÉR SCOTOMA átmeneti-, relatív-, abszlút intracranialis kmpressziós flyamat Heternym Hmnym Binasalis tünet Bitemprális CHIASMA LÉZIÓ RETRO CHIASMALIS LÉZIÓ L KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatk (+/-biznytalan az etilógia) tünet
EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata - 3 kiegészítő vizsgálatk PRAE ÉS PERICHIASMALIS LÉZIÓ CHIASMA LÉZIÓ RETRO CHIASMALIS LÉZIÓ KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatk +/-biznytalan az etilógia Szemfenéki mrflógiai dg. Elektrfizilógia HRT, OCT, Scanning Laser plarimeter - Gdx pattern-, FLASH VEP Ganzfeld ERG Multifkális ERG Flurescein Angigráfia, FLAG Szakknzilium - társszakmák Belgyógyász (cardilógus, haematlógus, etc) Labratóriumi knzulens Neurlógus Neur-immunlógus Neurradilógia CT, CT - AG MRI MR - AG DSA
Betegségcsprtk akut antechiasmalis pticpathiák - aetipatmechanizmus szerint - I. A KIR demyelinisatiós betegségei SM variánsk: NEURITIS n. II. SM Devic féle ptic-spinalis demyelinisati NMO spektrum betegség III. Genetikai betegségek Behr sy., juvenilis OA-ák LHON és egyéb mitchndrialis betegségek Cadasil leukdystrphiák ADEM, CIS, Schilder kór, Marburg betegség II. Autimmun betegségek vasculitis: AntiPhsphlipid sy.(aps) SLE, Sjögren sy. GCA, sarcidsis Wegener granulmatsis IV. Fertőző betegségek virus-, bakterialis-, gmbás fertőzés V. Daganats betegségek primer-, szekunder-, VI. Paraneplasia retinpathia (CAR) pticpathia (MAR)
Frrás: 1./ Illés Zs. Neurmyelitis ptica. (Devic betegség). Egy régi betegség új kncepciója. 2./ Csépány T-Illés Zs. Neur-immunlógia SCLEROSIS MULTIPLEX aktiválódó T-sejtek keresztreakciója a KIR myelinhüvely sejtjeivel nem ismert a (primer) antigén lehet Ea-mediált lézió de nem ismert az antigén immunválasz hetergén (T- és B-) (demyelinisati axnkársdás) NEUROMYELITIS OPTICA Ok: anti-aquaprin4 EA nevű IgG EA célpntja: Aquaprin4 mlekula: KIR fő víz csatrnája parenchyma + vér/liqur erek körül, kéreg-fehérállmány határán ( axnkársdás)
BETEGSÉG CSOPORTOK retina+/-pticus érintettséggel SM kzta Neuritis Retrbulbaris Devic - féle Neur Myelitis Optica etipathmechanizmus szem tünetek neurlógiai tünetek demyelinisati axnkársdás látásvesztés : egyldali centrális perifériás declrati (kései-tempralis) szemfájdalm érzészavark, vizelettartási zavark axnkársdás látásvesztés << fén, egy<kétldali papillitis, nehezen javul, recidivál Myelitis transversa, para-, tetraparesis, diff. dg. LHON, AION, kmpressziós-, endkrin kk LHON, SM, autimmun betegség keresendő labr és liqur dg. OGP pzitív Se-anti-Aquaprin 4. pzitív (deffinitív NMO: 70%:+, RION és BON:20%:+) VEP OCT demyelinisati- latencia növekedés szektriális amplitudó csökkenés - RNLF sec. rstveszteség csökkenés primer rstkársdás amplitudó redukciókilttt görbe diffúz RNLF csökkenés MR POZITÍV Barkhff kritériumk NEGATÍV gerinc MR pzitív Terápia STEROID lökésterápia IMMUNMODULANS kezelés Betafern,Avnex STEROID lökésterápia ST+IMMUNSUPRESSIO Azathiprin / Rituximab,NMO + SLE: Cycl., MTX
Diagnsztikai algritmus NMO spektrumbetegségek esetén - EFNS ajánlás - Eurpean Treatment Recmmendatin Of Neurmyelitis Optica Spectrum Disrders: Critical Remarks And Case Discussin. Kôszegi E, MD; Illés ZS, MD, Phd. Ideggyógy. Sz 2012;65(5 6):201 206. RIORION/BON LETM NMO-IgG/ANTI-aqp4 ea POZITÍV NEGATÍV DEFINITÍV NMO spektrum betegség Kpnya MR: SM-re nem jellemző NMO-ra jellemző negatív Liqur: pleicytsis OGP nincs IgG szint nincs EP: RION:SEP pz LETM:VEP pz. NMO knverzió esélye kifejezett (3-5 éven belül 50-100%) knvertálódhat LEHETSÉGES NMO spektrum betegség Immunszupresszió megfntlása- immunszupresszió megfntlása
Diagnsztikai algritmus - kezelési lehetőségek NMO spektrum betegségekben EFNS ajánlás (IV.szintű, klinikai st. függő) A neurmyelitis ptica diagnsztikai kritériumai (Wingerchuk) Kötelezô klinikai kritériumk: 1-2 NEM együttesen) 1. látóideg-gyulladás (RION, BON) 2. Myelitis ( 3 csiglya segm,) Szupprtív kritériumk (kettô kötelezô): - Radilógiai kritériumk 3. kpnya-mri: nem jellemzô SM-re 4. gerinc-mri: a myelitis: T2-hyperintenzítás - Szerlógiai kritérium (3 csiglya>/= hsszúság 5. szérum-nmo IgG/anti-AQP4: pzitív. NMO kezelési triász elve: I. relapsus akut terápiája (serneg.is!) methylprednisln-lökés (1 g napnta öt napig), plazmaferézis, ha szteridlökésre nem javul, vagy súlys II. relapsus prevenció: krónikus immunszuppresszió azathiprin-mnterápia (2,5 3 mg/ttkg) kezdet rális szteriddal kmb.(6 8 hétig 1 mg/ttkg, kéthetente 4 mg-mal csökkentve) öt évig Rituximab Eszkaláció: ismételt plazmaferézis III. TÜNETI terápia EUROPEAN TREATMENT RECOMMENDATION OF NEUROMYELITIS OPTICA SPECTRUM DISORDERS: CRITICAL REMARKS and CASE DISCUSSION Kôszegi E, MD; Illés ZS, MD, PhDIdeggygy Sz 2012;65(5 6):201 206.
Betegségcsprtk akut antechiasmalis pticpathiák - aetipatmechanizmus szerint - I. A KIR demyelinisatiós betegségei SM variánsk: NEURITIS n. II. SM Devic féle ptic-spinalis demyelinisati NMO spektrum betegség III. Genetikai betegségek Behr sy., juvenilis OA-ák LHON és egyéb mitchndrialis betegségek Cadasil leukdystrphiák ADEM, CIS, Schilder kór, Marburg betegség II. Autimmun betegségek vasculitis: AntiPhsphlipid sy.(antikardilipinfszflipid EA, lupus antikagulans) SLE, Sjögren sy. (ANA, anti-dsdns, ENA) GCA, sarcidsis Wegener granulmatsis IV. Fertőző betegségek virus-, bakterialis-, gmbás fertőzés V. Daganats betegségek primer-, szekunder-, VI. Paraneplasia retinpathia (CAR) pticpathia (MAR)
BETEGSÉG CSOPORTOK retina+/-pticus érintettséggel AntiPhsphlipid Syndrma (APS) autimmun megbetegedés, testszerte (retina-, n.ii., agy, placenta) thrmbsist kz 1./ Érelzáródás thrmbemblisati: arteria-, véna-, végarteriákban (SVD) 2./ Labratórium: anticardilipin IgG és IgM +, lupus + Primer APS: Szekunder APS: autimmun betegség hiánya SLE +/-egyéb autimmun betegség ( dermat-, plymysitis, RA, Sjögren sy., tempralis artritis, NHL ) Nagyvakflt sy.- retina prethrmbsis 11% 16% 12% 4% 17% 40% Inkmplett amaursis-retina thrmbsis Egyldali látásvesztés-retina embólia Irreverzibilis látásvesztés-aion
BETEGSÉG CSOPORTOK retina+/-pticus érintettséggel Paraneplasia Opticus neuritis CA-ON Cancer Assciated Optic Neurpathy Retinpathia CAR Cancer Assciated Retinpathy (tüdőrák által expresszált antigén - ftreceptr réteg degenerációja) MAR Melanma Assciated Retinpathy (antigén - a retina biplaris sejtjei) Szemészeti tünetek vibráló látás, látásvesztés, SZÍNlátás zavara gyűrű alakú sctmák, kncentrikus látótér szűkület fényérzékenység retina arteriák kaliber ingadzása
Papilla betegsége Vizus érték CFF érték Papilla képe Látótér OCT, FLAG, MR neuritis retrbulbaris papilla edema N kétldali NA AION (pseudfster- Kennedy szindr.) thrmbsis VCR kétldali papilla atrphia
Kiegészítő diagnsztika radilógiai vizsgálatk kpnya CT MR+/- rbitára, sella régókra centráltan mellkas CT ultrahang: pajzsmirigy-, hasi-, belgyógyászati kivizsgálás endcrinlógiai immunlógiai belgyógyász: endcrinlógus immunlógus haematlógus TEAM szemész, neur-phthalmlógus beteg neurlógus neur-immunlógus neur-radilógus Σ Σ Σ
Örök dilemmánk, hgy mi a nehezebb: egy shasem láttt világt elképzelni, vagy a láttt világt elveszíteni, illetve azt feldlgzni, hgy a látás élménye shasem tér vissza. Nem szabad ebben dönteni, csupán empátiánk vezérelhet.
Smlai Judit dr. dr@smlaijudit.hu www.nsza.eu