SOMLAI JUDIT dr. neuro-ophthalmologus

Átírás

1 A gyermek és a felnőttkri KOPONYAŰRI NYOMÁS FOKOZÓDÁS (KNyF) kzta krai neurlógiai és neurphthalmlógiai klinikum és a terápiás lehetőségek a nyugati rvslás ldaláról. SOMLAI JUDIT dr. neur-phthalmlgus dr@smlaijudit.hu

2 A szemrvs feladata a látó- és a szemmzgató pályarendszerek sérülésekr frdíttt a gndlkdás: szem rendszerbetegség magassági diagnsztika, lkalizáció funkció vesztés mrflógiai eltérés nélkül a mrflógiai kársdás mértékének fkzódása - relapszust jelezhet a kezelés-, rehabilitáció hatéknyságának követése minél kraibb a diagnózis hatéknyabb a terápia

3 A látásvesztés kezdete az idő függvényében : A neur-phthalmlógiai szindrómák a sürgősségi beteg ellátásban Schiefer, Wilhelm, Hart (Eds.) Clinical Neur-Ophthalmlgy - A practical Guide Springer, Berlin, Heidelberg, New Yrk,

4 KNyF ETIOPATHOMECHANIZMUSA a liqur (CSF) keringési zavar frmái IC - liqur termelődése és keringése IC- liqur felszívódása Agyi vénás keringési rendszer betegségek: HYDROCEPHALUS hiperszekréciós bstruktív Terápiák: vízhajtó kezelés shunt: LP, VP idegsebészeti következmények, betegségek: liqur felszívódási zavar nn-resrptis hydrcephalus (ún. nrmálnymású hydrcephalus) CSF ABSORPTION = (P CSF P SSS ) R OUT betegségek: IC vénák ér anmáliája sinus thrmbsis kezelési lehetőségek: endvascularis véna- stent beültetése gyógyszeres kezelés

5 INTRACRANIÁLIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS etipathmechanizmus 1. Nrmális ICP < 10 mmhg 2. Súlys fkú nymásfkzódás > mmhg 4. «Mnr-Kellie» dktrina: rigid kpnyacsntn belül az agy állmány eltlódása csak azn irányba : ahl a kifeszülő falx, tentrium framen ccipitale magnum (alul) engedi agy, vér, liqur nem cmprimálható egyik kmpnens térfgatának növekedése a többi rvására történhet és az ICPemelkedéséhez vezet 5. KNyF leggyakribb kai: IC térfglalás Liqur termelődési-, keringési és elvezetődési zavar Téraránytalanság csnts kpnya térfgata + tartalma között (fejl. rendellenességek) Agyödéma IC vénás keringési zavar: liqurfelszívódási zavar pl. sinus thrmbsis

6 INTRACRANIÁLIS NYOMÁSFOKOZÓDÁS főbb kai etipathmechanizmus KNyF leggyakribb kai liqur (CSF) TERMELŐDÉSI zavara (plexus chriideus- Oldal kamrákban) Fő k: meningitis Liqur (CSF) LEVEZETÉSI zavara Fő k: téraránytalanság, térfglalás KOPONYAŰRI NYOMÁS FOKOZÓDÁSA Liqur termelődési-, keringési és elvezetődési zavar IC térfglalás Téraránytalanság csnts kpnya térfgata + tartalma között (fejlődési rendellenességek) Agy edema IC vénás keringési zavar: liqurfelszívódási zavar pl. sinus thrmbsis Liqur (CSF) FELSZÍVÓDÁSI zavar Fő k: agyi vénás keringési zavar, SSS thrmbsis

7 KNyF - Beékelődési frmák etipathmechanizmusa KNyF - beékelődési frmák 1. Centrális axialis- kközépvnal közeli ICP kk: hydrcephalus nn-cmmunicans, agyedema, középvnali tumr 2. Lateralis hemisphaerialis uncus gyri hippcampi kk: sub-, epiduralis vérzések, tumrk- bevérzett tu. 3. Lateralis hemisphaerialis supra/ trans tentrialis térfglalás: falx alá/ felső tentrialis herniati kk:sub-, epiduralis vérzések, tumrk- 4. Infratentrialis térfglalás : ún.alsó tentriális beékelődés kisagy felső-elülső része: falx-tentrium találkzás- sinus rectus felé ékelődik kk : hátsó scala térfglaló flyamat 5. Framinalis beékelődés cerebellaris tnsillák a framen magnum felé kk: hátsó sc tumr, st.epilepticus, diffúz agyedemaa

8 Vénás sinusk stensisa, thrmbsisa KNyF - szem-, neurlógiai tünetek vélt pathmechanizmus IC vénás öblök (sinusk) stensisa+/-thrmbsisa IC vénás véráramlás meglassulása - stasis IC vénásnymás növekedése a liqur felszívódás csökkenése kpnyaűri nymás fkzódása Vénás, majd artericapillaris nymás nőintravasalis nymás is megnő -érfal ruptúraparenchymás vérzés agyállmányi edema vénás sinusk kmpressziója AGY INFARCTUS

9 Patfizilógia - az agyi vénás keringési zavark Pánczél Gy. Agyi vénák és vénás sinusk thrmbsisa: Vascularis Neurlógia;2(1):2-9. Cerebralis vénák thrmbsis Szemtünetek (elő)jelezhetik: az agy vénás rendszerének keringési zavarát v. Galeni-SR thrmbsis: vertikális tekintési paresis ( k. basalis ggl+ Thal) crticalis vv thrmbsis: PTC, látótér defektus (v. Labbé) cerebellaris vv. thrmbsisa: papilla edema, agyidegek paresise vv. phthalmica sup - inf., VCR ág-törzs thrmbsis: a. retina thrmbsis Duralis sinus thrmbsis SC-thrmbsis: chemsis, diplpia, prethrmbsis ret.- papilla edema (OM gyull-spetr-ssigm-vj) SSS-thrmbsisa: PTC: papilla, edema, hemiparesis, epilepsia, cma bilateralis neurlógiai tünetek SSS thrmbsis! (liqur abszrpciós zavar, puerperium, meningema) ST izlált thrmbsisa: PTC:smnlentia, papilla edema (tgén-gennyes fülflyamat) paresis n.vi. +retrrbitalis fájdalm (pyramis-csúcs: n.vi+n.v./1+v/2.-gradenig sy.) Kpnyaűri nymásfkzódás (liqur abszrpciós zavar - vénás visszaflyási zavar ) cerebellaris vv. thrmbsisa: papilla edema, agyidegek paresise cerebellaris ataxia SAV-szerű sy. (hátsó skála sy) SSS-thrmbsisa:+parietalis vv. thrmb :PTC: papilla, edema 9

10 Az intracebrális vénás keringés zavar kai (stasis, thrmbsis) Walsh-Hyt: Clinical Neur-Ophthalmlgy, Venus Occlusive Disease. 6th ed.p veleszületett thrmbphyliák szerzett cagulpathiák V. faktr- Leiden mutáció, G20201A- prthrmbin gén mutáció, hmcysteinaemia, Antithrmbin III hiánya, Prtein -S, -C értékcsökkenése, sarlósejtes anaemia, VIII. faktr betegsége, leukémia, lymphma, plycythemia haematlógiai betegség: leukemia, lymphma, ess. thrmbcythemia, plycythemia, APS, PN-haemglbinuria, cryfibringemia, malignus betegség nőgyógyászati megbetegedések: terhesség, pstpartum, fgamzásgátlás anyagcsere zavara: nephrsis sy., thyretxicsis, clitis ulcersa, Chrn betegség véráramlási zavark érfal abnrmalitásk gyógyszerek : Heparin ind. thrmbcytpenia, andrgének, IVIg, antiestrgének térfglaló bets. : meningema, glmus tumr, lymphma, metastasis intravénás kathétherezés, dehydrati cngenitalis szívbetegségek perzisztáló pulmnális hypertnia Duralis arteri-vensus malfrmati lkális infekciók trauma sebészeti beavatkzás után (AVM emblizációja) vasculitisek (Behcet kór, sarcidsis, Wegener granulmatsis, SLE) carcinmás infiltráció

11 Sinus Cavernsus (SC) elzáródása (s.petrsus-s.sigmideus-vji) szeptikus flyamat rr-melléküregekből rbita fertőzés, ethmidból, sphenidból Az intracerebralis vénás keringési zavar kai (stasis, thrmbsis) Sinus Sagittalis Superir (SSS) elzáródása (ráterjedhet: v. Rlandicára, parietális híd vénákra) Az intracebrális vénás keringés zavar kai (stasis, thrmbsis) DI Friedman: Papilledema.272p.Walsh-Hyt s: Clinical Neur-Ophthalmlgy. 6th Ed durális arterivensus fistula (d-avm) Sinus Transversus (ST) + Sinus Sigmideus (Ssigm) elzáródása fül-, mastidsejtek gyull. közvetlenül a sinusba vv. emissaria révén Véna jugularis interna (VJI) elzáródása Iatrgenia sebészi traumás aszeptikus flyamatk kpnya trauma, arc műtét, duralis AVM kpnya trauma prthrmbsis: Behcet kór, etc. izlált (j.)st thrmbsis - PTC primer haematlógiai b. sec. cagulpathiát kzó szisztémás kórképek tumrk intra-, extravascularis tumrk (extravasalis) parasagitalis meningema meninxek cc-ás beszűrődése Gradenig sy.: pyramis csúcs gyulladás fájdalm (n.vi., n.v/1.-2.) mélyvénák thrmbsisa ( v. Labbé) tüdőembólia: VJI-ra terjed a thrmbsis

12 Diagnsztika neurradilógia Dr. Barsi Péter Kpnyaűri daganatk mdern képalktó diagnsztikája XVIII. MAGYAR NEURORADIOLÓGIAI KONGRESSZUS, Siófk, CT kizárja: -meningeal infiltrációt, isdense tumrkat MR / MR vengráfia - segít kizárni -vénás sinusk thrmbsisát képalktó segít kizárni:intracranialis tumrt, vascularis léziót Tipikus neurradilógiai jelek 1.) tágult peripticus subarachnidealis tér (45%) 2.) prmineáló papillák - a bulbusk hátsó kntúrjának belapulása 80%) 3.) üres vagy részben üres sella (70%) 4.) a látóideg intrarbitalis szakasz kanyargósabbá válása 5.) nrmális ldalkamrák (a típuss szűk agykamra jel nem vlt típuss tünete a kntrll azns életkrú csprtk MR képével egybevetve) Vénás éranmáliák, vénás elflyási zavar (társul-, vagy sem) a sinus thrmbsis jól diagnsztizálható a vénás éranmáliák, aszimmetrák jelentőség eldöntése klinikum függő (mivel legalább ugyanannyi IIH esetben van vénás aszimmetria, ahány nem-iih-ás esetben)

13 Idipátiás Intracranialis Hypertónia (IIH) - nmenklatúra váltzás kai - Quincke (1890) Nmenklatúra meningitis sersa -fejfájás, látásrmlás, papilla edema k: CSF hyperszekréciója Nnne (1904) pseudtumr cerebri (PTC) Dandy (1937) Dandy féle PTC kritériumk Fley (1955) benign intracranial hypertensin (BIH) Crbett és mtsai (1982) Idipathiás Intracranialis Hypertónia (IIH) Módsíttt Dandy féle PTC kritériumk 1.) A kpnyaűri nymásfkzódás klinikai jelei észlelhetők: fejfájás, hányinger, hányás, átmeneti vizuális bskurációk vagy papilla edema 2.) Nincs neurlógiai góc tünet, (kivétel:a paresis n. abducentis) 3.) A beteg éber és megtarttt a tudati állapta. 4.)A kpnya CT/MR negatív és nem jelzi a sinus thrmbsis jeleit sem. 5.) LP: liqurnymás = / > 25 vízcm és a liqur sem bikémiai, sem cytlógiai eltérést nem jelez 6.) A kpnyaűri nymásfkzódásnak (KNYF) NINCS más kkal magyarázható eredete

14 Látáspanaszk - szemészeti anamnaesis LÁTÁSVESZTÉS retina+/- látóideg KETTŐSLÁTÁS szemmzgató rendszer egy /két ldali - hirtelen kezdettel? (pre-, retrchiasmális) átmeneti vagy tartós? centrális a látásvesztés, lvasáskr zavaró? perifériás látótér defektus? centrális látás-megkíméltséggel társuló neurlógiai tünetek? urgens beavatkzás átmeneti vagy végleges-e a látásvesztése, prgresszív? Egy vagy két szemmel lát élesebben? kettőslátás - hirtelen kezdettel? átmeneti vagy tartós? kevésbé zavaró diplpia: - centrális nem tlerálható? - perifériás Vannak-e társuló neurlógiai tünetek, urgens beavatkzás

15 differenciál dg. prechiasmalis n. pticus Vizus CFF Papilla képe Látótér OCT, FLAG, MR neuritis retrbulbaris papilla edema N kétldali NA AION (pseudfster- Kennedy szindr.) thrmbsis VCR kétldali papilla atrphia

16 Tünettan pathmechanizmus Neurlógiai tünetek Fejfájás: >80-90% -ban, bifrntalis diffúz, reggeli órákban dura-sinusk, fájd-érző rstjainak izgalma, KNyF Valsalva manőver: fejfájás exacerbációja, nyaki fájdalm (IC vénásnymás megemelésével) Neurlógiai góctünet: ritka diplpia-izlált n. abducens paresis: (KNYF az idegpálya trakciója?atö funkciózavar) mn-, vagy hemiparesis epilepsiás rham (30%)-bevezető tünet gyerekeknél: ingerültség, ataxia, faciális paresis, nyak merevség, rssz közérzet, trticllis centrális hányás, epilepsiás rham (30%) tudatzavar smnlentia-cma, (15-30%) (Binder et al., 2004; Lessell, 1992) (Lessell, 1992;Rangwala & Liu, 2007).

17 Tünettan - pathmechanizmus Szemtünetek - papilla Átmeneti vizuális bskurációk: (TVO): (13%) (jelzi a kezdődő papillaedémát, ischaemiás flyamatát) a 2.! leggyakribb tünet lehet uni-, bilateralis, legalább 1 percig tart, Még megtarttt látásfunkciók testhelyzet váltása prvkálhatja társuló lüktető fülzúgás-fülcsengés (tinnitus) A vakflt megnagybbdás (Big Blind Spt jel) (a papilla edema legszenzitívebb elő jelzője) a nagybb vakflt JÓ látásfunkció érték mellett a látótér határk kncentrikus kntrakciója a nasalis-alsó quadráns kiesése A papilla edema (30%-KNyF) legfntsabb jel, minden esetben jelen van (e.10%) (Maxner et al., 1997; Wall & White, 1998) Opticus atrphia krónikus pangás Papilledema -pticus atrphia-romló látásfunkciók kezeletlen vagy alulkezelt esetekben ( hónapkkal később) fulmináns PTC esetekben hónapkkal később

18 Tünettan - pathmechanizmus Szemtünetek - szemmzgászavark Paresis n. abducentis -DIPLOPIA Hrizntális ABdukciós paresis (PPFR-nucleus n.vi. e. n. III. mrm +nucleus n.vi.- a-i mrl (PPFR, nucl.vm, NPH) strabismus cnvergens szemállás+/- takarás - cver teszt: esphria<estrpia vezetett szm:ldalra tekintés paresise kmbinálódhat vertikális elcsúszással Klinikai frmák: - hrizntális ldalra tekintési paresis (egy-, kétldalra) - egy és egy fél szindróma Okk: 40 <éév : SM 45 >éév : strke kpnyaűri nymásfkzódás (HIP)

19 A látóideg vizsgálat algritmusa a funkciók mérése és a mrflógiai vizsgálatk anamnaesis (aut-, heter-) A látóideg FUNKCIÓK tesztjei ALAPVETŐ METODIKÁK: visus: távlra & közelre színlátás szerzett Amsler rács teszt pupillmtrs afferens reflex A látóideg MORFOLÓGIAI eltéréseinek vizsgálatai A SZEMFENÉK VIZSGALATAI: Direkt tükrözés Indirekt tükrözés Szemfenéki ftó AZ INGERVEZETŐ KÉPESSÉG MÉRÉSEK: kritikus fúziós frekvencia (CFF) Elektrfizilógia:VEP, mfvep, ERG A LÁTÓTÉR VIZSGÁLATAI: knfrntális betegágy mellett Bjerrum ernyő centrum, vakflt prjekciós perimetria :statikus, kinetikus centrum+periféria A PAPILLA KERINGÉSI VIZSGÁLATAI Heidelberg Retina Flwmeter (HRF) Flurescein angigráfia (FLAG) A PAPILLA ROSTVESZTESÉGÉNEK MÉRÉSE: Heidelberg Retina Tmmetria (HRT) Scanning Laser Plarimeter (GDx, ZEISS) A MACULA, PAPILLOMACULARIS RÉGIÓK ANALÍZISE: ganglinsejt kmplexum (GCC) vizsgálata:gcc: RNFL+ GCL+IPL vastagság-, /váltzás mérése Optikai Cherens Tmgráfia (OCT)

20 A látóideg vizsgálat *a funkciók mérése* anamnaesis (aut-, heter-) 1. alapvető metdikák: - visus: távlra & közelre - színlátás szerzett - Amsler rács teszt 3. látótér vizsgálata: -knfrntális betegágy mellett - Bjerrum ernyő centrum, vakflt - prjekciós perimetria (statikus, kinetikus ) - centrális -,perifériás látótér - pupillmtrs afferens reflex 2. ingervezető képesség mérése : - kritikus fúziós frekvencia (CFF) - ERG-, VEP elektrfizilógia mfvep 4. keringési vizsgálatk Heidelberg Retina Flwmeter (HRF) Flurescein angigráfia (FLAG)

21 A látóideg vizsgálat * mrflógiai vizsgálatk * 5. szemfenék vizsgálata - indirekt-, indirekt tükrözés 6. papilla rstveszteségének mérése - Heidelberg Retina Tmgráfia (HRT) - Scanning Laser Plarimeter (GDx, ZEISS) 7. macula, papillmacularis régiók: ganglinsejt kmplexum (GCC) vizsgálata ( GCC: RNFL+ GCL+IPL vastagság-, /váltzás mérése) - Optikai Cherens Tmgráfia (OCT) Smfai GM, Tátrai E., Simó M. A papilla és a macula ptikai kherencia tmgráfiás vizsgálata neurdegeneratív betegségekben.

22 Diagnsztika szemmzgató rendszer Eszméletlen beteg primer szemállás pupillmtrs reflex Megtarttt tudati állaptú beteg primer szemállás, beigazító szm. pupillmtrs reflexek vezetett szm. 9 tekintési irányba kettőskép elemzés: közelre-, távlra Kettőskép elemzései közeli kettőskép mérése Maddx szárny távli kettőskép tesztje Hess ernyő, Plateszt kettőskép kezelése prizma szemüveg Otneurlógia Neurlógia - Neurphthalmlógia Elektrculgráfia (EOG, IRD, scler-sc-eog, vide-eog), Vestibulcularis reflex, EMG, Optkinetikus nystagmus (A Straube, U Büttner: Neurnal Cntrl f Eye Mvements, Neurphthalmlgy, Karger. 2007)

23 EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata Betegség-csprt Tünet, lelet Döntés Anamnaesis Látásélesség (Távlra, Közelre) Funkciók vizsgálata Mrflógiai eltérés mérése Kiegészítő vizsgálat 1 papilla - macula színlátás AMSLER CFF Afferens pupillmtrs funkció - RAPD FUNDUS Kórs eltérés? 2 prechiasma - chiasma retrchiasmális látóideg 3 kiegészítő vizsgálatk LÁTÓTÉR (Sctma) KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatk (+/- biznytalan az etilógia) Schiefer, Wilhelm, Hart (Eds.)Clinical Neur- Ophthalmlgy - A practical Guide.Springer, Berlin, Heidelberg, New Yrk, 2007.

24 PRAE ÉS PERICHIASMALIS LÉZIÓ EGYOLDALI LÁTÁSVESZTÉS - kivizsgálás flyamata - 3 kiegészítő vizsgálatk CHIASMA LÉZIÓ RETRO CHIASMALIS LÉZIÓ KIEGÉSZÍTŐ vizsgálatk +/-biznytalan az etilógia Elektrfizilógia pattern-, FLASH VEP Ganzfeld ERG Multifkális ERG HRT, OCT, Scanning Laser plarimeter - Gdx Szemfenéki mrflógiai dg. Flurescein Angigráfia, FLAG Neurlógus Neur-immunlógus Szakknzilium - társszakmák Labratóriumi knzulens Belgyógyász (cardilógus, haematlógus, etc) CT, CT - AG Schiefer, Wilhelm, Hart (Eds.)Clinical Neur-Ophthalmlgy - A practical Guide.Springer, Berlin, Heidelberg, New Yrk, 2007 Neurradilógia MRI MR - AG DSA

25 IIH etipathmechanizmusa liqur (CSF) keringési zavar, IC vénás keringési zavar IC - liqur termelődése és keringése IC- liqur felszívódása Agyi vénás keringési rendszer betegségek: HYDROCEPHALUS hiperszekréciós bstruktív Terápiák: vízhajtó kezelés shunt: LP, VP idegsebészeti következmények, betegségek: liqur felszívódási zavar nn-resrptis hydrcephalus (ún. nrmálnymású hydrcephalus) CSF ABSORPTION = (P CSF P SSS ) R OUT betegségek: IC vénák ér anmáliája sinus thrmbsis kezelési lehetőségek: endvascularis véna- stent beültetése gyógyszeres kezelés

26 A KNyF kezelési lehetőségei 1. Gyógyszeres kezelés: 1.1. Sterid 1.2. edema csökkentés 1.3. mikrcirkuláció javítás (szekunder ischaemia) 2. Idegsebészeti kezelés: 2.1. intracranialis feltárás idegsebészeti knz.- egyedi elbírálás 2.2. intracanalicularis térfgaló flyamat eltávlítása 2.3. dekmpresszió 3. Kmbinált műtét+/- gyógyszeres, egyedi elbírálás I

27 Agyi vénás betegségek (KNyF liqur reszrpciós zavar) terápiás prtkllja 1. Általáns kezelés 1.1. Súlys agyedema (IC nymás csökkentése) Mannitl, Glycerin sz.e. ventricularis drain, sz.e. dekmpressziós craniectmia 1.2. Papilla edema+tartós izlált hypertónia lumbperitnealis shunt vagy ismételt LP 1.3. Cmás beteg szedálás+gépi lélegeztetés tartós Icnymás mnitrzás 1.4. Epilepsziás rhamk, GM valprát, iv. phenytin carbamazepine származékk haemrrh. infarctus után: rális th. 1 évig 1.5. Fejfájás dehidrációs és NSAID- kezelés 1.6. Terhesség terápiás dózisú LMWH Általáns kezelési alapelvek intracranialis nymás mnitrzása, lélegeztetés, xigénpótlás, a hypercapnia csökkentése, zmtikumk alkalmazása, diuretikus kezelések, hyperzmtikus Mannitl-ldat használata, crticsteridk adása, dekmpressziós műtétek, kamrai vagy lumbális drain alkalmazása Antithrmbtikus kezelés 2. Antithrmbtikus és sebészeti terápia 2.1. Antikaguláció (megállítja a THR prpagációját, segíti a recanalisatiót) Na-heparin i.v. D: E/die)-akut VST! (APTI 1,5-2x, max.7 napig, max. 1-3 hét), majd: OAC LMWH (kismlekula súlyú Heparin) akut VST! Kntraindikált: GI vérzés, thrmbcytpenia Orális anticaguláns therápia (6 hónapig, prthrmbsis: élete végéig) Syncumar, Warfarin (INR:2-3) NOAC (rivarxaban-xarelt) TAG (kntraindikált AC) 2.2. Thrmblysis (nincs randmizált vizsgálat, nagyn súlys AC nem javuló esetekben csak) 2.3. Sebészi beavatkzásk: AV duralis fistulák traumás sinus sérülés cerebellaris infarctus -dekmpressziós craniectmia hydrcephalus - shunt behelyezése SSS stensis - endvascularis stent-tágítás.

28 Kezelési és gndzási alapelvek az etilógia pntsítása, az alapbetegség etilógia specifikus és szimptmatikus kezelése kezelés hatéknyságának követése szemtünetek tesztelésével is szövődmények megelőzése csak TEAM munka szrs kperáció révén kezelhető betegcsprt szemész, neur-phthalmlógus belgyógyász: endcrinlógus immunlógus haematlógus beteg neurlógus (neur)radilógus ΣΣΣ

29 A neurrehabilitáció jelentősége: visszailleszkedés a látók társadalmába! a beteget élete végéig egy team gndzza rehabilitálja az életvitel kialakítása: beteget megtanítani közlekedni, hétköznapi tevékenykedésre, önellátásra (a látáskársdásnak megfelelően, látótér kiesés, maradandó kettőslátás mellett is) a munkaterápia jelentősége 29

30 Örök dilemmánk, hgy mi a nehezebb: egy shasem láttt világt elképzelni, Vagy a láttt világt elveszíteni, Illetve azt feldlgzni, hgy a látás élménye shasem tér vissza. Nem szabad ebben dönteni, csupán empátiánk vezérelhet. Köszönöm a figyelmet! dr@smlaijudit.hu