Terápiás plazmacsere az endokrinológiában Thyroid storm / thyreotoxikus krízis Dohán Orsolya SE-ETK és I Belklinika
Category III: aferezis terápia optimális szerepe nem tisztázott. Indikáció individualizált. Evidence Type II-3: multiple time series thyreotoxicus krizis terápiája aferezissel vagy anélkül. Meggyőző drámai eredményesség kontroll csoport nélkül. Grade 2C: Gyenge javaslat. Minőségben, mennyiségben kevés bizonyíték. (RCT: randomised controlled trial, CT: controlled trial, CS: case series, CR: case report)
Thyroid storm / thyreotoxikus krízis thyreotoxicosis + (több) szervi dekompenzáció Diagnózis: klinikum TSH, FT4, FT3 értékek nem mérvadók!! FT3 lehet akár normál is (non thyroidal illness) Előfordulás??: kórházi thyreotoxicosisok 1-2%-a Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L Med Clin N Am 96 (2012) 385-403
Hyperthyreosis okai GD Normál/fokozott radiojód felvétel TA vagy TMNG Trophoblast betegség (HCG) TSH termelő adenoma Pm hormon rezisztencia (T3 receptor mutáció) Csökkent/hiányzó radiojód felvétel Fájdalmatlan thyreoiditis Amiodarone indukálta thyreoiditis Subacut de Quervain thyreoiditis iatrogén Struma ovarii (ált. Teratoma) Acut thyreoiditis Differenciált pm rák kiterjedt metasztázisokkal Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
Gyógyszer okozta hyperthyreosis Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
Amiodaron indukálta pajzsmirigy dsyfunctio (kezeltek 6-10%-ban) (amiodarone molekulasúlyának 37% jód) Patogenezis Megelőző pm betegség UH Type I Type II kevert Jód indukálta hyperthyreosis Igen Diffuz/göbös strúma Gyógyszer okozta destruktív thyreoidtis Nem Normal pm Doppler Fokozott hiányzó vaszkularizáció Pm RAIU Alacsony/normál/fo kozott Alacsony/nincs MIBI Pm retenció Nincs felvétel Spontán remisszió Nincs lehetséges terápia Thionamid (+KClO 4 ) glucocorticoid későbbi hypothyreosis Valószínűtlen Lehetséges Bogazzi F, Bartalena L, Martino E JCEM 2010 95(6):2529-2535
Thyreotoxikus krízist kiváltó okok (előfeltétel: thyreotoxicosis megléte, mely a kiváltó okra dekompenzálódik ) Gyógyszer okozta Gátlószeres kezelés abbahagyása T4/T3 túladagolás Cytotoxikus kemoterápia Asprin túladagolás Jódos kontrasztanyag Radiojód terápia! Metabolikus zavarok Diabeteses ketoacidozis Hypoglykaemia Szepszis, infekció Thromboembolia Égési sérülés Műtét (pajzsmirigy, nem pajzsmirigy) Trauma Pajzsmirigy fizikai sérülése Szülés Pszichés stress Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L Med Clin N Am 96 (2012) 385-403 Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
Thyreotoxicus krízis: Nem valószínű: < 25 Gyanús: 25-44 Nagyon valószínű: 45 < Burch-Wartofsky score (Endocrinol Metab Clin North Am 1993,22:263-77) Hőmérséklet: 37.2-37.7 5 37.8-38.2 10 38.3-38.8 15 38.9-39.3 20 39.4-39.9 25 40 és felett 30 CNS nincs tünet 0 enyhe agitáció 10 delirium, psychosis, letargia 20 görcsök, kóma 30 GI nincs tünet 0 hasmenés, ányinger, hányás, hasi fájdalom 10 megmagyrázhatatlan sárgaság 20 Pulzus 90-109 5 110-119 10 120-129 15 130-139 20 140 < 25 Pangásos szívelégtelenség nincs 0 enyhe (oedema) 5 közepes (mkét tüdőbázison szörtyölés) 10 súlyos (tüdő oedema) 15 Pitvarfibrilláció nincs 0 van 10 Kiváltó ok nincs 0 van 10
Akamizu et al. Diagnostic criteria, Clinical Features and incidence of thyroid storm based on nationwide surveys Thyroid 2012, 22(7):661-672 Japán kórházakban 2004-2008 között 346 pácienst találtak Incidencia 0.2/100 000 kórházi páciens Mortalitás: 9.5-11%. Halálok (sorrendben): MOF, CHF, légzési elégtelenség, arrhytmia, DIC, GI perforáció, agyi hypoxia, sepsis. Definíció: thyreotoxicus krízis életveszélyes állapot. Fizikai, pszichés stress váltja ki thyreotoxikus betegekben. A kompenzációs mechanizmusok elégtelenné válása következtében többszörös szervi elégtelenség alakul ki. Diagnózis prerekvizítuma: thyretoxicosis Tünetek: 1. CNS agitáció, delirium, psychosis, aluszékonyság, letargia, görcsök, kóma. Glasgow kóma skálán 14 alatti score 2. Láz 38C 3. Tachycardia 130/min 4. pangásos szívelégtelenség (NYHA Class IV, vagy Killip Class III) 5. GI és máj tünetek: hányinger, hányás, hasmenés, icterus Definitív diagnózis CNS tünet + 1 a többiből Diagnózis gyanúja két manifesztáció együttesen, CNS tünet nélkül 3 manifesztáció együtt, CNS tünet nélkül thxreotoxicosis nem bizonyított, de előzményben PMbetegség szerpel + definitiv diagnózist teljesítő tünetegyüttes
Terápia 1. Pajzsmirigy hormon szintézis és release gátlása 2. Már a keringésbe került hormon hatás blokkolása 3. Szervi dekompenzáció kezelése 4. Kiváltó ok megszüntetése Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L Med Clin N Am 96 (2012) 385-403 Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
Hormon szekréció (és szintézis) gátlása: Jodid: Lugol, SSKI 5 (250 mg)-10 csepp/6h (felszívódás vékonybélben) (iv 0.5-1g /12h, ha van setril jodid) Jodid adása egy órával thionamid után. Lithium carbonat: 300mg/6h (serum lithium szint 0.8-1.2 meq/l Hormon szintézis gátlása: thionamidok Methimazol(MMI) 60-80 mg/die Propylthiouracil(PTU) 500-1000 mg telítő majd 250mg/ 4h (PTU T4, T3 konverziót is gátolja) Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L Med Clin N Am 96 (2012) 385-403 Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
Regular Wolff-Chaikoff effect Escape 2Na + NIS 2Na + NIS 2Na + NIS 2Na + NIS 2Na + NIS 2Na + NIS 2Na + NIS I - - I I - I - TPO TPO TPO Tg Tg Tg WolffJ,ChaikoffIL Plasma inorganic iodide as ahomeostaticregulator of thyroid function. J BiolChem(1948)174:555 564 GrollmanEF et al Iodine suppression of iodide uptake in FRTL-5 thyroid cells. Endocrinology 1986 118:2477 2482 Dohánet al Endocrine Reviews 2003 24(1):48 77
MMI prevents the inhibitory effect of CH 3 N SH pmol/µg DNA 10 0 75 50 25 uptake control + MMI N 1,3-Dihydro-1-methyl-2H-imidazole-2- thione; 1-methylimidazole-2-thiol kda 207 180 119 99 57 Dohán O et al. Unpublished data
Már a keringésbe került hormon hatás blokkolása Propranolol 60-80 mg/4h per os (T4-T3 konverzió, szív frekvencia, szívizom oxigén igénye, agitáció, görcsök, psychosis, tremor, hasmenés, láz, diaphoresis) Steroid: 300mg kezdő, majd 100 mg 8 óránként T4-T3 konverzio, relativ mellékvese elégtelenség korrekciója Plasmapheresis:szabad és fehérjéhez kötött pajzsmirigyhormonok, antitestek, cytokinek eltávolítása.
Plasmapheresis indikációja thyreotoxicus krízisben (egyszerű thyreotoxicosisban NEM indikálható!!) (ASFA grade IIc category III) Súlyos tünetek: cardiothyrotoxicosis neurológiai tünetek Gyors klinikai progresszió Konvencionális terápia kontraindikált (thionamid agranulocytosis, veseelégtelenség, szívelégtelenség) Hatástalan (jód kontamináció, amiodarone type 1 storm...stb.) Nincs rá idő (sürgős műtéti indikáció) Javaslat a kivitelezésre Naponta, klinikai javulásig 40-50ml/kg cseréjével Mindenkezelés előtt és után T4, T3 meghatározása szükséges, amíg T4, T3 nem csökken TPE leállítása nem javasolt Szövődmények(kevesebb mint 5%, reverzibilisek): transzfúziós reakció, citrát okozta hányinger, hányás, hypotonia, légzési distress, görcsök, infekció Muller C et al. Role of plasma excahneg in thyroid storm Ther Apher Dial (2011) 15(6):52-531 Bahn RS et al: Hyperthyroidism ATA Guideline Thyroid (2011) 21:593-646
ISZB, arrhytmia : amiodarone okozta type II hyperthyreosis 16 napon át thionamide + perchlorate, fokozódó tünetek TPE majd thyreoidectomia Hypertonia, pitvarfibrilláció: amiodarone okozta type II hyperthyreosis Confusio, anorexia, insomnia majd láz, eszméletvesztés TPE, tünetek jelentős javulása, majd propranolol, szteroid kezelés elegendő 10 éve ismert MNG, korábban radiojód terápia Aorta billentyű csere, postoperativ időszakban hyperthyreosis, thionamid kezelésre nem reagált, kard decomp, AF alakult ki. TPE, majd utána konvencionális terápiával egyensúlyban tartható volt.