Az endokrin lelet interpretációja

Az endokrin lelet interpretációja Toldy Erzsébet Vas Megye és s Szombathely MJV Markusovszky KórhK rháza Központi Laboratórium, rium, PTE ETK DMI Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék, Szombathelyi KépzK pzési KözpontK Endokrin betegségek gek laboratóriumi riumi diagnosztikája kötelezk telezı,, szinten tartó továbbk bbképzés, Rendezı: : PTE, OTK, LMI Pécs, P 2009. október 5-8. 5 Szervezık: Prof. Dr. Kovács L. G., Prof. Dr. Ludány Andrea

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Szabad hormonszintek korlátai

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák -szabad hormonszintek korlátai

Referencia tartomány alkalmazása A mért eredmény összevetése a referencia értékekkel. Egy lelet önmagában nem használható, ha annak a referencia tartománya nincs korrekt módon megállapítva. Korrekt mód? Referens populációnak minden tagja egészséges

Nem érvényes a normál érték fogalma Hibája: sokkal precízebb, mint amit a valóságban mond. A normál szó értelme Valóságos tartalma - statisztikai: normál eloszlás Gauss-eloszlás, log-normál - epidemiológiai: mindenki 100% gyakori 95% - klinikai: egészséges nem patológiás

Az z abszolút referencia tartomány nyt t torzító (CV) komponensek Egyeden belüli = Egyeden belüli = Plusz egyedek között = Plusz analitikai = Referencia tartományt a 95%-os konfidencia intervallumnál adjuk meg. + preanalitikai, CV pre Percentilis: -2,5% 2,5% 97,5% -2,5%

Preanalitikai hiba a minta tárolt rolása során A plazma renin aktivitás és s a renin szintek változása a fagyasztásos sos eltartás s során PRA Renin -32* 7.hét N=36-15,2* 5.hét -9,4* 2.hét -35-30 -25-20 -15-10 -5 0 5 10 koncentráció változás %

Módszerfüggı változás s az ACTH szintekben ACTH szint (pg/ml) 30 25 20 15 10 5 a fagyasztásos sos tárolt rolás s során N.S. p<0,05 Friss minta 2. hét 0 ECLMA CLMA CLMA p < 0,001 ECLMA -20-15 -10-5 0 5 10 15 20 immunreaktivitás változás %

TSH a legfontosabb teszt a pm. diagnosztikában de. hol van a referencia tartománya? 152 Vas megyei egészséges véradó TSH értékeinek hisztogramja Esetszám 35 2,5%: 0,34 mu/l 30 25 20 15 10 5 0 97,5%: 4,33 mu/l Horváth D. és mtsai: Markusovszky Pályázat, 2009 0,3 0,6 0,9 1,2 1,5 1,8 2,1 2,4 2,7 3,0 3,3 3,6 3,9 4,2 4,5 4,8 ECLMA (ABBOTT, ARCHITECT) TSH (mu/l)

9 assay TSH referencia tartománya Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Egyetlen TSH módszer 30 laboratórium által interpretálva Spencer,AACC, Expert Access, 2009 10% - SAJÁT REF. TARTOMÁNY 30% - Gyártó által javasolt REF. TARTOMÁNY 60% - felvett REF. TARTOMÁNY-?

TSH a legkorábban jelez: különösen kritikus a cut off-érték az enyhe diszfunkciók felismerésekor Hypothyreosis kialakulása Hypethyreosis kialakulása Subklinikus Manifest Subklinikus Manifest TSH referencia tartomány TSH referencia tartomány Hónap / év Spencer,AACC, Expert Access, 2009 Mi az oka annak, hogy nincs egység a cut off érték?

A TSH felsı cut off értéke a módszerek fejlıdésével csökkent 40 év alatt Immunometrikus assay elterjedése Immuno-assay Szenzitívebb tesztek thyreoid antitest Új Guideline Három guideline -AACE, 0,3-3; -NACB: 2,5-3, Gravidákra 1.trim.:<2,5 3. trim.: <3 Spencer,AACC, Expert Access, 2009

TSH felsı cut off: etnikum és életkor

A terhes nık pajzsmirigy-hormoneredményeinek megítélése: változások a pm. fiziológiájában A plazma volumen : 2600 ml 3500 ml A T4 és T3 pool mérete Renális Jód-clearence RAIU/24 h Plazma Jód placentális Jód transport Jódhiányos anyában T4, TSH golyvaképzıdés Szérum TBG TT4, TT3 A placenta 3 dejodinase aktivítása rt3 amnion folyadékban, indirekt jodid forrás, felgyorsul a T4 T3 degradációja és produkciója. A hcg TSH agonista hatása az elsı trimeszterben ft4, ft3, TSH, letompul a hypothalamohypophysealis-thyreoid tengely

Az anyai pajzsmirigy mőködésénekm hipotetikus modellje a terhesség g során PLACENTA Kontroll Alkalmazkodási fázisf TBG Steady state 20. hét TT 4 PITUITER Kontroll In vivo equilibrium PTS = HCG TSH placentalis thyroid stimulator 1. trimester FT 4 (in vivo) 2. trimester Gesztáci ciós s idı FT 4 (equilibrium) 3. trimester Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patient www.thyroidmanager. com updated August 2008

TSH referencia tartományok a három trimesterben: 343 kínai egészséges terhesben 63 nem terhes kontrollhoz viszonyítva Panesar et al: Ref. intervall in thyroid hormons in pregnant Chinese women. Ann Clin Biochem 38:329, 2001

A TSH és s az ft3 szignifikánsan nsan magasabb a TPO-Ab pozitív terhesekben, míg m g a szabad T4-ben nem találtak ltak jelentıs s eltérést mu/l 1,5 1,25 1 0,75 0,5 0,25 0 TSH p<0,001 TgAb pozitív * * TgAb negatív Szabad T3 pmol/l 4,5 5 3,5 4 2,5 3 1,5 2 0,5 1 0 TgAb pozitív p<0,05 * * TgAb negatív Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509 514

1 812 svájci egészséges, TPO-negatív gravida PM hormon referencia értékei Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509 514 5 TSH 2,5 percentilis 97,5 percentilis mu/l 4 3 2 1 0 Kontroll 1. trimester 2. trimester 3. trimester Nem gravid Szabad T4 Szabad T3 35 12 30 10 25 8 pmol/l 20 15 10 5 0 1. trimester 2. trimester 3. trimester Nem gravid pmol/l 6 4 2 0 1. trimester 2. trimester 3. trimester Nem gravid

A nem terhes referencia tartományok használatakor tévesen t diagnosztizált terhesek elıfordul fordulási gyakorisága: ga: ~17% A diszfunkció helytelen megítélésének %-os elıfordulása 12 10 8 6 4 2 0 1. trimester 2. trimester 3. trimester N=2 250 TSH Free T4 Free T3 Stricker Rt et al: Evaluation of maternal thyroid function during pregnancy: the importance of using gestational age-specific reference intervals European Journal of Endocrinology (2007) 157 509 514

A dohányzás megváltoztatja az anya és a magzat pajzsmirigy funkcióját Shields B. et al: Brief report, Journal of Clin Endocrinol & Metab 94. 2009. Dohányzó Nem dohányzó TSH Szabad-T3 m U /l 2 1,8 1,6 1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0 p<0,001 p<0,05 pmol/l 5 4 3 2 1 0 p<0,001 p<0,001 1. trimester N=1428 2. trimester N=927 1. trimester N=1428 2. trimester N=927 A szabad T4-ben nem találtak szignifikáns eltérést

Összefüggés a hormonok intra-individuális variációi és a populációs referencia tartomány között I. Nincs jelentıs eltérés az intraindividuális variabilitásban a populációs értékekhez képest -alimentalis állapottól függı -testhelyzetfüggı -napszakfüggı -stress hormonok és egyéb szteroidok II. Jelentısen kisebb az intraindividuális variabilitás a populációs értékekhez képest pl. pajzsmirigy tesztek

A pajzsmirigy teszteknek nagyon csekély az egyeden belüli variabilitása szemben a populációs referencia tartománnyal Az abnormális változás a referencia tartományon belül: Mi legyen a terápiás konzekvencia ennél a betegnél? Nevezhetjük szubklinikus hypothyreoidnak, annak ellenére, hogy a populácios rangen belül van? Mi az a TSH szint, amelyiknél szubsztitúciót kezdjünk?

A TSH referencia tartománya valójában páciens specifikus A laboratóriumi leleten feltüntetett ref. tartomány: referens populáció érték: 0,4-4,5 vagy ajánlásokból átvett: 0,3-3,0 mu/l Individuális tartomány, sokkal szőkebb: ±0,5 miu/l 1 éves idıszakon át A specifikus körülmények szabják meg a TSH célértéket L-T4 kezelés esetén: - Gravidánál szempontok: gestatios hét, kezelt hypothyreosis - Hypothyreosis substitucio: életkor, óhajtott terhesség, - Pm. carcinoma suppressios terápia-rizikófüggı célértékek: <0,01-0,5 mi/l

Módszerfüggı referencia tartományok specifikus interakciók : GH Kémia: 191 aminosav (22 Kd) nem glikált, két disulfid híd. Homologia: PRL, Placentális fehérjék: pl. HPL, GH-V Standardizáció: rhgh (IS 88/624; IS 98/574) 22 Kd Hypophysis kivonat: IS 80/505-GH izoformok keveréke Specificitás: módszerfüggı antitestek Szenzitivitás: immunkémiai elv (RIA, IRMA)

GH-szintek az OGT-teszt során három GH módszerrel mérve: mindegyik az IS 98/574 WHO preparátumra standardizált IGF-1: normál Egészséges önkéntesek Acromegal-remissioban Acromegal-aktív N=213 N=18 N=28 Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation of Reference Values in Patients with Acromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254 1262

Legalacsonyabb GH szintek az OGTT során, különbözı módszerrel mérve GH ng/ml Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation of Reference Values in Patients with Acromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254 1262

Mátrix hatás és antitest specificitás Mátrix hatás Antitest specificitása a 22 KDa GH detektálhatóság 20KDa GH izoform iránt 22 KDa 20 KDa Várt GH szintek ng/ml Arafat A. M. et al: Growth Hormone Response during Oral Glucose Tolerance Test: The Impact of Assay Method on the Estimation of Reference Values in Patients with Acromegaly and in Healthy Controls, and the Role of Gender, Age, and Body Mass Index J Clin Endocrinol Metab, April 2008, 93(4):1254 1262

Eltérı módszerek, eltérı referencia tartományok: hiba a tankönyvi referencia értékek figyelembevétele a módszer ismerete nélkül IGF-1 Referencia tartományok (ng/ml) 600 500 400 300 200 100 0 RIA CLMA IRMA ELISA 0-2 0-5 6-8 9-11 12-14 15-17 Korcsoportok (év)

A módszerek mérési tartománya véges Kontroll Acromegalia aktív Acromegal remis. GH-hiány Az assay mérési tartománya Életkor: <30 év >50 év PAOLO MARZULLO P et al.: Usefulness of Different Biochemical Markers of the Insulin-Like Growth Factor (IGF) Family in Diagnosing Growth Hormone Excess and Deficiency in Adults, J. Clin Endocrin & Metab, 2001; 86: 3001-5.

IGF-1 Medián (ng/ml) 500 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 Életkor Tanner st. Életkor- és alkat-függı referencia tartomány az IGF-1 példáján Normál magasság Alkatilag alacsony növéső: 32%-ban ref. tart. alatti szintek 0-2 2-4 4-8 8-10 >10 év I. I. I. I. I. II. III. IV.

Leletértelmezés: IGF-1 szinteket befolyásoló fiziológiás faktorok Tápláltság: protein, zsír magas szénhidrát bevitel pozitív korreláció az IGF-1 és a Ca, Fe, K, Mg, Niacin, P, Zn, Riboflavin (B 2 vit.) + thiamin (B 1 vit.) Malnutrició: IGF-1 hgh Divatos fogyókúrák! Obesitas: GH - a pulsatilitás foka csökken, amely inverzül korrelál a zsírtömeggel (BMI). Alkalmazkodási mechanizmus (leptin). A GH- IGF-1 axis megváltozása reverzibilis, ha testsúlycsökkenés van. Totál IGF-1, szabad IgF-1 Menstruáció, terhesség, ösztrogén: ösztrogén hatásra hgh placenta: somatotropin hatása

IGF-1 szinteket befolyásoló afiziológiás faktorok Diabetes: I-es típus: rosszul kezelt diabetesben IGF-1 II-es típus IGF-1 normál: inverz kapcsolat IGF-1 glükóz szintek Máj: IGF-1 Se IGF-1 szint már 4 nap alkoholmegvonás után 40 %-al nı. Krónikus vesebetegség: az IGF-1 biológiai aktivitása (bioavailability) csökkent, annak ellenére, hogy normál v. emelkedett az IGF-1 szint. Pajzsmirigy és adrenális betegségek: Hypothyreosisban IGF-1 Hyperthyregsisban norm. v. Nagy dózisú glucocorticoid: Total IGF-1, Biológiailag aktív Cushing s.: GH szupprimált, de az IGF-1 nem mindig alacsony Súlyos betegségek: immunrendszer aktiváció IGF-1 Férfiaknál kifejezettebb, mint nıknél.

Életévekre meghatározott referencia tartomány szükséges továbbá: DHEA-SO4

Nyolc világcég által gyártott pm.-antitestet kimutató módszer: antitest-pozitivitást eldöntı cut-off értékei *Nincs specifikálva a standardizációja Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Hormonkötı fehérjék in vivo és in vitro interakciói -szabad hormonszintek korlátai

A TgAb interferencia a Tg IMA alkalmazásakor: tévesen alacsony Tg Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A TgAb pozitiv DTC-és esetek elırehaldottabb stádiumuak Összefüggés a kórszövettani lelelek és a TgAb pozitivitás között A TgAb szint változás: helyettesítı tumormarker

TgAb módszerek pozitivitásának összehasonlítása 42 antitest pozitív szérumban

Amikor a nagyon alacsony koncentrációviszonyok fontosak a döntéshozatalban: a funkcionális szezitivítás a döntı, kerüljük tesztek konfúz nevezéktanát TSH Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

A Tg assay funkcionális szenzitivitásának (FS) meghatározási protokollja NACB GUIDELINES 20 és 44 Baloch et al Thyroid 13: 57-67, 2003 Definició: FS= az a Tg szint, amelyet a módszerrel mérni lehet 20%-os inter-assay CV%-al (standardizáció: CRM-457) Kikötések, restrikciók az FS meghatározásakor: Csak Tg-Ab-t nem tartalmazó humán szérum pool használható Kinikailag releváns idıtartományban (6-12 hónap) Két gyártási számú reagenst és két kalibrátort kell használni.

Tg-assay funkcionális szenzitivitás és generáció szerinti nevezéktanuk Spencer szerint Legtöbb jelenlegi IMA módszer Néhány módszer Jövı módszere

A jelenlegi rutinban alkalmazott Tg módszerek funkcionális szenzitivitása között 10-20-szoros a különbség Funkcionális szenzitivitás

2. Generációs Tg assay minimalizálja a drága rhtsh-teszt és maximalizálja a sorozatos Tg szintek klinikai értékét

A lelet értékelésére kiható jelenleg leggyakrabban vitatott témák a hormonvizsgálatok terén A referencia tartományok - funkcionális szenzitivitás és az ezzel összefüggı antitest interferenciák Szabad hormonszintek korlátai

A laboratóriumi lelet csak megbecsült szabad hormonszintrıl vall - nem abszolút érték! A rutin ft 4 módszerek kötıfehérje függık, ezért csak becsült értékek Spencer,AACC, Expert Access, 2009

Klinikai szituációk, amikor változnak a pajzsmirigy kötıfehérjék TBG TBG Alb. PreAlb Spencer,AACC, Expert Access, 7/8/2009

Totál T4 és ft4 változások Nonthyroidal illness-ben: Equilibrium Dializis Rutin ft4 szintek között Az alacsony albuminszintő NTI betegek szérumához albumint adva: Equilibrium Dializis Rutin ft4 szintek között Spencer C.,AACC, Expert Access, 7/8/2009 A rutin ft4 módszereket úgy fejlesztették ki, hogy legyızzék a gyakoribb fehérjefrakció rendellenességeket, cserében viszont az albuminkötıdésnek és a szenzitivitásnak ártanak.

Szabad T4 értékek egészséges nem terhes és terhes nıkben 10 módszerrel mérve Glinoer D. Thyroid regulation and dysfunction in the pregnant patients www.thyroidmanager. com updated August 2008 Equilibrium dialízis: -40% Rutinban alkalmazott immuno-assay: -17-34% (Sapin: Clin.Lab. 50: 581, 2004) Nem terhes ref. tartomány 9. hónapban lévı terhes értékek (N=29) Guideline 2007.

NE TEDD - hogy irodalmi adatokból kivett referencia tartományokat alkalmazol, eltérı laboratóriumi módszerekre. - semmilyen ref. tartományt se alkalmazz mechanikusan - izoláltan egyetlen szabad hormonszintbıl ne ítéld meg a diszfunkciót. TEHETED, hogy.. Klinikusokkal közösen meghatározod a módszeredre a saját populációs referencia tartományt.

TEDD A laboratóriumi leleten feltüntetett referencia érték eredetét tudatosítod a klinikai szakemberekkel. Pontosan ismerd a módszer analitikai bizonytalanságát a referencia tartomány körül. A legjobb, ha a beteg hormonértékét egy korábban mért értékhez hasonlítod, feltéve, ha ugyanazon módszerrel mérik következetesen. Ha a lelet nem illeszkedik a klinikai képbe elıször az in vitro pre-, post és analitikai hibákat zárd ki, azután kérdezz rá az in vivo interakciók lehetıségekre. Az alacsony értékek esetében pontosan ismerd a módszered funkcionális szenzitivitását.

A modern orvosi együttmőködésben két veszedelmes résztvevı van, az egyik az a laboratóriumi klinikai kémikus, aki keveset tud az orvoslásról, a másik az a gyógyító orvos, aki a laboratóriumi eredmények értékelésérıl tud keveset. The American Journal of Digestive Diseases.