Wilson-kór Szınyi László 2009 Gyermekgasztroenterológia gia aktuális kérdései bbképzés s 2009 1
Réz anyagcsere átlagos réz fogyasztás:1 s:1-5 mg/nap 50% nem szívódik fel és a széklettel ürül 30% bırönb át távozik vesén jelentéktelen mennyiség ürül 20% részt vesz az anyagcserében és az epével a széklettel ürül bbképzés s 2009 2
Wilson-kór Wilson 1912-ben írta le rézkiválasztás zavara gyakorisága ga 1:30.000 és 100.000 élveszületésre az elsı klinikai tünetek megjelenése 5 éves kor alatt és 40 éves kor felett ritkaság kezelés nélkül halálos los a diagnózis nehéz bbképzés s 2009 3
A Wilson-kór pathogenezise 13-as kromoszómán van a gén P tipusú ATP függı réztranszportert kódol 200 mutáci ciót írtak le Magyarországon gon 60-70% 70%-ban a His1069Gln mutáci ció fordul elı legtöbb beteg compound heterozygota bbképzés s 2009 4
A Wilson betegség stádiumai I. I. stádium tünetmentes II. stádium FHF, haemolysis III. stádium tünetmentes, cirrhosis, idegrendszeri tünetek kialakulása Kayser-Fleischer gy., réz felhalmozódás a hepatocyta cytosoljában májban réz redisztribúci ció, cytosolból lysosomába ba, réz felszabadulás réz lassú akkumuláci ciója egyéb szervekben (agy, szem,.) májban fibrosis, cirrhosis bbképzés s 2009 5
A Wilson betegség stádiumai II. IV. stádium súlyos máj és idegbetegség gyors akkumuláci ció V. stádium javulás kezelés megkezdése bbképzés s 2009 6
A Wilson-kór r a réz r z anyagcsere ritka, öröklıdı, kezelhetı rendellenessége AR öröklıdés a gén a 13. kromoszóma hosszú karján lokalizálódik leggyakoribb mutáció: His1069Gln hibás mőködéső P-típusú ATP-áz fehérje kóros réz anyagcsere bbképzés s 2009 7
Wilson-kór klinikai formái tünetmentes májbetegség 42% idegrendszeri betegség 34% pszihiátriai betegség 10% kevert forma egyéb szerveket érintı hematológia és endokrinológia 12% vese 1% bbképzés s 2009 8
Májbetegség gyermekkorra jellemzı a máj mindíg érintett 8-18 éves kor között akut hepatitis (25%) fulmináns ns hepatitis krónikus hepatitis (ritka,, nıi n dominancia) (nincs specifikus jel) cirrhosis (szövıdmények az elsı jel) bbképzés s 2009 9
Idegrendszeri forma általában serdülıkorban korban, legkorábban 6 éves korban írták le, beszéd-, mozgászavar szavar,, tremor, athetoid mozgás, pszichés tünetek, alvászavar szavar, hypersomnia bbképzés s 2009 10
Kevert forma degeneratio hepato-lenticularis 20 és 40 éves kor között gyermekkorban ritka bbképzés s 2009 11
Egyéb szervi manifesztáci ciók szemészeti szeti eltérés veseeltérés csontrendszeri eltérés kardiológiai eltérés bõr eltérés endokrinológiai eltérés bbképzés s 2009 12
A Wilson-kór diagnózisa szérum coeruloplazmin szint alacsony 24 órás réz ürítés 100 microg/24 óra felett d-penicillamin próba terhelésre 10-szer szerére re nın 1600 microg/24 óra felett májbiopsia 200 microg/g felett genetikai vizsgálat családsz dszőrés kötelezı bbképzés s 2009 13
Megváltozott coeruloplasmin szinttel járó állapotok Csökkent malnutrició fehérjevesztõ enteropath ropath. nephrosis májelégtelenség herediter hypocoerulopl lopl. újszülött Menkes-szindr szindróma Wilson-kór Heterozygota Wilson-k. Fokozott ösztrogen kezelés gyulladás terhesség bbképzés s 2009 14
A májban emelkedett réz koncentráci cióval járó állapotok 6 hónapos kor alatti életkor cholestasis szindrómák biliaris atresia intrahepaticus epeút hypoplasia cholangitis sclerotisans PBC indián cirrhosis primer májtumor Wilson-kór bbképzés s 2009 15
Fokozott rézürítéssel járó betegségek gek Wilson-kór PBC krónikus aktiv hepatitis fulmináns ns májelégtelenség cholestasis szindrómák biliaris atresia intrahepaticus epeút hypoplasia cholangitis sclerotisans bbképzés s 2009 16
Eredmények 1.a: A vizsgált betegek elsı tünet szerinti megoszlása sa A 17 beteg 4 csoportba osztható az iniciális tünetek t alapján: 1. tünetmentes transzamináz emelkedés 1 leány 7 beteg; 10,3 év; 6 fiú, 2. hepatológiai tünetekt 1 leány 1 esetben: cirrhosis májtranszplantáció 3 esetben: krónikus hepatitis 4 beteg; 12 év; 3 fiú, 3. mozgásszervi tünetekt 4 beteg; 12,9 év; 2 fiú, 2 leány csukló-,, könyk nyök-,, térdizt rdizületre lokalizálódó fájdalom egy részr szének hátterh tterében a májérintettsm rintettség áll 4. több szervi érintettség g tüneteit 1 leány a májérintettsm rintettséghez társult rsuló neurológiai, haemathológiai giai, nephrológiai tünetek 2 beteg; 12,5 év; 1 fiú, bbképzés s 2009 17
Eredmények 1.b: A vizsgált betegek elsı tünet szerinti megoszlása sa több szerv i érintettség tünetei 2 beteg tünetmentes transzamináz emelkedés 7 beteg mozgásszerv i tünetek 4 beteg hepatológiai tünetek 4 beteg bbképzés s 2009 18
Eredmények 2.: A vizsgált betegek hepatológiai és s neurológiai tüneteinek t megoszlása sa 9 8 hepatológiai tünetek neurológiai tünetek 7 6 betegek 5 4 3 2 1 0 <10 év >10 év éle tkor (év) bbképzés s 2009 19
Wilson-kór kezelése a szervezet réztartalmának csökkent kkentése kezdı kezelés kelátk tképzık a felszívódó réz mennyiségének nek csökkent kkentése fenntartó kezelés zink bbképzés s 2009 20
Wilson-kór kezelése (a WKW kezelés nélkül halálos los betegség) (dimerkaptopropanol) kelátk tképzık d-penicillamin trientine réz szegény diéta ammónium tetrahydromolybdat zink májátültetés bbképzés s 2009 21
Dimercaptopropanol 1950, elsı hatákony szer stabilabban kötıdik a mérgezı nehézf zfémekhez, mint a szervezet proteinjei BAL higany, bizmut, arany, króm, réz i.m. adható történeti jelentıség bbképzés s 2009 22
D-penicillamin I. 1963, FDA elfogadta,, mint a WKW hatékony kezelését kén tartalmú aminosav a penicillin egyik metabolitja éhgyomorra javasolt bevenni hatására jelentısen megnı a vizelet réz ürítése bbképzés s 2009 23
D-penicillamin II. penicillin allergiában nem adható hetek alatt jelentıs javulás neurológiai tünetek kezdetben romolhatnak felszabaduló réz miatt idegrendszeri tünetek esetén nem ez az elsı választandó szer cirrhosis javulhat bbképzés s 2009 24
D-penicillamin mellékhat khatásai a betegek 20%-ban jelentkezik láz, kiütés, lymphadenopathia granulocytopenia, thrombopenia nephrotoxicitas dermatopathia a gyógyszer gyszer elhagyása után több halálesetet lesetet figyeltek meg bbképzés s 2009 25
Trientin kezelés 1969 óta használatos kevesebb mellékhat khatás terhesség alatt is adható étkezés elõtt egy vagy étkezés után két órával javasolt adni bbképzés s 2009 26
Réz szegény diéta csokoládé, dió, gomba, kakaó máj, kagylók, rákok brokkoli bbképzés s 2009 27
Zink I. réz felszívódás antagonista 1946 patkány ny,, 1954 juh kisérlet a réz a vékonybél proximalis részén szívódik fel a réz metallothioneinhez kötıdik, nem szívódik fel és ürül a széklettel zink fokozza a metallothionein szintézis zisét bbképzés s 2009 28
Zink II. 1961-ben írták le elısz ször WK-ban kezdı szernek nem jó (metallotionein szintézis zis fokozódásához 1-2 hét szüks kséges) fenntartó kezelésnek javasolt hosszútávú (mellék)hatás nem ismert a vizelet rézürítés a kezelés alatt alacsony lesz bbképzés s 2009 29
Ammonia tetrathiomolybdat komplexet képez az elfogyasztott rézzel komplexet képez a rézzel és albuminnal, meggátolva ezzel a réz sejtbe jutását igéretes szer bbképzés s 2009 30
Májátültetés indikáci ciója fulmináns ns májelégtelenség decompenzált cirrhosis a májbetegség progressziója kezelés mellett kezelés elhagyását követı exacerbatio progressziv és irreversibilis neurológiai betegség bbképzés s 2009 31
Mucoviscidosis bbképzés s 2009 32
Mucoviscidosis jellemzıi autosomalis recessiv öröklıdés az exocrin mirigyek mőködésének zavara pulmonális lis és pancreas eltérés változó mértékő máj és epeút eltérés bbképzés s 2009 33
bbképzés s 2009 34
bbképzés s 2009 35
Májbetegség pathomechanizmusa csökkent mennyiségő epe megváltozott összetételő epe intrahepaticus epeút elzáródás portalis gyulladás portalis fibrosis bbképzés s 2009 36
Májbetegség jellemzıi mucoviscidosisban 2-25 %-ban% fordul elı súlyos 2 %-ban% 10 éves kor elıtt kialakul a portalis hypertensio portalis hypertensio kialakulása után a betegek 20%-a meghal 4,5 éven belül. bbképzés s 2009 37
Máj és epeút eltérések mucoviscidosisban fokalis biliaris cirrhosis epehólyag és epeutak eltérései epesav metabolizmus zavara cardialis cirrhosis zsírm rmáj hepatotrop vírusok, baktériumok riumok, gyógyszerek gyszerek bbképzés s 2009 38
Klinikai szindrómák mucoviscidosisban csecsemıkori elhúzódó sárgaság csecsemıkori zsírm rmáj cirrhosis bbképzés s 2009 39
Szövıdm dmények varix vérzés ascites diaphragma szálkásodás haematológiai eltérés malabsorptio hasfájás vena portae thrombosis encephalopathia bbképzés s 2009 40
Kezelés táplálás ursodeoxycholsav portalis hypertensio ascites hepaticus encephalopathia bbképzés s 2009 41
Májátültetés mucoviscidosisban palliatív mőtét 36.452 LTx-bõl 112 (0,3%) volt CF tüdıátültetés 16,6%-a a CF csak portalis hypertensioban indokolt bbképzés s 2009 42
Májátültetés indikáci ciója mucoviscidosisban I. portalis hypertensio látható varixok 4 vérzés 8 2-nél több életveszélyeslyes vérzés 10 ascites 6 hepatocelluláris károsodás albumin 30 g/l alatt 2 PT 19 sec felett 2 bbképzés s 2009 43
Májátültetés indikáci ciója mucoviscidosisban II. hypersplenismus fvs 4x10 9- nél kevesebb 2 thr 100 x 10 9- nél kevesebb 2 tápláltság BMI 16 alatt 6 10 pont felett indikáci ció bbképzés s 2009 44
bbképzés s 2009 45