Légembólia veszélyének kiküszöbölése Kockázatmegelőzés az infúziós terápiában www.safeinfusiontherapy.com
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Meghatározás Okok Meghatározás A külvilág levegőjének bejutását a vénás vagy artériás keringésbe légembolizációnak nevezzük. A levegő bejutása történhet műtéti területről vagy egyéb úton mely súlyos, szisztémás következményekkel járhat. (Mirski és munkatársai 2007) Okai A keringési rendszerbe jutott levegő légembóliát okoz.( 1. ábra) A légembolizációnak számtalan forrása lehet, de a legtöbbször iatrogén eredetű. (Gabriel 1008, Wittenberg 2006, Josephson 2006, Patel 2000, Booke és munkatársai 1999, Obermayer 1994) Patofiziológia A légbuborék a szívbe jutva a pulmonáris billentyű szintjén megakadályozza a vér jobb kamrából a tüdő artériákba jutását, ezzel jobbszívfél terhelést okozva (2.ábra) (tüdő-arteriolákat), szöveti hypoxiát okozva. A tüdő szöveti hypoxiája helyi vazokonstrikcióhoz vezet, mely tovább növeli a jobbszívfél terhelést. (Perdue 2001, Phillips és munkatársai 1997) 2
Okai: nyitott intravénás rendszerek helytelenül feltöltött, nem megfelelően zárt infúziós szerelékek párhuzamos infúziós rendszerek a termékek használati utasításainak figyelmen kívül hagyása 1 ábra. A légembólia fő oka a levegő bejutása keringési rendszerbe 2 ábra. Levegő a jobb szív félben. A jobb szívfélbe jutott levegő akadályként viselkedik a vér áramlásának útjában. A szív összehúzódásai apró légbuborékokká tördeli a bejutott levegőt, mely buborékok ronthatják a tüdőkeringést. 3
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Okok A légembólia kiváltó okai az alábbiak lehetnek: nyitott intravénás kanülök, infúziós szerelékek (nyitva felejtett csapok, rendszer szétesési, eresztései) A keringésbe jutott levegő mennyisége függ a beteg testhelyzetétől, valamint a bejutási nyílás magasságától a jobb szívfélhez képest. (Josephson 2006, Muth és munkatársai 2000) helytelenül feltöltött, nem megfelelően zárt infúziós szerelékek párhuzamos infúziós rendszerek alkalmazása (azonos kanülre csatolt infúziók és infúziós pumpák együttes használata 3 ábra) Az így becsatolt rendszerekben az infúziós szerelék kiürülését követően úgynevezett légbuborék beágyazódások alakulhatnak (folyadék-levegő-folyadék) 4 ábra (Obermayer 1994) kialakulhatnak különböző sebészi beavatkozások során, különösen az idegsebészeti, szülészeti, nőgyógyászati, és ortopédiai műtétek során, a nagy felületen nyílt gazdag vénás-artériás érellátású területekről (Miriski és munkatársai 2007, Muth és munkatársai 200, Natal és Dot 2009, Wong és Irwin 2005) a nyomás alatt adagolt infúziók helytelen alkalmazása során (Gray és munkatársai 1999) 4
3-as ábra: Párhuzamos infúziós rendszerek alkalmazása (azonos kanülre csatolt infúziók és infúziós pumpák együttes használata). Az így becsatolt rendszerekben az infúziós szerelék kiürülését követően úgynevezett légbuborék beágyazódások alakulhatnak ki (folyadék-levegő-folyadék). 4-es ábra: Légbuborék beágyazódások (folyadék-levegő-folyadék). 5
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Következményei Lehetséges tünetek / Klinikai jelek Félelemérzet (Josephson 2006) Tachypnoe (Mirski és munkatársai 2007, Wittenberg 2006) Légszomj (Mirski és munkatársai 2007, Perdue 2001) Tachypnoe (Mirski és munkatársai 2007, Wittenberg 2006) Mellkasi panaszok (Mirski és munkatársai 2007, Perdue 2001) Változó szintű tudatzavar (Wittenberg 2006)) Aggitáltság és dezorientáltság (Wittenberg 2006) Súlyos hipotenzió/ shock (Wittenberg 2006) Nehéz légzés (Perdue 2001) Cianózis (Perdue 2001)Tachycardia (Mirski és munkatársai 2007, Wittenberg 2006) Malomkerék zörej (egy hangos szívcsúcs felett hallható zaj, késői tünet) a szív felett (Wittenberg 2006) Hirtelen eszméletvesztés, keringés elégtelenség, hirtelen halál (Wittenberg 2006, Josephson 2006) Tünetek és klinikai jelek: A légembólia tünetei és klinikai jelei az embolizációt követően azonnal kialakulnak és arányban állnak a keringésbe jutott levegő mennyiségével. (Mirski és munkatársai 2007, Wittenberg 2006 Josephson 2006, Perdue 2001) Szövődményei: Általánosan elfogadott az az álláspont, amely a legminimálisabb levegőbejutást is kritikus tényezőnek tekinti. Szövődményei egyenesen arányosak a beteg általános állapotával, a bejutott levegő mennyiséggel és ennek felszívódási sebességével. (Gabriel 2008, Mirski és munkatársai 2007, Josephson 2006, Booke és munkatársai 1999, Orebaugh és munkatársai 1992) Klinikai szövődményei között említendő a lecsökkent cardiac output, a shock és a halál. (Wittenberg 2006 Josephson 2006) 6
Légembolizáció szövődményei Súlyosság Terápia Kórházi tartózkodás időtartama Plusz költségek 6 stroke 5 légzési elégtelenség Cerebrális hypoperfúzió 1 jobb szívfél elégtelenség 1 tüdő embólia 3 szívinfarktus 4 cardialis hypotenzió 2 pulmonáris hypotenzió 2 tachypnoe1 mellkasi panaszok 1 tachyarrhytmiák 1 légszomj 1 magas közepesen magas közepes intenzív osztályos ellátás (kezelés/monitorizálás/ táplálás stb.) ITO/ magasszintű ellátást biztosító osztályok (megfigyelés/ monitorizálás/terápia) kiterjesztett klinikai ellátás (megfigyelés/ monitorizálás) 4-30 nap ITO + 4-30 nap általános osztály 1-7 nap RICU + 1-7 nap általános osztály 0 nap RICU +1-3 nap általános osztály 7556-56 670 1136-7952 382-1146 légbuborék felszívódása közepesen alacsony alacsony helyi, lokális terápia (monitorizálás nem szükséges) nincs szövődménye 0 nap ITO + 0-1 nap általános osztály 0 nap ITO + 0 nap általános osztály 0-382 0 Légembólia Referenciák: 1 Mirski et al. 2007, Perdue 2001, Wittenberg 2006 2 Josephson 2006, Wittenberg 2006, Tanus-Santos 2000 3 Sounders 2000, Jardin et al. 1979 4 Lamm et al. 2006, Mirski et al 2007, Sagara 1966 5 Demaerel et al. 2003, Soto-Sarrion et al. 2004, Tuxen at al. 1994 6 Gianino et al. 2007, Bertolini et al. 2005 5-ös ábra: A légembolizáció ellátásának költségei a várható kezelés illetve a hosszas kórházi tartózkodás kiadásaiból tevődik össze. RICU (Respiratory Intermediate Care Unit) A légembolizáció kezelése kapcsán felmerülő költségek: Egy nem fatális kimenetelű légembolizáció is jelentős költségeket róhat az intézményekre, mint például diagnosztikus kiadások (vérgáz analízis, ultrahang vizsgálat, szívultrahang vizsgálat), terápiás beavatkozások (oxigén adás, infúziós kezelés, katekolamin kezelés). (Mirski és munkatársai 2007, Muth és munkatársai 2000, Booke és munkatárasai 1999) A légembolizáció ellátásának költségei a várható kezelés illetve a hosszas kórházi tartózkodás (Gianino 2007, Bertolini 2005) kiadásaiból tevődik össze. 5-ös ábra Következtetések: A légbembolizáció megelőzésével jelentős költségeket spórolhatunk az egészségügyi intézmények számára. Súlyos, többszörös komplikációk esetén (pl. intenzív osztályos ellátás) a kórházi költségek 56,670 EUR-ra is rúghatnak betegenként. Pénzügyi hatások: A légembolizáció súlyos, többszörös komplikációi esetén a kórházi költségek 56,670 EUR-ra is rúghatnak betegenként. 7
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Megelőzési stratégiák 6-os ábra: centrálvénás katéterek behelyezése Trendelen burg pozícióban. 7-es ábra: szifon kiképzése az intravénás szereléken (nagyobb mint 20 cm) 8-as ábra: párhuzamos infúziós adagolás esetén a háromágú csapok bypass ága a felszálló szifoncsőbe csatlakozzon. Gravitáció működtette infúziós szerelék használata esetén ellenőrző szelepek beiktatása javasolt. 8
Megelőző stratégiák: A perifériás kanülök behelyezésekor/eltávolításakor fellépő légembolizáció veszélye csökkenthető, amennyiben a behelyezés/eltávolítás közben a végtag a jobb szívfél magassága alatt van (Gabriel 2008) A centrál vénás kanülök behelyezése/eltávolítása fekvő vagy Trendelenburg pozícióban javasolt (Gabriel 2008, Mirski és munkatársai 2007, Wittenberg 2006, Josephson 2006, Dougherty 2006, Perdue 2001) Az alkalmazott eszközök használati utasításának betartása Luer-lock típusú csatlakozók használata csökkentik a légembolizáció veszélyét, mivel megelőzik az infúziós szerelékek, fecskendők csatlakozásainak véletlen szétesését (Gabriel 2008, Perdue 2001) Nem megfelelően záró szerelékek azonnali cseréjével csökkenthető a légbuborékok keringési rendszerbe jutása (Perdue 2001) Az infúziós szerelékek összeállításánál javasolt a szifon kiképzése (Riemann 2004) A modern infúziós szerelékek szűrői képesek a levegő 100%-át kiszűrni, valamint védenek a törmelékek és a baktériumok bejutása ellen is (Riemann 2004) A modern infúziós szerelékeknek rendelkezniük kell a levegő bejutását megakadályozó rendszerrel. (Riemann 2004) Megelőzés: a betege elhelyezése a beavatkozás típusának megfelelő legyen kövessük az intravénás termékek használati utasításait használjuk az infúziós szerelékek szifonkiképzését használjunk Luer-lock csatlakozókat a sérült, eresztő infúziós szerelékeket sürgősen cseréljük ki használjunk levegő bejutását megakadályozó rendszerrel ellátott infúziós szerelékeket használjunk modern infúzió szűrőket 9
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Kockázatmegelőzés Intrafix SafeSet A legbiztonságosabb, könnyen használható intravénás szerelékek. Egyedi, a cseppkamrában elhelyezkedő, levegő bejutását megakadályozó 15 mikrométeres szűrőmembránnal ellátott szerelék. (AirStop) megakadályozza a levegő bejutását az infúziós szerelékbe meggátolja a csőrendszer kiürülését, így megakadályozza a levegő bejutását az infúziós szerelékbe Safeflow / Ultrasite Kupakmentes szelepek a biztonságos és kényelmes infúziós használatért. fenntartja a rendszer zártságát használat előtt a szelep zárt Luer- Lock csatlakozók használatával nem engedi a levegő bejutását a rendszerbe, és megakadályozza a folyadékok nem kívánt távozását. a Luer-Lock csatlakozók eltávolítását követően a rendszer újból zárttá válik Discofix C Egyedülálló csaprendszer a magas szintű biztonság érdekében. a gyártásnál használt speciális anyagok megakadályozzák a stressz repedések kialakulását hosszadalmas használat esetén is ellenállóak a különböző gyógyszerekkel szemben 10
Intrapur és Sterifix infúziós filterek A biztonságos infúziós terápiához használt filterek széles választékát foglalja magába. a benne található két hidrofób politetrafluor-etilén (PTFE) membrán biztosítja a légbuborékok kizárását a rendszerből. keresztmetszet levegő kizárás Mandrinok és Styletek A B. Braun nyársai/vezetői biztonságos és kényelmes eszközök az infúziós terápia rövid megszakítására. a mandrinok Luer-Lock csatlakozói megakadályozzák a levegő bejutását a kanülökbe. 11
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Irodalomjegyzék Irodalomjegyzék Booke M, Bone HG, van Aken H, Hinder F, Jahn U and Meye J. Die venöse paradoxe Luftembolie. Anaesthesist 1999; 48(4): 236-41 Demaerel P, Gevers AM, De Bruecker Y, Sunaert S and Wilms G. Gastrointest Endosc. Stroke caused by cerebral air embolism during endoscopy 2003; 57(1): 134-5 Gabriel J. Infusion therapy. Part two: Prevention and management of complications. Nurs Stand 2008; 22(32): 41-8 Gray AJ, Glover P. Air emboli with Haemaccel. Anaesthesia 1999; 54(8): 790-2 Jardin F, Gurdjian F, Desfonds P, Fouilladieu JL and Margairaz A. Hemodynamic factors influencing arterial hypoxemia in massive pulmonary embolism with circulatory failure. Circulation 1979 May; 59(5): 909-12. Josephson DL. Risks, complications, and adverse reactions associated with intravenous infusion therapy. In: Josephson DL. Intravenous infusion therapy for medical assistants. The American association of Medical Assistants. Clifton Park: Thomson Delmar Learning 2006; 56-82 Lamm G, Auer J, Punzengruber C, Ng CK and Eber B. Intracoronary air embolism in open heart surgery an uncommon source of myocardial ischaemia. Int J Cardiol 2006; 112(3): 85-6 Lynch JJ, Schuchard GH, Charles N, Gross and Samuel L. Prevalence of right-to-left atrial shunting in a healthy population: detection by Valsalva maneuver contrast echocardiography. 12
Am J Cardiol 1984; 53(10): 1478-80 Mirski MA, Lele AV, et al. Diagnosis and treatment of vascular air embolism. Anesthesiology 2007; 106(1): 164-77 Muth CM, Shank ES. Gas embolism. N Engl J Med 2000; 342(7): 476-82 Natal BL and Doty CI. Emedicine, http://emedicine.medscape. com/, last update: Jul 2009 Obermayer A. Physikalisch-technische Grundlagen der Infusionstechnik Teil 2. Medizintechnik 1994; 114(5): 185-190 Orebaugh SL. Venous air embolism: clinical and experimental considerations. Crit Care Med 1992; 20(8): 1169-77 Patel S. Avoiding air emboli during pressure infusion. Anaesthesia 2000; 55(4): 412 Perdue MB. Intravenous complications. In: Perucca R. Infusion therapy equipment: types of infusion therapy equipment. In: Infusion therapy in clinical practise. Philadelphia: Saunders 2001; 418-445 Phillips LD, Kuhn MA. Manual of intravenous medications. Lippincott Williams & Wilkins 1997; 294-95 Myocardial ischemia induced by air bubbles [Japanese]. Masui 1996; 45(7): 884-7 Soto-Sarrión C, Poyatos C, Isarria-Vidal S, Faus-Cerdá R and Esteban-Hernández JM. Arterial gas embolism progressing to a massive stroke [Article in Spanish]. Rev Neurol 2004 Feb; 1-15; 38(3): 234-8 Souders JE. Pulmonary air embolism. J Clin Monit Comput 2000; 16(5-6): 375-83 Tanus-Santos JE, Gordo WM, Udelsmann A, Cittadino MH, Moreno H Jr. Nonselective endothelin-receptor antagonism attenuates hemodynamic changes after massive pulmonary air embolism in dogs. Chest 2000; 118(1): 175-9 Tuxen DV, Scheinkestel CD, Salamonson R. Air embolism a neglected cause of stroke complicating cardiopulmonary bypass (CPB) surgery. Aust N Z J Med 1994; 24(6): 732-3 Wittenberg AG. Venous Air Embolism. Emedicine, last updated: May 2006 Wong AY, Irwin MG. Large venous air embolism in the sitting position despite monitoring with transoesophageal echocardiography. Anaesthesia 2005; 60(8): 811-3 Riemann T. How many milliliters of air will lead to an air embolism? Die Schwester Der Pfleger 2004; 8: 594-595 Sagara M, Haraguchi M, Isowaki S, Yoshimura N and Nakamura K. 13
Légembólia veszélyének kiküszöbölése Jegyzetek 14
15
CERTIFIED PRODUCT EN ISO 9001 Certificate No. 20 100 6201 www.tuv.at MANAGEMENTSYSTEM CERTIFIED TÜV AUSTRIA SERVICES GMBH EN ISO 13485 E034 Zertifiziert nach DIN EN ISO 14001:2005 B. Braun Medical Kft. 1023 Budapest, Felhévízi u. 5. Tel.: +36 (1) 346-9700 Fax: +36 (1) 438-4900 www.bbraun.hu Lezárva 2012.05.03.