A HEPATO-SPLENOMEGALIA ÉS A LYMPHADENOMEGALIA DIFFERENCIÁLDIAGNÓZISA Belgyógyászati tantermi előadás ötödéves ÁOK hallgatók részére Dr. Békési Gábor, Dr. Stark Júlia
HEPATOMEGALIA Fizikális vizsgálat: A máj nagyságát a jobb bordaív alá mély belégzésben való tapintással és a májtompulat kopogtatásával ítéljük meg. A felső szél (kopogtatás) és az alsó szél (tapintás) közötti távolság <12 cm. Normálisan nem haladja meg a jobb bordaívet. tapintás: méret, konzisztencia, felszín, érzékenység Nem valódi hepatomegalia: asthenia, visceroptosis, emphysema, subphrenicus tályog, Riedel lebeny Osztályozás: tapintási lelet vagy etiológia szerint
HEPATOMEGALIA Osztályozás a tapintási lelet szerint (Adam s féle felosztás) I Puha és nem nyomásérzékeny máj: steatosis hepatis, krónikus májpangás, Vv. hepaticae thrombosis, leukaemias infiltráció, amyloidosis, rickettsiosis Puha és nyomásérzékeny máj: akut szívelégtelenség, vv. hepaticae akut elzáródása, akut hepatitis (vírus, alkohol stb.), acut cholangitis, amoebas hepatitis, májtályog, epeúti obstrukció Tömött, kemény, éles szélű máj: micronodularis cirrhosis, biliaris cirrhosis, cardialis cirrhosis, krónikus vírus hepatitis (B, C stb.), krónikus cholangitis, congenitalis fibrosis, raktározási betegségek, diffúz, tumoros infiltráció
HEPATOMEGALIA Osztályozás a tapintási lelet szerint (Adam s féle felosztás) II Göbös máj: postnekrotikus cirrhosis, primer és metastaticus carcinoma, echinococcosis, májtályog, polycystas máj Nagyon nagy máj: metastaticus carcinoma, krónikus myeloid leukaemia, lymphogranulomatosis, primer biliaris cirrhosis, cardialis cirrhosis, raktározási betegségek
HEPATOMEGALIA Osztályozás az etiológia szerint I Vascularis pangás: jobb szívfél elégtelenség (tricuspidalis insufficientia, cor pulmonale chronicum), constrictiv pericarditis, Vv. hepaticae thrombosis Gyulladásos betegségek: akut hepatitisek (vírusos, alkoholos, gyógyszeres), krónikus hepatitisek, cirrhosis hepatis (kivéve a késői, zsugorodó fázist) Epeúti obstrukció: akut vagy krónikus cholangitis, cholangitis sclerotisans, congenitalis máj fibrosis, primer biliaris cirrhosis, secundaer biliaris cirrhosis
HEPATOMEGALIA Osztályozás az etiológia szerint II Infiltratív betegségek: csontvelő vagy RES sejtek infiltrációja (extramedullaris haematopoesis, leukaemia, lymphoma) zsír (zsírmáj /alkohol, diabetes, toxinok/, Gaucher kór és egyéb lipoidosisok) glikogén (diabetes) Multiplex májáttétek amyloid (primer és szekunder amyloidosis) vas (haemochromatosis, haemosiderosis) granuloma (tuberculosis, sarcoidosis) Tumorok: primer máj és epeút carcinoma metastaticus tumorok Cysták: polycystás máj solitaer cysták (retenciós, echinococcus) Polycystás máj
HEPATOMEGALIA Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén I Anamnesis: alkohol fogyasztás foglalkozás korábbi májbetegségek epigastriális és jobb bordaív alatti fájdalmak epekövesség műtétek transzfúziók krónikus infekciók, tbc diabetes szívbetegségek toxikus tényezők antikoncipiensek és egyéb májkárosító gyógyszerek esetleges tumor tünetek májbetegségek halmozódása a családban és a környezetben meleg égövön való tartózkodás házi állatok
HEPATOMEGALIA Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén II Fizikális vizsgálat: tapintás kopogtatás sárgaság ascites csillag naevusok tág hasfali vénák gynaecomastia erythema palmare et plantare hypoproteinaemias jellegű oedema kéz tremor egyéb neuropsychiatriai eltérések vérzékenységre utaló suffusiok és petechiák lymphadenomegalia splenomegalia hydrops vesicae felleae tapintható rezisztencia a hasban vagy az emlőkben cardialis dekompenzáció és egyéb szívbetegség jelei xanthoma, xanthelasma
HEPATOMEGALIA Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén III Laboratóriumi vizsgálatok: se-bilirubin albumin BUN, kreatinin transferrin GOT, GPT vércukor koleszterin, Tg coeruloplasmin AP, gammagt cukorterhelés toxikológiai meghatározások csontvelő kenet prothrombin kvalitatív vérkép HBsAg, antihcv ANA, AMA, SMA összfehérje, ELFO Na, K Fe, TVK Hasi UH vizsgálat: kötelező rutin, nem invazív, nincs kontraindikációja, a máj mérete és morfológiája jól megítélhető adipositas-gázosság-ascites esetén korlátozott értékű, ilyenkor CT/MR Laparoscopos máj vizsgálat rendkívül ritkán Echocardiographia: billentyűhibák, szívizom betegségek, pericarditis
HEPATOMEGALIA Diagnosztikus lépések hepatomegalia esetén IV Májbiopszia: máj parenchyma betegségek (diffúz v. gócos) hisztológiai diagnózisa történhet vakon vagy UH által vezérelve ERCP és/vagy PTC: az epeutak betegségeinek etiológiai tisztázása Konzíliumok: szemészet (Kayser-Fleischer gyűrű), kardiológia, haematológia, infektológia, sebészet, nőgyógyászat
SPLENOMEGALIA SPLENOMEGALIA A lép: lymphoreticularis szerv, elpusztítja a mikroorganizmusok és az idegen antigének egy részét részt vesz a cellularis immunválasz szabályozásában és az antitestek termelésében sequestralja a vér elöregedett, kóros alakelemeit nagy vérvolument tartalékol a portalis nyomást befolyásolja myeloproliferatív betegségekben az extramedullaris vérképzés helye Normális méret: 12X7 cm; 9.és 11. bordák között az abszolút tompulat; alsó széle mély belégzésben sem tap. adipositasban, nem tömött, fájdalmatlan lép esetén fals negativitás fizikális vizsgálattal a splenomegaliák 30%-a rejtve marad méretről, helyzetről, szerkezetről jó információ UH-val és/vagy CT-vel Doppler vizsgálat, angiográfia: tájékozódás az áramlási viszonyokról (pl.: thrombosis) a splenomegalia egyetlen tünetként szinte alig fordul elő fontos a tünettársulások felismerése
SPLENOMEGALIA Tünettársulások I akutan kialakuló, bal bordaív alatti fájdalommal járó splenomegalia: traumás eredet, léptok alatti haematoma, lépruptura hasonló eltérések: lépinfarktusban embolia következményeként (szívüregi thrombus, endocardialis vegetáció, sarlósejtes anaemiás krízis) fájdalmas lépduzzanat: mononucleosis infectiosa, akut hepatitis, typhus abdominalis, malária, lépbeli metastasis necrosisa, lépcysta bevérzés Lépruptura CT képe Perifériás lépinfarctus UH képe
SPLENOMEGALIA Tünettársulások II légvétellel összefüggő léptáji fájdalom splenomegaliával: perisplenitis (a léptok fibrines gyulladása) tünetmentes splenomegalia: léptok alatti folyadékgyülem uraemiaban, szívelégtelenségben, cirrhosisban akut lázas állapottal járó splenomegalia: bakteriális endocarditis, mononucleosis infectiosa, tuberculosis, histoplasmosis kiütéssel, lázzal, arthralgiával és nyirokcsomó megnagyobbodással járó splenomegalia: mononucleosis infectiosa, sarcoidosis, Hodgkin kór, SLE, serumbetegség lázzal, anaemiával, vérzékenységgel járó splenomegalia: myeloproliferativ betegség, leukaemia, NHL
SPLENOMEGALIA Tünettársulások III anaemiaval és indirekt bilirubin szaporulattal járó splenomegalia: haemolysis, anaemia perniciosa hepatomegaliával, icterusszal, ascitesszel, csillagnaevusokkal, tenyéri erythemával, suffusiókkal járó splenomegalia: májcirrhosis, egyéb krónikus májbetegség plethorával, magas haematokrit értékkel járó splenomegalia: polycythaemia rubra vera gyermekkori vagy csecsemőkori jelentős hepatomegaliával járó splenomegalia: veleszületett tárolási betegség rheumatoid arthritisszel, pancytopeniával járó splenomegalia: Felty szindróma Felty szindróma
SPLENOMEGALIA Tünettársulások IV fogyással, tachycardiával, szemtünetekkel járó splenomegalia: hyperthyreosis vese érintettséggel járó splenomegalia: amyloidosis extrém mértékben nagy lép: krónikus granulocytás és hajas sejtes leukaemia, myelofibrosis, idült malária, Gaucher kór Extrém splenomegalia CLL-ben
SPLENOMEGALIA Infekció mononucelosis infectiosa bakteriális endocarditis, sepsis tbc AIDS malaria, histoplasmosis typhus abdominalis Immunpathomechanizmus SLE, rheumatoid arthritis (Felty-sy) immunhaemolyticus anaemia serumbetegség A lép véréramlásának zavarai cirrhosis A splenomegalia fontosabb okai és mechanizmusa Kóros vörösvérsejtek fokozott sequestratiója sphaerocytosis thalassaemia, sarlósejtes anaemia A lép infiltratiója benignus: anyloidosis, Gaucher-kór, Niemann Pick-betegségek, Hurler Pickbetegség, eosinophyl granulomatosis, Tangier-betegség malignus: leukaemia, lymphomák, angiosarcoma, primer léptumor, egyéb myeloproliferatív kórkép extramedullaris vérképzéssel Egyéb okú splenomegalia v. portae, v. hepatica vagy v. lienalis thrombosis sarcoidosis cardialis májfibrosis lépartéria-aneurysma bilharziasis berylliosis thyreotoxicosis
SPLENOMEGALIA Hypersplenia A nagyobb lépméret vagy megváltozott keringési dinamika miatt a lép a normálisnál nagyobb számú ép vörösvértestet, thrombocytát és fehérvérsejtet tárol és/vagy sequestrál pancytopenia fokozott csontvelői haemopoesis nagyobb reticulocyta szám, balra tolódás a granulocyta sorban, több fiatal keringő thrombocyta hyperspleniával járó betegségek: májcirrhosis (Banti szindróma), rheumatoid arthritis (Felty szindróma) A hyperspleniára jellemző triász a lépnagyobbodás, a cytopenia és a hyperplasiás csontvelő. Ezek splenectomia után megszűnnek.
SPLENOMEGALIA Hyposplenia Okok: splenectomia, irradiatio, trauma, necrosis (sorozatos nekrózisok miatt sarlósejtes anaemiában /autogen splenectomia/ és Günther féle congenitalis erythropoeticus porphyriában), léptuberculosis, colitis ulcerosa, Crohn-betegség Jelek, tünetek: a vörösvértestekben bazofil Howell-Jolly testek kialakulása után átmenetileg a perifériás sejtszám emelkedik huzamosabb idő után nő a bakteriális fertőzések esélye és súlyossága csökken az antitestekkel borított mikroorganizmusok kiszűrése és az IgG-IgM típusú antitestek termelődése (OPSI - overwhelming postsplenectomic infection)
LYMPHADENOMEGALIA Meghatározás: 1 cm-nél nagyobb, tapintható nyirokcsomó a nyakon, a tarkón, supraclavicularisan, axillarisan vagy inquinalisan (az utóbbiban 0,5-1 cm-es még nem patológiás) a tapinthatóság nem egyenlő a megnagyobbodással, lehet, hogy csak tömöttségről van szó képalkotó vizsgálat kapcsán, véletlenszerűen is kiderülhet gyermekkorban többnyire múlékony, infekcióra adott normális reakció, 30 év alatt 80, 60 év fölött csak 40% a benignitás
LYMPHADENOMEGALIA A lymphadenomegalia mechanizmusai 1. antigén expozíció hatására benignus lymphocyta, macrophag szaporulat jön létre a csomó térfogata növekszik 2. gyulladásos folyamatban gyulladásos sejtes elemek infiltrációja a csomóban lymphadenitis; fokozott véráramlás volumen ; fájdalmas, összekapaszkodó csomók erythemas bőrrel fedve 3. a lymphoid rendszer malignus sejtjeinek felszaporodása a csomóban lymphoproliferativ kórkép részeként (lymphoma); rugalmas, tömött, összekapaszkodó, fájdalmatlan csomók 4. nyirokcsomó nagyobbodás malignus tumor metastasisa által; kemény, összekapaszkodó csomók 5. lipidtároló macrophagok infiltrációja a nyirokcsomókban (lipidtárolási betegség)
LYMPHADENOMEGALIA A környezet mérlegelése: közösségbe járó, fiatal tanulók lázas lymphadenopathiája lymphotrop vírusfertőzés (pl.: mononucleosis infectiosa) homoszexuális és/vagy kábítószer élvező betegek lymphadenomegaliája AIDS A lokalizáció mint támpont I: 1. tarkótáj, nyak hátsó része: rubeola, hajas fejbőr infekciói 2. retroauricularis régió: toxoplasmosis 3. fül előtt: szemhéj és conjunctiva gyulladása 4. nyak: tbc (gennyes deformáció, sipoly); lymphoma, gégészeti tumor (féloldali jugularis vagy mandibularis); tüdő vagy tápcsatornai carcinoma metastasisa (scalenusok területe, supraclavicularis régió pl. nagy, tömött Virchow mirigy bal oldalon gyomorrákban) 5. axilla: kézsérülés, helyi infectio, emlőrák, brucellosis, macskakarmolási láz (ezek féloldaliak)
LYMPHADENOMEGALIA A lokalizáció mint támpont II: 6. inquinalis régió: syphilis, lymphogranuloma venereum (féloldali); egyéb nemi betegségek (szimmetrikus); alsó végtagi sérülés (mérete nem változik); malignus eredetű (növekedési hajlam) 7. femoralis régió: Pasteurella pestis infekció, lymphoproliferatív betegség 8. hilaris, mediastinalis régió: malignus lymphoma (kompresszió, köhögés, recurrens paresis, féloldali rekeszbénulás, dysphagia, vena cava superior szindróma); sarcoidosis, Hodgkin kór, tuberculosis, gombás betegségek (szimmetrikus), tüdő vagy egyéb carcinoma áttéte (féloldali) 9. retroperitoneum: lymphoma, malignus tumor áttétei; mesenteralis lymphadenitis (vírusok, tuberculosis)
A lymphadenopathiák áttekintése Infekció vírusos (hepatitisek, mononucleosis infectiosa, CMV, rubeola, VZV stb.) bakteriális (Strepto-és Staphylococcus, Salmonella, Brucella, Francisella tularensis, Listeria monocytogenes, macskakarmolási láz stb.) gomba (coccidioidomycosis, histoplasmosis) Chlamydia-fertőzés (lymphogranuloma venereum, trachoma) mycobaktériumok (tbc, lepra) paraziták (Trypanosoma, toxoplasmosis, filariasis) spirochaeták (syphylis, leptospirosis) Immunológiai kórképek rheumatoid arthritis SLE dermatomyositis serumbetegség gyógyszerreakciók (hydantoin, hydralazin, allopurinol) angioimmunoblastos lymphadenopathia Malignus kórképek Malignus haematológiai betegségek: Hodgkin-kór, non-hodgkin-lymphoma ALL, CLL, AML Solid tumor nyirokcsomó metastasis: melanoma Kaposi-sarcoma seminoma, tüdőrák, emlőrák prostata-cc vese-, gége-, tápcsatornatumorok Endocrin betegség Graves Basedow kór Lipidtárolási betegségek Gaucher-kór, Niemann Pick-betegség Vegyes etiológia sarcoidosis, amyloidosis mucocutan nyirokcsomó (Kawasaki-) sy eosinophil granuloma (multifokális Langerhans-sejtes granulomatosis) dermatopathiás lymphadenitis
LYMPHADENOMEGALIA Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában I Anamnesis: életkor gyógyszerek szedése a megnagyobbodott nyirokcsomó helye, jellege, kiterjedtsége helyi vagy általános tünetek Laboratóriumi vizsgálatok: szerológiai vizsgálatok a gyakoribb lymphotrop vírusok kimutatására: Paul-Bunnel reakció Ebstein-Barr vírus ellenes IgG és IgM titer cytomegalovírus ellenes IgG és IgM Vidal reakció Toxoplasma-Yersinia-Leptospira- Brucella-tularaemia szerológia HIV szeroteszt
LYMPHADENOMEGALIA Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában II Képalkotó eljárások: kétirányú mellkas felvétel vagy mellkasi CT: mellkasi lymphadenopathiában hasi UH, hasi CT, hasi lymphographia (jódot tároló nyirokcsomók szövettani feldolgozása nehezebb): hasi lymphadenopathiában Mellkasi lymphadenopathia sacroidosisban Mesenterialis lymphadenopathia áttétes carcinoid tumoros betegnél
LYMPHADENOMEGALIA Diagnosztikus lépések lymphadenopathiában III Szövettani mintavétel: lehetőleg ne aspecifikus helyről (inquinalis regio) kétes esetben staging laparotomia