NŐI KISMEDENCE KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA Radiológia Klinika 2016
NŐGYÓGYÁSZATI KÓRKÉPEK KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKÁJA Uterus Parametrium Ovariumok Adnexumok Vagina Vulva
NORMÁL ANATÓMIA ultrahang Transabdominalis US : telt hólyag, mint acusticus ablak esetén látható az uterus a bélgázosság függvényében a normál ováriumok ovarium - uterus pathológia a környezeti viszonyok vizsgálhatóság függvényében részlegesen ítélhetők meg Transvaginalis US: üres hólyag, kevesebb alkati korlát, bélgázosság kevésbé zavaró uterus, normál ovariumok Uterus és ováriumok patológiás állapotai, vascularizáció, doppler vizsgálat, rezisztencia indexek benignitás/malignitás diff.dg. részletgazdagabb kép környezeti viszonyok távolabbi struktúrák esetén nem ítélhetők meg, közeli struktúrák esetén becsülhetők.
Ultrahang anatómia -képek TAUS TVUS
Uterus NORMÁL ANATÓMIA CT alak, nagyság, helyzet megítélhető homogén lágyrészdenzitású képlet, cervix életkori statustól függően ezen belül hipodenzebb struktúraként ábrázolódhat +KA: uterus cavum T alakú sávként myometriumtól halmozásában elmarad, cervix halmozásában elmaradhat a myometriumtól, egyebekben homogén halmozás Zonális anatómia NEM ábrázolható!
NORMÁL ANATÓMIA CT Parametrium uterustól a medencefalig terjedő zsírdenzitású terület, melyen belül erek ( kiterjedt vénás plexusok), idegek, nyirokerek, ligamentumok és a tuba uterina található de ezek (kontrasztanyag adás után az erek kivételével) nem különíthetők el! Parametrialis zsírszöveti beszűrtség, MR-hez képest, korlátozottan itélhető meg! Ovarium alakja, nagysága, elhelyezkedése homogen lágyrészdenzitású képlet, 3x1,5x2 cm +KA: folliculusok nem halmozó képletként elkülönülnek Bélkacsoktól esetenként ill. atrófiás állapotban nehezen különíthetők el! Vagina erősen korlátozott megítélhetőség, a mucosa a kontrasztanyagot intenzíven halmozza.
CT VIZSGÁLATI PROTOKOLL Vizsgálati régió: has és kismedence ( T és N staging) Natív mérés: magas denzitású eltérések ( mész, friss vér ) oralis kontrasztanyaggal kitöltött GIT rendszer. Kontrasztanyag iv. : artériás fázis vénás fázis urográfiás fázis ( szükség esetén) Rekonstrukciók: coronalis és sagittalis artériás és vénás fázisú mérésekről
CT anatómia - képek
NORMÁL ANATÓMIA MR Uterus: T2 súlyozott mérésen zonális anatómia: corpus: 4 réteg ciklustól és életkortól függő változások - endometrium: hiperintenz - junctionalis (subendometrialis)zóna: hipointenz - középső, vaszkuláris zóna: mérsékelten hiperintenz - serozális réteg: hipointenz cervix: 3 réteg - endocervicalis nyálkahártya, nyák: hiperintenz - cervicalis stroma: hipointenz - cervicalis külső stroma, kontúr: mérs hiperintenz
NORMÁL ANATÓMIA MR Parametrium: T1 és T2 mérésen hiperintenz zsírszövet, melyen belül érképletek ( artériák és vénás plexusok - áramlási jelvesztés, halmozás), tuba uterina, ligamentumok vizualizálhatók Ovariumok: T2 mérésen zonalis stuktúra. cortex: hipointenz medulla: hiperintenz folliculus: folyadékra jellemző jelintenzitás változások, nem halmoz Vagina: T2 mérésen nyálkahártya hiperintenz, muscularis réteg hipointenz, perivaginális vénás plexusokban áramlási jelvesztés és halmozás Vulva: specialis, vékonyrétegű, többsíkú leképezéssel megítélhető külön protokoll!
NŐI GENITÁLIÁK ÉLETKORI FIZIOLÓGIÁS VÁLTOZÁSA Posztmenopauzális változások Uterus méret csökken Uterus corpus zonális szerkezete változik (MR) endometrium atrófia keskeny csíkszerű hiperintenz sáv junctionalis zóna inkomplett vagy hiányzik középső vaszkularis zóna: atrófia, hipointenz Ováriumok (MR) méret csökken homogénen hipointenz folliculus nincs
MR VIZSGÁLATI PROTOKOLL Vizsgálati régió: kismedence ( T és localis N staging!) Bélmotilitás leállítására: iv. Buscopan v. Glukagon T2 súlyozott axialis, sagittalis, coronalis mérés: részletgazdag structurális kép, ez kiegészítő döntött kis FOV-os mérésekkel fokozható T2 súlyozott zsírszupressziós mérés: folyadékok kimutatása T1 súlyozott axialis mérés: kontúrok zsírszöveti határok megítélése Diffusió súlyozott mérések: TRACE és ADC Primer nyirokrégió megítélésére corpus tumoroknál: kiegészítő T2 súlyozott axialis és diffúzió súlyozott mérések a felhas területéről Iv. kontrasztanyag alkalmazás: előtte T1 súlyozott zsírszupressziós mérés spontán T1 hiperintenzitás megítélésére T1 súlyozott zsírszupressziós axialis, sagittalis, coronalis mérés
MR anatómia T2 FS sag. T2 sag. T2 cor kis FOV-os axialis és sagittais Kontrasztanyagos T1 FS sagittalis
KÉPALKOTÓ MODALITÁSOK INDIKÁCIÓI -CT Acut kismedencei kórképek szövődményes formái: Abscedálódó folyamatok Intraabdominalis vérzéses szövődménnyel járó kórképek Benignus elváltozások pontosítása (elsődleges TVUS), amennyiben terápiás beavatkozás ezt igényli ( myoma embolizáció, szervmegtartó műtétek) Leiomyoma Dermoid cysta Malignomák: Ovarialis eredetű malignomákban elsődleges választás priméren peritonealis érintettség feltételezhető! Előrehaladott stádiumú corpus és cervix daganatok N staging Parencyhmás szervi metastasis kimutatás Peritonealis érintettség kimutatása Környező szervi terjedés becslése ennek pontosításra MR
KÉPALKOTÓ MODALITÁSOK VÁRHATÓ DIAGNOSZTIKAI ELŐNYEI -CT Előny: teljes hasi és kismedencei áttekintés T és N staging rövid vizsgálati idő MR vizsgálat kontraindikációinál is végezhető Hátrány: ionizáló sugárzás csak kontrasztanyagos vizsgálat diagnosztikus értéke elfogadható, így beszűkült vesefunkció esetén nem vagy csak előkészítés/ kezelés esetén végezhető Kevésbé részletgazdag strukturális felbontás, környező szervi érintettség megítélése korlátozottabb
KÉPALKOTÓ MODALITÁSOK VÁRHATÓ DIAGNOSZTIKAI ELŐNYEI -MR Előny: nem ionizáló sugárzás részletgazdagabb strukturális kép környező zsírszövet és környező szervi terjedés megítélése pontosabb diffusio súlyozott képalkotástól várható előnyök kontrasztanyag halmozási érzékenysége nagyobb Hátrány: nem teljes hasi képalkotás kismedencei lokális T és N staging kontraindikációk (nem mágnesezhető fémanyagok, terhesség 1.trimeszter, claustrophobia) hosszú vizsgálati idő: mozgási műtermékek zavaró hatása bélmotilitásból adódó mozgási műtermékek teljes bélmotilitás leállítás a hosszú vizsgálati idő alatt problémás
KÉPALKOTÓ MODALITÁSOK INDIKÁCIÓI -MR Fejlődési rendellenességek Leiomyoma: ultrahangos diff. dg-i probléma esetén, szerkezeti karakterizálás szervmegtartó műtét v. intervenciós beavatkozás előtt Pelvimetria, medence alapi eltérések felmérése Adenomyosis, adenomyoma Endometriosis Endometrium carcinoma lokalis T és N staging Cervix carcinoma lokalis T és N staging Tumor terápiás válasz kimutatása chemo -, chemoradio -, radioterápiás válasz, ez alapján további terápiás választás. Tumor követés, monitorizálás.
VIZSGÁLATI STRATÉGIA -MIKOR MILYEN KÉPALKOTÓ MODALITÁST VÁLASSZUNK? Fejlődési rendellenességek: TAUS, MR Akut kismedencei kórképek: TAUS, TVUS, szövődményes esetben illetve abscessus feltételezése: CT Endometrium hyperplasia, polipus: TVUS curettage Leiomyoma, adenomyosis: TVUS, szükség esetén: MR Endometriosis: TVUS, TAUS, laparoscopia és/vagy MR, DIE feltételezése esetén MR Ovarialis léziók, cysták: TVUS ( vascularisatió, rezistencia mérések) malignitásra utaló ultrahang eltérés esetén: klinikai paraméterek, tumor marker meghatározás + teljes has és kismedence CT Endometium és cervix carcinoma : Tumor diagnózis nem a képalkotó feladata! Curettage v. PREX szövettan Stádium meghatározás: kismedencei MR, corpus daganatoknál kiterjesztett primer nyirokregio (PAO) vizsgálattal
BENIGNUS ÉS MALIGNUS TUMOROK TIPUSOS KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI JELEI Benignus lézió Malignus lézió Morfológiai jelek Denzitás, Intenzitás Éles kontúr Szabályos alak Cystosus lézió : vékony fal Mészdenzitás Zsírtartalom Elmosott kontúr Szabálytalan alak Cystosus lézio: irregulárisan vaskos halmozó fal (TVUS: vascularisatio, RI ) Solid lágyrész denzitás Változó intenzitás Kontrasztanyag halmozás Homogén vagy nincs Diffusio gátlás Nincs Van Inhomogén Korai halmozás jellemző lehet
BENIGNUS NŐGYÓGYÁSZATI KÓRKÉPEK Leiomyoma Éles kontúrú kerekded képlet, lokalizációtól függően kontúrból előboltosuló (subserosus myoma) vagy pedunculált myoma. CT: lágyrészdenzitás, melyben lehet meszesedés, bevérzés. T2: hipointenz, T1: hipo- v. izointenz Necrobioticus átalakulás ( 4 cm feletti léziókban ) hialinizáció, cystás degeneratio: CT : alacsonyabb denzitású részletek MR: T2 hiperintens, T2 FS: hiperintens meszesedés, bevérzés KA halmozás: változó, vaszkularizációtól függ
BENIGNUS NŐGYÓGYÁSZATI KÓRKÉPEK Dermoid cysta Érett teratoma: lágyrész, mész és zsírtartalmú részletek Ultrahang morfológia jellemző: cysticus adnexalis térfoglalás, echogén focussal, meszesedés okozta hangárnyékkal CT morfológia döntő: zsírdenzitás igazolása a cystán belül MR morfológia: complex cysta, fali nodulussal (Rokitansky nodulus), solid komponenssel, zsírtartalomra jellemző jelintenzitás változásokkal ( T1 hiper -, T1 FS hipo -, T2 mérs.hiperintenz)
DERMOID CYSTA -TVUS, CT TVUS CT
BENIGNUS NŐGYÓGYÁSZATI KÓRKÉPEK Endometriosis Functionalisan aktív endometrium szövet heterotrop lokalizációban. Diagnózis: TAUS, TVUS, laparoscopia szövettan, MR Localizáció szerint: Ovarialis: endometrioma (csokoládé cysta) Extraovarialis: plakkok típusos lokalizációban: uterus és tuba felszín, uterovaginalis és uterovesicalis tér DIE = mélyen infiltraló endometriosis. Környező szervi infiltrációk: rectum, sima, húgyhólyagfal műtéti megoldás tervezéséhez MR Morfológiai jelek - MR T1 spontán hiperintenzitás a vér -degradátumok kimutatására plakkok hegesedések szervi infiltraciók (DIE)
ENDOMETRIOMA - ENDOMETRIOSIS TRUS MR: T1 FS: spontán T1 hiperintenzitás T1 FS: sagittalis és axialis: T1 spontán hiperintenz plakkok az uterus felszínén ill. ovarialis endometrioma
AKUT KISMEDENCEI KÓRKÉPEK Adnexum torsió: TVUS, Doppler vizsgálat Hydrosalpinx, pysalpinx TVUS Ectopias terhesség -ß HCG, TVUS PID: Pelvic Inflamatory Disease: TVUS Abscessus: TAUS, TVUS, CT IUD dispositio: TVUS, CT
ACUT KISMEDENCEI KÓRKÉPEK - ABSCESSUS TVUS CT
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK OVARIUM CARCINOMÁK Diagnózis felállítása klinikai: tapintási lelet vagy ultrahang alapján ovariális térfoglalás észlelése TVUS: kóros vascularisatio, emelkedett rezistentia index benigus/malignus diff.dg. tumor marker meghatározás (Ca 129) laparoscopia: szövettan, hasi mosófolyadék cytológia Tumor kiterjedés, T és N staging megállapítás: CT - priméren peritonealis terjedés feltételezhető, teljes hasi-kismedencei leképezés szükséges Cystosus kismedencei terime, irregularisan vastag fal, intracysticus septáció, solid komponensek Peritonealis érintettség jelei: ascites, vaskos peritonealis hártyák noduláris megvastagodással, mesenterialis plakkok, zsírszöveti beszűrtség típusos lokalizációk: Douglas űr, kismedencei peritonealis felszín, paracolicus regio, máj- és lép rekeszi felszín Lymphogen terjedés: nyirokcsomók ( PAO, PIL, inguinalis) + pleuralis folyadék
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK OVARIUM CARCINOMÁK Ascites, peritonealis hártyák megvastagodása Ascites, peritonealis hártyák megvastagodása, mesenterialis plakkok
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK UTERUS DAGANATOK Uterus corpus daganatok Endometrium carcinoma, 95%-ban adenocc. Sarcomák Stromalis sarcoma Adenosarcoma Carcinosarcoma, MMMT: Malignant mixed Müllerian tumor Leiomyosarcoma Lymphoma Choriocarcinoma Uterus cervix daganatok Planocellularis carcinoma Adenocarcinoma Lymphoma Sarcoma Endometriod adenocarcinoma Melanoma
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK UTERUS DAGANATOK Endometrium carcinoma Tünet: postmenopausalis vérzés Ultrahang: kiszélesedett endometrium, stádiumtól függően endomyometrialis határfelület elmosottsága, myometriumban irregularis ehostructura Diagnózis: curettage szövettan Képalkotó diagnosztika: MR kismedencei MR, kiegészítve a corpus daganatoknál primer nyirokrégiónak számító paraaorticus régió vizsgálatával: felhasi regióról T2 axialis és diffusios mérések
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK UTERUS DAGANATOK Endometrium carcinoma MR feladata: stadium meghatározás, mely a terápiás tervezés alapja: myometrium invasio mértékétől függően műtét, vagy radiochemotherapia. Meghatározható: Szerven belüli terjedés, myometrium infiltració mértéke, cervix irányába kiterjedés Szerven túli terjedés: parametrium infiltracio, ennek mértéke, medencefali érintettség, vizeletelfolyási zavar kimutatása ( tágult ureterek) Környező szervekre való terjedés (T4)
Endometrium carcinoma korai myometriális invázió junctionalis zóna és a korai subendometrialis halmozó sáv részlegesen vagy teljesen megszakadt - kis FOV-os mérések
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK UTERUS DAGANATOK Cervix carcinoma Tünet: nincs v. pecsételő v. kontakt vérzés Szűrés jelentősége: hámatípia, CIN I-III., HPV szűrés Ultrahang: kiszélesedett, irregularis structúrájú cervix, külső kontúr megítélhető, parametrium korai infiltraciója nehezen v nem mutatható ki, parametrialis direct tumor terjedés látható, környező szervekhez való viszony csak becsülhető. Diagnózis: PREX szövettan Képalkotó diagnosztika: MR kismedencei MR, kis FOV-os cervixre döntött több síkú mérés jelentősége
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK UTERUS DAGANATOK Cervix carcinoma MR feladata: stadium meghatározás, mely a terápiás tervezés alapja: stroma invasio mértékétől függően műtét, vagy radiochemotherapia. Meghatározható: Szerven belüli terjedés, cervicalis stroma infiltració mértéke, corpus irányába kiterjedés Szerven túli terjedés: parametrium infiltracio, ennek mértéke, medencefali érintettség, vaginalis terjedés Környező szervekre való terjedés (T4): hugyhólyag, rectum
Cervix carcinoma MR: T2 sagittalis T2 axialis kis FOV
Cervix carcinoma parametriális terjedés medence falig
Kismedencei nyirokcsomó status
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK VULVA CARCINOMA Diagnózis: fizikális vizsgálat, PREX. Képalkotó diagnosztika: MR ( CT a regio megitélésére erősen korlátozott értékű), kiegészítő kis FOV-os mérések jelentősége: T2 axialis, sagittalis, coronalis mérés. MR feladata: környező szeri érintettség megítélése ( urethra, rectum) operabilitás nyirokcsomó status terápia tervezés
NŐGYÓGYÁSZATI MALIGNOMÁK VULVA CARCINOMA T2 coronalis, T1 FS KA T2 axialis diffusio TRACE ADC
TERHESSÉGI KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Szülészet-nőgyógyászat licens vizsga alapján végzi a terhességi ultrahang diagnosztikát MR 1. trimeszterben kontraindikált MR indikációk: -malignitás fennállta, staging, ellátás tervezéshez - magzati fejlődési rendellenességek pontosítása
KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKAI KONTRAINDIKÁCIÓK CT Ionizáló sugárzás kontraindikációi Kontrasztanyag adás kontraindikációi MR Nem mágnesezhető implantatumok: pacemaker, ferromagneses fémprotézisek, idegentestek, műbillentyűk. Terhesség 1. trimester. Szoptatás alatt Gadolinium tartalmú kontrasztanyag alkalmazása csak a szoptatás időleges felfüggesztésével alkalmazható claustrophobia
Köszönöm a figyelmet!