KahánZsuzsanna SZTE OnkoterápiásKlinika

Átírás

1 KahánZsuzsanna SZTE OnkoterápiásKlinika 1

2 Méhnyakrák A 3. leggyakoribb nőgyógyászati daganat, Magyarországon relatíve gyakori és előrehaladott stádiumú Medianéletkor: 47 év Etiológiaitényezők: HPV (leggyakrabban 16 és 18) fertőzés, promiszkuitás, korai szexuális élet, ellátatlan méhnyak sérülés, gyulladás, dohányzás Panaszok: folyás, kontakt vérzés, fájdalom, hydronephrosis Lokalizáció: leggyakrabban squamo-columnaris junctio Szövettan: laphámrák, ritkábban adenoc., ritka típusok Terjedés: tipikusan lymphatikusan(kismedencei illetve PAO nycs.), ill. per continuitatem(parametriumok, hüvely) 2

3 Méhnyakrák, kivizsgálás: staging Bimanuális nőgyógyászati vizsgálat Speculum vizsgálat (Kolposzkópia) Rectalis digitális vizsgálat Szövettani mintavétel Hasi/hüvelyi UH Labor Hasi/kismedencei CT/MR/PETCT Távoli áttét kizárása 3

4 Méhnyakrák, stádium beosztás (FIGO) IA Invazív rák, mikroszkópos diagnózis, <5 mm invázió, <7 mm legnagyobb kiterjedés IA1 Stromalis invázió <3.0 mm, <7.0 mm kiterjedés IA2 Stromalis invázió >3.0 mm, de nem >5.0 mm, >7.0 mm kiterjedés IB Klinikailag detektálható, vagy nem felel meg az IA kritériumoknak IB1 <4.0 cm kiterjedés IB2 >4.0 cm kiterjedés IIA Nincs parametrium érintettség IIA1 Klinikailag detektálható, és <4.0 cm kiterjedés IIA2 Klinikailag detektálható, és >4.0 cm kiterjedés IIB Parametrium érintettség IIIA A tumor a vagina alsó harmadát involválja, de nem érinti a medencefalat IIIB A medencefalat érinti és/vagy hydronephrosis/nem funkcionáló vese IVA A tumor a környező szervekre terjed IVB A tumor távoli áttétet ad 4

5 Méhnyakrák, műtét Legfontosabb prognosztikai tényező az orvos személye Műtéti típusok: Conisatio(in situ rák esetén) Egyszerű hysterectomia+adnexectomia Radikális hysterectomia+adnexectomia+lymphadenectomia, részleges vaginectomia, parametrectomia(wertheim műtét: csak ha RT nem szükséges - az egyik petefészek konzerválása!?) Trachelectomia(uterus konzerválás) Exenteratio Sebészi staging: csak nyirokcsomó műtét Laparoszkópos műtét: a radikalitás nem csökken Posztoperatívradiokemoterápia: amennyiben van kockázata a kiújulásnak Posztoperatívradiokemoterápia(parametriumok, vagina felső 3-4 cm része, iliaca externa és interna. sz.e. iliaca communis és PAO nycs.) Posztoperatív brachyterápia(hüvelycsonk biztosítás) 5

6 6

7 Méhnyakrák: definitív kemoradioterápia Egyenértékű lehet a műtéttel Igen sugár-és kemo-érzékeny daganat (kemoradioterápia platina készítménnyel!) Külső sugárterápia: primer tumor és/vagy regionális nyirokcsomók (GTV+uterus, petefészkek, parametriumok, uterosacralisligamentumok, vagina felső része a tumorkiterjedéstől függően, presacralis, iliacaexterna, internaés obturatornycs. sz.e. iliacacommunis,pao nycs.) individuális dozírozás, dózis emelés Brachyterápia: individuális dozírozást, dózis emelést tesz lehetővé 7

8 SZTE Onkoterápiás Klinika 8

9 SZTE OnkoterápiásKlinika 9

10 A radiokemoterápia hatékonyságának emelése Kép-alapú besugárzástervezés (MR!) Egyéni dozírozás, dózisemelés Egyéni rizikó szerv védelem Szupportívterápia (táplálás, anaemia menedzselése, renalis insuff. és radiogen enteritis menedzselése) 10

11 Viswanathan AN

12 Modern Intracavitary Techniques Imaging compatibility: applicator material Radiography CT MRI MRI

13 Modern Intracavitary Techniques Applicator insertion

14 Endometrium/méhtestrák A leggyakoribb nőgyógyászati daganat Tünetek: rendellenes vérzés Medianéletkor: 61 év Kivizsgálás: Bimanuális vizsgálat Speculum (Kolposzkópia) Cytológiai vizsgálat (alacsony szenzitivitás) Hüvelyi UH vizsgálat: endometrium vastagság és szerkezet, vérátáramlás Frakcionált curettage Kismedencei CT/MR Cystoscopia, proctosigmoidoscopia Terjedés: per continuitatem (myometrium, endocervix, esetleg tubák), illetve lymphatikusan (PAO, PIL, ing.), késői stádiumban hematogén úton 14

15 Endometrium/méhtestrák, etiológiaitényezők Fokozott ösztrogén expozíció/hatás (obesitas, HRT, tamoxifen) Anyagcsere zavarok Kismedencei besugárzás Máj diszfunkció Dohányzás Kihordott terhesség hiánya Genetikai tényezők Obesitas Diabetes mellitus Emlőrák az anamnézisben Hormonpótlás, tamoxifen terápia Májbetegségek 15

16 Endometrium/méhtestrákszövettani típus Hám eredetű tumorok: Endometrioid adenocarcinoma Serosus carcinoma Világos sejtes rák (rossz prognózis!) Carcinosarcoma Sarcoma(műtét fontossága) Grade!!! 16

17 Endometrium/méhtestrákstádium beosztás /FIGO) Stage I A daganat a méhtestre korlátozódik Stage II StageIII StageIV A daganat ráterjed a méhnyakra A daganat a környezetre terjed, vagy regionális áttétet ad A daganat a hólyagra/rectumraterjed és/vagy távoli áttétet ad 17

18 Endometrium/méhtestrákterápia Műtét: Hysterectomia+ bilateralisadnexectomia+ kismedencei/pao lymphadenectomia/sampling, cseplesz biopszia Sugárterápia: Posztoperatív brachyterápia: hüvelycsonk Posztoperatívteleterápia: iliacaexternaés interna, alsó iliaca communis, ha cervix érintettség volt, presacralis nycs., parametriumok, vagina felső része Definitív radioterápia (brachyterápia + teleterápia) Kemoterápia adjuváns és palliatív céllal Hormonterápia gesztagénnel palliatív céllal 18

19 Petefészekrák A leggyakoribb nőgyógyászati daganatos halálok (legtöbbször előrehaladott stádium) Rizikó tényezők: késői terhesség, gyermekvállalás hiánya, életkor! Panaszok: teltségérzés, fájdalom, görcs, puffadás, emésztési zavar, fogyás, haskörfogatnövekedés, ascites, gyengeség Differenciál diagnózis: cysta, jóindulatú daganat, tályog, endometriosis, méhdaganat, colorectalis daganat, áttéti daganat 19

20 Petefészekrák, kivizsgálás: staging Bimanuális nőgyógyászati vizsgálat (Douglas) Speculum Kolposzkópia Rectalis digitális vizsgálat Hasi/hüvelyi UH, color Doppler Labor (tumor markerek: CA-125, AFP, beta-hcg) Hasi/kismedencei CT Inoperabilis esetben cytológiai/hisztológiai mintavétel Távoli áttét kizárása 20

21 Petefészekrák, a kezelés általános szempontjai Van-e korrekt diagnózis? Hogyan történjen a szövettani igazolás? Mi legyen az elsődleges kezelés, műtét, vagy kemoterápia? Hol történjen a műtét? Ki döntse el a teendők sorrendjét? 21

22 Petefészekrák, szövettani típusok Epithelialis: Benignus Serosus Borderline Mucinosus Malignus Endometrioid Clear-cell Transitionalis sejtes Sex-cord/stromalis Granulosa sejtes (ösztrogén termelés lehet) Theca sejtes Sertoli-Leydig sejtes (androgén termelés lehet) Csírasejtes Dysgerminoma (LDH ) Embryonalis c. (AFP, HCG, E2 ) Choriocarcinoma (HCG ) Teratoma Carcinoid (szerotonin, chromogranin ) Struma ovarii (T3, T4 ) 22

23 Petefészekrák, stádium beosztás (FIGO) TNM FIGO Korai, vagy előrehaladott Stage I StageII A daganat csak a petefészket érinti A daganat az egyik vagy másik petefészket érinti, és a kismedencére terjed StageIII A daganat az egyik vagy mindkét petefészket érinti, peritoneális metasztázis és/vagy retroperitonealis vagyinguinalis nyirokcsomó áttét, májfelszín, bél involváció vagy cseplesz áttét StageIV A daganat az egyik vagy mindkét petefészket érinti, csak a kismedencére terjed ki és távoli áttét is igazolható 23

24 Petefészekrák, műtét Lehetőleg első lépésként műtét történik, szerepe: Staging laparotomia + hysterectomia + bilateralis salpingoophorectomia Ha cél a gyermekvállalás, és korai stádiumú, kedvező szövettani tipusú daganatról van szó, egyoldali salpingoophorectomia Előrehaladott stádiumban: debulking/cytoreduktív műtét Second look műtét Legfontosabb prognosztikai tényező az orvos személye Optimális: <2 cm tumor marad vissza Suboptimális: >2 cm tumor marad vissza Elsődleges műtét vagy intervallum műtét? 24

25 Petefészekrák, prognosztikus tényezők Hogyan sikerült a műtét (hátramaradt tumortömeg) Szövettan, grade Stádium A beteg kora, általános állapota A kezelés megkezdésének időpontja A terápiás válasz 25

26 Petefészekrák, Kemoterápia Stádium/Grading Taxol-platina első választás (bevacizumab!?) További kombinációk rezisztencia, refrakteritás, relapsus esetén (topotecan, liposzómásdoxorubicin, platina monoterápia) Reindukció: minél hosszabb a progressziómentes időszak, annál hatásosabb lehet Adjuváns kemoterápia Neoadjuváns kemoterápia Palliatív kemoterápia 26

27 Petefészekrák: Miért fontos? A nőgyógyászati rákhalálozásban az első (több, mint a cervix és endometrium együtt). Nem szűrhető. A túlélés alig, csak a RFS nőtt az elmúlt 20 év alatt. Egyre több esetet észlelünk fiatal betegeknél. 27

28 Hüvelyrák, etiológia, tünettan Etiológiaitényezők: HPV fertőzés (promiszkuitás, korábbi méhnyakrák!), besugárzás, krónikus irritáció (prolapsus, pesszárium) Tünetek: folyás, vérzés a hüvelyből, fájdalom Diagnózis: bimanualisnőgyógyászati vizsgálat, rectovaginálisvizsgálat, kolposzkópia, cytológia, szövettani mintavétel, rectoscopia, cystoscopia, CT, MRI, PET/CT stb. Terjedés: per continuitatem(hólyag, rectum, vulva), lymphogen(felső kétharmad: kismedencei és PAO nyirokcsomók, alsó harmad inguinalisnyirokcsomók, hematogen disszemináció) 28

29 Hüvelyrák, szövettani típusok Laphám carcinoma Melanoma Világos sejtes rák (DES!!) 29

30 Hüvelyrák, terápia Műtét Felső harmaditumorok: részleges vagina resectio+ hysterectomia+ bilateralisadnexectomia+ kismedencei lymphadenectomia ± rectum/hólyag resectio Alsó harmaditumorok: részleges vagina resectio+ vulvectomia + inguinalis lymphadenectomia Sugárterápia: brachyterápia + teleterápia(krt?) Kemoterápia?? 30

31 Collumés vagina carcinomaesete közös etiológia? 58 éves nőbeteg, húgyúti infectiokapcsán igazolódott előrehaladott vagina tumora; anamnézisében 8 éve in situcollumcarcinomamiatti hysterectomiaés bilateralis adnexectomia szerepel Nőgyógyászati status: normális külső nemiszervek, hüvelycsonk és környezete tömeges, a hüvelycsonk varratvonalában szövetplusz. Próba excízió. Hisztológia: kp. differenciált laphámrák 31

32 Terápiás terv Diagnózis: metachron vagina carcinoma Tumor kiterjedés: 4,5 x 4,0 x 5,8 cm Radiokemoterápia: 40 mg/m2 cisplatinheti alkalmazása mellett 28x1,8 Gy konformális sugárterápia (vagina tumor+ kismedencei nyirokcsomók) 32

33 33

34 34

35 35

36 36

37 37

38 38

39 39

40 Vulvarák, etiológia, tünettan Etiológiaitényezők: HPV fertőzés (fiatal betegek), besugárzás, ösztrogén hiányos/atrophiáskraurosisvulvae(idősebb kor), preneoplasiáselváltozások: VIN, Pagetkór, Bowenkór, leukoplakia Hajlamosító tényezők: obesitas, hypertonia, cukorbetegség, dohányzás, alkohol, több szexuális partner, rossz személyi higiene Tünetek: irritáció, viszketés, váladékozás, növedék, nyirokcsomó áttét Diagnózis: megtekintés, bimanualisnőgyógyászati vizsgálat, szövettani mintavétel, cytológia, rectoscopia, cystoscopia, CT, MRI, PET/CT stb. Terjedés: per continuitatem(hólyag, rectum, vagina), lymphogen (inguinalis nyirokcsomók, hematogen disszemináció) 40

41 VIN 41

42 Vulvarák, szövettani típusok Laphám carcinoma Melanoma Basal sejtes rák Adenocarcinoma Pagetrák Bartholin mirigy rák 42

43 Vulvarák, terápia Műtét Részleges rezekció Radikális vulvectomia ± inguinalis lymphadenectomia ± kismedencei lymphadenectomia Exenteratio Sugárterápia: teleterápia(krt?) + brachyterápia? 43

44 44