Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből

Tudományos információk a klinikai táplálás tárgyköréből INFO XIV./52. 2012. Tisztelt Kollégák! A klinikai táplálás témájú előző számunkban az energiabevitel kérdéseivel foglalkoztunk, kiemelve a bevitt energiamennyiség és az időzítés fontosságát. Most az energiabevitel minőségi kérdéseit, a zsíremulziók fajtáit, a parenterális táplálásban betöltött szerepét és a tápláláson túl a súlyos állapotú betegek gyógyításában betöltött szerepét vizsgáló tanulmányokat referálunk. Az első cikk egy áttekintés a lipid emulziók kialakulásáról, elemezve a különböző összetételű zsíremulziók élettani hatásait, különös gyelmet szentelve az összetételek különbözőségéből adódó eltérésekre a betegek klinikai kimenetele szempontjából. Második referátumunk a ma hozzáférhető legtöbb vizsgálatot elemző metaanalízis az ω- 3 zsírsavak klinikai hasznáról elektív sebészeti és intenzív osztályos betegek körében. Meggyőző és a napi gyakorlatban jól használható következtetésekre jut, a fertőzések, az intenzív osztályos és a kórházi tartózkodás csökkentésében, a gyulladásos állapot jó irányú befolyásolásában. Élvezetes és eredményes tanulmányozást kívánva továbbra is kérjük és várjuk véleményüket, hozzászólásaikat. Tartalom: Lipid emulsion in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions Lipid emulziók az intenzív osztályos betegek parenterális táplálásában: a jelenlegi gondolkodásmód és a jövő irányai P.C.Calder, G.L.Jensen, P. Singer, G.J.A.Wanten Intensive Care Med (2010) 36:735-749...3. oldal n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a metaanalysis ω-3 zsírsavakkal kiegészített parenterális táplálási rezsimek elektív sebészeti és intenzív osztályos betegekben: egy metaanalízis L. Pradelli, K. Mayer, M. Muscaritoli, A. R. Heller Critical Care 2012, 16:R184 doi: 10.1186/ cc11668...6. oldal A szerkesztőség Fresenius Kabi INFO Szerkesztőbizottság: Dr. Egri Erika, Dr. Kálmán István, Dr. Szijártó Tamás, Dr. Vánkos László Cím: 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 06 1 250 83 71, Fax: 0 61 250 83 72 E-mail: info@fresenius-kabi.hu Honlap: www.fresenius-kabi.hu ISSN: 2061-1846 Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012. Minden kedves olvasónknak kellemes karácsonyi ünnepeket és boldog új évet kívánunk! 1

FRESENIUS KABI Hungary Kft. 1036 Budapest, Lajos u. 48-66. Tel: 06 1 250 8371, Fax: 06 1 250 8372 Honlap: www.fresenius-kabi.hu E-mail: info@fresenius-kabi.hu Rendelésfelvétel: 250 8350

Lipid emulsion in parenteral nutrition of intensive care patients: current thinking and future directions Lipid emulziók az intenzív osztályos betegek parenterális táplálásában: a jelenlegi gondolkodásmód és a jövő irányai P.C.Calder, G.L.Jensen, B.V.Koletzko, P. Singer, G.J.A.Wanten Intensive Care Med (2010) 36:735-749 A kritikus állapotú betegek jelentős része kerül negatív energiaegyensúlyba intenzív osztályos (ITO) tartózkodásának első 3-4 napjában. Ez az energia de cit csak fokozódik az ITO tartózkodás alatt ami malnutríciót és rossz klinikai kimenetelt eredményezhet. Az energia de cit okai között a fokozott metabolizmus, a táplálás késői kezdése és az elégtelen energiabevitel szerepelhet. Tanulmányok sora igazolta, hogy az elérni kívánt energiabevitelt csak a betegek 50-75%- ban érik el és a betegek több mint 25%-a csak 1000-1500 kcal-t kap naponta. A tartós energiabeviteli hiány súlyos szövődményekkel jár, az infekciók, elsősorban a szepszisnek a gyakoribb előfordulásával, a lélegeztetési napok számának, az ITO tartózkodási időnek a növekedésével. Ennek a tanulmánynak a célja hogy ismert cikkek áttekintésével elemezze a lipid emulziók biológiai hatásait a parenterális táplálás (PN) energiaforrásaként és a parenterális lipid emulziók (LE) használatának jövőbeli perspektíváit mutassa be kritikus állapotú betegekben. A kritikus állapotú betegek individuális táplálása A szisztémás gyulladásos válaszreakció metabolikus stresszel jár, az alapanyagcsere növekedésével, reaktív gyökök keletkezésével, inzulin rezisztenciával és a szubsztrát felhasználás változásával, például hiperglikémiával, lipolízissel, proteolízissel, negatív nitrogén mérleggel. A dextróz adását sokszor inzulinnal kell kiegészíteni. A lipidekkel általában az energiaszükséglet 30%-át fedezik, de ha a triglicerid szint magas, akkor csökkenteni kell a dózist. A lipid emulziók szerepe a táplálásban parenterális A korai, csak glukózt és aminosavakat tartalmazó PN gyakori szövődményekkel járt. Esszenciális zsírsavak (EFA) hiánya lépett fel, mert a linolsavat (LA) és az α-linolénsavat (ALA) a szervezet nem képes felépíteni, így azt a diétával kell bevinni. Másrészt a nagy glukóz bevitel miatt excessív CO 2 terhelés lépett fel, metabolikus stressz, láz, máj elzsírosodás. A hiperglikémia a súlyos betegségben így súlyos infekciókhoz, sokszervi elégtelenséghez és magas halálozáshoz vezet. A lipidek alkalmazása a PN során magas energia denzitású zsírokkal (9 kcal/g) lehetővé teszi a PN folyadékigényének jelentős csökkentését. A jelenleg rendelkezésre álló lipid emulziók elegendő mennyiségű LA-t és ALA-t tartalmaznak, így kivédik a EFA hiányt. Ennél még fontosabb, hogy a LE-k alkalmazása miatt feleslegessé válik a hipertóniás glukóz infúziók excessív bevitele, miáltal megelőzhetők a metabolikus komplikációk. Meg kell azonban jegyezni, hogy a potenciális előnyök mellett bizonyos betegekben a LE alkalmazása limitált lehet. A LE-ban lévő trigliceridek a szervezetben mesterséges chylomikronokat képeznek, melyek lebomolva szabad zsírsavakká (FA) alakulnak, kis maradék részecskéket pedig a máj vesz fel. Jelentős mennyiségű foszfolipidek liposzomákat képezhetnek, így hiperkoleszterinémia alakulhat ki. Amennyiben a máj feldolgozó képességét meghaladó mennyiségben adagolunk lipideket, hiperlipémia és máj szteatozis léphet fel. A LE-k általában toszerolokat is tartalmaznak, melyek nagy mennyiségben kolesztázishoz vezethetnek. Ahogy a hosszú távú PN esetében gyakori a májkárosodás, úgy a kritikus állapotú betegekben is fokozott ennek a veszélye, hiszen a metabolikus stressz miatt megnő a FA koncentráció. A parenterális lipid emulziók evolúciója Zsírsavak A LE-ban lévő zsírsavak mint fő komponensek struktúrájuk, szénlánc hosszuk, telítettségük (a kettőskötések száma) és ezek elhelyezkedése Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012. 3

alapján különbözőek. A zsírsavak kulcsszerepet játszanak a sejtmembránok strukturális integritásában és uiditásában és fokozhatják sok fontos mediátor szintjét. Ugyancsak szabályozzák gének expresszióját és befolyásolják sejtek szignál útjait, mint például az apoptózis, a gyulladás, a sejt-mediált immunválasz. Példaként a hosszú szénláncú FA-ok, mint például az arachidonsav (AA), az eicosapentaénsav (EPA) és a dokózahexaénsav (DHA) a pro- és anti-in ammatorikus mediátorok képzésében vesznek részt. A korai parenterális lipid emulziók Az 1960-as években bevezetett LE-ók szójaolajból készültek, magas koncentrációban tartalmaztak LA-t és ALA-t, megfelelő mennyiségben energiát, EFA-t és zsíroldékony vitaminokat. Az 1970-es és 80-as években megjelent vizsgálatok azonban mind a szója-, mind a gyapotmagolajból készült LE esetében sok immunológiai mellékhatást igazoltak, úgy mint a granulociták csökkent migrációját, és fagocitózisát, ami magasabb infekciószámban és szepszisben nyilvánult meg, úgyhogy a gyapotmagolajból készült készítményeket ki is vonták a forgalomból. A parenterális lipid emulziókkal kapcsolatos veszélyek minimalizálása kritikus állapotú betegekben A szójaolaj bázisú LE-k mellett alternatív zsírsav forrásokat is kerestek. Ezen kutatások célja azon szövődmények minimalizálása volt, melyek különösen fontosak a súlyos állapotú betegekben, úgy mint az oxidatív stressz, a sejt-mediált immunitás károsodása, a gyulladás és a trombózis. Oxidatív stressz A reaktív oxigén gyökök (ROS) kapcsolatba léphetnek és károsíthatják a sejtmembránokat, a lipideket, proteineket és ribonukleinsavakat oxidáció útján. Az oxidatív stressz akkor lép fel, ha megbomlik az egyensúly a ROS és az antioxidáns szint között.súlyos állapotú betegekben megnő a ROS és a gyulladásos mediátorok szintje, miközben az antioxidáns szint csökken, ami részben a már korábbi tápláltsági hiányállapot, részben a nem optimális klinikai táplálás következménye. Trauma és égés esetén igazolták a cink és a szelén hiányállapotát, míg sebészeti esetekben az A, C és E vitaminét. Ez az egyensúlytalanság szöveti károsodást okozhat és fontos szerepet játszhat a szepszis és a sokszervi elégtelenség, valamint további szövődmények kialakulásában. (1. sz. táblázat) 1. számú táblázat Betegségek és intenzív osztályos állapotok, melyek reaktív oxigén gyökök által közvetített szövetkárosodással függenek össze szeptikus sokk ARDS SIRS DIC MOF égés kardiovaszkuláris betegségek diabetesz mellitus trauma reperfúziós károsodás daganatok Az oxidatív stressz kulcsfontosságú következménye a lipid peroxidáció, amikor a ROS kapcsolatba lép a telítetlen zsírsavak kettős kötéseivel, instabil lipid peroxidokat állítva így elő, melyek sejthalált okozhatnak. Az ω-6 és ω-3 többszörösen telítetlen zsírsavak (PUFA) a lipid peroxidáció célpontjai és ezáltal ezek a zsírsavak az oxidatív stressz fozott veszélyével járhatnak. Emiatt az ilyen, magas PUFA tartalmú LE-at antioxidáns α-tokoferollal (E vitamin) egészítik ki. Egy másik lehetőség az oxidatív stressz minimalizálására a PUFA-ban gazdag LE-ók zsírsav forrásainak helyettesítése más, alternatív alapanyagokkal. Ilyen például a közepes szénlácú (MCT) zsírsavakban gazdag kókuszolaj, ami jobban ellenáll az oxidatív károsodásnak. Az MCT metabolizmusa különbözik a hosszú szénláncú (LCT) zsírokétól. Az MCT-nek a mitokondriumba történő belépéséhez kevés karnitin szükséges, ugyanakkor az is felmerült, hogy gyors lebomlása hozzájárulhat a kritikus állapotú betegek ketontermeléséhez. Ez utóbbi jelenség azonban átmeneti, az MCT infúzió megszüntetésével megoldódik és ritkán okoz klinikai következményt. 4 Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012.

Javasolták az egyszeresen telítetlen zsírsavak (MUFA) alkalmazását is melyek leginkább oliva olajból készülnek egyetlen kettős kötésük (ω-9) miatt valószínűleg kevésbé érzékenyek a lipid peroxidációra mint a több kettőskötéssel rendelkező ω-6 és ω-3 zsírsavak. In vitro tanulmányok alapján az olajsav (OA) kezelés kapcsán a sejtekben kevesebb mitokondriális ROS keletkezik mint a PUFA-k alkalmazása során. Sejt-mediált immunitás A zsírsavak több módon modulálják az immunrendszert, befolyásolják a sejt szignalizációt, a gén expressziót és az apoptózist. Különösen az ω-6 PUFA-kat hozták összefüggésbe a neutro lek és a makrofágok csökkent migrációjával és fagocitáló képességével, a limfociták csökkent reaktivitásával mikrobiális antigénekre és az antitest-függő celluláris citotoxicitás gátlásával. Mindezen immunszuppresszív hatások következményeit ITO körülmények között bizonyították. Szeptikus sokkos betegekben a szójaolaj alapú LE-ók alkalmazása során magasabb leukocita számot és csökkent neutro l aktivitást észleltek, mint halolaj tartalmú LE-ók esetében. Ugyanakkor az excesszív hiperkalóriás táplálás hasonló eredményekre jutott néhány régebbi tanulmányban. A szójaolajhoz képest az MCT-zsírokat általában immun-neutrálisnak tartják, azonban csak kevés ilyen tanulmány vizsgálta hatásukat az immunfunkcióra. Az oliva olajat tartalmazó LE-ók valószínűleg kevesebb befolyással bírnak a szervezet immunválaszára, mint a szójaolaj és a szójaolaj/mct tartalmú emulziók. Kevesebb a hatásuk a limfocitákra, a natural killer sejtekre és a neutro l granulocitákra. Egy vizsgálatban a limfocita aktiváció dózis-dependens módon függött a szójaolaj bázisú LE-tól, míg ez a hatás az olivaolajban gazdag oldatnál nem igazolódott. A szója/mct alapú LE-kkal szemben az olívaolajban gazdag emulziók (amelyek szintén tartalmaznak szója alapú komponenst is. A ref.) kis hatással voltak a neutro l aktivációra, a fagocitózisra, a ROS képződésre és a kemotaxisra. Az olivaolajban gazdag LE-ók immuno-szupportív hatása egy klinikai vizsgálatban megmutatkozott az infekciók alacsony számában, PN-t igénylő súlyosan égett intenzív osztályos betegekben: a szepszis és a sokszervi elégtelenség száma, a lélegeztetési idő, az ITO tartózkodás és a kórházi tartózkodás összehasonlítható volt az olívaolajban gazdag és a szójaolaj/mct lipid emulziókkal kezelt esetekben. Gyulladás A szójaolaj alapú LE-ók az ω-6 PUFA a LA (linolsav) és ennek metabolitja az AA (arachidonsav) magas szintjével jár, melyek további metabolizációja proin ammatorikus eicosanoidok (prosztaglandinok, tromboxánok, leukotriének (LT)) keletkezéséhez vezet, és ezek további gyulladásos mediátorok (pl. tumor nekrózis faktor (TNF-α)) termelődésével jár. Ezzel szemben a hosszú szénláncú ω-3 PUFA-k és az EPA és DHA a halolajban anti-in ammatorikus tulajdonságokkal rendelkeznek, melyek könnyen beépülnek a sejtmembránba és itt befolyásolják az AA metabolizációját, ugyanis az EPA lebomlása kevésbé hatékony eicosanoidok termelődéséhez vezet mint az AA lebomlása. Az EPA és a DHA a resolvinok prekurzora, melyek hatékony antiin ammatorikus hatásúak. Valójában, amennyiben a a szójaolajat részben halolajjal helyettesítették, (3:1 arányban), PN-t kapó sebészeti betegekben, a leukotrién szintézis eltolódott a proin ammatorikus LTB -től 4 (ami AA-ból keletkezik), a kevésbé hatékony LTB (EPA-ból keletkezik) irányába. Ez a 5 változás a gyulladásos mediátorok, a leukotriének, IL-6, és TNF-α koncentrációjának szigni- káns csökkenésével járt. A szeptikus betegekben az IL-1β, IL-6, IL-8 és TNF-α kiáramlása a mononukleáris leukocitákból jelentősen növekedett szójaolaj bázisú LE-ók hatására, míg halolaj alapú LE-ók hatására 30%-al csökkent. Az olivaolajban gazdag LE-ók gyulladásra gyakorolt hatását nem vizsgálták alaposan tanulmányokban, de néhány cikk arra utal, hogy relatíve kevés hatásuk van a gyulladásos mediátorokra. Egy vizsgálat szerint az infekciók száma, a halálozás és az ITO tartózkodás azonos volt kritikus állapotú betegekben szójaolaj bázisú és olívaolajban gazdag parenterális táplálású csoportokban. Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012. 5

Trombózis A trombózis gyakori és súlyos szövődmény a kritikus állapotú sebészeti és baleseti sérült betegekben. A LE-ók hatását az alvadási rendszerre több vizsgálat is elemezte, melyek közül van olyan amelyik szerint a halolaj tartalmú LE gátolta a trombociták aggregációját egészséges önkéntesekben, de ez a változás 24 órán belül normalizálódott. Más vizsgálatban nem találtak eltérést a szója alapú és a szója/mct alapú LE-ók trombocita aggregációra való hatása között. Az olívaolajban gazdag LE hatását a trombózisra nem elemezték részletesen, de egy tanulmány szerint hemodialízisre szoruló betegek esetében a hemo lterek véralvadás miatti cseréjére szigni kánsan kevesebb esetben került sor olívaolajban gazdag LE esetében, mint szójaolaj alapú zsíremulziónál. Parenterális lipid emulzó választása a kritikus állapotú beteg számára A lipid emulziók lehetséges terápiás szerepe A lipid emulziók speci kus zsírsavtartalmuk alapján különböző biológiai hatással rendelkeznek, mellyel megfelelően szelektált betegek esetében jótékony terápiás hatást érhetünk el. (2. számú táblázat) Azok a biológiai hatások, melyeket lipid emulziókkal érhetünk el, elsősorban a parenterális táplálás keretében igazolhatóak, különösen a tartós PN esetén, de legfontosabbak a metabolikus stresszes betegek számára. Ezért tehát az orvosoknak gyelembe kell venniük számos tényezőt, amikor egy bizonyos lipid emulziót választanak a PN keretében. Bár léteznek ellentmondó nézetek a különböző LE-k hasznosságát illetően, növekvő egyetértés van abban, hogy a kizárólag szója-bázisú LE-at kerülni kell, azon emulziók javára, melyekben a linolsav (LA) és az α-linolénsav (ALA) részben MCT zsírokkal van helyettesítve, olíva olajjal, mely MUFA-t szolgáltat, illetve halolajjal, melyben EPA és DHA is alkotórész. Ez különösen igaz azon betegek számára akikben a proin ammatorikus folyamat igen erős, mint a sebészeti, traumás, égési és szeptikus betegekben. (Miután a tanulmány a Con ict of interest statement szerint a Baxter Healthcare nanszírozásával készült, kevés szó esik benne a halolaj felhasználási lehetőségeiről. Ezt követő referátumunkban azonban az ω-3 zsírsavakkal foglalkozó metaanalízist ismertetünk, így a két referátum együtt ad reális képet a lipidek klinikai előnyeiről. A referáló.) 2. számú táblázat. A lipid emulziók lehetséges terápiás alkalmazásai Sejt funkció és proliferáció - elegendő mennyiségű zsírsav bevitel javítja a metabolizmust és csökkenti/megszünteti az energia-de citet Oxidatív stressz - csökkenti a lipid peroxidáció szerepét az oxidatív stresszben - fenntartja, vagy növeli az antioxidáns kapacitást Intrinsic immun funkció - támogatja az immunrendszert és korlátozza az immunszuppressziót - csökkenti a fertőzéses szövődmények gyakoriságát Gyulladás - megelőzi/szabályozza a hiperin ammációt, különösen fontos azon betegek számára akiknél megelőző gyulladás állt fenn (sebészet, szepszis, krónikus gyulladásos betegségek) n-3 fatty acid-enriched parenteral nutrition regimens in elective surgical and ICU patients: a meta-analysis ω-3 zsírsavakkal kiegészített parenterális táplálási rezsimek elektív sebészeti és intenzív osztályos betegekben: egy metaanalízis L. Pradelli, K. Mayer, M. Muscaritoli, A. R. Heller. Critical Care 2012, 16:R184 doi:10.1186/ cc11668 Bevezetés A tanulmány célja az volt, hogy a rendelkezésre álló evidenciák alapján egy hatályos és széleskörű elemzését adja az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók klinikai hatásosságának és biztonságosságának, összehason- 6 Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012.

lítva a standard (nem kiegészített) lipid emulziókhoz képest, nevezetesen a szójaolaj, a közepes szénláncú (MCT)/hosszú szénláncú (LCT) és az olívaolaj/szójaolaj alapú lipid emulziókhoz (LE) képest. Anyag és módszer A Pubmed adatbázist dolgozták fel a kulcsszavaknak megfelelően. Randomizált kontrollált tanulmányokat (RCT) kerestek melyekben az ω-3 PUFA-val kiegészített lipid emulziókat a standardokkal szemben vizsgálták (amelyek ebben az értelmezésben az ω-3 zsírsavakat nem tartalmazó oldatok: csupán szójaolaj, szója és MCT, illetve szója és olíva olajat tartalmazó készítmények) felnőtt ITO és/vagy elektív sebészeti betegekben. A vizsgált paraméterek a klinikai kimenetel, a gyulladásos markerek és az antioxidáns státusz, a plazma foszfolipidek zsírsav összetétele és/vagy rutin laboratóriumi paraméterek voltak. Eredmények A 2011. augusztusában elvégzett összesítés során 52 vizsgálatot találtak, melyekből a bevételi kritériumok alkalmazása után 23 tanulmány maradt, összességében 1502 beteggel, akik közül közvetlenül az ITO-ra 762 beteget, nagysebészeti beavatkozások miatt sebészetekre 740 beteg került. Klinikai kimenetel A mortalitásban nem észleltek statisztikailag szigni káns különbséget az ω-3 PUFA-zsírsavakkal kiegészített és a standard zsíremulziókat kapó csoportok között. Ugyanakkor az ω-3 PUFA csoport statisztikailag és klinikailag szigni káns különbséget mutatott az infekciók számában (1. számú ábra), az ITO és a kórházi tartózkodási időben (2. számú és 3. számú ábra). 1. számú ábra. Az infekciók számának alakulása a két vizsgált csoportban 2. számú ábra. A kórházi tartózkodási idő alakulása a két vizsgált csoportban Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012. 7

3. számú ábra Az ITO tartózkodási idő alakulása a két vizsgált csoportban A tüdő gázcserét csupán két vizsgálatban mérték szeptikus ITO betegekben, az eredmény szigni kánsan jobb volt az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziókat kapó csoportokban. Ezzel szemben nem találtak szigni káns különbséget a vérzésekkel kapcsolatos kimeneteli paraméterekben, beleértve a transzfúziók számát is. Gyulladásos markerek, antioxidáns státusz és a plazma foszfolipidek zsírsavösszetétele Az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók szigni kánsan megnövelték a plazma α-tokoferol koncentrációját és a foszfolipidek százalékos EPA (eikozapentaénsav) és DHA (dokózahexaénsav) tartalmát (4. számú és 5. számú ábra). 4. számú ábra. Plazma foszfolipidek EPA koncentrációja 5. számú ábra. A plazma foszfolipidek DHA koncentrációja 8 Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012.

6. számú ábra. LTB /LTB produkció 5 4 Ugyanakkor a foszfolipidek arachidonsav (AA) tartalma nem változott ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók adása során. Szigni kánsan nagyobb csökkenés volt észlehető az IL-6 szintben és eltolódás a leukotriének keletkezésében az IL-5-ös széria felé, mint ahogy mutatkozik ez a leukotrién B (LTB ) abszolút 5 5 növekedésében, a LTB abszolút csökkenésében 4 és a LTB :LTB arány szigni káns növekedésé- 5 4 ben (6. számú ábra). Rutin laboratóriumi paraméterek A szérum ALT és AST szigni kánsan csökkent a ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók adása során a standard emulziókkal szemben. Ugyanakkor nem észleltek szigni káns különbséget az alvadási időben, a trombocita számban, a triglicerid szintekben a C-reaktív protein és a bilirubin értékekben. Megbeszélés Összesen 23 tanulmányt (n=1502 beteg; n= 762 került az ITO-ra) vontunk be a jelen metaanalízisünkbe. Az összesített adatok az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók fontos és szigni káns pozitív hatásait igazolják a kimeneteli paraméterek széles körében. Az alcsoportelemzések különbséget igazolnak a hatások nagyságában a sebészeti és az ITO-s betegcsoportok között. Nincsenek egyértelmű adatok a RCTk-ben az optimális dózis vonatkozásában, ami függhet a diagnózistól és a testsúlytól is, de el kell érnie legalább a 0,1 0,15 g/ttkg/nap halolajat. Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012. A rendelkezésre álló összesített evidenciák a jelen vizsgálatban bizonyítják, hogy az ω-3 PUFAval kiegészített parenterális lipid emulziók adása sebészeti és ITO-s gyulladásos állapotú betegekben biztonságos és hatékony a morbiditás és a kórházi tartózkodás csökkentésében. Mindezeken túl az eredmények azt sugallják, hogy a feltételezett mechanizmus, mely során az eredmények kialakulnak, elfogadható. Az ω-3 és ω-6 PUFA-k előnyös arányának hatása mutatkozik meg a kevésbé proin ammatorikus leukotriének, mint a LTB fokozott termelődésé- 5 ben és különösen ennek és az inkább proin ammatorikus LTB arányának növekedésében 4 (LTB /LTB ). Hasonlóképpen az IL-6 és a CRP 5 4 csökkenésében. A biztonságot illetően nem volt szigni káns különbség a kezelt csoportok között a coagulációs paraméterekben a transzfúziós igényben. Ugyanez mondható el a vesefunkció vonatkozásában is: szérum kreatinin és urea nem volt különböző a csoportok között, és ha valami levonható ezen adatokból az az, hogy egy trend gyelhető meg az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók adása során a vesefunkció csökkent befolyásolására. A májfunkciók szigni- kánsan kevésbé emelkedtek az ω-3 csoportban a standard csoporthoz képest, ami a halolaj lehetséges májvédő funkciójára utalhat, melyet még tovább kell vizsgálni. A klinikai eredmények megfelelnek a laboratóriumi eredményeknek: bár a mortalitást nem befolyásolta szigni kánsan, de egyértelmű előny mutatható ki az infekciós szövődmények és a gyógyulási idő szempontjából, amit az ITO-s és kórházi tartózkodási idő csökkenése jelez. 9

Nincs szigni káns trend a mortalitás csökkenésére: valószínűleg azért, mert az elektív sebészeti betegek igen alacsony mortalitású csoportba tartoztak. Ugyanakkor ez megerősíti a tartózkodási idők jelentőségét, hiszen nem lehet azzal érvelni, hogy a magas mortalitás az oka a rövidebb tartózkodási időnek. Eredményeink megerősítik mások eredményeit (Chen et al) a sebészeti betegeket illetően. Mi több tanulmányt vizsgáltunk és az ITO-ra felvett betegeket is belefoglaltuk az elemzésbe. Következtetések Az eredmények megerősítik a korábban észlelteket a sebészeti betegekben és kiterjesztik ezt az intenzív betegekre is: a rendelkezésre álló evidenciák bizonyítják, hogy az ω-3 PUFA-val kiegészített parenterális lipid emulziók biztonságosak és hatékonyak, csökkenti az infekciók számát, a sebészeti betegek ITO és kórházi tartózkodási idejét, és ez igaz az intenzív osztályos betegekre is. Egyéb előnyös hatások, a gyulladásos markerek csökkenése, a jobb tüdő gázcsere, májfunkció és antioxidáns státusz, a plazma foszfolipidek jobb összetétele és a vesefunkciók trendszerűen csökkent befolyásolása. A cikkeket referálta: Dr. Kálmán István H o n l a p u n k m e g ú j u l t.... www.fresenius-kabi.hu Mire használható a Fresenius Kabi honlap? összes gyógyszerünk, tápszerünk rövid összefoglaló és teljes alkalmazási előírása legújabb akciók, aktuális árlista, újdonságok szakmai publikációink, kiadványaink pontszerző, továbbképző, ingyenes tanfolyamok a volumen- és a táplálásterápia területéről betegeknek szóló dietetikai tanácsok, kiadványok, rendezvények táplálási döntéstámogató program egyedileg az Ön betegére szabva 10 Fresenius Kabi INFO XIV./52. 2012.