A szív és vázizom megbetegedések laboratóriumi diagnózisa Dr. Miseta Attila Laboratórimi Medicina Inézet, 4624 Pécs, Ifjúság u. 13.
Bevezetés Tárgykörök: szív infarktus, szív elégtelenség, kockázati tényezők Vezető mortalitási és morbiditási tényezők A laboratórium szerepe elengedhetetlen, de nem kizárólagos a diagnózisban. Fizikai tünetek Elektrokardiogram EKG Laboratóriumi (Bio)markerek
Biomarkerek a napjainkban A szívizom biomarkerek használata az akut mellkasi fájdalom diagnózisában és kockázat megítélésében a SBO-n gyorsan erősödik. A szívizom fehérjék diagnosztikus szerepe ma már nem csak az akut miokardiális infarktus megítélésére szorítkozik.
Az ideális szívizom biomarker Abszolút szívizom specificitás Specifikus az irreverzibilis sérülésre Korai felszabadulás Stabil kiáramlás Kiszámítható klírensz Komplett kiáramlás (az elhalás méretének a megítélése) Mérhető a hagyományos metodikákkal
Nekrózis markerek
Nekrózis markerek Egy korai (CKMB) és egy specifikus marker (troponin) használata ajánlott. Az eredménynek 30 percen belül meg kell lennie! Az eljárásnak megbízhatónak kell lennie (jó pozitív prediktív erő).
Nekrózis markerek Myoglobin: Gyors indikátor, 2 órán belül, Nem szívizom specifikus, Inkább az infarktus kizárására jó mint annak igazolására!
Nekrózis markerek CK: 3 fő izoenzim - CK- MM, MB & BB teljes CK aktivitás vázizom (2500 U/g); szív (473 U/g); agy (55 U/g). Más szövetekben is jelen van: uterus, prosztata, vékonybél szövet-vs.-plazma hányados vázizom vs. myocardium A teljes CK aktivitás mérés önmagában nem ajánlott!
Nekrózis markerek Az emelkedett CK emelkedett CK-MB-vel együtt igen hasznos a szívizom infarktus megítélésben. De!!! A vázizom tömeg ~100-szor nagyobb a szívizoménál Ha a CK-MB index > 2.5% az infarktus valószínű Probléma (mio- & vázizom sérülés) A vázizom CK-MB torzítja a CK-MB indexet még akkor is, ha igen csekély a vázizomban a mennyisége.
Nekrózis markerek
Nekrózis markerek Troponinok: A TrI- az aktinhoz, a TrT a tropomiozinhez kötődik 13-15-ször több a troponin mint a CK-MB per gram miokardium A legtöbb troponin kötött a kontraktilis apparátusban A citoszólikus troponin pool, CK-MB Jelen vannak a plazmában hosszabb ideig.
Nekrózis markerek Troponin T vs. I A diagnosztikus és prognosztikus sajátságok hasonlók (kivéve a vesebetegséget ahol a TrT kevésbé szenzitív) Emelkedés ~ 2h - 12h! ~30 40%-a az ACS betegeknek ST emelkedés nélkül normál CKMB-vel de emelkedett troponinnal bír az észleléskor Meta-analízis (Heindereich et al) 3 8-szor emelkedett halálozási kozkázat az emelkedett troponinnál!
Nekrózis markerek A szív troponinokat önmagukban nem szabad a MI diagnózisban használni. Más okok, pl. súlyos peri- vagy miokardítisz, szeptikus sokk, dekompenzált szív elégtelenség! Vesebetgség esetén különös figyelem javasolt. Az LDH és GOT/GPT szintek szintén nekrózis indikátorok, de kevéssé specifikusak, viszont emelkedett szintjük tartósabb.
Pangásos szív elégtelenség A BNP és az ANP szív neuro-endokrin hormonok amelyek a Na kiválasztás fokozásán át a vizelet volument is növelik, ér sima izom ellazulást okoznak, és gátolják a renin angiotenzin rendszert. Az emelkedett BNP igen erősen specifikus és szenzitív krónikus szív elégtelenségben!
Pangásos szív elégtelenség A BNP szint emelkedése segít differenciáni az akut diszpnoés betegek között akik elsődleges tüdő vagy dekompenzált szív betegsége lehet. A BNP ugyancsak jó prognózis indikátora a krónikus szív megbetegedéseknek, amennyiben emelkedett BNP rossz prognózist jelent és a hirtelen szívhalál lehetősége valószínűbb.
Pangásos szív elégtelenség Figyelem! A BNP önmagában mint szkrínelő eszköz nem használható. A BNP eredményeket mindig a klinikai kép tükrében szükséges értkelni, melyben maguk is egy (fontos) összetevőt képviselnek!
Nem egészen infarktus:ischaemia Új lehetőségek jönnek! Ischaemia módosított albumin Az albumin kobalt kötő képessége csökkent ischaemiában. A szintje emelkedik percekkel az ischemia után, mintegy 6-12 h hosszan magas marad majd normalizálódik 24 h után. Tartós fizikai terhelés is megemeli a szintet Az endogén laktát viszont gátolja (szepszis, krónikus vesebetegség stb ) Kevéssé specifikus rákos megbetegedésben,ckd-ben, szepszisben, májbetegségekben.
Főbb kockázati tényezők Öröklődés Szex (+) Kor Cigaretta Magas vérnyomás Elhízás (Hasi típus) A fizikai aktivitás hiánya Emelkedett koleszterin és más lipidek
C-reaktív fehérje Egy akut fázis fehérje amit a máj termel és fokozza a citokin termelést A standard CRP teszt nem érzékeli a normál tartományt hs-crp: a normál tartományban is mér! A CRP szintek emelkedettek, de a normál tartományban maradhatnak: a kockázat azonban nő!
Kockázati tényezők: lipidek Zsírsavak Koleszterin és észterei Trigliceridek Foszfolipidek Szfingolipidek
Homocisztein A kockázati tényező szerepe vitatott A metionin metabolizmus terméke, ami tovább metabolizált Remetilációval (Vitamin B 12 és folát függő) Transzulfurációval (Vitamin B 6 függő) Hatásai: Direkt toxikus hatás, Interferencia az alvadási faktorokkal, Gátolja a kis artériák tágulását.
Kapcsolódó vizsga kérdések 1. A szívinfarktus klinikai biokémiai jelei 2. Az AMI (akut miokardiális infarktus)kezelésének (reperfúzió, fibrinolízis) laboratóriumi ellenőrzése 3. A krónikus szívelégtelenség laboratóriumi diagnosztikája (BNP, probnp, elektrolitok) 4. A kardiovaszkuláris rizikó becslése laboratóriumi módszerekkel.