SEMMELWEIS EGYETEM DOKTORI ISKOLA KLINIKAI ORVOSTUDOMÁNYOK TUDOMÁNYÁGI DOKTORI ISKOLA Vezető: Prof. Dr. Tulassay Zsolt ÚJ MEGFIGYELÉSEK AUTOIMMUN HÓLYAGOS BŐRBETEGSÉGEKBEN Doktori (Ph.D.) értekezés PREISZ KLAUDIA Budapest, 2005. Bőrgyógyászat és venerológia című program Programvezető: Témavezető: Opponensek: Dr.Kárpáti Sarolta egyetemi tanár Dr.Kárpáti Sarolta egyetemi tanár Dr.Szegedi Andrea egyetemi docens Dr.Dérfalvi Beáta egyetemi tanársegéd A szigorlati bizottság elnöke: Dr.Rácz Károly egyetemi tanár A szigorlati bizottság tagjai: Dr.Marschalkó Márta egyetemi docens Dr.Nébenführer László PhD 1
TARTALOMJEGYZÉK I. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK... 10 II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS... 12 II.1. Pemphigus csoport... 12 II.1.1. Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus... 12 II.1.1.1. Gyógyszer indukálta pemphigus... 18 II.1.1.2. Brazíliai pemphigus (fogo selvagem)... 19 II.1.1.3. Pemphigus erythematosus (Senear-Usher betegség)... 19 II.1.1.4. Pemphigus vegetans... 20 II.1.1.5. Pemphigus herpetiformis....21 II.1.2. IgA pemphigus... 22 II.1.3. Paraneoplasticus pemphigus...24 II.2. Pemphigoid csoport... 27 II.2.1. Bullosus pemphigoid... 30 II.2.1.1. Nodularis pemphigoid... 33 II.2.2. Nyálkahártya pemphigoid (cicatrizáló pemphigoid)... 33 II.2.2.1. Anti-epiligrin cicatrizáló pemphigoid (anti-kalinin betegség)... 35 II.2.3. Lichen planus pemphigoides... 35 II.2.4. Herpes gestationis... 36 II.2.5. Linearis IgA dermatosis... 37 II.2.6. Epidermolysis bullosa acquisita... 38 II.2.7. Bullosus szisztémás lupus erythematosus... 40 II.3. Dermatitis herpetiformis Duhring (Duhring-Brocq betegség)... 41 2
III. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK... 47 III.1. Betegek... 47 III.2. Módszerek... 48 III.2.1. Immunfluoreszcens mikroszkópia... 48 III.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok... 49 III.2.2.1. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bőrmintán... 49 III.2.2.2. Direkt immunfluoreszcens vizsgálatok bélmintán... 50 III.2.2.3. Kettős festés bőrmetszeteken... 50 III.2.2.4. Kettős festés bélmetszeteken... 51 III.2.3. Indirekt immunfluoreszcens vizsgálatok... 51 III.2.3.1. Endomysium ellenes keringő antitestek vizsgálata... 52 III.2.3.2. Basalmembrán elleni keringő ellenanyagok vizsgálata... 52 III.2.3.3. Desmosomák elleni keringő ellenanyagok vizsgálata... 53 III.2.3.4. Salt-split skin indirekt immunfluoreszcens módszer... 53 III.2.4. Immunblot technika (kollaborációban végzett vizsgálat)... 53 III.2.5. ELISA (részben kollaborációban végzett vizsgálat)... 54 III.2.6. cdna transzfekciós vizsgálatok sejttenyészetben (kollaborációban végzett vizsgálat)... 55 III.2.7. Konfokális mikroszkópia... 55 IV. KLINIKAI EREDMÉNYEK, RITKA KÓRESETEK ISMERTETÉSE 57 IV.1. Ritka pemphigus variánsok... 58 IV.1.1. IgA pemphigus... 58 IV.1.1.1. IgA pemphigus/1.... 58 IV.1.1.2. IgA pemphigus/2.... 60 IV.1.1.3. IgA pemphigus/3.... 62 IV.1.2. Paraneoplasticus pemphigus... 64 IV.2. Ritka pemphigoid variánsok... 67 IV.2.1. Nodularis pemphigoid... 67 IV.2.2. Nyálkahártya pemphigoid... 69 3
IV.2.2.1. Nyálkahártya pemphigoid/1... 69 IV.2.2.2. Nyálkahártya pemphigoid/2... 71 IV.2.3. Linearis IgA dermatosis... 73 IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/1... 73 IV.2.3.1. Linearis IgA dermatosis/2.... 75 V. A PARANEOPLASTICUS PEMPHIGUS PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK... 77 V.1. Új autoantigének azonosítása... 77 V.2. Tüdő elleni keringő antitestek kimutatása... 81 VI. A DERMATITIS HERPETIFORMIS PATHOMECHANIZMUSÁNAK VIZSGÁLATA SORÁN SZERZETT ÚJ, TUDOMÁNYOS EREDMÉNYEK... 83 VI.1. A bél immunológiai vizsgálatának eredményei... 83 VI.2. Új adatok a bőrtünetek kialakulásának megértéséhez: a DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata... 89 VII. MEGBESZÉLÉS... 91 VII.1. Esetbemutatások értelmezése... 91 VII.1.1. Ritka pemphigus variánsok... 91 VII.1.1.1. IgA pemphigus... 91 VII.1.1.2. Paraneoplasticus pemphigus... 93 VII.1.2. Ritka pemphigoid variánsok... 95 VII.1.2.1. Nodularis pemphigoid... 95 VII.1.2.2. Nyálkahártya pemphigoid... 96 VII.1.2.3. Linearis IgA dermatosis... 97 VII.2. Tudományos eredmények értelmezése... 99 VII.2.1. Paraneoplasticus pemphigus... 99 4
VII.2.1.1. Új autoantigének azonosítása: Dsc2, Dsc3, BP180... 99 VII.2.1.2. Tüdő elleni keringő autoanitestek kimutatása... 100 VII.2.2. Dermatitis herpetiformis Duhring... 102 VII.2.2.1. A bél immunológiai vizsgálata... 102 VII.2.2.2. A DHD-s bőrben észlelhető érfestődések vizsgálata... 102 VIII. A MUNKA JELENTŐSÉGE, KÖVETKEZTETÉSEK... 104 IX. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS... 106 X. IRODALOM... 107 XI. KÖZLEMÉNYEK... 124 XI.1. Az értekezés témájában megjelent közlemények... 124 XI.2. Az értekezés témájában megjelent absztraktok... 124 XI.3. Egyéb közlemények... 125 XI.4. Egyéb absztraktok... 126 XI.5. Az értekezés témájában elhangzott nemzetközi előadások... 126 XI. 6. Az értekezés témájában elhangzott továbbképző előadások... 127 5
Rövidítések Ag = antigén AECP = anti-epiligrin cicatrizáló pemphigoid AMA = anti-mitokondriális antitest ANA = antinukleáris antitest At = antitest BM = bazálmembrán BP = bullosus pemphigoid BSA = bovin szérum albumin BSLE = bullosus szisztémás lupus erythematosus C3 = komplement 3 CD = coeliakia CP = cicatrizáló pemphigoid DEJ = dermoepidermalis junkció Dsc = desmocollin Dsg = desmoglein DHD = dermatitis herpetiformis Duhring DIF = direkt immunofluoreszcens EEM = erythema exsudativum multiforme EBA = epidermolysis bullosa acquisita ELISA = enzime linked immunosorbent assay EMA = endomysium ellenes antitest FITC = fluorescein-isothiocyanate GMCSF = granulocyta-macrophag colonia stimuláló faktor GVHD= graft versus host disease HD = hemidesmosoma HG = herpes gestationis HIV = human immundeficiencia vírus IF = immunfluoreszcens Ig = immunglobulin IIF = indirekt immunofluoreszcens 6
IL = interleukin IVIG = intravénás immunglobulin LAD = linearis IgA dermatosis LD = lamina densa LE = lupus erythematosus LL = lamina lucida NHL = non-hodgkin lymphoma NYP = nyálkahártya pemphigoid PBS = foszfát puffer (NAIRN-féle módosított) PH = pemphigus herpetiformis PNP = paraneoplasticus pemphigus PV = pemphigus vulgaris PF = pemphigus foliaceus RA = rheumatoid arthritis SPD = sub-basalis dense plate SSK = salt-split skin TGc = szöveti transglutaminase TGe = epidermalis transglutaminase TGk = keratinocyta transglutaminase TUR = transurethralis resectio 7
ÖSSZEFOGLALÁS Új megfigyelések autoimmun hólyagos bőrbetegségekben Az értekezés témája az autoimmun bullosisok klinikai és immunhisztológiai módszerekkel történő vizsgálata. A SE Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinika immunfluoreszcens módszerrel dolgozó laboratóriumában 1998 és 2003 között elvégzett 2180 direkt és 4435 indirekt immunfluoreszcens (IF) vizsgálat során lehetőségem nyílt arra, hogy a szokatlan lefolyású kórképeket, ritka kórformákat részletesebben tanulmányozzam. Paraneoplasticus pemphigusban (PNP) szenvedő betegek szövet, illetve savómintáinak vizsgálata során új autoantigéneket: bullosus pemphigoid (BP) 180, desmocollin (Dsc) 2 és Dsc3 azonosítottam. PNP-s beteg szérumában tüdőszövet elleni keringő IgA és IgG típusú antitesteket mutattam ki, melyek feltehetően szerepet játszottak a súlyos tüdő érintettség kialakulásában. A klinikán gondozott 116 dermatitis herpetiformis Duhring (DHD)-ban szenvedő beteg rutin vizsgálatainak végzése mellett kapcsolódtam a laboratóriumban működő kutatócsoport munkájához, ahol megfigyeléseimet további vizsgálatokkal egészítettem ki. DHD-s és coeliakiás betegek vékonybél mintáinak kettős festéssel történő direkt IF vizsgálata során a szöveti transzglutamináz (TGc) és az IgA ellenes anitestek kötődése azonos festődési mintázatot adott az összes betegben. Konfokális mikroszkóppal a szövetekhez kötött IgA és a TGc kolokalizációját figyeltem meg. A DHD-ban és coeliakiában szenvedő betegek vékonybél bolyhaiban direkt IF vizsgálattal detektálható kóros, betegség-specifikus IgA depozitum tehát a TGc eloszlását jelzi a jejunum lamina propriájában. A 116 DHD-s beteg közel kétharmadában (64%) detektáltam érfestődést a dermis superfitialis kis ereiben. A betegek bőrmintáiban elvégzett kettős immunfluoreszcens vizsgálat során az IgA kolokalizálódott az epidermalis transzglutaminázzal (TGe) mind az erekben, mind az ún. DH-testekben. A betegek jelentős százalékában kimutatható IgA és C3 fluoreszcencia a dermis ereiben, továbbá a TGe és az IgA kolokalizációja az erekben megerősíti azt a hypotézist, hogy a keringő, majd a bőr ereiben precipitálódó immunkomplexek fontos szerepet játszanak a DHD pathomechanizmusában. 8
SUMMARY New observations in autoimmune bullous skin diseases Clinical and immunofluorescence studies in autoimmune bullous diseases are presented. Between 1998 and 2003 I evaluated 2180 direct and 4435 indirect immunofluorescence (IF) studies in the immunofluorescent laboratory of the Department of Dermatology, Venereology and Dermatooncology of Semmelweis University. I had the possibility to investigate some interesting, rare cases in details. I identified new autoantigens: bullous pemphigoid (BP) 180, desmocollin (Dsc) 2 and Dsc 3 by examining some paraneoplastic pemphigus (PNP) patients sera. I also detected circulating IgA and IgG autoantibodies against pulmonary tissue in the sera of one PNP patient. These antibodies were possibly involved in the pathomechanism of the severe lung disease. Beside routine IF examinations of the 116 dermatitis herpetiformis (DH) patients treated by our clinic, I joined to the DH research group of our laboratory. I examined small bowel biopsy samples from DH and coeliac patients with double fluorescence labeling. The binding of monoclonal anti-tissue transglutaminase (TGc) antibody and the deposition of IgA gave similar staining pattern in the IF studies. With confocal microscopy I found a clear colocalization of extracellular tissue-bound IgA and TGc in all patients with DH and coeliac disease. In 64% of the 116 DH skin studied, a significant vascular staining accompanied the DH-specific granular IgA fluorescence. With dual IF labeling, skin IgA colocalized with epidermal transglutaminase (TGe) in the vessel walls, and within the DH-bodies. The frequent occurance of IgA and C3 vascular fluorescence mostly in the superficial, small vessels of DH patient s skin, and the colocalization of IgA and TGe, supports the possible role of immune complex precipitation in the pathomechanism of skin symptoms. 9
I. BEVEZETÉS ÉS CÉLKITŰZÉSEK A Semmelweis Egyetem Bőr-Nemikórtani és Bőronkológiai Klinikája Észak- Magyarország és Pest megye területéről fogadja a súlyosabb vagy diagnosztikus problémát jelentő bőrbetegeket. Ezek között, elsősorban a diagnosztikus és terápiás nehézségek miatt, különösen gyakran látunk el autoimmun hólyagos bőrbetegségben szenvedőket. E kórképek elkülönítő diagnosztikájában a klinikai képen és a rutin szövettani vizsgálaton kívül szükséges az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése, mely a klinika immunfluoreszcens (IF) módszerrel dolgozó laboratóriumában zajlik. 1998 és 2003 között 2180 beteg szövetmintáját vizsgáltam direkt IF módszerrel és 4435 savómintát indirekt IF technikával. A nagyszámú szövet-és savóminta feldolgozása során több ritka kórképpel találkoztam, illetve gyakoribb bőrgyógyászati betegségek ritkább klinikai variánsait diagnosztizáltam. Több esetben előfordult, hogy évek óta kezelt, gondozott beteg későbbiekben elvégzett immunhisztológiai vizsgálata adta meg a végleges diagnózist. A szokatlan klinikai kórformákat rögzítettem. A rutin feladatok elvégzése mellett kapcsolódtam a laboratóriumban működő kutatócsoport munkájához, melynek tudományos tevékenysége nyomán az autoimmun hólyagos kórképek területén számos új megfigyelés született: A pemphigus vulgaris antigén desmosomalis lokalizációjú protein (1993). A desmoglein 1 antigénje lehet az IgA pemphigusnak (2000). Ultrastruktúrális vizsgálatok igazolták, hogy a linearis IgA dermatosis egy összetett betegségcsoport, melyben az anchor rostok is antigének (1992). Szintén ultrastruktúrális vizsgálatok bizonyították, hogy herpes gestationisban a basalis membrán (BM) elleni, IgG ellenanyagok a lamina lucidában lévő anchor filamentumokhoz kapcsolódnak (1991). Dermatitis herpetiformisban (DHD) vékonybélhez kötődő, IgA típusú antitestek mutathatók ki, melyek az enteropathiára jellemzőek, és glutén-szenzitív bélbetegségekben a bélben is kimutathatók (1988, 1990). DHD-ban szenvedő betegek bőrében a dermalis IgA csapadék antigénje az epidermalis transzglutamináz (TGe) (2002). Kutatócsoportunk bullosus dermatózisok területén elért eddigi eredményeihez csatlakozva, elsősorban a dermatitis herpetiformis és a paraneoplasticus pemphigus (PNP) pathomechanizmusát tanulmányoztam. 10
Paraneoplasztikus pemphigusban a lichenoid bőrtünetekkel és tüdőszövődménnyel járó kórformák immunológiai sajátosságait vizsgáltam: új, vagy tünet-specifikus ellenanyagokat kerestem. DHD-ban és coeliakiában szenvedő betegeknél a vékonybélben direkt IF vizsgálattal detektálható, kóros IgA depozitum és a szöveti transzglutamináz (TGc) eloszlását hasonlítottam össze. DHD-ban a klinikailag sokszor sejthető vasculitis meglétét vizsgáltam, és a dermalis papillákban kimutatható IgA csapadék keletkezéséről szerettem volna információt nyerni: mennyiben igazolható az erekben egy esetleges immunkomplex kicsapódás során az immunglobulinok, komplement jelenléte, mint vasculáris reakció. A betegek jelentős részében kimutatható vascularis immunglobulin és komplement csapadék miatt ezt követően vizsgáltam az epidermalis transzglutamináz kimutathatóságát is az erekben. 11
II. IRODALMI ÁTTEKINTÉS II.1. Pemphigus csoport II.1.1. Pemphigus vulgaris, pemphigus foliaceus A pemphigus csoportba olyan krónikus, szerzett autoimmun hólyagos betegségeket sorolunk, melyeknél a bőrön és a nyálkahártyákon intraepidermalis hólyagképződés alakul ki, a keratinocyták a hámon belül elveszítik egymással való kapcsolatukat. A kórkép oka: a desmosomalis cadherin molekulák ellen képződő, pathogén autoellenanyagok jelenléte a keringésben. Szövettanilag acantholysis, immunhisztokémiai vizsgálatokkal a keratinocyták felszínéhez kötődő, elsősorban IgG, ritkán IgA típusú keringő antitestek mutathatók ki. Az IgG típusú ellenanyagokkal jellemezhető, ún. klasszikus pemphigus csoportnak klinikai-immunológiai altípusát tekintve a két leggyakoribb formája a pemphigus vulgaris (PV): a hólyagképződés a hám alsóbb rétegeiben; és a pemphigus foliaceus (PF): a hólyag az epidermis felsőbb részén jelenik meg. (81) A PV leggyakrabban a 4. és 5. évtizedben alakul ki, mindkét nemben közel egyforma gyakorisággal. Az ashkenazi zsidó populációban a pemphigusos betegek több, mint 90%-a hordozza a HLA DRB1*0402 haplotípust, mely az általános népességben ritka. Egyéb ethnikai csoportokban a pemphigusra való hajlam a DQB1*0503 allél előfordulásához köthető. A PV esetek több, mint fele a szájnyálkahártyán fájdalmas erosiók kialakulásával kezdődik, vagy már a betegség korai szakaszában kialakulnak a szájnyálkahártya tünetek, leggyakrabban a bucca hátsó részén és a gingiván. A törzsön, végtagokon vékony falú, könnyen megnyíló, szerózus bennékű bullák jelennek meg, általában reakciómentes alapon, vagy keskeny erythemás udvarral övezve. A képet a megnyílt hólyagok helyén kialakult erosiók uralják. Gyakori a hajas fejbőr és a nyak érintettsége. (1. ábra) A klinikailag tünetmentes bőr fragilitását a betegség aktív periódusában a Nikolski I és II jel igazolja. 12
a b c d 1. ábra. PV klinikai tünetei: erosiók a kemény- és a lágyszájpadon (a), az alsó ajkon és a nyelven (b), a felső végtagokon (c), az arcon és a nyakon (d). A szájnyálkahártya gyakori érintettsége mellett ritkábban egyéb nyálkahártyákon is kialakulhatnak a tünetek: eosophagus, cervix, urethra, rectum, conjunctiva. A betegség kezelés nélkül fatális kimenetelű lehet, leggyakoribb halálok a szepszis. A PF a PV-nál ritkábban előforduló megbetegedés. A nyálkahártyákon tünetet nem okoz. A felületes hólyagok elsősorban a fejbőrön, arcon, mellkason, a hát felső a b 2. ábra. PF klinikai tünetei: pörkkel fedett erosiók, gyulladt plakkok a homlokon (a) és a háton (b). 13
részén alakulnak ki. Hólyag ritkán látható, pörkkel fedett erosiók uralják a képet, gyakori a bakteriális szuperinfekció.(148) (2. ábra) A bőrből végzett hisztológiai vizsgálat során (a biopsziát célszerű a hólyagos és ép bőr átmeneti területéről készíteni) acantholyticus, intraepithelialis hólyag képződése látható, mely PF esetén superfitialisan (str.spinosum felső része, str.granulosum), PV esetében a hám alsóbb rétegében alakul ki, gyakran csak a basalis sejtsor marad a hólyagalapon (tombstone effektus). A hólyag acantholyticus keratinocytákat és szérumot tartalmaz. (148) (3. ábra) a b 3. ábra. PV (a) és PF (b) hisztológiai képe. PV: intraepithelialis hólyagképződés, a hólyagalapon csak a basalis sejtsor látható. PF: superfitialis hólyagképződés, a hám legfelsőbb rétege levált. A DIF vizsgálat elvégzéséhez, a rutin szövettannal ellentétben, a hólyagot övező ép bőrből készült biopsziás mintára van szükség. A keratinocyták felszínén általában az egész epidermis területén, függetlenül a hólyag szintjétől élénk komplement és IgG (dominánsan IgG4) fluoreszcencia figyelhető meg. A PF rutin direkt IF vizsgálattal nem különíthető el biztonsággal a PV-tól, habár PF esetén általában az epidermis felsőbb rétegei élénkebben fluoreszkálnak. (20) (4. ábra) 14
a b 4. ábra. PV (a) és PF (b) DIF képe. a: suprabasalis acantholysis, a hám teljes széleségében intercellularis IgG festődés; b: superfitialis hólyagképződés, a hám középső-felső sejtsoraiban intenzívebb sejtfelszíni IgG fluoreszcencia látható. Az IIF vizsgálatot PV esetében majom, PF gyanú esetén majom és tengerimalac nyelőcsövön végezzük. (5. ábra) A vizsgálatokat szükség esetén nyúl nyelőcsövön is kivitelezhetjük, de ilyenkor humán bőrmintán is vizsgálni kell az ellenanyagokat. Az antitestek titere korrelál a betegség aktivitásával, sőt egyes vizsgálatok szerint a titer már a klinikai recidívát megelőzően megemelkedhet, így sok esetben előre megjósolható a tünetek kiújulása. Az IIF vizsgálat ritkán fals-pozitív eredményt adhat egyéb hámlézió, pl. toxikus epidermalis necrolysis, égés, myasthenia gravis, EEM esetén. (20) a b 5. ábra. a: PV IIF képe majom nyelőcsövön; b: PF IIF képe tengerimalac nyelőcsövön. 15
PV-ban szenvedő betegek széruma desmoglein 3 (Dsg3) ellenes, valamint a betegek nagyobb része (több, mint 50%-a) emellett Dsg1 elleni keringő antitesteket is tartalmaz. (92) A kizárólag nyálkahártya tünetekkel rendelkező PV-os betegekben általában csak Dsg3 ellenes antitestek mutathatók ki. Azokban a PV-os betegekben, akiknél a nyálkahártya tünetek mellett kiterjedt bőr érintettség is jelen van, a Dsg3 ellenes antitestek mellett Dsg1 elleni ellenanyagok is detektálhatók. (4, 92) PF-ban szenvedő betegek savójában kizárólag anti- Dsg1 ellenanyagok vannak jelen. (92, 180) A desmosomák elleni antitestek bizonyítottan pathogének, titerük korrelál a betegség aktivitásával. A tünetek kiváltásában játszott szerepüket bizonyítja: a.) PV-ban szenvedő anyák újszülöttjein átmeneti hólyagképződés figyelhető meg az antitestek transzplacentáris passzív transzportjának következtében. (147) b.) Pemphigusos betegek IgG-jével végzett passzív transzfer vizsgálatok során az újszülött egerekben a betegekével hisztológiailag és immunológiailag identikus tünetek alakultak ki a pemphigus minden formájában. (9) Mahoney és mtsai. szintén újszülött egéren végzett passzív transzfer vizsgálatokkal azt is igazolták, hogy a hólyagképződéshez az anti-dsg3 és az anti-dsg1 antitestekre egyaránt szükség van, továbbá a Dsg3 és Dsg1 ellenanyagokat egyaránt tartalmazó savók hatékonyabbak a hólyagképződés kiváltásában, mint a kizárólag Dsg3 elleni antitesteket tartalmazó szérum. (134) c.) Dsg3-/- egerekben a Dsg1 elleni antitestek önmagukban elegendőek súlyos PV-os bőrtünetek kiváltásához, mivel ebben az esetben a Dsg3 már genetikailag inaktivált. (134) d.) A Dsg3 genetikai úton történő inaktivációja egerekben hasonló tüneteket okoz, mint a kizárólag Dsg3 elleni antitesteket tartalmazó pemphigusos betegekben észlelhető elváltozások: suprabasalis hólyagképződés a nyálkahártyákon, minimális bőrtünetekkel. (117) e.) A Staphylococcus aureus által termelt exfoliatív toxin A, mely hasítja a Dsg1-t újszülött egérben és emberben egyaránt, a PF tüneteivel klinikailag és hisztológiailag szinte teljesen megegyező elváltozásokat hoz létre. (5) f.) A Dsg1 és Dsg3 antigének extracelluláris doménjeinek hozzáadásával a PF és PV-os savók pathogenitása megszüntethető. (2) g.) Dsg3 proteinnel többszöri próbálkozás ellenére sem sikerült egereket immunizálni (ősi, konzervált proteinek). Desmoglein 3 -/- egerekben azonban erős humorális immunválasz volt indukálható. Dsg3-/- egerek rekombináns Dsg3-mal történő immunizálását követően az egerek splenocytáit izolálták, és azt intravénásan Rag2 -/- (SCID), Dsg3+/+ egerekbe adták. A recipiens állatokban ezt követően Dsg3 elleni antitesttermelés és a PV típusos tünetei alakultak ki. (6) 16
A Dsg1 (160 kda) és Dsg3 (130 kda) a desmosomalis cadherinek (calcium dependens adhéziós molekulák) közé tartoznak. (116) A desmogleinek mellett a cadherin szupergén családba sorolják a desmosomák másik fő glycoprotein komponensét, a desmocollinokat (Dsc) a klasszikus sejtadhéziós molekulákkal: E-, N-, és P-cadherinekkel együtt. A cadherinek transzmembrán fehérjék, egy extracellularis anchor-domént, egy transzmembrán, és egy intracellularis domént tartalmaznak. A Dsg1 és Dsg3 extracellularis régiója 5 doménből áll (EC1-EC5). Az első négy domén cadherin-homológ ismétlődés, mely 6 Ca 2+ - kötő helyet tartalmaz. Az ötödik domén (EC5) egy rövid, sejtmembrán-közeli régió, mely nem mutat hasonlóságot a többi cadherin ismétlődéssel. A Dsg1 és Dsg3 a sejten belül a plakoglobinhoz, egy 85 kda molekulatömegű desmosomalis plakk proteinhez, ezen keresztül a keratinocyta cytoskeletonhoz kötődik. (31) A pemphigus antitestek a Dsg extracellularis doménjéhez kapcsolódnak, ezzel a Dsg adhezív funkcióját csökkentik, és acantholysist indukálnak. Elképzelhető továbbá, hogy a hosszú ideig tartó antigén-antitest interakció során másodlagos gyulladásos reakció alakul ki, proteinázok termelődésének fokozódása, aktiválása, gyulladásos mediátorok, cytokinek felszabadulása révén. (151) A Dsg1 a bőrben a hám teljes szélességében kimutatható, legnagyobb mennyiségben az epidermis felsőbb rétegeiben. Ezzel ellentétben a Dsg3 csak a hám alsó 2-3 rétegében van jelen. A szájnyálkahártyán a Dsg3 nagy mennyiségben megtalálható az egész epithelben, míg a Dsg1 csak a felsőbb rétegekben, és igen kis mennyiségben. (134) (6. ábra) a b 6. ábra. A Dsg1 és a Dsg3 megoszlása az epidermisben (a) és a szájnyálkahártyán (b). Forrás: Mahoney és mtsai. (134) Az ún. Dsg kompenzációs elmélet (Stanley és Amagai) szerint PF esetén a Dsg1 elleni antitestek kizárólag az epidermis felsőbb rétegében váltanak ki acantholysist, mivel ezen a területen a Dsg3 hiánya nem tudja kompenzálni a Dsg1 funkciójának kiesését. A hám alsóbb 17
rétegeiben ugyanakkor a Dsg3 desmosomalis jelenléte önmagában képes megőrizni az epidermis intaktságát. A szájnyálkahártyán a nagy menyiségben jelenlévő Dsg3 szintén kompenzálja a Dsg1 hiányából adódó funkció kiesést, ezzel magyarázható, hogy PF-ban sosem alakul ki nyálkahártya érintettség. A kizárólag anti-dsg3 anitestekkel rendelkező PVos betegekben súlyos nyálkahártya tünetek jelentkeznek bőrtünet nélkül, mivel a Dsg1 jelenléte a bőrben kompenzálja a Dsg3 hiányát, ugyanakkor a szájnyálkahártyán az igen kis mennyiségben jelenlévő Dsg1 erre nem képes. (134) A PV és PF bázis terápiája mind a mai napig a szisztémás szteroid kezelés, PF esetén általában kisebb dózis is elegendő. A hosszú távú, nagy dózisú szteroid terápia mellékhatásainak csökkentése érdekében javasolt az ún. szteroid-spóroló ágensek minél koraibb bevezetése. Leggyakrabban az azathioprint és a cyclophosphamidot használják, de szóbajön methotrexate, mycophenolate mofetil, chlorambucil, cyclosporin, valamint nagy dózisú (intravénás immunglobulin) IVIG adása, és plasmapheresis végzése. (32, 48, 84) Amagai és mtsai. által baculovírusban előállított Dsg1 és Dsg3 rekombináns proteinek a betegek szérumában abszorbeálják a pathogén antitesteket, így a jövőben egy új kezelési mód az antigén-specifikus plasmapheresis lehet. (2) A legújabb terápiák között szerepel a rituximab, mely a normál és malignus B lymphocyták CD20 felszíni antigénje elleni monoklonális antitest. A szert lymphomákhoz társuló PNP esetén már sikerrel alkalmazták, és több refrakter PV esetében is javulást észleltek. (145) Hasonlóan jó terápiás eredményről számoltak be a TNFα antagonista etanercept használatát követően. (18) II.1.1.1. Gyógyszer indukálta pemphigus Az 1950-es évek óta ismert, hogy bizonyos gyógyszerek szerepet játszhatnak a pemphigus tüneteinek kialakulásában. Leggyakrabban a thiol (-SH) csoportot hordozó molekulák elsősorban a D-penicillamin és a captopril - provokálhatják a kórképet, mivel interakcióba lépnek a Dsg1 és Dsg3 sulfhydryl csoportjaival. Több gyógyszer tartalmaz ként nem thiol formában, melyből metabolikus folyamatokat követően szintén aktív thiol csoport keletkezhet. Az ilyen ún. maszkírozott thiolok közé tartozik a penicillin, a cephalosporin és a piroxicam. Penicillin kezelést követően gyakrabban alakul ki pemphigus, mint cephalosporinok adása után. A kén molekulát nem tartalmazó gyógyszerek közül a pyrazolon származékok és az enalapril tehető felelőssé a tünetek kialakulásáért az esetek nagy részében. A klinikai fenotípus leggyakrabban PF, habár újabb irodalmi adatok szerint egyre gyakoribb a vulgaris fenotípus megjelenése is. Az immunológiai jellemzők (DIF, IIF) és az autoantigének 18
megegyeznek a nem gyógyszer indukálta pemhigusban észleltekkel. Kezelésük azonban eltérő: a gyógyszer indukálta esetek jelentős részében a kiváltó gyógyszer elhagyásakor a klinikai tünetek spontán regrediálnak, míg az erélyes immunszuppresszív kezelés sokszor hatástalan. (28) II.1.1.2. Brazíliai pemphigus (fogo selvagem, endémiás pemphigus foliaceus) A pemphigus foliaceus infektív eredetű formájának tartják, mely Dél-Amerikában (elsősorban Brazíliában) endémiás. Subcornealis hólyagképződés és keringő Dsg1 elleni antitestek jellemzik. (181) A betegek nagy része folyók, tavak közelében, rossz szociális és higiénés körülmények között él; a kórképet triggerelő infektív ágens, környezeti antigén feltehetően a Simulium nigrimanum fekete légy közvetítésével kerül a szervezetbe. (13) A felületes bullák az arcon, hajas fejbőrön, törzsön alakulnak ki. Szájnyálkahártya tünet nem fordul elő. Igen jellemző viszont az égő fájdalom, melyről a fogo selvagem nevet kapta. A hisztológiai, DIF és IIF vizsgálat eredménye és a terápia megegyezik a PF-val. Újabb kísérletes vizsgálatok alapján feltételezhető a kórkép két fázisban történő kialakulása. Az első fázisban egy környezeti antigén, mely homológiát mutat a Dsg1 EC5 doménjével, beindít egy nem pathogén antitest választ a Dsg1 EC5 régiójával szemben. Ebben a fázisban a betegek még tünetmentesek. A második fázisban a genetikailag prediszponált egyénekben intramolekuláris epitope spreading mechanizmus útján az EC1 és EC2-es domének elleni pathogén, anti-dsg1 ellenanyag termelődés indul be, mely hólyagképződéshez vezet. Az első és második fázis között akár 7 év is eltelhet, a klinikai tünetek megjelenése előtt a Dsg1 elleni antitestek titere a többszörösére emelkedik. (13) A betegség családi halmozódása megfigyelhető, bizonyított az összefüggés a DRB1*0404, 1402 vagy 1406 allélekkel. (144) II.1.1.3. Pemphigus erythematosus (Senear-Usher betegség) A pemphigus erythematosus immunológiailag rendszerint PF variáns, melynek mind klinikai tünetei, mind laboratóriumi eltérései átfedést mutatnak a lupus erythematosussal (LE). A napnak kitett területeken, elsősorban az arcon, hajas fejbőrön, dekoltázs területén erythemás, discoid plakkok alakulnak ki. Az arcon lévő tünetek LE-re, egyes esetekben súlyos seborrhoeás dermatitisre emlékeztetnek. A törzsön látható hólyagok, pörkkel fedett erosiók alapján gondolhatunk pemphigus lehetőségére. Szájnyálkahártya tünet nincs. (165, 182) A hisztológiai vizsgálat során a superfitialis acantholysis mellett a basalis sejtsorban vacuolás 19
degeneratio, és perivascularis lymphocytás infiltrátum figyelhető meg. DIF vizsgálattal a PFhoz hasonló intercellularis IgG festődést, a betegek 50-70%-ban lupus band teszt pozitivitást, egy-két esetben a keratinocytákban antinukleáris antitest (ANA) pozitivitást láthatunk. A szérumban nagyobb százalékban (60-80%) detektálhatók ANA-k. Terápiásan a szisztémás szteroidok mellett antimaláriás szerek és dapson adása jön szóba. (8) Nemrégiben Karlhofer és mtsai. három olyan pemphigus erythematosusban szenvedő betegről számoltak be, akiknél a Dsg1 elleni antitestek mellett a 230 kda molekulatömegű BPAg1 és a 190 kda molekulatömegű periplakin ellen képződő antitesteket mutattak ki. Ezekben a betegekben a dermo-epidermalis junkció (DEJ) területén észlelhető festődésért feltehetően a BP230-specifikus autoantitestek a felelősek. (100) Továbbra is nyitott kérdés, hogy a Senear- Usher syndroma önálló entitás, pemphigus és LE kombinációja, vagy a pemphigus foliaceus egy variánsa. (182) II.1.1.4. Pemphigus vegetans A pemphigus vegetans a pemphigus vulgaris egy ritka formája, az esetek 1-2%-ban fordul elő. A hólyagképződés, erosiók kialakulása mellett elsősorban a hajlatokban krónikusan vegetáló, verrucosus, granulomatosus plakkok jellemzik. A betegségnek két formája ismert, az ún. Neumann és Hallopeau típus. Az első formát 1876-ban írta le Neumann. Ezekben az esetekben a primer jelenség a bőrön, illetve nyálkahártyán kialakuló laza falú hólyag. A hajlatokban, valószínűleg a maceráció és a bakteriális kolonizáció hatására az erodált felszíneken papillomatosus, verrucosus képletek keletkeznek. A hajas fejbőrön is vaskos plakkok alakulhatnak ki. A nyálkahártyák is érintettek, elsősorban a szájnyálkahártyán, vulván alakulnak ki erosiók, vegetáló léziók. Hallopeau 1899-ben olyan betegeket figyelt meg, akiknél az elsődleges bőrtünet a pustula volt, melynek talaján papillomatosus hyperplasia alakult ki, a széli részeken perzisztáló pustulákkal. A folyamat itt is elsősorban a hajlatokra lokalizálódik, de érintett lehet egyéb terület is, elsősorban a hajas fejbőr. A két típusba történő felosztás ma már inkább történeti jelentőségű, mivel gyakori az átmenet a két forma között. Szövettanilag mindkét formára kezdetben eosinophil spongiosis, majd papillomatosis, hyperkeratosis, eosinophil leukocytákból álló intraepidermalis abscessus, a dermis felső részén neutrophil és eosinophil leukocytákból álló beszűrődés jellemző. Típusos az epidermalis résképződés, acantholysis. (96) 20
Az autoantigének az eddigi vizsgálatok alapján a Dsg3, és feltehetően a Dsc1, Dsc2. (76) A vegetációk kialakulásának pontos pathomechanizmusa nem ismert. Feltételezik, hogy különböző cytokinek hatása, T és B sejt regulációs zavar állhat a hám proliferáció és az eosinophil chemotaxis hátterében. (82) A DIF és IIF vizsgálat eredménye megegyezik a PVban látottakkal. Differenciál diagnosztikailag condyloma acuminatum, condyloma latum, acne inversa, pyoderma jön szóba. (96) Magyar szerzők beszámoltak acrodermatitis continua suppurativa képében megjelenő esetről is. (187) Terápiája megegyezik a PV kezelésével, de pemphigus vegetans esetén sokszor nehezebben befolyásolhatók a tünetek. (96) II.1.1.5. Pemphigus herpetiformis A ritka pemphigus variánst 1975-ben írta le Jablonska, habár Floden és Gentale már 1955-ben közölt hasonló klinikai fenotípussal rendelkező betegeket. (165) A pemphigus herpetiformis (PH) ötvözi a dermatitis herpetiformis klinikai és a pemphigus csoport immunológiai és szövettani jellemzőit. Klinikailag a legjellemzőbb tünet a pruritus. Erythemás alapon vesiculo-bullosus tünetek, papulák alakulnak ki sokszor herpetiform elrendeződésben. Gyakori az annuláris erythemás plakkok megjelenése. Szájnyálkahártya érintettség nem jellemző, de előfordulhat. Differenciál diagnosztikailag a DHD-tól, BP-tól, LAD-tól, és PF-tól kell elkülöníteni. Szövettani képe változatos, típusos az eosinophilek és/vagy neutrophilek jelenléte. Eosinophil spongiosis izolált acantholyticus sejtekkel, intraepidermalis, eosinophileket, illetve neutrophileket tartalmazó pustulák jellemzik. A diagnózis felállításában döntő a DIF vizsgálat, mely pemphigusra jellemző IgG festődést mutat a keratinocyták felszínén, dominánsan az epidermis felső részén. Az indirekt IF vizsgálat is pozitív az esetek döntő részében. (133) Korábban azt gondolták, hogy a pemphigus herpetiformis autoantigénje kizárólag a Dsg1, azonban később igazolódott, hogy a Dsg1 mellett a Dsg3 is antigénje a kórképnek. (93, 123) A Dsg ellenes antitestek PH-ban spongiosist és eosinophil infiltrációt indukálnak, a klasszikus pemphigussal ellentétben ritkán okoznak acantholysist. Ennek magyarázataként feltételezik, hogy PH-ban az antitestek a desmoglein molekula más epitópját ismerik fel, ami az adhezív funkciót kevésbé befolyásolja. (123) Vizsgálati eredmények azt sugallják, hogy PH-os betegek IgG autoantitestjei hatására a keratinocyták IL-8 termelése és szekréciója fokozódik, mely neutrophil chemoattraktív hatása révén a neutrophil leukocytákat az epidermisbe vonzza. A neutrophilekből proteázok szabadulnak fel, mely hólyagképződéshez vezet. (165) 21
A PH prognózisa kedvezőbb, mint a PV-é, vagy a PF-é, a betegek általában jobban reagálnak a kezelésre. Az elsőként választandó terápiás szer a dapson. Jó eredmény érhető el dapson és alacsony dózisú szteroidok kombinációjával, de bizonyos esetekben szteroidok és immunoszuppresszív szerek kombinációjára is szükség lehet. (165) Az elmúlt évek során több új, ritka pemphigus variánst, köztük az IgA pemphigust és a paraneoplasticus pemphigust azonosították. II.1.2. IgA pemphigus Sneddon és Wilkinson, illetve Varigos 1979-ben tett említést először subcornealis pustulosis esetén IgA depozitumok jelenlétéről a hámban. Varigos subcornealis linearis IgA depozitumot (189), Sneddon és Wilkinson a pustulában IgA jelenlétét észlelte, melyet artefactumnak tartott. (176) Wallach volt az első, aki specifikus intercellularis IgA fluoreszcenciát mutatott ki az epidermisben. A kórképet 1982-ben írta le subcornealis pustulosus dermatosis és monoklonális IgA című munkájában. (194) Az IgA pemphigus kifejezést Beutner használta először 1989-ben. (19) Az IgA pemphigus klinikai képét vesiculopustulosus bőrtünetek jellemzik. Erythemás alapon pustulák, vesiculák, bullák jelentkeznek a törzsön, az axilláris és inguinalis hajlatokban, a végtagok proximális és ritkábban a distalis részein. (195) A pustulák gyakran csoportosak, annuláris, circinaer alakzatot öltenek, jellemző a centrifugális terjedés. Gyakori szubjektív tünet a kifejezett pruritus. A Nikolski tünet elvétve váltható ki. A nyálkahártyák érintettsége előfordul. (185, 195) A klinikai kép gyakran Sneddon-Wilkinson sy. gyanúját veti fel, ha a bullosus tünetek dominálnak, az első klinikai diagnózis általában pemphigus foliaceus, pemphigus vulgaris, esetleg pemphigus herpetiformis, pemphigus vegetans. (39, 198, 207) Differenciál diagnosztikai szempontból dermatitis herpetiformis Duhringtól (19) és impetigotól kell még elkülöníteni. IgA pemphigus esetén a pustulából végzett bakteriológiai vizsgálat eredménye negatív. (33) A kórkép bármely életkorban kialakulhat (5-92, átlagéletkor 48 év), leggyakoribb középkorú egyéneken. Nőkön valamivel gyakrabban fordul elő. A lefolyás krónikus, az esetek többségében jóindulatú. (195) A szövettani képre a hám különböző magasságában, leggyakrabban subcornealisan kialakuló pustula képződés, acantholysis, intraepidermalis hólyagképződés, és a hámot és a dermist nagyszámban infiltráló polymorphonuklearis leukocyta jelenléte jellemző. (85, 153) 22
Az IgA pemphigus fő diagnosztikus kritériuma a hámban DIF vizsgálattal kimutatható intercellularis IgA festődés. A kép azonos a pemphigusban észlelt intercellularis IgG festődési mintázattal. Az IgA fluoreszcencia megjelenhet subcornealisan, suprabasalisan, illetve a hám teljes szélességében. (77, 153) IIF vizsgálattal a betegek kb. 50%-ában detektálhatók keringő IgA antitestek majom nyelőcsövön, illetve normál humán bőrön. A titer általában alacsony (1:10-1:80), és nem mutat szoros összefüggést a betegség aktivitásával. Érzékenyebb módszer az ellananyagok keratinocyta kultúrán történő vizsgálata. (183) Az autoantigéneknek csak egy részét sikerült eddig azonosítani, az ismert antigének a desmosomális cadherinek közé tartozó desmocollin 1 (Dsc1) (69, 80), a desmoglein 1 (Dsg1) (109) és a desmoglein 3 (Dsg3). (69, 158) Az IgA pemphigusban észlelt változatos klinikai kép, a hám különböző magasságában létrejövő pustula képződés, illetve a DIF vizsgálat során különböző epidermalis szinteken megjelenő intercellularis IgA pozitivitás arra utal, hogy egy heterogén betegség csoporttal állunk szemben. A kórképet 2 fő típusra oszthatjuk: subcornealis pustulosus dermatosis (SPD) és intraepidermalis típus (IEN) típus. Az SPD típusban a pustula az epidermis felső részében, subcornealisan helyezkedik el. Direkt immunfluoreszcens vizsgálat során a fluoreszcencia elsősorban a felső hámrétegekben észlelhető. Az SPD csoportban a target antigén a desmocollin 1. (80) Az IEN típusban a pustula az epidermis alsóbb részében, illetve az epidermis teljes szélességében megfigyelhető, akárcsak az intercellularis IgA fluoreszcencia. Az autoantigének ebben a csoportban még nem pontosan tisztázottak, vannak közöttük desmosomális molekulák és ismeretlen, nem desmosomális proteinek. Az eddig igazolt desmosomális antigének közé a desmoglein 3 (69, 196) és a desmoglein 1 (109) tartozik. Az eddigi immunológiai eredményeket figyelembe véve az IgA pemphigus következő klasszifikációja javasolt (109): 1. SPD típus: antigén: Dsc1. Hisztológia: subcornealis pustula képződés. 2. IEN I. típus: antigén: nem ismert. Hisztológia: pustula képződés a stratum spinosumban. 3. IEN II. típus (IgA pemphigus vulgaris): antigén: Dsg 3. Hisztológia: neutrophil infiltrátum a startum spinosum alsóbb rétegeiben. 4. IEN III. típus (IgA pemphigus foliaceus): antigén: Dsg 1. Hisztológia: pustula képződés a stratum spinosum középső-felső részén. Akárcsak a többi ún. neutrophil dermatosis (Sneddon-Wilkinson sy., Sweet sy., pyoderma gangrenosum, DHD), az IgA pemphigus is társulhat különböző myeloproliferatív és gastrointestinalis kórképekkel. Több ízben monoklonális IgA gammopathiával (141, 153, 23
186), egy-egy esetben B sejtes lymphomával, myeloma multiplex-szel (184), M. Crohn-nal (23) való együttes előfordulásáról számoltak be. Az alapbetegség megelőzheti, vagy akár évekkel követheti a bőrtünetek kialakulását. Az IgA pemphigus kezelésében az első választandó szer a dapson (153). Adhatjuk monoterápiában vagy kombinációban. Terápiás alternatívaként a retinoidok (186, 72), a szisztémás szteroidok (85), immunoszuppressziv szerek (azathioprin, cyclophosphamid), colchicin (153), PUVA kezelés és plasmapheresis (39) jöhet szóba. A myeloproliferatív alapbetegség kezelése a bőrtünetek drámai javulását okozhatja. II.1.3. Paraneoplasticus pemphigus A paraneoplasticus pemphigus (PNP) tumorokhoz társuló autoimmun megbetegedés, mely megelőzheti, vagy követheti a malignoma klinikai tüneteit. A PNP diagnosztikus és immunológiai kritériumait 1990-ben fektette le Anhalt. (10) A betegség nemcsak immunológiájában, de klinikumában is eltér a PV-tól és a PF-tól. A kórképet súlyos nyálkahártya tünetek jellemzik, melyek a légutakban szokatlanul mélyre terjednek. Jellemzői a fájdalmas, pörkkel fedett vagy pseudomembranosus erosiók az ajkakon, száj-és genitalis nyálkahártyán, pharynxban. A conjunctivákon erythema, oedema, erozív, purulens conjunctivitis alakul ki, a cornea fekélyek gyakran vaksághoz vezetnek. A bőrtünetek polimorf jellegűek, gyakran erythema exsudativum multifoméra (EEM) emlékeztetnek, általában dominál a hólyagképződés, kifejezett a tenyerek és a talpak érintettsége. (10) (7. ábra) a b 7. ábra. PNP jellegzetes klinikai tünetei. a: vaksághoz vezető, súlyos nyálkahártya tünetek; b: purulens váladékkal fedett, helyenként necrotikus, mély erosiók a tenyereken. 24
Egyes ritka esetben, az ún. graft-versus-host-disease-like (GVHD) altípusban előfordul, hogy kizárólag papulosus, lichenoid bőrtünetek észlelhetők, hólyagképződés nincs, vagy csak később jelenik meg. (162) A PNP leggyakrabban középkorú egyéneken alakul ki (7-77 év, átlagéletkor 51 év), gyermekeken igen ritka (2 esetet közöltek), a nemek megoszlása megegyezik. (165) Differenciál diagnosztikai szempontból az írisz rajzolatú, polimorf bőrtünetek és a nyálkahártya érintettség gyakran Stevens-Johnson syndroma, esetenként Lyell syndroma lehetőségét veti fel. Ha az erozív nyálkahártya tünetek dominálnak, a klinikai kép leginkább nyálkahártya pemphigoidra emlékeztet. Pempigus vulgaristól a kiterjedt nyálkahártya és a tenyéri-talpi tünetek alapján különíthetjük el. (11) A szövettani kép változatos, akárcsak a klinikum. Epidermalis acantholysis, suprabasalis résképződés, dyskeratotikus keratinocyták, a basalis keratinocyták vacuolás degenerációja, a dermo-epidermalis határon húzódó, ún. interface dermatitis jellemzi. A perivascularis infiltrátum elsősorban lymphocytákból áll, a gyulladásos sejtek epidermalis exocytosisa is megfigyelhető. Valódi hólyagképződés általában nem látható. (88) A bőr-és nyálkahártya tünetek mellett a betegek egy részében dyspnoét okozó pulmonális érintettség is kialakul, elsősorban a betegség későbbi szakaszában. A tünetek hátterében alveolitis, hegesedő bronchiolitis obliterans áll. A mellkas rtg. általában nem mutat eltérést, a betegek bronchoscopiás vizsgálata során a respiratorikus hám denudációját igazolták, a bronchus hámon végzett DIF vizsgálat a PNP jellegzetes IF képét mutatja. (59) A PNP tünetei minden esetben egy a háttérben álló malignus vagy benignus tumorral összefüggésben alakulnak ki. Az esetek kb. kétharmadában a bőrtünetek jelentkezésekor már ismert, a betegek további egyharmadában a kórkép diagnózisát követő kivizsgálás során derül fény a háttérben álló neoplasmára. Az esetek kb. 80%-a három tumorfajtához társul: non- Hodgkin lymphoma (NHL), krónikus lymphocytás leukaemia (CLL) és Castleman tumor. (11) Ezen kívül megfigyelték thymomával, kevéssé differenciált sarcomával, Waldenström macroglobulinaemiával, inflammatorikus fibrosarcomával, bronchus carcinomával, kereksejtes liposarcomával és Hodgkin-kórral való társulását is. (11) Ma még nem tudjuk pontosan, hogy mi vezet tumoros betegségekben az autoellenanyagok képződéséhez. Feltételezhető, hogy az ellenanyag termelés a tumorra adott általános immunválasz része, és a tumor ellenes antitestek másodlagosan keresztreakciót adnak a saját, ez esetben epithelialis proteinekkel. (11) A PNP hátterében leggyakrabban álló NHL és CLL tumorsejtjeire (lymphocyták) nem jellemző a desmosoma képződés. Ismert azonban, hogy primitív tumorokban olyan sejtjunkciók is kimutathatók, melyek magára a differenciált sejtre 25
nem jellemzőek. Desmoplakint expresszálhatnak többek között a Castleman tumorok, thymomák, B-sejtes NHL-k és synoviális carcinomák. (165) Egy másik hypothesis szerint a tumorsejtek által termelt cytokinek indítanák be az autoimmun folyamatot. NHL, CLL és Castleman tumor egyes eseteiben nagy mennyiségű IL-6 termelést igazoltak in vitro. Az IL-6 serkenti a B-sejtek differenciálódását és az immunglobulin termelést. Bizonyos autoimmun betegségekben kórosan fokozott IL-6 produkciót mutattak ki. Elképzelhető, hogy valóban van összefüggés a tumor kóros cytokin termelése és az autoimmunitás kialakulása között. (11) A PNP diagnosztikájában döntő fontosságú a bőr/nyálkahártyák DIF és a szérum IIF vizsgálata. DIF vizsgálat során a hámban kettős festődés: pemphigusra jellemző intercellularis C3 és IgG, valamint pemphigoidra jellemző lineáris (egyes esetekben granuláris) C3 és IgG fluoreszcencia figyelhető meg a BM mentén. IgA festődés ritkán detektálható. (10, 146) Álnegatív DIF eredmények gyakrabban előfordulnak PNP esetén, mint PV-ban, ezért gyanú esetén ismételt biopsziát és vizsgálatot javasolnak a diagnózis tisztázására. (11) IIF vizsgálattal pemphigus-szerű intercellularis kötődés észlelhető normál humán bőrön és majom nyelőcsövön. Az ellenanyagok az elszarusodó laphám mellett egyéb többrétegű, egyrétegű, valamint átmeneti hámhoz is kötődnek. A patkány vizelethólyagon történő IIF vizsgálat különösen specifikus módszernek bizonyult a PNP differenciál diagnosztikájában. (129) A módszer specificitása 83%, szenzitivitása 75%, fals-negatív eredményt ad az esetek kb. 25%-ában. PNP gyanúja esetén tehát az immunhisztológiai vizsgálatok elvégzése mellett a jellegzetes autoantigének kimutatása is szükséges. (165) Az eddig azonosított autoantigének döntő többsége a plakin család tagja. A plakinok cytoplasmatikus plakk proteinek, melyek a keratin filamentumokat a sejtfelszínhez, a desmosomákhoz és hemidesmosomákhoz kötik. (178) Immunoblot technikával a 210 kda envoplakin és a 190 kda periplakin elleni antitestek mutathatók ki minden esetben, így ezek a PNP érzékeny és specifikus markerei. (12, 115) Immunprecipitációval egyéb, konformáció-szenzitív epitópot is ki tudunk mutatni, így több más, szintén a plakin családba tartozó antigén is detektálható: plectin (~ 500 kda) (157), desmoplakin I (250 kda) és desmoplakin II (210 kda); (210 kda pozitív esetben a 210 sáv kettőzött az envoplakinnal) (10, 154), BPAg1 (230 kda) (154) és egy még nem azonosított, 170 kda molekulatömegű transzmembrán fehérje. (11) A desmoplakin a desmosomalis plakkban, a sejten belül lokalizálódó protein. A desmoplakin I és II ugyanazon gén, különböző hosszúságú mrns által kódolt (alternatív splicing) hasonló, de eltérő molekulatömegű fehérjéje. A 210 kda desmoplakin II a 250 kda desmoplakin I 26
része. A desmoplakin I keresztreakciót ad a BPAg1-vel, mely szintén intracellularis elhelyezkedésű, hemidesmosomalis plakk protein. A 210 kda molekulatömegű envoplakin és a 190 kda-s periplakin a desmoplakinnal homológiát mutató desmosomalis plakk proteinek, az epidermalis keratinocytákban részben kolokalizálódnak a desmoplakinnal a desmosomalis plakk és a keratin filamentumok területén, ami azt suggalja, hogy szerepük van a keratin filamentumok és a desmosomák összekötésében. A periplakin az envoplakinnal komplexet képez, mindkettő a cornified envelope (keratinocyta szaruboríték) komponense. A cornified envelope a hám szarurétegében lévő keratinocyták sejtmembránjának belső felszínén helyezkedik el, nem szolubilis fehérjék alkotják. (115) Az extrém nagy molekulatömegű (~ 500 kda) plectin egy hemidesmosomalis plakk protein, a keratin intermedier filamentumokkal és a beta 4 integrinnel áll kapcsolatban. (157) Újabb vizsgálatok során igazolódott, hogy a desmosomalis cadherinek közé tartozó Dsg3 (130 kda) és Dsg 1 (160 kda) szintén autoantigénje a PNP-nak. (3) A PNP kezelése nem könnyű feladat. Irodalmi adatok szerint a benignus tumorokhoz társuló tünetek a tumor eltávolítását követően regrediálnak. A teljes gyógyulás általában 6-18 hónappal a tumor eltávolítása után következik be. (11, 88) Malignus tumorhoz társuló kórkép esetén rendkívül rossz a prognózis. A nyálkahártya tünetek különösen terápiarezisztensek. A bázis terápia továbbra is a nagy dózisú szisztémás szteroid kezelés, melyet citosztatikumok, immunmodulánsok (cyclophosphamid, azathioprin, cyclosporin, arany, dapson) adásával egészítenek ki. Szóba jön ezen kívül plasmapheresis, photopheresis végzése is. Relatíve jó terápiás eredményt értek el nagy dózisú IVIG kezelést követően. (165) Beszámoltak anti-cd20 monoklonális antitest (rituximab) jó terápiás hatásáról is CD20 + follicularis lymphomában szenvedő beteg kezelését követően. (24) II.2. Pemphigoid csoport A hólyagos bőrbetegségek számos tagjánál a pathológiai történés a dermo-epidermalis junkció (DEJ) területére esik. Ebbe a csoportba tartozik a bullosus pemphigoid (BP), a hegesedő (cicatrizáló) nyálkahártya pemphigoid (CP), melynek altípusa az ún. hegesedő antiepiligrin pemphigoid (AECP; anti-kalinin betegség), a herpes gestationis (HG), a linearis IgA dermatosis (LAD), az epidermolysis bullosa acquisita (EBA), a bullosus systémás lupus erythematosus (BSLE) és a lichen planus pemhigoides (LPP). (90, 204) 27
A DEJ a következő fő alkotóelemekre osztható: basalis keratinocyták sejtmembránja, lamina lucida (LL) és a lamina densa (LD). (8. ábra) A basalis keratinocytában találhatók a keratin tonofilamentumok és a hemidesmosomalis plakk. A lamina lucida felsőbb részének ultrastruktúrális elemei a sub-basalis dense plate (SPD), az anchor filamentumok és az α6β4 integrin. Basalis keratinocyta TONOFILAMENTUM HEMIDESMOSOMA Keratin 5, 14 plektin Lamina lucida Lamina densa ANCHOR FILAMENTUM BP 180, BP 230 α6β4 integrin laminin 5 Sublamina Densa ANCHOR ROSTOK VII. kollagén 8. ábra. A DEJ fő alkotóelemeinek sémás ábrája. Forrás: Zambruno és mtsai. (204) A lamina lucida alsóbb része és a lamina densa területe különböző laminineket és IV. kollagént tartalmazó hálózatból áll, melyben stabilizáló hidakat képezve különböző glycoproteinek, mint nidogen, perlecan és fibulinok is részt vesznek. A sublamina densa területét a lamina densában lehorgonyzott ún. anchor rostok alkotják, melyeknek legfőbb, (lehet hogy egyedüli) komponense a VII. kollagén. A hemidesmosoma (HD) összefüggésben áll a sub-basalis dense plate-tel és az anchor filamentumokon keresztül a lamina densával. Az anchor filamentumokat az anchor rostok horgonyozzák le a papillaris dermishez. Az intermedier keratin filamentumok, a hemidesmosoma, az anchor filamentumok és az anchor rostok tehát egy funkcionális egységet képeznek, mely a keratinocyták kötőszövethez történő rögzítését biztosítja. (105, 204) A hemidesmosomális egység 3 fő alkotórésze: 1. a cytoplasmatikus, ún. plakk proteinek; 2. a sejtmembrán; 3. a plakk proteineket a BM-hoz rögzítő ún. transzmembrán proteinek. A HD cytoplasmatikus plakk proteinjének két legfontosabb alkotórésze a BP230 (BPAg1) és a plectin. (25) A BP230 és a plectin a plakinok családjába tartoznak, mely molekulák a 28