Gasztrointesztinális tünetek Dr. Czakó László I. sz. Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem
Gasztrointesztinális tünetek Hasi fájdalom (akut, krónikus) Hasmenés Székrekedés Fogyás Nyelészavar Sárgaság Gasztrointesztinális vérzés
Akut hasi fájdalom 1. Előzmény nélküli, 24-72 órán belül jelentkező hasi fájdalom. SBO forgalom 10%-a. 2. Azonnali vagy néhány órán belüli korrekt diagnózis 3. Konzíliumok: nőgyógyász, urológus, sebész, gasztroenterológus
Akut hasi fájdalom okai az SBO-n Nem specifikus hasi fájdalom (34%) Appendicitis (28%) Epebetegség (10%) Ileus (4%) Nőgyógyászati (4%) Pancreatitis (4%) Vese colica (3%) Fekély perforáció (3%) Tumor (2%) Diverticulum (2%) Egyéb (6%) International Journal of General Medicine 2012:5 789 797
Akut hasi fájdalom - mnemonik O nset P osition/palliation/provoking factors Q uality R adiation S everity T emporal factors
Onset Hirtelen, késszúrásszerű: - Üreges hasi szerv perforációja - Aorta ruptura - Mesenteriális infarktus Visszatérő, görcsös: - Epekő - Ureterkő Tompa, fokozatosan erősödő: - Pancreatitis - Appendicitis - Cholecystitis
Position
Provoking factors Evés utáni fájdalom: - Pancreatitis, cholecystitis Éhgyomri fájdalom: - Fekélybetegség
Quality Görcsös (colica): - Epekő - Ureterkő - Mechanikus ileus Égő, tompa: - Fekélybetegség
Radiation
Fizikális vizsgálat Beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás, tudat, orientáltság. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, facies hyppocratica. K ritikus I nstabil P otenciálisan instabil S tabil
Fizikális vizsgálat Megtekintés Gray-Turner, Cullen jel Tapintás fájdalom lokalizációja Murphy jel - cholecystitis Hallgatózás mechanikus, paralitikus ileus Hepatomegalia hepatitis, neopl.
Laboratórium Fehérvérsejtszám: : gyulladás Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal. Haematokrit: : dehidráció, : vérzés Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, Vércukor Vesefunkció: urémia, dehidráció. Májfunkció: cholecystitis, pancreatitis ( ), choledochus elzáródás ( ), hepatitis ( ). Amylase, lipase: : pancreatitis. Vizelet: fehérje, cukor, fvs, vvt
Laboratórium - májenzimek Akut cholecystitis, pancreatitis: Gyakori májfunkciós eltérés transzaminázok << 100 U/l Choledocholithiasis, Mirizzi sy: 100 < transzaminázok < 500 U/l SGPT > SGOT Akut hepatitis: transzaminázok > 500 U/l SGOT > SGPT
Akut biliáris pancreatitis - diagnózis Módszerek Szenzitivás Specificitás Hasi ultrahang 20-50% 80% CT 50% 90% MRI 80-100% 83-98% SGPT>3x norm 70-90% >90% SGPT>3x norm + UH 98% 100% EUH 96% 97% Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7:495-502, Clin Gastrenterol Hepatol 2007;5:616-23 Eur J Gastroenterol Heptol 2011;23:367-74
Laboratórium amiláz, lipáz > 3x norm korai emelkedése diagnosztikus nem párhuzamos a súlyossággal! hirtelen csökkenés rossz prognosztikus jel! lipáz: specifikusabb, később normalizálódik ascites, mellkasi fluidum amiláz aktivitása! CRP > 150 mg/l: súlyos prognózis
Képalkotók Natív has: nívó, szabad levegő kiárása Hasi UH:
Képalkotók - CT cholecystitis, cholangitis: nem segít! optimális vizsgálómódszer akut pancreatitisben súlyos esetben 72 óra múlva
Akut hasi fájdalom - management Adekvát fájdalomcsillapítás. Maior analgetikum Váratlan negatív eredmény a beteg újbóli vizsgálata Obszerváció
Krónikus hasi fájdalom Gasztroenterológiai betegség gyanúja: Háziorvos gasztroenterológus Milyen tünetek esetén? Mikor?
Gasztroenterológiai várólista Triage kategória Azonnali Urgens Semi-urgens Nem Urgens Kórképek Akut GI vérzés: függetlenül a hemodinamikai státustól Hepatikus encephalopathia Akut pancreatitis Akut has Akut sárgaság Dysphagia Dyspepsia alarmizáló tünetekkel Vérzéses hasmenés, súlyos relapszus IBD-ben Súlyos testsúlycsökkenés Akut hepatitis Carcinoma gyanúja rtg-vel megerősítve IBD krónikus problémákkal Progresszív hasi fájdalom Dyspepsia (45 év felett) GERD (45 év felett) Perzisztáló kóros májfunkciós laborparaméterek Krónikus hasi fájdalom Funkcionális bélbetegségek Krónikus hasmenés/székrekedés Dyspepsia (45 év alatt) GERD (45 év alatt) Előjegyzési idő 1 napon belül 1-7 nap < 4 hét < 12 hét
Krónikus hasi fádalom Epidemiológia: Lakosság 25%/év 5-10% orvoshoz is fordul 30%-ban igazolódik organikus betegség 70%-ban funkcionális betegség
Funkcionális GI betegségek Mortalitás: nincs (?) Morbiditás: igen magas Életminőség: nagyon rossz Nő: férfi = 4:1
Krónikus hasi fájdalom funkcionális okai: Irritábilis bél szindróma Funkcionális diszpepszia Funkcionális hasi fájdalom szindróma Funkcionális puffadás Epehólyag diszkinézis Oddi-sphincter diszfunkció Funkcionális anorectalis fájdalom
Anamnézis Hasi fájdalom: Lokalizáció diffúz, vándorló Jelleg (tűvel szurkálják a beleimet ) Súlyosság - fluktuál A fájdalom kisugárzása Időbeliség éjjel nem Progresszió? Mi váltja ki, mire enyhül? Társuló tünetek
Organikus funkcionális? Alarmtünetek: vérszékelés széklethabitus változás testsúlycsökkenés vérszegénység dysphagia hányás > 45 év Kivizsgálás!
Organikus funkcionális? Funkcionális betegség: < 45 év régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly negatív családi anamnézis negatív fizikális status normális vérkép
Funkcionális GI betegségek diagnózisa -múltban Tünetek, anamnézis Negatív diagnózis: Tájékozódó vizsgálatok Célzott vizsgálatok kiterjesztett vizsgálatok Kizárólagos diagnózis
Funkcionális GI betegségek diagnózisa -ma Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Esetek 2/3-3/4-ban felállítható a dg Újraértékelés Tünetorientált diagnózis
Róma III. kritériumok Panaszok időtartama: Legalább 6 hónapja fennállnak A kritériumok az utolsó 3 hónapban egyértelműen teljesülnek
Róma III. kritériumok IBS: Visszatérő hasi fájdalom, vagy diszkomfort érzés + 2: Székürítés után a panaszok csökkennek A panaszok összefüggnek a széklet gyakoriságának változásával A panaszok összefüggnek a széklet formájának változásával
Funkcionális GI betegségek diagnózisa Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Újraértékelés Tünetorientált diagnózis
Terápiás próba Tünetorientált gyógyszeres kezelés Alarmtünetek hiányában Ideje: 1 hónap Panaszok újraértékelése
Tünetorientált terápia Savtúltengés Hasi fájdalom Puffadás
A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis ~60% non-erosiv reflux betegség Kockázat felmérése Alarm tünetek Gasztroenterológia Endoszkópia ~35% reflux esophagitis A betegek ~95%- a a háziorvosi praxisban 1 ~5% szövődményes reflux betegség Empírikus terápia Sikertelen kezelés Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11:4291 9 1 DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190 200; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3 8
Tünetek értékelése - GERD? IGEN Alarmtünet: nincs Szövődmény: nincs Eszközös vizsgálat nem szükséges első lépésben PPI teszt pozitív negatív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség
PPI terápiás teszt A pozitív teszt feltétele: A GERD fennállásávalösszefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns javulása vagy megszűnése Klinikai tünet Teszt időtartama Gyomorégés 2 hét (alapdózis) Savas regurgitáció 2 hét (alapdózis) Mellkasi fájdalom 8 hét (emelt dózis) Köhögés 12 hét (emelt dózis) Asthmás légzészavar 12 hét (emelt dózis) Információ: az adott tüneteket savas reflux okozza
Szövődménymentes GERD kezelése Step down Alapdózisú PPI Féldózisú PPI (H2RA) Gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsők javasolt időtartama: 2-4 hét
Extraesophageális szövődménnyel járó GERD Step down Emelt (2x) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI Gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség!
Funkcionális hasi fájdalom Tápcsatorna-szelektív Ca-antagonista: pinaverin (Dicetel), mebeverin (Duspatalin) Gátolja a simaizomsejtekben Ca beáramlás kontraktilitás, tónus Mérsékli a tápcsatorna hyperszenzitivitását
Fokozott gázképződés Simethicon (Espumisan, Meteospazmyl): Felületi feszültséget Nem szívódik fel a szervezetbe Nincs mellékhatás Terhesek is szedhetik Nincs gyógyszerinterakció Nem lehet hozzászokni
SZÉKREKEDÉS - DEFINÍCIÓ Gyakoriság: 60 év felettiek 40%-a, nő > férfi USA: 250 millió $/év hashajtókra. Székürítés frekvenciája alapján: < 3/hét Definíció (betegek elmondása alapján): Széklet: Napokat késik Szokatlanul kemény Kipréselése nehéz Elégtelen kiürülés érzése Puffadás rossz közérzettel
SZÉKREKEDÉS OKAI I. Vastagbél szűkület: Neoplasia Jóindulatú szűkületek (diverticulitis, ischaemia) Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek Endometriosis Analis fissura, haemorrhoidok Gyógyszerek: Metabolikus zavarok: Ópiátok Anticholinergikumok Triciklusos antidepresszánsok Antipsychotikumok Antiparkinson gyógyszerek Antihypertensivumok Ganglion blokkolók Antiepileptikumok Ca 2+ csat. blokkolók Vas pótlás Antacidák (aluminium, calcium) Bárium szulfát Nehézfémek Diabetes mellitus Hypothyreosis Hypercalcaemia Hypokalaemia Terhesség Porphyria Pheochromocytoma Panhypopituitarismus Glucagonoma
SZÉKREKEDÉS OKAI II. n Neuropathia, myopathia: n Idiopathiás: Hirschprung betegség Irritabilis bél szindróma Chagas betegség Colonic inertia Perifériás és autonóm neuropathia Sclerosis multiplex Parkinson betegség Shy-Drager szindróma Megarectum/megacolon Rectocele/rectalis prolapsus Rectum sphincter disszinergia Ülő életmód Scleroderma Amiloidosis Myotoniás dystrophia Polymyositis/dermatomyositis Neurofibromatosis Intestinális pseudo-obstructio Gerincvelő laesio
SZÉKREKEDÉS - ÖREGKOR n Béltraktus korfüggő változásai: Motilitás: rágófunkció, sphincter funkció, defekációs reflex Szekréció: nyálmirigyek, gyomor, pancreas szekréció Bélflóra: Bifidus baktérium szám Immunerendszer: T lymphocyta funkció n n n n n n Öregkorban jelentkező betegségek (Parkinson kór) Immobilitás, hasprés Többszörös morbiditás Gyógyszerek és interakcióik Csökkent folyadék és táplálék bevitel Defekációs reflex elnyomása
SZÉKREKEDÉS - DIAGNOSZTIKUS STRATÉGIA n n n n Laboratóriumi vizsgálat: eletrolitok, glucose, calcium, vérkép, TSH occult vérzés Egyéb: catecholaminok porphyrinek rheumatológiai serológia antimyenterikus neuron ellenanyag Képalkotó vizsgálatok: colonoscopia IBS gyanú: rostdús diéta + pinaverin Funkcionális tesztek: colon tranzit vizsgálat anorectalis manometria defecographia
SZÉKREKEDÉS - TERÁPIA n n n n n Alapbetegség kezelése Felvilágosítás Diéta: rosttok (30 g/nap), búzakorpa bő folyadékbevitel Életmód: étkezés utáni székelés testmozgás Gyógyszeres: ozmotikus laxatívumok (sorbitol, lactulose, Mg) paraffin olaj prokinetikum (cisapride) pinaverin (Dicetel) Sebészi (Hirschsprung, prolapsus recti, rectocele)
HASMENÉS - DEFINÍCIÓ n Abnormális növekedés a székürítés frekvenciájában ( >3/nap) széklet tömegében ( >250g/nap) széklet víztartalmában ( >80% víz) n A beteg dönti el mit tart abnormálisnak
HASMENÉS - KLASSZIFIKÁCIÓ n Pathomechanizmus alapján: osmotikus secretoros exsudatív kóros bélmotilitás n Klinikailag: akut: < 3 hét krónikus: > 3hét
AKUT HASMENÉS OKAI n n n Infekció: Vírális: rotavírus, Norwalk ágens Bakteriális: Clostridium d, E. coli, Salmonella, V. cholerae, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterolitica Paraziták: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba hystol. Ételmérgezés Gyógyszerek: hashajtók, diuretikumok digoxin, theophyllin antacidák, antibiotikumok cholinesterase inhibítorok, prostaglandinok colchicine, cholestyramin Ischaemiás bél
KRÓNIKUS HASMENÉS OKAI n Infekciók: Idiop. gyulladásos bélbetegség: Bakteriális: M. Crohn, colitis ulcerosa Clostridium difficile, TB Malabsorptio Paraziták: Hormonális: Giardia, Entamoeba hystol. hyperthyreosis, n Gyógyszerek: Zollinger-Ellison hashajtók, diuretikumok carcinoid, digoxin, theophyllin Verner-Morrison sy. antacidák, antibiotikumok Kóros motilitás: cholinesterase inhibítorok irritabilis bél sy. NSAID, fibrátok, statinok gastrectomia utáni áll. prostaglandinok, colchicin Irradiatios colitis cholestyramin, chemotherápia Ételallergia
HASMENÉS - DIAGNOSZTIKUS TESZTEK n n n n Széklet vizsgálata tenyésztés (bakteriol., féregpete, protozoon, Giardia) Vérvétel elektrolitok, vérkép, sülly., prothrombin TSH albumin, Fe, cholesterin, INR, folsav, B12 Colonoscopia Speciális tesztek széklet elektrolitok, osmolaritás, D-xylose, H 2 kilégzési tesztek, mély duod. biopszia, jejunoscopia, colonoscopia hormonmeghatározások
HASMENÉS - TERÁPIA n Etiológiai kezelés n Nem specifikus kezelés hidrálás loperamide Clostridium infekcióba ne! diéta
Vérzésforrás lokalizációja Varix Nem varix Felső GI Treitz szalag Alsó GI
A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján Felső GI vérzés: - Haematemesis és/vagy malena - Vér a nasogastrikus szondában - Emelkedett UN / kreatinin arány - Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: - Hematochezia - Epe a nasogastrikus szondában - Normális UN / kreatinin arány
Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 31-67% Eróziók 7-31% Varix 4-20% Oesophagitis 3-12% Mallory-Weiss 4-8% Tumor 2-8% GAVE 0-6% Egyéb 2-8%: Dielafoy lézió, hemobilia, angiodysplasia, vesoentericus fistula
Alsó GI vérzés okai Diverticulosis 33-50% Colitis 18% ischaemiás colitis IBD postirradiációs Angiodysplasia 11% Aranyér 5-10% Tumor 1-17% Postpolypectomiás 2-6% Meckel diverticulum gyermek Egyéb: aortoentericus fistula, vékonybélvérzés Attól, hogy valakinek aranyere van még daganata is lehet!
A kezelés célja Haemodynamikai stabilizálás Etiologia kiderítése (vérzés helye, oka, intenzitása) Aktív vérzés megszüntetése ÉS az újravérzés megakadályozása (helyes terápia megválasztása) Morbiditás/mortalitás csökkentése
Endoszkópia előtti ellátás Ne essünk pánikba.. ( minden vérzés eláll ) Haemostatus rendezése (infúzió, transzfúzió) Gyomorszonda lehelyezés (prognosztikus érték, endoszkópia előkészítése, negativitás nem zárja ki a felső GI vérzésforrást) Coagulopathia rendezése PPI terápia (a savas környezet TCT aggregáció és coaguláció gátló, coagulum lízist okoz)? Prokinetikum: rutinszerűen nem Rizikóbecslés felső GI vérzés esetén
Hemodynamikailag instabil betegek nem alkalmasak műtéti vagy endoszkópos beavatkozásra!
A massziv GI vérzés jelei Orthostatikus hypotensio, tachycardia, vazokonstrikció Gyomorszondán piros vér ürül Shockos beteg (nyirkos, zavart, somnolens) Hiányzó pulzus és coma Légzési elégtelenség jelei (agyi hypoxia miatt)
A hematokrit és az intravaszkuláris vérvolumen változása 2500 ml vérvesztés után 6 5 4 3 2 1 0 Htk: 45% Htk: 45% Htk: 33% Htk: 27% Plasma volume RBC volume Előtte Közvetlenül utána 6 ó után 24 ó után
Endoscopia Azendoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására. Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzióigényt és a mortalitást.
Urgens endoszkópia időzítése Gastroscopia 24 órán belül!de 12 órán belül: Friss vér a nasogastricus szondában Haemodinamikai instabilitás Hgb<80 g/l Leukocytaszám>12 G/l Colonoscopia 12-48 óra (6-72) Előkészítést követően Előkészítés per os vagy nasogastricus szondán át
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei Ferrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Ia Spriccelő artériás vérzés Ib Csordogáló vérzés Ic Szivárgó vérzés Ia Ib Ic
Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció IIa IIb Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés IIc jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás
Endoscopos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás III Forrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek III Fekély tiszta fibrines alappal
Endoscopos rizikóbecslés Forrest Újravérzés Műtét Halálozás III 2% 0.5% 1% IIc 10% 6% 3% IIb 22% 10% 7% Endoscopos IIa 43% 34% 11% vérzéscsillapítás I 55% 35% 11% N. Eng. J. Med. 1994, 331: 717
Alarms tünetek > 45 év nyelési nehezítettség (dysphagia) hányinger, hányás Széklethabitus változás étvágytalanság, fogyás vérzés, vérszegénység