Gasztrointesztinális tünetek

Átírás

1 Gasztrointesztinális tünetek Dr. Czakó László I. sz. Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem

2 Gasztrointesztinális tünetek Hasi fájdalom (akut, krónikus) Hasmenés Székrekedés Fogyás Nyelészavar Sárgaság Gasztrointesztinális vérzés

3 Akut hasi fájdalom 1. Előzmény nélküli, órán belül jelentkező hasi fájdalom. SBO forgalom 10%-a. 2. Azonnali vagy néhány órán belüli korrekt diagnózis 3. Konzíliumok: nőgyógyász, urológus, sebész, gasztroenterológus

4 Akut hasi fájdalom okai az SBO-n Nem specifikus hasi fájdalom (34%) Appendicitis (28%) Epebetegség (10%) Ileus (4%) Nőgyógyászati (4%) Pancreatitis (4%) Vese colica (3%) Fekély perforáció (3%) Tumor (2%) Diverticulum (2%) Egyéb (6%) International Journal of General Medicine 2012:

5 Akut hasi fájdalom - mnemonik O nset P osition/palliation/provoking factors Q uality R adiation S everity T emporal factors

6 Onset Hirtelen, késszúrásszerű: - Üreges hasi szerv perforációja - Aorta ruptura - Mesenteriális infarktus Visszatérő, görcsös: - Epekő - Ureterkő Tompa, fokozatosan erősödő: - Pancreatitis - Appendicitis - Cholecystitis

7 Position

8 Provoking factors Evés utáni fájdalom: - Pancreatitis, cholecystitis Éhgyomri fájdalom: - Fekélybetegség

9 Quality Görcsös (colica): - Epekő - Ureterkő - Mechanikus ileus Égő, tompa: - Fekélybetegség

10 Radiation

11 Fizikális vizsgálat Beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás, tudat, orientáltság. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, facies hyppocratica. K ritikus I nstabil P otenciálisan instabil S tabil

12 Fizikális vizsgálat Megtekintés Gray-Turner, Cullen jel Tapintás fájdalom lokalizációja Murphy jel - cholecystitis Hallgatózás mechanikus, paralitikus ileus Hepatomegalia hepatitis, neopl.

13 Laboratórium Fehérvérsejtszám: : gyulladás Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal. Haematokrit: : dehidráció, : vérzés Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, Vércukor Vesefunkció: urémia, dehidráció. Májfunkció: cholecystitis, pancreatitis ( ), choledochus elzáródás ( ), hepatitis ( ). Amylase, lipase: : pancreatitis. Vizelet: fehérje, cukor, fvs, vvt

14 Laboratórium - májenzimek Akut cholecystitis, pancreatitis: Gyakori májfunkciós eltérés transzaminázok << 100 U/l Choledocholithiasis, Mirizzi sy: 100 < transzaminázok < 500 U/l SGPT > SGOT Akut hepatitis: transzaminázok > 500 U/l SGOT > SGPT

15 Akut biliáris pancreatitis - diagnózis Módszerek Szenzitivás Specificitás Hasi ultrahang 20-50% 80% CT 50% 90% MRI % 83-98% SGPT>3x norm 70-90% >90% SGPT>3x norm + UH 98% 100% EUH 96% 97% Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7: , Clin Gastrenterol Hepatol 2007;5: Eur J Gastroenterol Heptol 2011;23:367-74

16 Laboratórium amiláz, lipáz > 3x norm korai emelkedése diagnosztikus nem párhuzamos a súlyossággal! hirtelen csökkenés rossz prognosztikus jel! lipáz: specifikusabb, később normalizálódik ascites, mellkasi fluidum amiláz aktivitása! CRP > 150 mg/l: súlyos prognózis

17 Képalkotók Natív has: nívó, szabad levegő kiárása Hasi UH:

18 Képalkotók - CT cholecystitis, cholangitis: nem segít! optimális vizsgálómódszer akut pancreatitisben súlyos esetben 72 óra múlva

19 Akut hasi fájdalom - management Adekvát fájdalomcsillapítás. Maior analgetikum Váratlan negatív eredmény a beteg újbóli vizsgálata Obszerváció

20 Krónikus hasi fájdalom Gasztroenterológiai betegség gyanúja: Háziorvos gasztroenterológus Milyen tünetek esetén? Mikor?

21 Gasztroenterológiai várólista Triage kategória Azonnali Urgens Semi-urgens Nem Urgens Kórképek Akut GI vérzés: függetlenül a hemodinamikai státustól Hepatikus encephalopathia Akut pancreatitis Akut has Akut sárgaság Dysphagia Dyspepsia alarmizáló tünetekkel Vérzéses hasmenés, súlyos relapszus IBD-ben Súlyos testsúlycsökkenés Akut hepatitis Carcinoma gyanúja rtg-vel megerősítve IBD krónikus problémákkal Progresszív hasi fájdalom Dyspepsia (45 év felett) GERD (45 év felett) Perzisztáló kóros májfunkciós laborparaméterek Krónikus hasi fájdalom Funkcionális bélbetegségek Krónikus hasmenés/székrekedés Dyspepsia (45 év alatt) GERD (45 év alatt) Előjegyzési idő 1 napon belül 1-7 nap < 4 hét < 12 hét

22 Krónikus hasi fádalom Epidemiológia: Lakosság 25%/év 5-10% orvoshoz is fordul 30%-ban igazolódik organikus betegség 70%-ban funkcionális betegség

23 Funkcionális GI betegségek Mortalitás: nincs (?) Morbiditás: igen magas Életminőség: nagyon rossz Nő: férfi = 4:1

24 Funkcionális GI betegségek Róma IV A. Funkcionális nyelőcső betegségek B. Funkcionális gasztroduodenális betegségek C. Funkcionális bélbetegségek D. Központi mediációjú gasztrointestinális fájdalom E. Funkcionális epehólyag és Oddi-sphincter betegségek F. Funkcionális anorectalis betegségek G. Funkcionális betegségek : újszülött- és csecsemőkorban H. Funkcionális betegségek: gyermek- és serdülőkorban

25 Anamnézis Hasi fájdalom: Lokalizáció diffúz, vándorló Jelleg (tűvel szurkálják a beleimet ) Súlyosság - fluktuál A fájdalom kisugárzása Időbeliség éjjel nem Progresszió? Mi váltja ki, mire enyhül? Társuló tünetek

26 Organikus funkcionális? Alarmtünetek: GI vérzés Anaemia, vashiány Széklethabitus változás Testsúlycsökkenés Dysphagia, odynophagia Hányás > 45 év GI rák a családban Gyomorműtét Korábbi polypectomia Tapintható hasi terime Endoszkópia

27 Organikus funkcionális? Funkcionális betegség: < 45 év régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly negatív családi anamnézis negatív fizikális status normális vérkép

28 Funkcionális GI betegségek diagnózisa -múltban Tünetek, anamnézis Negatív diagnózis: Tájékozódó vizsgálatok Célzott vizsgálatok kiterjesztett vizsgálatok Kizárólagos diagnózis

29 Funkcionális GI betegségek diagnózisa -ma Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Esetek 2/3-3/4-ban felállítható a dg Újraértékelés Tünetorientált diagnózis

30 Funkcionális hasmenés Róma IV 2016 IBS: Visszatérő hasi fájdalom legalább 1 nap/hét a legutóbbi 3 hónapban +2: amik összefüggnek a széklet gyakoriságának a széklet formájának változásával székürítés után javulnak/rosszabbodnak Nincsenek alarm tünetek empirikus terápia (Grade 2b) Sikertelen terápia további vizsgálatok Curr Gastroenterol Rep. 2017;19(4):15

31 Funkcionális GI betegségek diagnózisa Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Újraértékelés Tünetorientált diagnózis

32

33 A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis ~60% non-erosiv reflux betegség Kockázat felmérése Alarm tünetek Gasztroenterológia Endoszkópia ~35% reflux esophagitis A betegek ~95%- a a háziorvosi praxisban 1 ~5% szövődményes reflux betegség Empírikus terápia Sikertelen kezelés Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11: DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100: ; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3 8

34 Tünetek értékelése - GERD? IGEN Alarmtünet: nincs Szövődmény: nincs Eszközös vizsgálat nem szükséges első lépésben PPI teszt pozitív negatív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség

35 PPI terápiás teszt A pozitív teszt feltétele: A GERD fennállásávalösszefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns javulása vagy megszűnése Klinikai tünet Teszt időtartama Gyomorégés 2 hét (alapdózis) Savas regurgitáció 2 hét (alapdózis) Mellkasi fájdalom 8 hét (emelt dózis) Köhögés 12 hét (emelt dózis) Asthmás légzészavar 12 hét (emelt dózis) Információ: az adott tüneteket savas reflux okozza

36 Szövődménymentes GERD kezelése Step down Alapdózisú PPI Féldózisú PPI (H2RA) Gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsők javasolt időtartama: 2-4 hét

37 GI vérzés Akut Felső GIV: ~ 85% Alsó GIV: ~ 15% Krónikus FOBT poz., vashiány OGIB ~ 5%

38 Vérzésforrás lokalizációja Varix Nem varix Felső GI Treitz szalag Alsó GI

39 A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján Felső GI vérzés: - Haematemesis és/vagy malena - Vér a nasogastrikus szondában - Emelkedett UN / kreatinin arány - Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: - Hematochezia - Epe a nasogastrikus szondában - Normális UN / kreatinin arány

40 Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 31-67% Eróziók 7-31% Varix 4-20% Oesophagitis 3-12% Mallory-Weiss 4-8% Tumor 2-8% GAVE 0-6% Egyéb 2-8%: Dielafoy lézió, hemobilia, angiodysplasia, vesoentericus fistula

41 Alsó GI vérzés okai Diverticulosis 33-50% Colitis 18% ischaemiás colitis IBD postirradiációs Angiodysplasia 11% Aranyér 5-10% Tumor 1-17% Postpolypectomiás 2-6% Meckel diverticulum gyermek Egyéb: aortoentericus fistula, vékonybélvérzés Attól, hogy valakinek aranyere van még daganata is lehet!

42 Endoszkópia előtti ellátás Ne essünk pánikba.. ( minden vérzés eláll ) Haemostatus rendezése (infúzió, transzfúzió) Gyomorszonda lehelyezés (prognosztikus érték, endoszkópia előkészítése, negativitás nem zárja ki a felső GI vérzésforrást) Coagulopathia rendezése PPI terápia (a savas környezet TCT aggregáció és coaguláció gátló, coagulum lízist okoz)? Prokinetikum: rutinszerűen nem Rizikóbecslés felső GI vérzés esetén

43 Hemodynamikailag instabil betegek nem alkalmasak műtéti vagy endoszkópos beavatkozásra!

44 A massziv GI vérzés jelei Orthostatikus hypotensio, tachycardia, vazokonstrikció Gyomorszondán piros vér ürül Shockos beteg (nyirkos, zavart, somnolens) Hiányzó pulzus és coma Légzési elégtelenség jelei (agyi hypoxia miatt)

45 A hematokrit és az intravaszkuláris vérvolumen változása 2500 ml vérvesztés után Htk: 45% Htk: 45% Htk: 33% Htk: 27% Plasma volume RBC volume Előtte Közvetlenül utána 6 ó után 24 ó után

46 Haemostatus rendezése - restriktív stratégia target hb: 7-9 g/dl target hb: 9-11 g/dl Villanueva C, Colomo A, Bosch A et al. N Engl J Med 2013; 368: 11 21

47 Coagulopathia rendezése INR >1.5, fokozta a mortalitást (OR: 1.96) protrombin komplex/ffp tct transzfúzió indikációja: tct< /µl cél tct: /µl Aliment Pharmacol Ther 2011; 33: , J Clin Gastroenterol 2012; 46:

48 Coagulopathia rendezése INR >1.5, fokozta a mortalitást (OR: 1.96) tct transzfúzió indikációja: tct< /µl cél tct: /µl

49 Antithrombotikus szerek K vitamin antagonista (VKAs): VKAs felfüggesztése (kardiológus!) Haemodinamikai instabilitás: K vitamin + protrombin komplex INR < 2,5 endoszkópia előtt Direkt antikoagulánsok: órás hatás, nincs antidótum Átmeneti elhagyás Protrombin komplex ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1 a46

50 Rizikóbecslés Glasgow-Blatchford Score (GBS). Systolic blood pressure, mmhg Points Glasgow-Blatchford Score (GBS): Intervenció szűségessége GBS= low-risk nem szükséges intervenció hazabocsátható késői endoszkópia GBS= 0< 5 - increased risk GBS = > 5 - high risk Accuracy: 98% Holster I, Kuipers EJ, Word J Gastroenterol, 2012; 18: < 90 3 Blood urea nitrogen, mmol/l Hemoglobin for men, g/dl < Hemoglobin for women, g/dl < Other risk variables Pulse Melena 1 Syncope 2 Hepatic disease 2 Cardiac failure 2

51 Urgens gasztroszkópia időzítése Korai (< 24 h) Nagyon korai (< 12 h) Haemodinamikai instabilitás (tachycardia, hypotensio) Friss vér hányása/nasogastricus szondán Az antikoagulációt felfüggesztése kontraindikált Halasztott (> 24 h) GBS 1: SBO-ról direkt hazabocsátható ESGE Guideline Endoscopy 2015; 47: a1 a46

52 Urgens coloszkópia időzítése óra (6-72) Előkészítést követően Előkészítés per os vagy nasogastricus szondán át

53 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei Ferrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek

54 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Ia Spriccelő artériás vérzés Ib Csordogáló vérzés Ia Ib

55 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció IIa IIb Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés IIc jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás

56 Endoscopos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás III Forrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek III Fekély tiszta fibrines alappal

57 Endoscopos rizikóbecslés Forrest Újravérzés Műtét Halálozás III 2% 0.5% 1% IIc 10% 6% 3% IIb 22% 10% 7% Endoscopos IIa 43% 34% 11% vérzéscsillapítás I 55% 35% 11% N. Eng. J. Med. 1994, 331: 717

58 SZÉKREKEDÉS - DEFINÍCIÓ Gyakoriság: 60 év felettiek 40%-a, nő > férfi USA: 250 millió $/év hashajtókra. Székürítés frekvenciája alapján: < 3/hét Definíció (betegek elmondása alapján): Széklet: Napokat késik Szokatlanul kemény Kipréselése nehéz Elégtelen kiürülés érzése Puffadás rossz közérzettel

59 SZÉKREKEDÉS OKAI I. Vastagbél szűkület: Neoplasia Jóindulatú szűkületek (diverticulitis, ischaemia) Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek Endometriosis Analis fissura, haemorrhoidok Gyógyszerek: Metabolikus zavarok: Ópiátok Anticholinergikumok Triciklusos antidepresszánsok Antipsychotikumok Antiparkinson gyógyszerek Antihypertensivumok Ganglion blokkolók Antiepileptikumok Ca 2+ csat. blokkolók Vas pótlás Antacidák (aluminium, calcium) Bárium szulfát Nehézfémek Diabetes mellitus Hypothyreosis Hypercalcaemia Hypokalaemia Terhesség Porphyria Pheochromocytoma Panhypopituitarismus Glucagonoma

60 SZÉKREKEDÉS OKAI II. n Neuropathia, myopathia: n Idiopathiás: Hirschprung betegség Irritabilis bél szindróma Chagas betegség Colonic inertia Perifériás és autonóm neuropathia Sclerosis multiplex Parkinson betegség Shy-Drager szindróma Megarectum/megacolon Rectocele/rectalis prolapsus Rectum sphincter disszinergia Ülő életmód Scleroderma Amiloidosis Myotoniás dystrophia Polymyositis/dermatomyositis Neurofibromatosis Intestinális pseudo-obstructio Gerincvelő laesio

61 SZÉKREKEDÉS - ÖREGKOR n Béltraktus korfüggő változásai: Motilitás: rágófunkció, sphincter funkció, defekációs reflex Szekréció: nyálmirigyek, gyomor, pancreas szekréció Bélflóra: Bifidus baktérium szám Immunerendszer: T lymphocyta funkció n n n n n n Öregkorban jelentkező betegségek (Parkinson kór) Immobilitás, hasprés Többszörös morbiditás Gyógyszerek és interakcióik Csökkent folyadék és táplálék bevitel Defekációs reflex elnyomása

62 SZÉKREKEDÉS - DIAGNOSZTIKUS STRATÉGIA n n n n Laboratóriumi vizsgálat: eletrolitok, glucose, calcium, vérkép, TSH occult vérzés Egyéb: catecholaminok porphyrinek rheumatológiai serológia antimyenterikus neuron ellenanyag Képalkotó vizsgálatok: colonoscopia IBS gyanú: rostdús diéta + pinaverin Funkcionális tesztek: colon tranzit vizsgálat anorectalis manometria defecographia

63 SZÉKREKEDÉS - TERÁPIA n n n n n Alapbetegség kezelése Felvilágosítás Diéta: rosttok (30 g/nap), búzakorpa bő folyadékbevitel Életmód: étkezés utáni székelés testmozgás Gyógyszeres: ozmotikus laxatívumok (sorbitol, lactulose, Mg) paraffin olaj prokinetikum (cisapride) pinaverin (Dicetel) Sebészi (Hirschsprung, prolapsus recti, rectocele)

64 Idült hasmenés - definíció Epidemiológia: lakosság 9% A beteg dönti el mit tart abnormálisnak laza széklet székürítés gyakoriság (3/nap, 200g/nap) sürgető székürítés Tünetek időtartama > 4 hét Clinical Gastroent and Hepatol 2017;15:

65 Pathophysiologia 10 liter folyadék/nap a jejunumban 99%-a felszívódik Szekretoros: abszorpció (bélreszekció) szekréció (NET, epesav malabsz) éhezésre nem szűnik magas széklet elektrolit Ozmotikus: ozmotikusan aktív anyag (hashajtók, laktáz-hiány) éhezésre szűnik alacsony széklet elektrolit Komplex: kevert mechanizmus

66 Idült hasmenés leggyakoribb okai Vízszerű hasmenés Ozmotikus hasmenések Szénhidrát malabszorpció Laktáz hiány Ozmotikus hashajtók (Mg +2, PO 4-3, SO 4 2 ) Szekretoros hasmenések Bakteriális toxinok Epesav malabszorpció Microscopos colitis Gyógyszerek, mérgek Motilitászavarok Diabeteszes neuropathia IBS Funkcionális hasmenés Postvagotómiás hasmenés Endocrinopathiák Hyperthyreosis Addison kór Neuroendocrine tumorok Mastocytosis Villosus adenoma Vasculitis Gyulladásos komponensű hasmenés IBD, ulcerativ jejunoileitis Diverticulitis Ischaemiás colitis Radiációs colitis Colon neoplasia Infekciók Zsírszéklet (steatorrhoea) Malabszorpciós szindróma Coeliakia, Whipple kór SBS, SIBO Maldigeszció Pancreas exocrin insufficiencia Csökkent epesav szekréció

67 Epesav malabszorpció Epidemiológia: aluldiagnosztizált IBS-D/funkcionális hasmenés 40%-a Epesavak enterohepatikus körforgásának zavara Epesavak: folyadék secretio, permeabilitás, motilitás Típusai: 1. ileum betegségei (reszekció: %, M. Crohn: 50-80%) 2. idiopátiás 3. egyéb GI betegségek: postcholecystomia: 80% microscopos colitis: 50%, IBD: 50% SIBO: 40%, radiációs enteritis: 50% Aliment Pharmacol Ther 2016; 43:

68