Gasztrointesztinális tünetek

Átírás

1 Gasztrointesztinális tünetek Dr. Czakó László I. sz. Belgyógyászati Klinika Szegedi Tudományegyetem

2 Gasztrointesztinális tünetek Hasi fájdalom (akut, krónikus) Hasmenés Székrekedés Fogyás Nyelészavar Sárgaság Gasztrointesztinális vérzés

3 Akut hasi fájdalom 1. Előzmény nélküli, órán belül jelentkező hasi fájdalom. SBO forgalom 10%-a. 2. Azonnali vagy néhány órán belüli korrekt diagnózis 3. Konzíliumok: nőgyógyász, urológus, sebész, gasztroenterológus

4 Akut hasi fájdalom okai az SBO-n Nem specifikus hasi fájdalom (34%) Appendicitis (28%) Epebetegség (10%) Ileus (4%) Nőgyógyászati (4%) Pancreatitis (4%) Vese colica (3%) Fekély perforáció (3%) Tumor (2%) Diverticulum (2%) Egyéb (6%) International Journal of General Medicine 2012:

5 Akut hasi fájdalom - mnemonik O nset P osition/palliation/provoking factors Q uality R adiation S everity T emporal factors

6 Onset Hirtelen, késszúrásszerű: - Üreges hasi szerv perforációja - Aorta ruptura - Mesenteriális infarktus Visszatérő, görcsös: - Epekő - Ureterkő Tompa, fokozatosan erősödő: - Pancreatitis - Appendicitis - Cholecystitis

7 Position

8 Provoking factors Evés utáni fájdalom: - Pancreatitis, cholecystitis Éhgyomri fájdalom: - Fekélybetegség

9 Quality Görcsös (colica): - Epekő - Ureterkő - Mechanikus ileus Égő, tompa: - Fekélybetegség

10 Radiation

11 Fizikális vizsgálat Beteg általános állapotának a felmérése: légzés, pulzusszám, vérnyomás, tudat, orientáltság. Bőr és nyálkahártya szárazsága, nyelv bevontsága, facies hyppocratica. K ritikus I nstabil P otenciálisan instabil S tabil

12 Fizikális vizsgálat Megtekintés Gray-Turner, Cullen jel Tapintás fájdalom lokalizációja Murphy jel - cholecystitis Hallgatózás mechanikus, paralitikus ileus Hepatomegalia hepatitis, neopl.

13 Laboratórium Fehérvérsejtszám: : gyulladás Qualitatív vérkép: balra tolódása gyulladásra utal. Haematokrit: : dehidráció, : vérzés Elektrolitok: hányás, alkalózis, acidózis, Vércukor Vesefunkció: urémia, dehidráció. Májfunkció: cholecystitis, pancreatitis ( ), choledochus elzáródás ( ), hepatitis ( ). Amylase, lipase: : pancreatitis. Vizelet: fehérje, cukor, fvs, vvt

14 Laboratórium - májenzimek Akut cholecystitis, pancreatitis: Gyakori májfunkciós eltérés transzaminázok << 100 U/l Choledocholithiasis, Mirizzi sy: 100 < transzaminázok < 500 U/l SGPT > SGOT Akut hepatitis: transzaminázok > 500 U/l SGOT > SGPT

15 Akut biliáris pancreatitis - diagnózis Módszerek Szenzitivás Specificitás Hasi ultrahang 20-50% 80% CT 50% 90% MRI % 83-98% SGPT>3x norm 70-90% >90% SGPT>3x norm + UH 98% 100% EUH 96% 97% Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2010;7: , Clin Gastrenterol Hepatol 2007;5: Eur J Gastroenterol Heptol 2011;23:367-74

16 Laboratórium amiláz, lipáz > 3x norm korai emelkedése diagnosztikus nem párhuzamos a súlyossággal! hirtelen csökkenés rossz prognosztikus jel! lipáz: specifikusabb, később normalizálódik ascites, mellkasi fluidum amiláz aktivitása! CRP > 150 mg/l: súlyos prognózis

17 Képalkotók Natív has: nívó, szabad levegő kiárása Hasi UH:

18 Képalkotók - CT cholecystitis, cholangitis: nem segít! optimális vizsgálómódszer akut pancreatitisben súlyos esetben 72 óra múlva

19 Akut hasi fájdalom - management Adekvát fájdalomcsillapítás. Maior analgetikum Váratlan negatív eredmény a beteg újbóli vizsgálata Obszerváció

20 Krónikus hasi fájdalom Gasztroenterológiai betegség gyanúja: Háziorvos gasztroenterológus Milyen tünetek esetén? Mikor?

21 Gasztroenterológiai várólista Triage kategória Azonnali Urgens Semi-urgens Nem Urgens Kórképek Akut GI vérzés: függetlenül a hemodinamikai státustól Hepatikus encephalopathia Akut pancreatitis Akut has Akut sárgaság Dysphagia Dyspepsia alarmizáló tünetekkel Vérzéses hasmenés, súlyos relapszus IBD-ben Súlyos testsúlycsökkenés Akut hepatitis Carcinoma gyanúja rtg-vel megerősítve IBD krónikus problémákkal Progresszív hasi fájdalom Dyspepsia (45 év felett) GERD (45 év felett) Perzisztáló kóros májfunkciós laborparaméterek Krónikus hasi fájdalom Funkcionális bélbetegségek Krónikus hasmenés/székrekedés Dyspepsia (45 év alatt) GERD (45 év alatt) Előjegyzési idő 1 napon belül 1-7 nap < 4 hét < 12 hét

22 Krónikus hasi fádalom Epidemiológia: Lakosság 25%/év 5-10% orvoshoz is fordul 30%-ban igazolódik organikus betegség 70%-ban funkcionális betegség

23 Funkcionális GI betegségek Mortalitás: nincs (?) Morbiditás: igen magas Életminőség: nagyon rossz Nő: férfi = 4:1

24 Krónikus hasi fájdalom funkcionális okai: Irritábilis bél szindróma Funkcionális diszpepszia Funkcionális hasi fájdalom szindróma Funkcionális puffadás Epehólyag diszkinézis Oddi-sphincter diszfunkció Funkcionális anorectalis fájdalom

25 Anamnézis Hasi fájdalom: Lokalizáció diffúz, vándorló Jelleg (tűvel szurkálják a beleimet ) Súlyosság - fluktuál A fájdalom kisugárzása Időbeliség éjjel nem Progresszió? Mi váltja ki, mire enyhül? Társuló tünetek

26 Organikus funkcionális? Alarmtünetek: vérszékelés széklethabitus változás testsúlycsökkenés vérszegénység dysphagia hányás > 45 év Kivizsgálás!

27 Organikus funkcionális? Funkcionális betegség: < 45 év régóta fennálló panaszok nem változó panaszok jó étvágy megtartott testsúly negatív családi anamnézis negatív fizikális status normális vérkép

28 Funkcionális GI betegségek diagnózisa -múltban Tünetek, anamnézis Negatív diagnózis: Tájékozódó vizsgálatok Célzott vizsgálatok kiterjesztett vizsgálatok Kizárólagos diagnózis

29 Funkcionális GI betegségek diagnózisa -ma Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Esetek 2/3-3/4-ban felállítható a dg Újraértékelés Tünetorientált diagnózis

30 Róma III. kritériumok Panaszok időtartama: Legalább 6 hónapja fennállnak A kritériumok az utolsó 3 hónapban egyértelműen teljesülnek

31 Róma III. kritériumok IBS: Visszatérő hasi fájdalom, vagy diszkomfort érzés + 2: Székürítés után a panaszok csökkennek A panaszok összefüggnek a széklet gyakoriságának változásával A panaszok összefüggnek a széklet formájának változásával

32 Funkcionális GI betegségek diagnózisa Tünetek, anamnézis Pozitív diagnózis: Római kritériumok Terápia Újraértékelés Tünetorientált diagnózis

33 Terápiás próba Tünetorientált gyógyszeres kezelés Alarmtünetek hiányában Ideje: 1 hónap Panaszok újraértékelése

34 Tünetorientált terápia Savtúltengés Hasi fájdalom Puffadás

35

36 A tünet-orientált diagnosztikát követve a legtöbb beteg kezelhető az alapellátásban Tünetorientált diagnózis ~60% non-erosiv reflux betegség Kockázat felmérése Alarm tünetek Gasztroenterológia Endoszkópia ~35% reflux esophagitis A betegek ~95%- a a háziorvosi praxisban 1 ~5% szövődményes reflux betegség Empírikus terápia Sikertelen kezelés Labenz J et al. World J Gastroenterol 2005;11: DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100: ; Rao G. J Fam Pract 2005;54(12 Suppl):3 8

37 Tünetek értékelése - GERD? IGEN Alarmtünet: nincs Szövődmény: nincs Eszközös vizsgálat nem szükséges első lépésben PPI teszt pozitív negatív A tüneteket savas gastroesophagealis reflux okozta nem savas gastroesophagealis reflux vagy más betegség

38 PPI terápiás teszt A pozitív teszt feltétele: A GERD fennállásávalösszefüggésbe hozott klinikai tünetek szignifikáns javulása vagy megszűnése Klinikai tünet Teszt időtartama Gyomorégés 2 hét (alapdózis) Savas regurgitáció 2 hét (alapdózis) Mellkasi fájdalom 8 hét (emelt dózis) Köhögés 12 hét (emelt dózis) Asthmás légzészavar 12 hét (emelt dózis) Információ: az adott tüneteket savas reflux okozza

39 Szövődménymentes GERD kezelése Step down Alapdózisú PPI Féldózisú PPI (H2RA) Gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség! Az egyes lépcsők javasolt időtartama: 2-4 hét

40 Extraesophageális szövődménnyel járó GERD Step down Emelt (2x) dózisú PPI Alapdózisú PPI Féldózis PPI Gyógyszermentes A visszalépés feltétele a tünetmentesség!

41 Funkcionális hasi fájdalom Tápcsatorna-szelektív Ca-antagonista: pinaverin (Dicetel), mebeverin (Duspatalin) Gátolja a simaizomsejtekben Ca beáramlás kontraktilitás, tónus Mérsékli a tápcsatorna hyperszenzitivitását

42 Fokozott gázképződés Simethicon (Espumisan, Meteospazmyl): Felületi feszültséget Nem szívódik fel a szervezetbe Nincs mellékhatás Terhesek is szedhetik Nincs gyógyszerinterakció Nem lehet hozzászokni

43 SZÉKREKEDÉS - DEFINÍCIÓ Gyakoriság: 60 év felettiek 40%-a, nő > férfi USA: 250 millió $/év hashajtókra. Székürítés frekvenciája alapján: < 3/hét Definíció (betegek elmondása alapján): Széklet: Napokat késik Szokatlanul kemény Kipréselése nehéz Elégtelen kiürülés érzése Puffadás rossz közérzettel

44 SZÉKREKEDÉS OKAI I. Vastagbél szűkület: Neoplasia Jóindulatú szűkületek (diverticulitis, ischaemia) Idiopathiás gyulladásos bélbetegségek Endometriosis Analis fissura, haemorrhoidok Gyógyszerek: Metabolikus zavarok: Ópiátok Anticholinergikumok Triciklusos antidepresszánsok Antipsychotikumok Antiparkinson gyógyszerek Antihypertensivumok Ganglion blokkolók Antiepileptikumok Ca 2+ csat. blokkolók Vas pótlás Antacidák (aluminium, calcium) Bárium szulfát Nehézfémek Diabetes mellitus Hypothyreosis Hypercalcaemia Hypokalaemia Terhesség Porphyria Pheochromocytoma Panhypopituitarismus Glucagonoma

45 SZÉKREKEDÉS OKAI II. n Neuropathia, myopathia: n Idiopathiás: Hirschprung betegség Irritabilis bél szindróma Chagas betegség Colonic inertia Perifériás és autonóm neuropathia Sclerosis multiplex Parkinson betegség Shy-Drager szindróma Megarectum/megacolon Rectocele/rectalis prolapsus Rectum sphincter disszinergia Ülő életmód Scleroderma Amiloidosis Myotoniás dystrophia Polymyositis/dermatomyositis Neurofibromatosis Intestinális pseudo-obstructio Gerincvelő laesio

46 SZÉKREKEDÉS - ÖREGKOR n Béltraktus korfüggő változásai: Motilitás: rágófunkció, sphincter funkció, defekációs reflex Szekréció: nyálmirigyek, gyomor, pancreas szekréció Bélflóra: Bifidus baktérium szám Immunerendszer: T lymphocyta funkció n n n n n n Öregkorban jelentkező betegségek (Parkinson kór) Immobilitás, hasprés Többszörös morbiditás Gyógyszerek és interakcióik Csökkent folyadék és táplálék bevitel Defekációs reflex elnyomása

47 SZÉKREKEDÉS - DIAGNOSZTIKUS STRATÉGIA n n n n Laboratóriumi vizsgálat: eletrolitok, glucose, calcium, vérkép, TSH occult vérzés Egyéb: catecholaminok porphyrinek rheumatológiai serológia antimyenterikus neuron ellenanyag Képalkotó vizsgálatok: colonoscopia IBS gyanú: rostdús diéta + pinaverin Funkcionális tesztek: colon tranzit vizsgálat anorectalis manometria defecographia

48 SZÉKREKEDÉS - TERÁPIA n n n n n Alapbetegség kezelése Felvilágosítás Diéta: rosttok (30 g/nap), búzakorpa bő folyadékbevitel Életmód: étkezés utáni székelés testmozgás Gyógyszeres: ozmotikus laxatívumok (sorbitol, lactulose, Mg) paraffin olaj prokinetikum (cisapride) pinaverin (Dicetel) Sebészi (Hirschsprung, prolapsus recti, rectocele)

49 HASMENÉS - DEFINÍCIÓ n Abnormális növekedés a székürítés frekvenciájában ( >3/nap) széklet tömegében ( >250g/nap) széklet víztartalmában ( >80% víz) n A beteg dönti el mit tart abnormálisnak

50 HASMENÉS - KLASSZIFIKÁCIÓ n Pathomechanizmus alapján: osmotikus secretoros exsudatív kóros bélmotilitás n Klinikailag: akut: < 3 hét krónikus: > 3hét

51 AKUT HASMENÉS OKAI n n n Infekció: Vírális: rotavírus, Norwalk ágens Bakteriális: Clostridium d, E. coli, Salmonella, V. cholerae, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterolitica Paraziták: Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba hystol. Ételmérgezés Gyógyszerek: hashajtók, diuretikumok digoxin, theophyllin antacidák, antibiotikumok cholinesterase inhibítorok, prostaglandinok colchicine, cholestyramin Ischaemiás bél

52 KRÓNIKUS HASMENÉS OKAI n Infekciók: Idiop. gyulladásos bélbetegség: Bakteriális: M. Crohn, colitis ulcerosa Clostridium difficile, TB Malabsorptio Paraziták: Hormonális: Giardia, Entamoeba hystol. hyperthyreosis, n Gyógyszerek: Zollinger-Ellison hashajtók, diuretikumok carcinoid, digoxin, theophyllin Verner-Morrison sy. antacidák, antibiotikumok Kóros motilitás: cholinesterase inhibítorok irritabilis bél sy. NSAID, fibrátok, statinok gastrectomia utáni áll. prostaglandinok, colchicin Irradiatios colitis cholestyramin, chemotherápia Ételallergia

53 HASMENÉS - DIAGNOSZTIKUS TESZTEK n n n n Széklet vizsgálata tenyésztés (bakteriol., féregpete, protozoon, Giardia) Vérvétel elektrolitok, vérkép, sülly., prothrombin TSH albumin, Fe, cholesterin, INR, folsav, B12 Colonoscopia Speciális tesztek széklet elektrolitok, osmolaritás, D-xylose, H 2 kilégzési tesztek, mély duod. biopszia, jejunoscopia, colonoscopia hormonmeghatározások

54 HASMENÉS - TERÁPIA n Etiológiai kezelés n Nem specifikus kezelés hidrálás loperamide Clostridium infekcióba ne! diéta

55 Vérzésforrás lokalizációja Varix Nem varix Felső GI Treitz szalag Alsó GI

56 A GI vérzés lokalizálása a tünetek alapján Felső GI vérzés: - Haematemesis és/vagy malena - Vér a nasogastrikus szondában - Emelkedett UN / kreatinin arány - Hyperperistaltikus belek Alsó GI vérzés: - Hematochezia - Epe a nasogastrikus szondában - Normális UN / kreatinin arány

57 Felső GI vérzés okai Peptikus fekély 31-67% Eróziók 7-31% Varix 4-20% Oesophagitis 3-12% Mallory-Weiss 4-8% Tumor 2-8% GAVE 0-6% Egyéb 2-8%: Dielafoy lézió, hemobilia, angiodysplasia, vesoentericus fistula

58 Alsó GI vérzés okai Diverticulosis 33-50% Colitis 18% ischaemiás colitis IBD postirradiációs Angiodysplasia 11% Aranyér 5-10% Tumor 1-17% Postpolypectomiás 2-6% Meckel diverticulum gyermek Egyéb: aortoentericus fistula, vékonybélvérzés Attól, hogy valakinek aranyere van még daganata is lehet!

59 A kezelés célja Haemodynamikai stabilizálás Etiologia kiderítése (vérzés helye, oka, intenzitása) Aktív vérzés megszüntetése ÉS az újravérzés megakadályozása (helyes terápia megválasztása) Morbiditás/mortalitás csökkentése

60 Endoszkópia előtti ellátás Ne essünk pánikba.. ( minden vérzés eláll ) Haemostatus rendezése (infúzió, transzfúzió) Gyomorszonda lehelyezés (prognosztikus érték, endoszkópia előkészítése, negativitás nem zárja ki a felső GI vérzésforrást) Coagulopathia rendezése PPI terápia (a savas környezet TCT aggregáció és coaguláció gátló, coagulum lízist okoz)? Prokinetikum: rutinszerűen nem Rizikóbecslés felső GI vérzés esetén

61 Hemodynamikailag instabil betegek nem alkalmasak műtéti vagy endoszkópos beavatkozásra!

62 A massziv GI vérzés jelei Orthostatikus hypotensio, tachycardia, vazokonstrikció Gyomorszondán piros vér ürül Shockos beteg (nyirkos, zavart, somnolens) Hiányzó pulzus és coma Légzési elégtelenség jelei (agyi hypoxia miatt)

63 A hematokrit és az intravaszkuláris vérvolumen változása 2500 ml vérvesztés után Htk: 45% Htk: 45% Htk: 33% Htk: 27% Plasma volume RBC volume Előtte Közvetlenül utána 6 ó után 24 ó után

64 Endoscopia Azendoscopia alkalmas a vérzés lokalizálásra és a sebészi vagy konzervatív kezelés megválasztására. Az endoscopos vérzéscsillapítás csökkenteti a kezelés hosszát, a transzfúzióigényt és a mortalitást.

65 Urgens endoszkópia időzítése Gastroscopia 24 órán belül!de 12 órán belül: Friss vér a nasogastricus szondában Haemodinamikai instabilitás Hgb<80 g/l Leukocytaszám>12 G/l Colonoscopia óra (6-72) Előkészítést követően Előkészítés per os vagy nasogastricus szondán át

66 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei Ferrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek

67 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés Ia Spriccelő artériás vérzés Ib Csordogáló vérzés Ic Szivárgó vérzés Ia Ib Ic

68 Endoszkópos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció IIa IIb Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés IIc jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás

69 Endoscopos rizikóbecslés: Forrest klasszifikáció Forrest I. Akut vérzés I a Spriccelő artériás vérzés I b Csordogáló vérzés I c Szivárgó vérzés Forrest II. Korábbi (lezajlott) vérzés jelei II a Látható ércsonk II b Adherens koagulum II c Savhaematinos beívódás III Forrest III. Nincs jele a korábbi vérzésnek III Fekély tiszta fibrines alappal

70 Endoscopos rizikóbecslés Forrest Újravérzés Műtét Halálozás III 2% 0.5% 1% IIc 10% 6% 3% IIb 22% 10% 7% Endoscopos IIa 43% 34% 11% vérzéscsillapítás I 55% 35% 11% N. Eng. J. Med. 1994, 331: 717

71 Alarms tünetek > 45 év nyelési nehezítettség (dysphagia) hányinger, hányás Széklethabitus változás étvágytalanság, fogyás vérzés, vérszegénység