DEBRECENI EGÉSZSÉGÜGYI MINŐSÉGÜGYI NAPOK () 2016. május 26-28. Hidak építése a minőségügy és az egészségügy között A TOVÁBBKÉPZŐ TANFOLYAM KIADVÁNYA Debreceni Akadémiai Bizottság Székháza (Debrecen, Thomas Mann u. 49.) 1
Merre, hogyan tovább alapellátás? Dr. Balogh Sándor, Dr. Papp Renáta (PTE ÁOK Alapellátási Intézet) Az elmúlt évtizedekben világszerte a jelentős mértékben növekvő megbetegedések, különösen a kardiovaszkuláris és daganatos megbetegedések, valamint a diabétesz újabb és újabb terheket rónak az egészségügyi rendszerekre. Ezek eredményeként problémák láthatók a humán erőforrás biztosítása, annak képzése, ismeret anyagának meghatározása, azok szinten tartása, valamint szervezetségi szintjének biztosítása tekintetében egyaránt. Kihívások A kihívások nem kis mértékben érvényesülnek a hagyományos egészségügyi ellátó struktúra átalakításában, a szakmai kompetenciák összehangolásában. Mindezek problémáit növelik a társadalmi, gazdasági, szociális, kulturális elvárások, illetve a legújabban jelentkező migrációs, népvándorlási kihívások egyaránt. Az exponenciálisan bővülő tudás és technológiai fejlődés, az ehhez alkalmazkodó ismeretanyag gyarapodásán túl még a meghatározó gazdasági potenciált bíró államok számára is jelentő költség terheket ró, amely a döntéshozók, kormányok számára óvatos viszonyulást eredményez az egészségügyhöz, az egészségügy szereplőihez. Elengedhetetlen az egészségügy, az egészségtudomány területén a proaktív eljárások és a tudományos módszerekkel kikutatott munkák kivitelezése, gyakorlati eredményeik kritikus értékelése. A WHO 2008-as ajánlásában a "Primary Health Care More than ever" azt állítja, hogy a jól képzett és strukturált egészségügyi alapellátás nem kevésbé hatékony, mint a járó és fekvőbeteg szakellátás, ugyanakkor költségei nagyságrenddel alacsonyabbak; az alapellátás mindenképpen fejlesztendő, ami a jövő számára elengedhetetlen. A tudományos igényű elemzések, kutatások 2
szükségesek, ha azt a célt tűzzük ki magunk elé, hogy ezen alapelvek Magyarországon is megalapozott módon, a politikai döntés hozók számára is elfogadható javaslatokban formálódjanak meg. Az egészségügyi rendszer strukturális és funkcionális szintekre való tagozódása kihívást jelent a betegközpontú integrált ellátás megvalósításában. Az egyes ellátási szinteken dolgozó egészségügyi szakemberek tevékenysége egy-egy orvos/szakdolgozó páciens találkozást feltételez. Az ily módon tagozódott ellátás, az egyes szereplők között együttműködést igényli, valamint koordinált aktivitást, amely koordinációt a háziorvos hivatott elvégezni. Ezen koordinációs tevékenység az orvos-szakmai és egészségügyi-szervezési ismereteken túl, a kompetencia- és felelősségi körök és az azokhoz kapcsolódó folyamatok pontos meghatározását, betartását feltételezi. Komplex folyamat, amelynek megvalósítási lépései változhatnak megbetegedés vagy ellátási forma (prevenció, akut betegellátás, rehabilitáció, gyógyszerellátás) szerint. A téma aktualitását nem csupán a WHO integrált ellátást előtérbe helyező programja adja, hanem az hazai Alapellátási Törvény is, amely az alapellátási kompetenciakörök revideálását, az alapellátás egyes szereplőinek egymás közötti és a szakellátással való együttműködési lehetőségek kiaknázását célozza. Az integrált egészségügyi rendszer kutatási lehetőségei a teljeség igénye nélkül: az alapellátás szereplőinek hatáskörét, illetve annak bővítési lehetőségeit érintő kérdések; az alapellátás prevenciós tevékenységének szakmai-szerevezési kérdései az alapellátás és szakellátás kompetencia körének megosztása a különböző szakmai területeken 3
szervezeti formák az alapellátás keretein belül, az alapellátás és szakellátás együttműködésében: praxis közösség, csoport praxis, alapellátás szereplőinak horizontális és vertikális integrálása, praxis közösség és csoport praxis népegészségügyi feladatok ellátására praxis közösség és csoport praxis lehetőségei a kistérségi ellátásban, a kapuőri feladatok teljesítésében praxis közösség és csoport praxis és a gyógyszerészi ellátás kapcsolata az alapellátás és szakellátás közötti együttműködési lehetőségek a prevenció, az akut betegellátás, a gondozás, a rehabilitáció területein. alapellátás műszer technológiai elemzései, ismeretei, hasznosíthatósága, telemedicina alkalmazási területei népegészségügyi feladatok új lehetőségei, intézményi háttere, helyük a hagyományos egészségügyi struktúrában, viszonyuk az alapellátásban Változások irányai A küszöbön álló, alapellátást érintő változások közül az egyik fő irány a létszámfejlesztés tervezése, praxisközösségek, csoportpraxisok formájában. Az 1 háziorvos 1 nővér szervezeti felépítéssel rendelkező szolgáltatók méretgazdaságosság és humánerőforrás menedzsment szempontból való vulnerabilitása fennálló fenyegetettség, amely fenyegetettség értékelése nem történhet meg a jelenlegi rendszer erősségeinek számbavétele nélkül, azaz a lakossággal való közvetlen kapcsolat, a hatásos ellátás és beteg megelégedettség. 4
A háziorvosi szervezetfejlesztés mellett az alapellátás területén tevékenykedő szervezeti egységek (EFI) megjelenésével is számolni kell. Mindezen tényezők felvetik a koordináció igényét, valamint a feladatok pontos meghatározása mellett a még inkább fontos felelősségi körök tisztázását is. Az UEMO team-munkára vonatkozó állásfoglalása (UEMO Doc 2014/011) is alátámasztja a felelősségi körök meghatározásának fontosságát, azok korlátait, elősegítve a kölcsönös tiszteletet és támogatást a team munkatársai között. A kölcsönös megegyezésen alapuló feladatkör definiálásnak elég flexibilisnek kell lennie ahhoz, hogy a helyi viszonyokra adaptálhatóvá váljon. Nem felejthető el, hogy a koordinációs feladatok időigényesek, egyeztetéseket igényelnek a szereplők között, a betegek megfelelő, hatékony és biztonságos ellátása érdekében. A hazai lehetőségek tekintetében általánosságban az egészségügyi rendszerek teljesítése a szolgáltatói szervezet sajátosságaitól, a finanszírozási technikák jelegétől és a szereplők viselkedésétől függ. Ezen tényezők egységes célok mentén történő összerendezése alkotja meg a harmonikus és hatékony működést. A preventív szolgáltatások tételes finanszírozásáról ismert, hogy forgalom felhajtó erővel bír. Ezért alkalmazása azon szolgáltatások esetén javasolt, ahol a betegek toborzása szorgalmazandó, pl. szűrések, oltások és a túlteljesítés esélye korlátozott (oltási gyakoriságot nem lehet korlát nélkül fokozni, a rendelet szerint meghatározott szűrési tartalom felett is nehéz valakit túlszűrni ). Ennek megfelelően az 51/1997 NM rendelet szerinti szűrések háziorvosi finanszírozása megfontolandó. A finanszírozott tevékenységnek ki kell térnie a szűrési eredményeinek értékelésére és páciensekkel való megbeszélésre is. A szolgáltatók és betegek viselkedése nem csak egy ellátási szinten, hanem az ellátási szintek közötti viszonylatban is értelmezendő, a befolyásoló tényezők 5
összehangolási igényét kirajzolja. A háziorvosi kapitáció szerinti, praktikusan fix finanszírozás, és a járóbetegellátás teljesítmény szerinti finanszírozása szinergista hatással van a járóbetegellátás forgalmának növelésére. Amennyiben a járóbetegellátás finanszírozásának fix jellegét vezetnénk be (pl. óradíj, költségvetés alapú finanszírozás), az érdekek megfordulnak és a szakellátás háziorvoshoz visszairányítja a beteget. Ez a betegforgalom önrendeződése ösztönöz, amely alapján a betegség súlyossága szerint kerül ellátásra a beteg a háziorvosnál, illetve szakellátásban. A háziorvosok szakmai fejlesztése érdekében a járóbeteg ellátásban dolgozó szakorvosok finanszírozott telekonzultáció keretében biztosítható. A jelenlegi háziorvosi demográfiai helyzet multifaktoriális, az elemzéséhez az új belépők motivációjának vizsgálata is szükséges. A háziorvosi életpálya modellben a szakmai fejlődési lehetőségek ösztönzése előtérbe helyezendő. Olyan eszközök, mint pl. telekonzultáció, gyakorlati képzési idő, kompetencia, finanszírozás, biztosítandók, amelyek lehetővé teszik a szakmai fejlődés mellett a háziorvosi vállalkozásfejlesztést is, a pályaválasztási kedv pozitív befolyásolása mellett. Kevés szó esett mostanában a körzeti orvosi rendszerben a patikus körzeti orvos hagyományosan jó együttműködésének XXI. századi lehetőségeiről. Háziorvos-Gyógyszerész együttműködésének a lehetőségei A páciens tájékoztatása a gyógyszer adagolásról, a rövid/hosszú távú terápia fontosságáról Mindenki által elismerten fontos a komplex gyógyszeres terápia (multimorbiditás) kontrollja, a biztonságos terápia érdekében különös tekintettel az interakciókra. 6
A gyógyszerésznek kiemelt lehetőségei vannak az OTC készítmények ajánlásában (különösen krónikus betegek gondozása során), a gyógyszerérzékenység, intolerancia (pl. laktóz) A páciens ismereteinek gyarapítása gyógyszer rendelés és gyógyszer-támogatási jogosultságokban általában a szabályozásban. Összefoglalás helyett: 1. Meg kell találni az egyetemi évek alatt a pályaorientálás lehetőségét (ösztöndíjak) 2. A rezidens képzésben több gyakorlatot (és kevesebb szakmát) kell megvalósítani elsősorban az oktató praxisokra alapozottan. (EFOP 3.8.3) Ehhez szükséges áttervezni a 28 hónap kurrikulumát és megteremteni ennek anyagi és jogszabályi hátterét. 3. A szakorvos képzés folytatásaként a praxis váltás rendszerszerű állami támogatása kialakítandó. (Praxis III) 4. Területi jellemzők és praxis jellemzők figyelembe vétele, a keret szabályozást a külső intervenciót szükségessé teszi. 5. Megszüntetni szükséges az életképtelen praxisokat, az ellátás biztosítására más megoldások kellenek! A tudományos alaposság, a helyzetismeret, az állami intervenció, a fokozatosság hiánya hibás megoldásokra vezetnek! 6. Megfontolandó az önkormányzati felelősség törvényi megalapozottsága, a fenntarthatóság tekintetében, különösen az ügyeleti ellátásban, fokozott állami szerepvállalás látszik szükségesnek. 7. A változások, a szakmapolitikai döntések megalapozottságát a közvetlen szakmai tudományos igényű elemzések tudják csak biztosítani 7