Preoperativ betegvizsgálat Célok: 1. A perioperativ folyamat megismertetése a pácienssel 2. Anamnesis felvétele, fizikális vizsgálat 3. Speciális vizsgálatok 4. A műtéti és anaesthesiai kockázat felmérése - döntés 5. Preoperativ kezelés 6. Premedikáció elrendelése anaesthesia megtervezése 1. A perioperativ folyamat megismertetése - tájékozott beleegyezés 2. Anamnesis és fizikális vizsgálat A) Anamnesis - Családi anamnesis (örökletes állapotok) - Cardiovascularis és légzőrendszeri megbetegedések (NYHA, angina, KALB, AMI, claudicatio stb.) - Lehetséges terhesség - Előző anaesthesia - Rendszeres gyógyszerszedés, allergia speciális megfontolások: - gyógyszees kezelés - antihypertensivumok, antiarritmikumok, szívgyógyszerek - antidiabetikumok (Alberti séma) - MAO inhibitorok 2-3 héttel műtét előtt elhagyandó - kontraceptiv szerek 6 hét (thrombosis) - aszpirin 8 nap - regionális anaesthesia - dohányzás: - vasculáris megbetegedések, KALB, tüdőrák - carboxyhaemoglobin (akár 20%! - T1/2: 250min) - pulzoximéterrel nem mutatható ki! - csillóműködés blokkolása - felszaporodó posztoperatív váladék - hatszoros posztoperatív kockázat B) Fizikális vizsgálat - Bőr, nyálkahártyák - cardiopulmonaris status - intubatio (Mallampati) - vérnyomás, pulzus (DM - Shellong-teszt), carotis zörej
Speciális vizsgálatok Mielőtt speciális vizsgálatot rendelnénk el, gondoljuk meg: - Az eredmény fizikális vizsgálattal meghatározhatóe? - Befolyásolja az eredmény az anaesthesia vezetését? Laboratoriumi vizsgálatok (Hb, elektrolitok, vércukor, máj-, vesefunkció, coagulatio, vizelet, vérgáz stb.) Melkkas rtg 12-elvezetéses EKG Echo CG, Holter, terheléses EKG Légzésfunkciós vizsgálat (FEV1 > 1l, peak flow - 200 lpm) 3. Rizikó felmérés 1. Optimális fizikális állapotban van a beteg az elektív műtét elvégzéséhez? 2. Magasabb-e a műtét által elérhető haszon az anaesthesia és a műtét által okozott kockázatnál? ASA beosztás Mortalitás 1. Normál egészséges egyén 0.1% 2. Enyhe szisztémás betegség 0.2% 3. Súlyos kezelt szisztémás betegség egyensúlyban 1.8% 4. Súlyos dekompenzált szisztémás megbetegedés, kezelés mellett 7.8% 5. Moribund beteg, műtét nélkül nem várható 24 órán túli túlélés 9.4% E Sürgősségi műtét Cardiovascularis betegség - előző AMI (6 hónap!) - hypertensio (diastolés érték <110 Hgmm) - Goldman index (multifaktoriális) - ritmuszavar (gyógyszeres kezelés, ideiglenes PM terápia) - kompenzáció - thrombosis profilaxis (LMWH)
Légzőrendszeri megbetegedés - KALB, kor, mellkassebészet - FEV1 < 1l, PEF < 200 lpm - preoperatív fizioterápia Cukorbetegség - éhgyomri vércukor, cukorterhelés - Shellong teszt (autonom érintettség) - lehetséges fertőzések (húgyúti, genitális) A kockázati tényezők értéke általánosságban 1. ASA stádium (>3) 2. Szívelégtelenség (NYHA) 3. Cardialis rizikó index (Goldman - jugularis distensio, 3. szívhang!) 4. Tüdőbetegség 5. Mellkas rtg eltérés 6. EKG eltérés Tervezett műtét halasztásának gyakori okai: - akut fesőlégúti fertőzés - meglévő alapbetegség mellett esély a javulásra - sürgősségi műtét primer stabilizáció nélkül (pl. shock) - éhgyomor hiánya (4-6 óra) - nem áll rendelkezésre tájékozott beleegyezés - gyógyszeres kezelés 6. Preoperativ terápia Cardiovascularis megbetegedés - Kompenzáció, vérnyomás, ritmus stb. kontrollja - Optimális gyógyszeres kezelés - Ideiglenes PM - Szignifikáns carotis stenosis: megelőző carotis műtét - AMI 6 hónapon belül: elektiv műtét nem javasolt - Fokozott pre- és postoperativ observatio Légzőrenszeri megbetegedés - fizioterápia - antibiotikus kezelés - dohányzás elhagyása (12h - 6hét)
- gyógyszeres kezelés: hörgtágító, köptető, steroid - cél: FEV1 > 1l, PEF > 200lpm Diabetes kezelése - Műtét hossza, DM súlyossága (tabletta - inzulin) - Alberti séma (GIK) Endokrin megbetegdések - pajzsmirigy betegségek - mellékvese - hypophysis Vér transzfúziója Premedikáció Célja: preoperativ szorongásoldás, postoperativ amnesia vegetativ reflexek tompítása secretio, garat, gége reflexek, bradycardia (vagus) intubatio, fájdalom (sympatoadrenalis reflexek) gyomornedv (mennyiség, ph - császármetszés) PONV megelőzése (hányinger, hányás) anaesthesia bevezetés Parasympaticus blokád atropin: 0.015-0.03 mg/tskg glycopirrolat: 0.004-0.008 mg/tskg scopolamin: 0.01 mg/tskg. atropin glycopirrolat scopolamin pulzus +++ ++ - secretio(nyál) + ++ +++ szedáció ++ - +++ GOR ++ ++ ++ I.v. anaestheticumok/neurolepticumok az anaesthesia potenciálásával - psychotrop szerek
Benzodiazepinek primer sedativumok illetve hypnoticumok, nagyobb dosisban anaestheticumok, izomrelaxánsok és anticonvulsivumok hatásmechanizmus: GABA recptor BZD kötőhelye - preszinaptikus gátlás fokozása (Cl csatornák) széleskörű egyéni varációk (gyermekek, idősek ) agonista hatás: anxiolysis, sedatio - klasszikus BZD receptor hatás inverz agonista hatás: agitatio, anxietas - csökkent GABA-erg transmissio antagonista hatás: kompetitiv antagonizmus (flumazenil - Anexate) farmakodinamika: központi idegrendszer: - progresszív, dózisfüggő sedatio-narcosis - amnesia: dosisfüggő anterograd és retrograd - anxiolysis: premedicatio - anticonvulsiv hatás légzőrendszer: - légzésdepresszió, simaizomrelaxáció cardiovascularis rendszer: - jobb stabilitás mint barbiturátoknál - csökkent myocardialis O2-igény izomrelaxáció: önmagában nem elegendő idikációk: - premedikáció (p.os és i.m.) - sedatio beavatkozásokhoz (endoscopia, fogászat, cardioversio) - ITO sedatio - anaesthesia támogatása (ataranalgesia) mellékhatások: - reziduális hatások (zavartság, ataxia, agitatio) - légzésdepresszió - izomgyengeség diazepam midazolam flunitrazepam Kereskedelmi név Seduxen Dormicum Rohypnol Fehérjekötődés 98% 94% 94% Hatáserősség 1 2-4 10 Hatástartam 2-3h <1h 4h Metabolizmus máj máj máj Elimináció t1/2α 2-3h 6-30min 2-2.5h t1/2β 20-40h 1.5-2.5h 20-30h Kiválasztás vese vese vese
Neurolepticumok állatkísérletekben katalepszia, embereken extrapyramidális tünetek, jellegzetes nyugalmi állapot, indifferens magatartás hatásmechanizmus: - centralis dopamin-antagonista hatás neuroleptanalgesia, neuroleptanaesthesia Droperidol (Delay 1959) butyrophenon, hatásbeállás: 3-10 min, hatástartam: 12h-t meghaladhatja központi idegrendszer: ICP, CBF ncsökkentés, extrapyramidális mellékhatások, nincs analgeticus hatása, potens antiemeticum cardiovascularis rendszer: centralis α-blokád: tensioesés légzőközpont CO2-érzékenysége emelkedik dózis: premedikáció: 2.5-5 mg BZD-vel vagy opioiddal NLA: 10mg-ig fentanyllal α2-adrenerg agonisták Clonidin (Catapressan) szedáció, anxiolysis, hypnosis, erős analgeticus hatás, CBF csökkentés megvonási tünetek csökkentése (CAS) cardiovascularis hatások: - bradycardia (presynapticus α adrenerg hatás) - hypertensio (postsynapticus α hatás) - coronariaszűkület, de NO felszabadítás (javuló perfúzió) dosis: premedikáció: 0.3-0.6 µg/kg i.v. illetve 1µg/kg i.m.
Nehezített légútbiztosítás Definíció: átlagosan képzett aneszteziológus nem tud megfelelő oxigenizációt vagy ventillációt biztosítani maszkos és/vagy intubációs narkózis bevezetése során (1-3%) Légútbiztosítási technikák: Technika Szükséges gyakorlat Idő Légút védelem Noninvazív: Bag-and-mask + másodpecek nem Laryngeális maszk(lma) +/- < 1 min nem Invazív: Endotrachealis intubáció direkt laryngoscopia + változó igen bronchoscopia + percek igen retrográd - percek igen Jet ventilláció +/- < 1 min nem Cricothyroidotomia Perkután - változó igen/nem sebészi + percek igen/nem Tracheostomia Perkután + 3-5 perc igen sebészi + kb. 30 perc igen alapvető lehetőségek: 1. sebészi vs. nem sebész módszerek 2. éber intubáció 3. spontán légzés megtartása A nehezített légútbiztosítás okai Aneszteziológus Nem megfelelő preoperatív felmérés Nem megfelelő technika, járatlanság Eszközök Hibás vagy nem megfelelő eszközök
Páciens Congenitalis Szerzett tetanus) szindrómák (Down, Pierre Robin, Collins, Marfan) Achondroplasia, cystic hygroma, encephalocele állkapocsmozgás trismus (abscessus, fractura, fibrosis (infection, trauma) RA, SPA, tumors Csökkent nyaki mozgások- RA,SPA Nyakcsigolya törés/instab. Légút - normál variáns (Mallampati teszt) Oedema (abscessus, trauma, égés) Compressio (struma, haematoma) Hegek (égés, radioterápia) Tumor, idegen test, bénulás) Obezitás, terhesség, acromegalia Mallampati teszt
Telt gyomrú betegek intubációs protokollja: the rapid sequence induction technique Veszély! GYOMORSAV ASPIRÁCIÓ 1. Preoperativ antacid terápia (ranitidine, Na-citrat) 2. Megemelt felsőtest (regurgitáció kivédése egyéb javaslatok) 3. Folyamatosan működő elszívás 4. Preoxygenizáció (5 min) 5. rapid sequece induction: a) gyors indukció (thiopental 5-7 mg/kg) b) Sellick manőver (cuff felfújásáig) c) suxamethonium d) endotrachealis intubáció Császármetszés érzéstelenítése - Ha csak lehet, spinalis anesztézia - Bal oldalfekvés a v. cava kompresszió megelőzésére - Narcosis esetén mindig rapid sequence induction - Sikertelen intubáció esetén o Segítség kérés o maszk lélegeztetés o Sellick fenntartása