A Debreceni Orvostudományi Egyetem Traumatológiai Tanszék, Kenézy Gyula Kórház Ri. közleménye Tapasztalataink a térdízületi feszítô apparátus lágyrészsérüléseinek ellátásában DR. VARGA ZSIGMOND, DR. SZARUKÁN ISTVÁN ÖSSZEFOGLALÁS A szerzôk vizsgálták az utóbbi 5 évben ellátott ligamentum patellae proprium és musculus quadriceps femoris (továbbiakban Lp. és Qu.) distalis vég fedett és nyílt sérüléseinek etiológiáját, a rizikófaktorokat, az ellátás lehetôségeit és eredményeiket. A kezelt 28 esetbôl nyílt sérülés volt 21, zárt 7. A nyílt sérülések mindegyike adekvát traumára jött létre. A quadriceps nyílt sérülése esetén direkt izomvarratot végeztek, 4 hetes gipszrögzítés mellett. Lp. nyílt sérülései alkalmával végzett direkt varratot drótcerclage-zsal tehermentesítették és a sebgyógyulásig gipszrögzítéssel egészítették ki. A 7 esetben észlelt fedett sérülés mindegyike komplett volt (egy esetben kétoldali), s öt betegnél inadekvát trauma eredménye. Saját és irodalmi tapasztalataik alapján felhívják a figyelmet, hogy a zárt sérülések gyakran anyagcsere betegségekhez társulnak és a krónikus betegek fokozottan veszélyeztetettek. Ismertetik a zárt sérülések ellátási taktikáját, beszámolnak a szövôdményekrôl és a kezelési eredményekrôl. Zs. Varga, T. Szarukán: Our experience in the treatment of knee extensor injuries Authors examined the ethiology, the risk factors, the treatment, and the results of the open and close injuries of the patellar ligament (Lp) and the quadriceps femoris muscle (Qu) within the last 5 years. Out of the 28 cases 21 were open and 7 were close injuries. All the open injuries were caused by adequate trauma. In the cases of open quadriceps femoris muscle injuries direct muscle sutures were performed with 4 weeks plaster immobilization. In the cases of open patellar ligament rupture the direct suture was unloaded by using wire cerclage and plaster fixation was performed until the wound was healed. The 7 close injuries were complete in all cases (in one case bilateral) and caused by inadequate trauma in five cases. According to their own experience and to the literature the close injuries are strongly connected to any metabolic disorders and the chronic haemodialysis is a particular risk factor in this process. They introduce the strategy of the procedure, they give a report on the complications and the results. BEVEZETÉS A térdízületi feszítôapparátus három szövetféleségbôl csont-, ín-, izomból-álló komplex struktúrája különbözô gyakorisággal, de bármely pontján sérülhet. A klinikai kép eredményét illetôen azonos a gravitáció ellen mûködô, az állást és helyváltoztatást biztosító feszítôapparátus kiesése, s kezeletlen esetben maradandó károsodása. Közleményünkben a feszítôapparátus azon viszonylag ritka sérüléseirôl számolunk be, melyek csak a Qu. distalis tapadását, illetve az Lp. -t érintették. A quadriceps ruptura gyakoribb idôseken, míg az Lp. szakadás inkább a fiatalabbak sérülése és gyakrabban adekvát traumára következik be (1, 5, 10, 12, 13, 14). Ezen sérülések gyakrabban nyíltak, s direkt erôbehatás során adekvát traumát követôen jönnek létre. A kórelôzményben közlekedési, vagy sportbaleset, üvegbe esés, vagy erôszakos cselekmény szerepel (6). A sérülés mûtéti feltárása során pontosan megítélhetô annak jellege, kiterjedése, s diagnosztikai probléma nem merül föl. Mind etiológiai és diagnosztikai, mind terápiás vonatkozásban más a helyzet a feszítôapparátus fedett lágyrészsérüléseikor. E fedett szakadások meglehetôsen ritkák. A patella törésekkel összehasonlítva Schönbauer (1960) anyagában egy fedett patella ín rupturára 43,4 patella törés jut, míg Müller és Koppnál (1984) ez az arány 1:17,7 (15, 20). A fedett ínszakadások között ez a típusú sérülés gyakoriság vonatkozásában az Achilles és biceps ín szakadások után a harmadik helyen áll (17). Bíró professzor úr tiszteletére 60. születésnpjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 359
ANYAG ÉS MÓDSZER Tanszékünkön az elmúlt 5 évben 28 esetben kezeltünk ilyen sérülést. Nyílt sérülést 21 alkalommal láttunk el, míg a zárt esetek száma 7 volt. A 21 nyílt sérülésbôl 12 a Lp-t, 9 a dist. tapadását érintette. Részleges sérülést 4, illetve 5 alkalommal találtunk. Az átlagéletkor 35 év volt, a férfi:nô arány 16:5. A nyílt sérülések mindegyike adekvát traumára jött létre, túlnyomórészt közlekedési baleset, üvegbe esés, vagy erôszakos cselekmény kapcsán. A kezelés során törekedtünk a 6, illetve 24 órán belüli ellátásra. A quadriceps nyílt sérülései esetén direkt izomvarratot végeztünk Redon drainage és 4 hetes gipszrögzítés mellett, a térdízület 0 fokos flexios helyzetében. A Lp. nyílt sérülései során elvégzett direkt varratot minden esetben a patellát a tuberositas tibiaehez lehorgonyzó drót cerclage-zsal tehermentesítettük, a sebgyógyulásig azt gipszrögzítéssel kiegészítve. A feszítô apparátus 7 esetben észlelt fedett sérülése, 4 alkalommal a Qu-t, 3 esetben az Lp-t érintette. A sérülések mindegyike komplett volt, egy esetben két oldali fedett szakadás. Átlagéletkor 46 év, férfi, nô megoszlás 5:2. A klinikai kép jellegzetes, a heves fájdalom mellett a térdízület nyújtási képtelensége, tapintható lépcsôképzôdés az ínfolytonosság megszakadásának megfelelôen, melyet késôbb a társuló haemarthrosis elfedhet (1. ábra). A patella-reflex hiánya, oldalirányú rtg. felvételen a patella magas, vagy alacsony állása a sérülés lokalizációjának megfelelôen. Bizonytalan esetben, fôleg részleges sérülés esetén diagnosztikai segítséget jelent az UH, CT és MRI vizsgálat (2., 3. ábra). Fenti tünetek észlelésekor a mûtéti kezelés abszolút indikált, az operatív kezelésnek nincs alternatívája (14, 17). Eseteink közül az anamnézisben 5 alkalommal anyagcsere betegség, diabetes, köszvény, kortizonkezelés, illetve 2 alkalommal krónikus dialyzis talaján kialakult szekunder amyloidosis szerepelt. Fedett ínszakadást 2 közlekedési baleset kivételével minden esetben inadekvát trauma, banális elesés következtében észleltünk. Interligamentaris fedett szakadás esetén direkt varratot alkalmaztunk, azt minden esetben drótcerclage és 6 hetes gipszrögzítés védelmében (4. ábra). Amennyiben a Qn. vagy a Lp. a patella basisból, illetve annak apexérôl 1. ábra. Friss, fedett quadriceps ruptura. Jól látható és tapintható a patella basis feletti lépcsôképzôdés az ínfolytonosság megszakadásának megfelelôen. 2. ábra. Lp. fedett szakadás pre- és posztoperatív rtg felvétele. A patella magas állása a drótcerclageval tehermentesített varrat után megszûnt. 360 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.
4. ábra. Interligamentaris fedett szakadás varratát tehermentesítô drótcerclaget csont-tunnel helyett, nagyobb stabilitást és egyszerûbb kivitelezést nyújtó corticalis csavaron horgonyozzuk le. 3/a. ábra. Ép quadriceps ín UH képe. 3/b. ábra. Közlekedési baleset során fedett Qu. ín rupturát szenvedett 64 éves férfi UH felvétele. Az ínfolytonosság megszakadt, helyét jól mérhetô haematoma tölti ki. csontfragmentummal együtt szakadt ki, törekedtünk azok megtartására intraossealis felszívódó fonallal való rögzítés és fesztelenítô drótcerclage, valamint 6 hetes gipszrögzítés fenntartása mellett (9, 23). Ezt a mûtéti technikát alkalmaztuk krónikus dializált 46 éves férfi betegünk egyidejû, kétoldali rupturája esetén (5., 6., 7., 8., 9., 11., 12. ábra). A patella magasságának, illetve a patella ín feszességének pontos beállításához a másik oldali patella helyzetének figyelembevétele szükséges. Kétoldali esetben segítséget nyújt az 5., 6. ábra. 46 éves, két alkalommal eredménytelen vesetranszplantáción átesett, 5 éve haemodilalysalt férfi betegünk lépcsôn megcsúszva elesett. Jobb oldali Lp., bal oldali Qu. fedett rupturát szenvedett el. Mûtéti ellátása egy ülésben történt. Insall és Salvati féle index alkalmazása, mely szerint oldalirányú rtg felvételen a térd nyújtott helyzete mellett a patella corpus magassága cm-ben azonos a patella csúcs és tuberositas tibiae közötti távolsággal, tehát fiziológiás patellahelyzet mellett az index értéke 1, (10. ábra) (8, 17). Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 361
7. 8. 7., 8., 9. ábra. Két oldali fedett Lp. és Qu. ruptura pre- és posztoperatív rtg. képe. 9. 10. ábra. Insall-Salvati-féle index sémás ábrázolása. P/Lp=1. I. táblázat. Eredmények (Össz.: 28) Nyílt sérülés (21) Fedett sérülés (7) Szeptikus szövôdmény 2 0 Teljes funkció 14 2 Funkció beszûkülés (30 fok-ig) 5 5 362 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.
11 12. ábra. Egyidejû kétoldali fedett ruptura funkcionális eredménye a mûtét után 4 hónappal. EREDMÉNYEK A sebgyógyulás vonatkozásában 1 felületes és 1 mély gennyedéssel találkoztunk motorbaleset során elszenvedett quadriceps ín sérülésnél. Ezek debridement, nyitott sebkezelés, célzott antibioticus terápiát követô szekunder sutura után gyógyultak, bár a funkcionális eredmény ez esetben volt a legrosszabb; 10 fokos extensiós, 30 fokos flexiós kiesés. A többi 19 nyílt sérülésbôl 14 beteg teljes funkcióval gyógyult 3 4 hónapos utókezelés során, míg 5 esetben 10 15 fokos mozgáskiesés maradt vissza. A zárt sérülések közül 2 Lp. szakadásnál tapasztaltunk a kezelés befejeztével teljes funkciót, míg 5 esetben (4 Qn., 1 Lp. ruptura) jelentôs 15 30 fokos flexios-extensiós mozgáskiesést, illetve társuló izomerôcsökkenést észleltünk (I. táblázat). II. táblázat Az egészséges ín meggyengüléséhez vezetô folyamatok Fiziológiás öregedés Anyagcsere betegségek Gyulladásos betegségek Steroid kezelés Chr. haemodyalisis lipomatos atheromatosis mikrotraumák diabetes köszvény kóros elhízás arthrosis deformans amyloidosis polyarthritis chr. nephritis chr. osteomyelitis endangitis, periarteriitis secundaer amyloidosis osteoporosis secundaer hyperparathyreoidismus D-vitamin anyagcserezavar. Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 363
MEGBESZÉLÉS Az egészséges quadriceps és patella ín fedett szakadásához rendkívül nagy erôbehatás szükséges. Zernicke (1977) súlyemelôkön végzett vizsgálatai szerint a patellaín csúcsterhelése a testsúly tizenkétszeresét is elérheti (25). A patellaín szakítószilárdságát vizsgáló Davidson és McMaster (1968) kísérleteikben kimutatták, hogy az egészséges ín 2/3 3/4 részének felrostozódása szükséges ahhoz, hogy fedett szakadás bekövetkezzen (21). Az egészséges ín fedett szakadása létrejöhet direkt trauma kapcsán nagy erôbehatás következtében, de indirekt trauma eredményeként is. Müller és Rehn 1984-ben publikált véleménye szerint a maximálisan megfeszített ín-, izomstruktúrát hirtelen érô, akaratlan további túlnyújtás, az egészséges ín szakadásához vezethet (16). Az egészséges ín 20 30. életévek között éri el maximális feszességét és elasticitását. Ezt követôen fiziológiás elöregedési folyamat indul el, mint a lipoidosis és antheromatosis, melynek következtében az ín elveszíti rugalmasságát, s már inadekvát traumára is sérülékennyé válik (17, 18). Éveken át tartó erôteljes sporttevékenység a bôr alatt futó ínképletek mikrotraumáját és mikrorupturáját okozza, mely talaját képezheti egy késôbbi subcutan rupturának, mely akár jelentéktelen trauma során manifesztálódik (4, 15, 22). Az ín-izomstruktúrát tovább károsító anyagcsere betegségek (diabetes, köszvény, primer-szekunder amyloidosis, kóros elhízás) gyulladásos megbetegedések (polyarthritis, krónikus nephritis, krónikus osteomyelitis) endokrin diszfunkciók, kortizon adagolás, (lokálisan is) kis arteriolák elzáródását eredményezô kórképek (endangitis, periarteriitis) mind fedett ínrupturák talaját képezhetik (II. táblázat) (7, 9, 13, 21, 24). A krónikus hemodialízisnek számos ismert mellékhatása van, melyek egy része traumatológiai ellátást igénylô következménnyel jár. A kifejezett osteoporosis, másodlagos hyperparathyreoidismus, alumínium intoxicatio és D vitamin anyagcserezavar mellett a szekunder amyloidosis az, amely a csontok cystosus, illetve inak nyákos elfajulásával patológiás törésekhez és fedett inrupturákhoz vezethetnek (19). Irodalmi adatok és saját tapasztalataink alapján nyílt sérülések esetén törekszünk a 6 24 órán belüli definitív ellátásra. Zárt sérüléseknél is hangsúlyozzuk a lehetôleg minél korábbi 1 héten belüli operatív kezelést. Amennyiben a sérülés régebbi, vagy a degenerációs jelek kifejezettek, indokolt a Qu. ín, illetve Lp. plasztikai megerôsítése illetve szükség szerint pótlása. Az Lp. inveterált sérülése esetén a gracilis vagy semitendinosus inak használhatók fel Kelikian szerint a Lp pótlására, míg a quadriceps ín varratának megerôsítése Scudeni szerint történhet, de felhasználható liofilizált dura vagy Dakroncsík is. Ez utóbbi eljárásokkal személyes tapasztalatunk nincs (2, 11, 16, 22, 26). IRODALOM 1. Berentey György, Forgon Mihály: Traumatológiai jegyzet 1987. 2. Campbell s operative orthopaedics (7. edition) vol. III. 22. Ed: Crenshaw The C. V. Mosby Company 1987. 3. Clark-SC, Jones-MW, Choudhury- RR, Smith-E. J-Accid-Emerg-Med. 1995. Dec; 12 (4):300 1. Bilateral patellar tendon rupture secondary to repeated local steroid injections. 4. Davidsson, I., M. Salo: Pathogenesis of subcutaneous tendon ruptures. Acta chir. scand. 135 (1969), 209 212. 5. Gesl, H.: Akt. Traumat., 13, (1983) 201 204. 6. Gelehrter, G.: Verletzungen beim Wintersport. Enke, Stuttgart 1966. 7. Hohlbach, G., E. Kiffner, BI. Liepe: Bilaterale, simultane, spontane 364 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5.
und subkutane Quadrirepsschnenruptur. Akt. Traumatol. 11 (1981), 234 237. 8. Insall, J., E. Salvati: Patella position in the normal knee joint, Radiology 101 (1971). 101 104. 9. Kamali, M.: Bilateral traumatic rupture of the infrapatellar tendon. Clin. Orthop. 142 (1979), 131 134. 10. A. Leiner, A. Meissner, R. Rahmanzadeh Patellasehnen- und Quadrizepssehnen-Ruptur Akt. Traumatol. 20, (1990) 231 236. 11. Levin, P. D.: Reconstruction of the patellar tendon using a Dacron graft. Clin. Orthop. 118 (1976), 70 72. 12. Littmann Imre, Berentey György: Sebészeti mûtéttan. Medicina 1988. 13. Meißner, A., R. Tiedtke: Sehnenrupturen des Kriestreckapparates. Akt. Traumatol. 15 (1985), 170 174. 14. Móricz O., Bíró V., Kubatov M.: A térdízületi extensor apparátusának sérülései. Patella ín és quadriceps ruptura. Magyar Traumatológia és Ortopédia 36, 1, 1993, (17, 22). 15. Müller, K. H., W. Knopp: Die Rupturen der Sehnen am Streckapparat des Kniegelenkes. Unfallchirurgie 10 (1984), 254 261. 16. Müller, K. H., J. Rehn: Begutachtung nach Sehnenrupturen. Chirurg. 55 (1984), 11 18. 17. Rudig, L., Ahlers, I., Wenda, K.: Unfallchirurgie, 4 (1990) 185 189. 18. Schautz, R., G. Anselm: Quadriceps-Sehnen-Ruptur. Münch. med. Wschr. 122, (1980), 697 700. 19. G. F. W. Schneumann, M. L. Nerlich, H., Reilmann und C. Wittekind Pathologische Frakturen bei dialyseassoziierter Amyloidose Unfallchirurg (1989) 92:68 72. 20. Schönbauer, H. R.: Riss beider Quadrizepssehnen. Zbl. Chir. 85 (1960), 70 72. 21. Schostock, P., W. Haag, F. X. Sailer: Erkennung, Behandlung und Begutachtunk der subcutanen Quadricepssehnenrisse. Mschr. Unfallheilkunde 71 (1968), 461 482. 22. Schulitz, P., R. Luther: Ruptur des Ligamentum patellae. Chir. Praxis 4 (1970), 277 285. 23. Shwarzkopf, W., J. Ahlers, P. Kirschner: Der knöcherne Ausriss des Ligamentum patellae im Bereich der Tuberositas tibiae. Z. Orthop. 119 (1981), 832. 24. Trager, D.: Gleichzeitige beidseitige Ruptur des Ligamentum patellae. Unfallchirurg 88 (1985), 547 549. 25. Zernicke, R. F., J. Garhammer, F. W. Jobe: Human patellartendon rupture. J. Bone Jt. Surg. 59-A (1977) 179 183. 26. Zippel, H.: Besondersheiten und Probleme bei der operativen Versorgung frischer und veralteter Rupturen des Kniestreckapparates. Zbl. Chir. 105 (1980). 12 20. Dr. Varga Zsigmond DOTE Traumatológiai Tanszék Debrecen Bartók B. u. 2 26. 4031 Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1997. 5. 365