Emlő MR Forrai Gábor és K. Szabó Botond nyomán Szabó Endre
Bevezetés Az emlő MR komplex értékelése! klinikai adatok egyéb radiológiai vizsgálatok eredménye (mammográfia nélkül NE!!)
Emlő MR - Indikációk Legjobb indikációk implantátum repedés keresés okkult primer tumor keresés (+familiáris szűrés) multifokalitás, bilateralitás és tumorkiterjedés vizsgálata invazív tumor és recidíva kizárása Jó indikációk "problémamegoldás" nehéz esetekben, pl. komplikált, nagy szerkezeti torzulás neoadjuváns kemoterápia hatásának lemérése Rossz indikációk Ha a biopszia elvégezhető (mikromeszesedés, stb) Csak patológiailag megítélhető elváltozások (radial scar) VIP, sugárfóbia, axillák
Hormonális faktorok UBO unidentified breast objects Fiatal nők Diffúz halmozás, ritkán körülírt MR vizsgálat ajánlott a menstruációs ciklus 6-17 napján (2. hét) MR nem ajánlott: terhesség, HRT alatt
MR mammográfia indikációi Preoperatív vizsgálat (klinikai stádium meghatározás, kezelés tervezése emlőmegtartó műtétet [BCT] megelőzően) Posztoperatív vizsgálat I. (BCT műtét utáni követés: tu. maradvány, kiújulás) Posztoperatív vizsgálat II. (rekonstrukciós műtét utáni állapot - implantátum) Okkult emlőrák (CUP: carcinoma of unknown primary) Implantátum komplikációk Neoadjuváns kemoterápia követése Emlőrák szűrés (veszélyeztetett populáció)
1. Műtét előtti stádium meghatározás tumor nagyság meghatározás multifokalitás/kvadráns multicentricitás ellenoldali daganat az MR alkalmazása az esetek 15-20%- ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et al. Radiology 1999)
Conventional craniocaudal mammograms show two neighboring masses (arrow) with partially ill-defined and partially spiculated margins in the medial part of the left breast (BI-RADS category 5). Fischer et al. Radiology, 1999 Hypervascular lesions (large arrow) in the left breast that correspond to the mammographic findings. In addition, a small hypervascularized lesion (small arrow) is detectable in the central part of the right breast. This lesion was not visible with conventional mammography or US. MR-guided preoperative wire localization was done.
Posztop 1: emlőmegtartó műtét (BCT) utáni követéses vizsgálat tumor recidíva kimutatása (évente 1-2%) sugárkezelés után 18 hónappal (fibrózis nem halmoz), műtét után 12 hónap heg vagy recidíva? maradék daganat? MR: 100% szenzitivitás, 93% specificitás (Drew et al. Ann Surg Oncol. 1998.)
Morakkabati et al. Radiology, 2003 Subtracted images show cutaneous edema (straight arrow). Parenchymal enhancement did not differ between treated and nontreated breast. A contrast-enhancing lesion is clearly visible (curved arrow). Note the focal mass with irregular morphology, heterogeneous internal architecture, and strong initial uptake of contrast material with subsequent wash-out. The lesion was prospectively classified as malignant (BI- RADS category 5).
Posztop 2: rekonstrukciós műtét utáni követéses vizsgálat hagyományos mammográfia, UH szerepe MR: implantátum és emlőállomány vizsgálata MR: 100%-os szenzitivitás a recidívák kimutatásában, egyéb vizsg.: 86% (Boné et al. Acta Radiol. 1995)
Recidiv tumor, rekonstrukciós műtét után Herborn et al. Eur Radiol. 2002.
Okkult emlőrák kimutatása axilláris vagy szupraklavikuláris nyirokcsomó áttét a primer tumor ismeretlen a fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést
Schelfout et al. Eur Radiol. 2003
Gyakorlati kérdések I. minél nagyobb térerő (1-1,5-3 T) emlőtekercs (dupla) hason fekvő helyzet teljes mozdulatlanság vénabiztosítás előre a ciklus 2. hetében
MR technika térbeli felbontás 1-3 mm időbeli felbontás: 30-60 sec (1 sec-7 min) kontraszt dózis: 0,1-0,2 mmol/tskg (~20 ml) iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G kanül (pumpa: 1-2 ml/sec)
Gyakorlati kérdések II. a betegen semmilyen fém nem maradhat (még nadrággomb se!) 20 vagy 23G branül, spirál hosszabbító, fiz.sóval feltöltve az operált oldalt nem szabad szúrni, ha a hónaljat is operálták!! az emlőtekercsben kényelmesen helyezkedjen el, NE MOZOGJON! elmagyarázni, hogy kontrasztanyagot fog kapni és akkor se mozdulhat meg! NEM beszélni!
MR technika Speciális emlőtekercs (egyoldali, kétoldali) Pozícionálás, kompresszió
Technika síkok : axiális, koronális, szagittális axilla is ábrázolódjon horizontális encoding 4 mm-nél kisebb rétegvastagság
Technika standard szekvenciák (tumor keresés, követés): koronális tájoló axiális T2 FSE (3 mm, max 4mm vastag szeletek) axiális DINAMIKUS 3D GRE T1 natívan (3 mm, max 4 mm vastag szeletek) iv. Gadolinium 0,1-0,2 mmol/tskg bolus (20ml), utána 10 ml fiz.só axiális DINAMIKUS 3D GRE T1: 15 sec, 1,5 min., 3,5 min., 6 min. a bolus után axiális DIFFÚZIÓ SÚLYOZOTT
Technika standard szekvenciák (implantátum integritás): koronális tájoló axiális T2 FSE (max. 3 mm szelet) koronális T2 FSE (2 mm-es szeletvastagság, szelettávolság=0) axiális 3D T1 GRE natív 3 mm vastag szelet axiális szilikon és szilikon+zsír elnyomott STIR (max. 3 mm vastag szelet)
Technika Speciális szekvenciák, posztprocesszing RODEO STIR T2* 3D MIP - ductusok SPIO-enhanced (axillaris nyirokcsomók)
Zsírelnyomás 1.) Kivonás = kontrasztosból kivonva a natív Céljai zsírelnyomás kontraszthalmozás kiemelése hátránya: mozgási műtermékek 2.) Spektrális zsírelnyomás hátránya: a mágnes inhomogenitására érzékeny
Post-processing Multi Planáris Rekonstrukció, MPR
Post-processing Maximum Intensity Projection, MIP
Leletezés morfológia natív, kontrasztos, kivonásos szekvenciák ROI, idő-intenzitás görbe BI-RADS?
Breast Imaging-Reporting and Data System Emlő összetétel (mammo) a. zsíros b. elszórt fibroglandularis elemek c. heterogénen denz d. kifejezetten denz Háttér parenchyma halmozás
Breast Imaging-Reporting and Data System 0: további vizsgálat szükséges 1: normális 2: benignus 3: valószínűleg benignus (<2%) 4: gyanús (A/B/C) 5: valószínűleg malignus 6: ismert/biopsziával igazolt malignus
Értékelés T1: T2 Mammográfia jellegű kép, zsír +++ Ciszta Fibroadenoma alacsony jelet adhat Zsírelhalás Ödéma, szeróma, implantátum bennéke
Axillák, mellkasfal Axillaris nyirokcsomók: Normális nyirokcsomók nagy része halmoz, ez nem kóros Intramammáris nyirokcsomók - fals pozitív lehet Axillaris nyirokcsomók nem vizsgálhatók emlő MR kapcsán (SPIO - speciális kontrasztanyag - kísérleti fázis) Mellkasfal halmozása kóros
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák Kontraszthalmozás morfológiája Formák:
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák Kontúr: éles vagy elmosódott Halmozás jellege Homogén Inhomogén Szeptumok a fibroadenomák 40%-ban Gyűrűszerű
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák Telődés jellege Közép felé (centripetális) carcinoma (65%-ban) Kifelé (centrifugális) Benignus (Buadu JCAT 97)
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák Kontrasztdinamika Halmozás intenzitása: a vascularis telődéssel arányos Gilles Radiology 94 90%-nál magasabb - 1 percnél Kaiser 1986 Kimosódás: plató Gyors Lassú Malignus Benignus
Diagnosztikus kritériumok Halmozás kinetikája I: állandó (persistent) II: plató III: kimosás (washout) Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1):101-10.
Értékelés Posztkontrasztos szekvenciák Fischer score 0 1 2 Forma Kerek, ovális lobulált Linearis dendritikus csillag Kontúrok Éles Elmosódott Telődés jellege Homogén Inhomogén Gyűrű Jelintenzitás Alacsony Közepes Magas Kimosódás Folyamatos Plateau Gyors
Emlő MR recidíva kizárás (zsírelhalás) Okkult tumor
Neoadjuváns kemoterápia (NC) monitorozása - I NC: műtét előtti kezelés előrehaladott stádium tumor-kisebbítés emlőmegtartó műtét túlélést javítja szisztémás kezelésre adott válasz értékelése mikrometasztázisok kezelése
Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása -II MR jelentősége: élő tumorszövet feltérképezése fibrózis, tumor elkülöníthető NC effektivitása mérhető betegek szelekciója
Response evaluation criteria in solid tumors (RECIST) Responders Complete response (CR): no clinical evidence of residual tumor Partial response (PR): reduction in size more than 30% Non-responders Stable disease (SD): reduction in size of the tumor is less than 30% Progressive disease (PD): increase in size of the tumor or presence of new lesions
Tumor kiterjedés vizsgálata bilateralitás, multifokalitás, valós méret Ismert emlőcarcinoma preoperatív kivizsgálásához MR (vagy PET) hozzáadása egyaránt elősegíti az azonos oldali tumor multifokalitás, és az ellenoldali tumor kimutatást. Terápia típusa 12-15%-ban változik Rieber A, Schirrmeister H, Gabelmann A et al. Pre-operative staging of invasive breast cancer with MR mammography and/or PET: boon or bunk? Br J Radiol. 2002;75:789-98 Walter C, Scheidhauer K, Scharl A et al. Clinical and diagnostic value of preoperative MR mammography and FDG-PET in suspicious breast lesions. Eur Radiol. 2003;13:1651-6.
Emlő MR eredmények Szenzitivitás 93% 99,5% 97,3% Specificitás 73% 37% 97% Boné Bea Acta Radiol 96 Heywang Electromedica 93 Kaiser Radiology 89 Fals pozitív FA, zsírnecrosis, proliferáció, gyulladás, nyirokcsomó Fals negatív Low/intrm grade DCIS, carcinoma 5% Kezelt emlők MR műtét után 6 hónapon belül NE! MR sugárterápia után 12-18 hónapon belül NE!
Emlőszűrés MR-rel veszélyeztetett populációk (BRCA1/2 génhordozók) fiatalabb korosztályban (30-40 éves) alakul ki a carcinoma fiatal korban a mammográfia érzékenysége alacsonyabb (+sugárérzékenység?) 52 nő, 4 év alatt: 7 carcinoma ebből 3 csak MR-rel (2 DCIS, 1 invazív) Boetes 2000 256 nő, 1,5 év alatt: 15 carcinoma ebből 7 csak MR-rel Kuhl 1999
High risk szűrés családi halmozódás high risk elváltozások: ADH/ALH/LCIS BRCA1/2 radioterápia Li-Fraumeni sy. Cowden, Bannayan-Riley-Ruvalcaba sy.
Emlő MR Genetikailag veszélyeztetett nők MR szűrése II. A normál populáció mammográfiás szűrése: 3-4 ezrelék, ezen a beteganyagon: 5 százalék 14-szeres! az MR-rel kiszűrt rosszindulatú daganatok aránya! Veszélyeztetett nők MR szűrése anyagilag is sokkal eredményesebb: egy új carcinoma felfedezésének költsége csak 2/3-a a normál populáció mammográfiás szűréséhez képest! A genetikailag veszélyeztetett csoportban még a mammográfiával rendszeresen szűrt, 50 év feletti nőknél sem kerülhet MR nélkül a carcinomák 83%-a korán felismerésre.
MR vezérelt biopszia, jelölés ha MR-rel kimutatható egy kis tumor UH-val célzottan keresve kb 70%-ban megtalálható CT-vel is ábrázolható lehet ha más módszerrel nem ábrázolható MR kompatibilis eszközök (drágább) core pisztoly nem használható (koax) vákuum core (Mammotome)
Emlő MR vezérelt drótjelölés okkult tumor, axillaris nycs. met.
Emlőtumor abláció Fókuszált UH Cryo Radiofrekvenciás Mikrohullám Lézer