Az emlő MR vizsgálata

Átírás

1 Az emlő MR vizsgálata K. Szabó Botond! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 1

2 Az emlő MR vizsgálata Történe> á?ekintés - Bevezetés MR technika Indikációk Diagnosz>kus jelek halmozási kine.ka vs. morfológia 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 2

3 Történe> á?ekintés 1986: első kontrasztanyagos emlő MRI vizsgálat Prof. Sylvia H. Heywang- Köbrunner Breast Diagnosis Munich Radiologie Haidhausen Emlő carcinoma kontrasztanyag halmozást mutat MR- en Benignus emlő tumorok is mutatnak kontrasztanyag halmozást T1 súlyozo? spin echo szekvenciák + iv. Gd- DTPA (1 pre,1 post) Heywang SH et al. MR imaging of the breast: comparison with mammography and ultrasound. J Comput Assist Tomogr Jul-Aug;10(4):615-20! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 3

4 Történe> á?ekintés 1989: első dinamikus emlő MRI vizsgálat Prof. Werner A. Kaiser - Friedrich Schiller University Jena, Germany Emlő carcinoma gyors kontraszt halmozást mutat az első 2 percben, SI növekedés nagyobb mint 100% Benignus emlő tumorok fokozatosan emelkedő halmozási görbét mutatnak 2D T1 súlyozo? gyors gradiens echo szekvenciák + iv. Gd- DTPA Kaiser WA, Zeitler E. MR imaging of the breast: fast imaging sequences with and without Gd-DTPA. Preliminary observations. Radiology Mar;170:681-6.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 4

5 Történe> á?ekintés 1994: turboflash subtrakciós emlő MRI vizsgálat Prof. Carla Boetes Maastrict University, Holland Szubtrakciós technika Malignus léziók a kontrasztanyag aortában történő megjelenése után 11.5 sec belül halmoznak emlőrák szűrése MR- el Boetes C, Barentsz JO, Mus RD, van der Sluis RF, van Erning LJ, Hendriks JH, Holland R, Ruys SH. MR characterization of suspicious breast lesions with a gadolinium-enhanced TurboFLASH subtraction technique. Radiology Dec;193(3):777-81! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 5

6 Történe> á?ekintés 1999: dinamikus emlő MR vizsgálat, halmozási görbe hpusok. Prof. Chris>ane Kuhl Aachen University, Germany I. típus: folyamatosan emelkedő (steady) - benignus elváltozások II. hpus: plató görbe (plateau) malignitásra gyanús III. hpus: kontraszt kimosás (wash- out) - malignus Kuhl CK, Mielcareck P, Klaschik S, Leutner C, Wardelmann E, Gieseke J, Schild HH. Dynamic breast MR imaging: are signal intensity time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions? Radiology Apr;211(1):101-10! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 6

7 Emlő MR Na6v vizsgálat implantátumok Kontrasztanyagos vizsgálat (CE- MRI) gadolinium alapú emlőrák kimutatása intravasacularis/inters>>alis kontrasztanyag Tumor kontraszthalmozása: vascularitás (MVD) vasculáris permeabilitás Cellularitás (inters>>alis tér ) Kontraszt dózis: mmol/ts.kg (~20 ml) iv. kontraszt bólus + 20 ml fiz.só, 20 G kanül (pumpa: 1-2 ml/ sec) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 7

8 MR kontrasztanyagok Gadolinium alapú paramagne>kus kontrasztanyagok T1w szekvencia Gd- DTPA, Magnevist (Schering) Gd- DOTA gadoterate- meglumine, Dotarem (Guerbert) Gd- HP- DO3A gadoteridol, Prohance (Bracco) Gd- DTPA- BMA, gadodiamide, Omniscan (Nycomed) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 8

9 MR technika Speciális emlőtekercs (unilateralis, bilateralis) Pozicionálás, kompresszió 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 9

10 MR technika Dinamikus vizsgálat: 1 pre, 5-7 postcontr. Coronális sík 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 10

11 MR technika Szemi- dinamikus: 1 pre, 2-3 postcontr. Axiális sík Fibroadenoma IDC 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 11

12 MR technika Precontrast T1w FLASH 1 min postcontrast T1w 2 min postcontrast T1w 7 min postcontrast T1w 1 min subtraction 2 min subtraction 7 min subtraction T2w TSE STIR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 12

13 Ideális technika Képi felbontás 1-2 mm Időbeli felbontás: sec (1 sec- 3 min) 1 pre + 7 dinamikus szekvencia (T1w) Axiális sík T2w STIR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 13

14 Pulzus szekvenciák dinamikus nagy felbontású emlő MR- hez Dinamikus adatgyűjtés 2D 3D nagy felbontású szekvencia 6pusa spin echo gradiens echo TR 100 ms 20 ms TE 4.5 ms 4.5 ms Flip angle 90 o 45 o FOV (bilat) cm cm mátrix méret 128x x192 szelet vastagság 3-5 mm 1-2 mm szeletek száma zsír eliminálása szubtrakció fat satura>on szekvencia hossza 1 perc 2-4 perc Morris-Liberman: Breast MRI. Diagnosis and intervention! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 14

15 Dinamikus vizsgálathoz ajánlo? szekvenciák T1- jellegű gradiens- echo FLASH (Fast Low Angle Shot) - Siemens T1- FEE (Fast Field Echo) - Philips SPGR (Spoiled gradient echo) GE SHORT (SHort Repe>>on Techniques) - Elscint 2D- 3D 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 15

16 Post- processing Zsír jelintenzitás eliminálása: fat satura>on szubtrakció: SIsub=SIpost- SIpre+ const Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 16

17 Post- processing Mul> Planar Reconstruc>on, MPR 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 17

18 Post- processing Maximum Intensity Projec>on, MIP 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 18

19 Percentage enhancement mapping 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 19

20 Figure 5b. Type III curve from multifocal infiltrating lobular carcinoma in a 40-year-old woman. Color-coded map of the maximum slope of enhancement 2006 by 2013 Radiological Október Society of North America Macura K MRI J et Alaptanfolyam al. Radiographics - Szeged 2006;26:

21 Poorly differentiated invasive ductal breast carcinoma in a 44-year-old woman. Malayeri A A et al. Radiographics 2011;31: Október MRI Alaptanfolyam - Szeged by Radiological Society of North America

22 Schmitt B, Zamecnik P, Zaiß M, Rerich E, Schuster L, Bachert P, Schlemmer HP.! A New Contrast in MR Mammography by Means of Chemical Exchange Saturation! Transfer (CEST) Imaging at 3 Tesla: Preliminary Results. Rofo. 2011! Nov;183(11): Epub 2011 Oct 27.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 22

23 Triple diagnosis Fizikális vizsgálat Képalkotó eljárások Mammográfia Ultrahang MRI egyéb kiegészítő vizsgálatok Cytológiai /hisztológiai vizsgálat (vékonytű FNAC, vastagtű - core biopszia) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 23

24 Hormonális faktorok UBO unidentified breast objects Fiatal nők Diffúz halmozás, ritkán körülírt MR vizsgálat ajánlott a mens.ciklus 6-17 napján (2. hét) MR nem ajánlott: terhesség, HRT 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 24

25 MR mammográfia indikációi 1. Lobuláris carcinoma : stádium meghatározás, mul>fokalitás kizárása, emlőmegtartó műtét tervezése 2. Recidív tumor vs. hegszövet : műtét utáni követés 3. Rekonstrukció utáni állapot implantátum, recidíva kimutatása 4. Occult emlőrák (CUP: carcinoma unknown primary) 5. Implantátum komplikációk 6. Neoadjuváns chemoterápia monitorozása 7. Emlőrák szűrés ( high risk populáció) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 25

26 I1. Lobuláris ca. stádium meghatározás Tumor kiterjedés pontos meghatározása Mul>fokalitás mul>centricitás Contralaterális carcinoma MRI alkalmazása az esetek 15-20%- ban megváltoztatja a kezelést (Fischer et al. Radiology 1999) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 26

27 61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. MLO és CC mammográfiás képek: denz emlőparenchyma, egyértelmű malignitás nem igazolható. Tapintási lelet alapján biopsia történt mely lobuláris ca.-t mutatott. Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 27

28 61 éves beteg, tapintható elváltozás a bal emlő felső külső quadránsában. Sagittalis MIP rekonstrukció az első kontrasztanyagos dinamikus MR szekvencián 90 sec a kontrasztanyag beadása után. Központi kb 4 cm-es gyors kontraszanyag halmozást mutató terime, további szatellit léziók valamint lineáris halmozás. Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 28

29 Mammográfia (CC): két egymás mellett lévő malignitásra gyanúselmosódott határú szpikulált terime a bal emlő mediális részén (BIRADS 5) Hipervaszkularizált terime (nagy nyíl) a mammográfiás elváltozásnak megfelelően a bal emlőben. További kisebb halmozó lézió a jobb emlő központi részében. MRI-vel végzett preoperatív jelölés és műtét történt. Fischer 2013 Október et al. Radiology, 1999! MRI Alaptanfolyam - Szeged 29

30 I2. Recidív tumor vs. hegszövet? Tumor recidíva kimutatása - fibrosis nem halmoz Radioterápia után 12 hónap, műtét után 6 hónap Hegesedés vagy recidíva? Residualis tumor? MRI: 100% szenzi>vitás, 93% spec. (Drew et al. Ann Surg Oncol ) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 30

31 Kontrasztanyag adása előtt és utáni valamint szubtrakciós képek. Subcutan oedema és kontrasztanyagot halmozó elmosódott szélű terime a műtéti területen. A lézió gyors kontraszanyag halmozást mutatott (dg: malignus) Morakkabati et al. Radiology, 2003! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 31

32 I3. rekonstrukciós műtét utáni követéses vizsgálat Hagyományos mammográfia, UH szerepe MRI: implantátum és emlőállomány vizsgálata MRI: 100%- os szenzi>vitás a recidívák kimutatásában, egyéb vizsg: 86% (Boné et al. Acta Radiol. 1995) 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 32

33 Recidiv tumor, rekonstrukciós műtét után Herborn et al. Eur Radiol ! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 33

34 I4. Okkult emlőrák kimutatása Axilláris vagy supraclavicularis nyirokcsomó metastasis Primer tumor ismeretlen Fizikális vizsgálat, mammográfia, UH nem mutat eltérést 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 34

35 Schelfout et al. Eur Radiol. 2003! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 35

36 I5. Implantátumok vizsgálata Rekonstrukció után Emlőnagyobbító műtétet követően Emlőrák kimutatása (CE) Protézis integritásának vizsgálata (nahv) Intracapsularis extracapsularis ruptura 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 36

37 Implantátum vizsgálatára használt szekvenciák Szilikon Zsír víz Sag- T2 súlyozo? FSE Ax - T2 súlyozo? FSE + víz elnyomás Ax - T1 súlyozo? SE + szilikon elnyomás Ax - IR + víz elnyomás silicone only Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 37

38 T2 súlyozott szekvencia víz > szilikon > zsír > szövetek 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 38

39 silicone suppressed T1 szekvencia szilikon jelének eliminálása 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 39

40 silicone only (water supressed STIR) egyedül a szilikon mutat jelintenzitást 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 40

41 Sagittalis T2 súlyozott szekvencia: Alkalmas az implantátum szerkezetének a megítélésére radial folds normális begyűrődések 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 41

42 Sagittalis és axiális FSE T2w szekvencia: noose sign és subcapsular sign Leakage / minimally collapsed intracapsular rupture 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 42

43 axiális FSE T2w + víz elnyomásos szekvencia linguine sign : intracapsular rupture 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 43

44 Linguine sign Extracapsular rupture T2 FSE water saturation T2 FSE water saturation IR water saturation silicone only T2 FSE silicone saturation 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 44

45 I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása NC: műtét elő{ kezelés előrehalado? stádium tumor- kisebbítés emlőmegtartó műtét túlélést javítja szisztémás kezelésre ado? válasz értékelése mikrometastasisok kezelése 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 45

46 I6. Neoadjuváns chemoterápia (NC) monitorozása NC hátrányai: sebészi kezelés késleltetése prognosz>kai faktorok hiányában túlkezelés/ alulkezelés tumor pathologiai jellemzői megváltozhatnak (pl. grade) MR jelentősége: élő tumorszövet feltérképezése fibrozis, tumor elkülöníthető NC effek>vitása mérhető betegek szelekciója 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 46

47 Response evalua>on criteria in solid tumors (RECIST) Responders Complete response (CR): no clinical evidence of residual tumor Par;al response (PR): reduc>on in size more tha 30% Non- responders Stable disease (SD): reduc>on in size of the tumor is less than 30% Progressive disease (PD): increase in size of the tumor or presence of new lesions 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 47

48 Wasser et al. Eur Radiol Jun;13(6): ! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 48

49 39 éves nő, magas emlőrák rizikó, mammográfia negatív Sagittalis subtrakciós MIP kép Nem fokális lézió Apró csoportos kontrasztanyagot halmozó gócok clumped enhancement DCIS-re jellemző. MR vezérelt biopszia Argus A, Mahoney M C AJR 2011;196:WS1-WS14! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged by American Roentgen Ray Society

50 Diagnosz>kus kritériumok Kontraszt halmozás morphológia dinamika 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 50

51 Morphológiai kritériumok Diffúz elváltozások Segmentalis, regionalis, linearis, ductalis Fokális léziók morphológiája Alak, kontúr (kerek, irreguláris; éles, lobulált, egyenetlen szél, spiculalt) Gyűrűszerű halmozás (rim enhancement) Centripetalis, centrifugalis halmozás Nem halmozó septum 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 51

52 Dinamikai kritériumok Halmozás kine;kája I: persistent II: plateau III: wash-out Kuhl CK et al. Radiology. 1999;211(1): Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 52

53 I.a II. III Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 53

54 Diagnosz>kus kritériumok Egyéb kontraszt- halmozási görbék 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 54

55 Schnall MD, Rosten S, Englander S, Orel SG, Nunes LW. A combined architectural and kinetic interpretation model for breast MR images.! Acad Radiol Jul;8(7):591-7.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 55

56 23 mm IDC Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4): ! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 56

57 22 mm IDC Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4): ! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 57

58 20 mm fibroadenoma Szabó BK, Aspelin P, Wiberg MK, Boné B. Dynamic MR imaging of the breast.! Analysis of kinetic and morphologic diagnostic criteria. Acta Radiol. 2003! Jul;44(4): ! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 58

59 13 mm ductal cancer NOS: Grade I, c-erbb-2 neg., ER pos., Ki-67 neg. Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11): Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 59

60 33 mm ductal cancer NOS: Grade III, c-erbb-2 pos., ER neg., Ki-67 pos. Szabó BK, Aspelin P, Kristoffersen Wiberg M, Tot T, Boné B. Invasive breast! cancer: correlation of dynamic MR features with prognostic factors. Eur Radiol.! 2003 Nov;13(11): Epub 2003 Jul 26.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 60

61 Ductalis kontraszt halmozás mammográfián mikrocalcifikációk -DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 61

62 Ductalis kontraszt halmozás mammográfián malignus microcalcifikációk DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 62

63 Regionális elmosódott szélű halmozás tapintható eltérés dg: az emlő fibrocisztás megbetegedése Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 63

64 Regionális kontraszt halmozás mikrocalcifikációk mammográfián DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 64

65 Jól körülírt fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok fibroadenoma Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 65

66 Lobulált fokális elváltozás, nem halmozó belső septumok - fibroadenoma. Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 66

67 Szabálytalan kontúrú fokális elváltozás invazív emlőrák (IDC) + DCIS Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 67

68 Gyűrűszerű (perifériás) halmozást mutató spiculált fokális elváltozás invazív emlőrák Nunes et al. Radiographics 1999.! 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 68

69 gyanús morfológia valószínűleg benignus benignus biopszia halmozási dinamika II vagy III. típusú görbe biopszia I.-es típusú görbe szoros követés 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 69

70 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 70

71 2013 Október MRI Alaptanfolyam - Szeged 71