A sugárterápia változó szerepe és indikációi a mammográfiás szűrés bevezetése óta

Átírás

1 A sugárterápia változó szerepe és indikációi a mammográfiás szűrés bevezetése óta Polgár Cs. Mészáros N. Országos Onkológiai Intézet, Sugárterápiás Centrum

2 Mammográfiás szűrés harmadik szűrési ciklus ( ) Meghívottak: Megjelentek: Részvételi arány: 46,3% Visszahívottak: Visszajöttek: Megjelenési arány: 92,6% Operáltak: Benignus: 379 Malignus: ,8% DCIS: ,7% 15 mm alatt: ,5% Boncz I. és mtsai: Magyar Onkológia 2013;57:

3 EBCTCG 5th Cycle DCIS: BCS + RT versus BCS egyedül Ipsilaterális emlő recidíva az RT függvényében RT 50-60%-kal csökkenti a lokális recidíva kockázatát

4 EBCTCG 5th Cycle DCIS: BCS + RT versus BCS egyedül RT hatása prognosztikai alcsoportok szerint RT hatása minden alcsoportban jelentős!

5 VNPI és USC/VNPI prediktív értéke Változó Tu. méret (mm) Sebészi szél (mm) < 1 Patológiai klasszifikáció G1-2 nekrózis nélkül G1-2 nekrózissal Életkor (év) > < 40 G3 VNPI USC/VNPI Kezelés Excízió Excízió + RT Masztektómia

6 Sugárterápiás kezelési irányelvek 2009 In situ emlőrák I./1. In situ lobularis carcinoma (LCIS) Sugárkezelés nem szükséges (ajánlási kategória: 2A). I./2. In situ ductalis carcinoma (DCIS) emlőmegtartó műtét I./2./a. Besugárzás általában ajánlott, mert 50 Gy a maradék emlőre minden rizikócsoportban 50-60%-kal csökkenti a helyi daganatkiújulás kockázatát (ajánlási kategória: 1). Alacsony rizikójú betegeknél (jól differenciált elváltozás, necrosis nélkül vagy csekély mértékű necrosissal, legalább 10 mm-es biztonsági zóna, >60 éves kor) a sugárkezelés egyedi elbírálás alapján mellőzhető (ajánlási kategória: 3). A boost dózis jelentőségét még vizsgálják. Fiatal ( 45 év) betegeknél a kiemelt dózis megfontolandó (ajánlási kategória: 2A). Parciális emlőbesugárzás DCIS esetén csak prospektív klinikai vizsgálatban javasolt (ajánlási kategória: 3). *Magyar Onkológia 2010;54:

7 Korai invazív emlőrák Teljes túlélés emlőmegtartó műtét versus masztektómia után I. szintű evidencia 3 randomizált vizsgálat Vizsgálat Követési idő MAST OS% BCS + RT OS% BCS OS% NSABP-B-06 (B. Fisher) Milánó (U. Veronesi) EORTC (van Dongen) 20 év 47% 46% 46% 20 év 58,8% 58,3% - 20 év 44,5% 39,1% - Teljes túlélés emlőmegtartó műtét és masztektómia után azonos!

8 Korai invazív emlőrák - Lokális recidíva és teljes túlélés emlőmegtartó műtét után a sugárkezelés függvényében I. szintű evidencia 6 randomizált vizsgálat Vizsgálat Követési idő BCS LR% BCS + RT LR% BCS OS% BCS + RT OS% NSABP-B év 39% 14% 46% 46% Milan III 9 év 24% 6% 77% 82% Ontario 8 év 35% 11% 77% 79% Uppsala 9 év 24% 8% 78% 78% Scottish 6 év 25% 6% 83% 83% London 14 év 50% 29% 57% 60% RT nélkül a LR kockázata: 3-4 x RT-vel az éves LR arány < 1%

9 EBCTCG meta-analízis 2010: Sugárkezelés hatása a daganat kiújulás, az emlőrákos és teljes mortalitás arányára emlőmegtartó műtét után nőbeteg; pn0, pn+ és pnx Egy-a-négyhez szabály Előny LR = 14,6% Előny emlőrákos mortalitás = 3,8% Előny teljes mortalitás = 3%

10 Korai invazív emlőrák sugárkezelése biztonságos elhagyás kérdése 8 randomizált vizsgálat Vizsgálat Követés LR% BCS LR% BCS+RT LR% BCS+RT+TAM NSABP-B-21 ( 1cm, N0) 8 év 17% (TAM) 9% 3% Tampere (T1N0, G1-2, EIC -, >40 év, 1 cm ép szél, PgR+) 7 év 18% 8% - SweBCG (N0, mgr. szűrés) 5 év 14% 4% - GBSG ( 50 év, T1N0, ER+, G1-2) 6 év 29% 4,3% 3,2% ABCSG (<3 cm, N0, G1-2, ER+) 4,5 év 5,1% (TAM v. AI) - 0,4% (TAM vagy AI) Kanada ( 50 év, T1N0, ER+) 5 év 5,9% (TAM) - 0,4% CALGB ( 70 év, T1N0, ER+) PRIME II ( 65 év, T1-2 ( 3cm) N0, ER+) 5 év 10 év 4% (TAM) 10% (TAM) - 1% 2% 5 év 4,1% (TAM) 1,3%

11 JCO 2013;31: Medián követési idő: 12,6 év 98% 90%

12 Akcelerált, hipofrakcionált teljes emlő RT Randomizált vizsgálatok Ontario Clinical Oncology Group (OCOG) vizsgálat Medián követési idő: 11,7 év 16 x 2,66 Gy = 42,5 Gy 25 x 2 Gy = 50 Gy UK- START B vizsgálat** Medián követési idő: 6 év 25 x 2 Gy = 50 Gy 15 x 2,67 Gy = 40 Gy * Whelan T és mtsai.: J Natl Cancer Inst 2002;94: ** Yarnold JR és mtsai.: Lancet 2008;31:

13 Akcelerált, hipofrakcionált teljes emlő RT Randomizált vizsgálatok eredményei Ontario Clinical Oncology Group (OCOG) UK START B Késői mellékhatások

14 Standard technika Dózis: 40 Gy (15 x 2,67 Gy) +/- boost 95% 105% 107% 110% Forward IMRT

15 24% 15% 5-éves LR: IMRT: 1,4% versus Kontrol: 2,6% (p=0,36)

16 Sugárterápiás kezelési irányelvek (2009) II./1. Parciális mastectomia után a maradék emlő besugárzása II./1./a. A maradék emlő besugárzása standard kezelés, minden korcsoportban negyedére csökkenti a helyi daganatkiújulás kockázatát (ajánlási kategória: 1). A sugárkezelés az emlőrák-specifikus túlélést is jelentősen javítja.? Idősebb ( 70 év), jó prognózisú (I. stádium, hormon receptor pozitív daganat) betegeknél a sugárkezelés elhagyása és egyedüli endokrin kezelés mérlegelhető, mivel a lokális recidíva aránya besugárzás nélkül is alacsony (~4%), így a sugárkezeléstől várható abszolút előny elhanyagolható (~3%) (ajánlási kategória: 2A).? A Gyorsított (akcelerált, hipofrakcionált) teljes emlő besugárzás olyan esetekben javasolható, ahol boost besugárzásra nincs szükség ( 60 év, jó prognózisú tumor) (ajánlási kategória: 2A). *Magyar Onkológia 2010;54:

17 Boost hatása a LR arányra 3 randomizált vizsgálat Vizsgálat N Technika Boost dózis (Gy) Medián követés 5-éves LR% 20-éves LR% Relatív kockázat EORTC 5318 EBI/ LDR BT ,8 év 4,3 vs 7,3 12 vs 16,4 0,65 Lyon 1024 ELE 10 3,3 év 3,6 vs 4,5 NA 0,34 OOI 621 ELE/ HDR BT ,3 vs 13,3 NA 0,42

18 16.4% 12%

19 20-éves FUP % 19.4% 13.5% 24.4% > % 10.3% 12.7% 9.7%

20 Sugárterápiás kezelési irányelvek (2009) II./1. Parciális mastectomia után a maradék emlő besugárzása II./1./b. A tumorágy kezelése megemelt ( boost ) dózissal nagy kockázatú betegeknél javítja a lokális tumor kontrollt (ajánlási kategória: 1). A kiegészítő dózis ( boost ) abszolút indikációi (ajánlási kategória: 1): mikroszkóposan pozitív sebészi szél (ha reexcisio nem történt) közeli kimetszés (ép sebészi szél <2 mm) kiterjedt intraduktális komponens (EIC) 50 éves kor Boost relatív indikációi (ajánlási kategória: 2A): ép sebészi szél 2 mm, de <5 mm nyirokérbetörés rosszul differenciált (grade 3) daganat MAI > 10 pt2 ( 3 cm) *Magyar Onkológia 2010;54:

21 Új sugárterápiás lehetőség - Akcelerált parciális emlő besugárzás Preimplant CT Postimplant CT

22 Akcelerált parciális emlő radioterápia (APERT) Kisebb besugárzott térfogat (részleges versus teljes emlő besugárzás) Céltérfogat = tumorágy cm biztonsági zóna Rövidebb kezelési idő (1-5 nap versus 5-7 hét) Hipofrakcionálás Frakció dózis emelése 1,8-2 Gy-ről 3,4-21 Gy-re Frakciók számának csökkentése ról 1-10-re

23 APERT eredmények Szövetközi brachyterápiás tanulmányok (követési idő 4 év) Intézet Időszak APERT Betegszám Medián LR% Éves technika FUP (é) LR% Szövetközi brachyterápiás szériák Oschner Clinic LDR/HDR BT 51 6,25 2 0,32 W. Beaumont Hospital l LDR/HDR BT ,7 5 0,47 Örebro Medical Center PDR BT 51 7,2 5, OOI HDR BT 45 13,8 11,1 0,80 RTOG LDR/HDR BT ,1 0,87 Tufts University HDR BT 33 5,9 9,1 1,54 Harvard, Boston LDR BT 50 11,2 12 1,07 OOI fázis III HDR BT/ELE ,2 5,5 0,53 Ninewells Hospital LDR BT 11 5,6 0 0 German-Austrian PDR/HDR BT 274 5,2 2,9 0,56 University Navarra HDR BT 26 4,4 3,8 0,86 Washington University HDR BT 202 >5 2,5 0,50 Összes beteg ,4-13,8 0-11,1 0-1,54

24 LTC % OOI randomizált APERT vizsgálat 10-éves eredmények Átlagos életkor: 59 év 79% postmenopausalis WBRT APERT p-érték LR 5,1% 5,9% 0,77 Elleno. emlőrák Regionális recidíva 6,4% 8,3% 0,56 1,7% 2,4% 0,65 Távoli áttét 11,5% 7,3% 0,61 DFS 84% 85% 0,97 OS 82% 80% 0,73 CSS 92% 94% 0, p WBI vs. PBI = WBI - 10-y LR: 5.1% (95% CI: %) 65 PBI - 10-y LR: 5.9% (95% CI: %) Time (months) Radiother Oncol 2013;108: LR éves aránya: APERT: 0,59% WBRT: 0,51%

25 GEC-ESTRO randomizált vizsgálat: ápr júl.: 1184 beteg Besorolási feltételek emlőmegtartó műtét után: 40 éves életkor, ptis vagy pt1 2a (tumor méret 3 cm), pn0/pnmi M0 Ép sebészi szél 2 mm, LVI neg., EIC neg. Randomizáció Stratifikáció: pre- vs postmenopausa; DCIS vs invazív; besoroló intézmény n=633 n=551 Akcelerált Parciális Emlő RadioTerápia (APERT) Szövetközi Brachytherápia HDR: 8 x 4 Gy (n=119) vagy 7x 4,3 Gy (n=59) PDR: 50 Gy (0,6-0,8 Gy/óra) (n=451) Teljes Emlő RadioTerápia (TERT) 50 Gy + 10 Gy tumorágy boost

26 Eredmények Azonos oldali emlő recidíva ( as treated analízis) as treated TERT: 0,92% (95% CI: 0,12 1,73%) NS versus APERT: 1,44% (95% CI: 0,51 2,38%) p=0,42 intent to treat TERT: 1,07% (95% CI: 0,22 1,92%) NS versus APERT: 1,33% (95% CI: 0,41 2,24%) p=0,53 A különbség (LR [APERT] LR [TERT] ) az 5-éves lokális recidíva arányban 0,52% (95% CI: -0,72 1,75%). Non-inferioritás az elsődleges végpont vonatkozásában megerősítést nyert!

27 APERT eredmények 3D-KRT tanulmányok (követési idő 4 év) Intézet Időszak APERT Betegszám Medián LR% Éves LR% technika követés (év) 3D-KRT szériák New York University D-KRT 98 5,3 1 0,19 W. Beaumont Hospital D-KRT 192 4,8 1,6 0,33 RTOG D-KRT 52 4,5 5,8 1,29 Dana Farber/Harvard D-KRT/ IMRT 98 5,9 5,1 0,86 Rocky Mountain Cancer Centers D-KRT 136 4,4 0,7 0,16 Barcelona 3D-KRT OOI D-KRT 44 4,9 2,3 0,47 Összes beteg ,4-5,9 0-5,8 0-1,29

28 Medián követési idő = 36 hónap Késői mellékhatások CTV = tumorágy + 1 cm PTV = CTV + 1 cm 1% 5% 1% 9%

29 Kiváló/jó kozmetikai eredmény 84% 72% CTV = tumorágy + 1 cm PTV = CTV + 1 cm

30 APERT: 3D-KRT OOI Fázis II vizsgálat 3D-KRT 44 beteg ( ) IMRT + IGRT 61 beteg ( ) Dózis: 36,9 Gy (9 x 4,1 Gy/5 nap) CTV = tumorágy + 2 cm ép sebészi szél PTV = CTV + 5 mm

31 Átlagos követési idő: 58,2 hónap 5-éves LR arány: 3,7% Kiv./jó kozm. er.: 84% Mózsa E. és mtsai.: Strahlenther Onkol 2014;190:

32 Sugárterápiás kezelési irányelvek (2009) II./1. Parciális mastectomia után a maradék emlő besugárzása II./1./c. Parciális emlőbesugárzás (PBI) klinikai vizsgálaton kívül is választható alternatívája lehet a teljes emlő besugárzásnak válogatott, alacsony kockázatú esetekben (ajánlási kategória: 2B).? A PBI-t választó betegeket tájékoztatni kell, hogy az egész emlő külső besugárzása standard kezelés, amivel a hosszú távú eredmények kiválóak és mellékhatások aránya alacsony. A betegeket a PBI lehetséges előnyeiről és kockázatairól is informálni kell, figyelembe véve a PBI-vel rendelkezésre álló hosszú távú (>10 év) eredmények hiányát. *Magyar Onkológia 2010;54:

33 Köszönöm megtisztelő figyelmüket!