Az MR szerepe az emlôszûrést követô klinikai kivizsgálásban

Átírás

1 MR-DIAGNOSZTIKA Rövid közlemény Az MR szerepe az emlôszûrést követô klinikai kivizsgálásban Szabó Éva, Bidlek Mária, Gôdény Mária BEVEZETÉS Az Országos Onkológiai Intézetben, január 1. és május 30. között nônél végeztünk mammográfiás szûrôvizsgálatot. Kiegészítô vizsgálatokra összesen 1876 személynél volt szükség, akik közül 65 esetében került sor az emlôk MR-vizsgálatára. Arra kerestük a választ, hogy az MR-mammográfia mely esetekben segítette a diagnózis pontosítását, eredménye befolyásolta-e a terápiás tervet, csökkentette-e a benignus elváltozások miatt végzett mûtétek számát. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK A 65 nônél végzett MR-mammográfia során a natív méréseket axiális és coronalis síkokban, T1-súlyozott és STIR szekvenciákkal készítettük el. Gadolíniumos kontrasztanyag alkalmazásával dinamikus, négysorozatú, 3D FLASH gradiensechó-mérésmódot alkalmaztunk. A kontrasztanyagos és a natív vizsgálatok szubtrakciója mellett elkészítettük a natív és a négy posztkontrasztos sorozat alapján a jelintenzitás-görbét is. EREDMÉNYEK Az MR-mammográfia segítségünkre volt a denz emlôk megítélésében (21 eset), a többgócúság értékelésében (hat eset) és a malignus-benignus folyamatok elkülönítésében. A szûrés során kiemelt 65 beteg közül 21 esetében diagnosztizáltunk malignus folyamatot (BI-RADS IV-V: Breast Imaging Reporting and Data System), 44 esetben vagy negatív eredményt kaptunk, vagy benignus elváltozást véleményeztünk (BI-RADS I-II-III) az MR-vizsgálatot követôen. KÖVETKEZTETÉS Az MR-mammográfia növelte a diagnosztikus pontosságot, csökkentette a benignus elváltozások miatt végzett mûtétek számát és pontosabbá tette a mûtéti radikalitás mértékének meghatározását, azaz a terápiás tervet. The role of MRI in the clinical examination following breast cancer screening INTRODUCTION Breast cancer screening was performed in female patients at the National Institute of Oncology from 1st of January 2002 to May 30th of Complementary examinations were necessary in 1876 women. MR-mammography was performed in 65 of these cases. We were curious about in which cases MR mammography helps to make the diagnosis more accurate, how does it influence the therapy. We also studied, whether the number of surgical interventions because of benign breast lesions decreases due to MR mammography. PATIENTS AND METHODS In 65 patients MR mammography was performed using non-contrast axial and coronal T1W and STIR sequences. After the injection of gadolinium four series of 3D FLASH (fast low angle shot) dynamic gradiens echo sequences were also applied. Subtraction of the non-contrast and contrast enhanced series were evaluated in addition to the intensity curves of the postcontrast series. RESULTS MR mammography helped to evaluate dense breasts in 21 cases, to identify multifocal lesions in 6 cases and to differentiate the malignant-benign processes. In the course of the 65 post-screening examinations, malignant processes [BI-RADS IV-V (Breast Imaging Reporting and Data System)] were diagnosed in 21 cases, benign processes (BI-RADS II-III) or negative results were found in 44 patients. CONCLUSION MR mammography increased diagnostic accuracy, decreased the number of benign lesion-related surgical procedures and increased the accuracy in determining surgical radicality and establishing a therapeutic plan. emlôrákszûrés, MR-mammográfia breast cancer screening, MR mammography DR. SZABÓ ÉVA (levelezô szerzô/correspondent), DR. BIDLEK MÁRIA, DR. GÔDÉNY MÁRIA: Országos Onkológiai Intézet, Radiológiai Diagnosztikai Osztály/National Institute of Oncology, Department of Radiology; H-1122 Budapest, Ráth György u szaboeva@oncol.hu 222 Érkezett: június 30. Elfogadva: szeptember 16.

2 Az emlôszûrés során a röntgenmammográfia az elsô elvégzendô képalkotó vizsgálat, amelynek az érzékenysége 70 90%. Az e módszerrel nyert információk kiegészítésére szolgál az ultrahangvizsgálat, ennek segítségével el tudjuk különíteni a cystákat, a daganatokat, segít a denz emlôk jobb megítélésében 1. Mindkét módszer alkalmas szöveti biopsziavétel vezérlésére is és együttes alkalmazásukkal pontos választ kaphatunk a malignitás kérdésére. Az MR-mammográfia olyan kiegészítô vizsgálat 2, amely során kontrasztanyag alkalmazása mellett végzett dinamikus mérések révén nyerünk értékes információkat 3 5. Magyarországon január 1-jén indítottuk el az emlôrákszûrést a éves nôk körében, egyszerre az egész országban. Az Országos Onkológiai Intézetben május 31-ig emlôszûrô vizsgálatot végeztünk. Kiegészítô vizsgálatot 1876 esetben tartottunk szükségesnek. Ezek közé tartozott a célzott és nagyított mammográfia, az ultrahangvizsgálat, a citológiai vizsgálathoz szükséges vezérelt szöveti aspiráció, szükség szerint szöveti hengerbiopszia (core), valamint az MR-vizsgálat. Tanulmányunk célja az volt, hogy megállapítsuk, mely esetekben segítette az MR-mammográfia a diagnózis pontosítását, eredménye befolyásolta-e a terápiás tervet, csökkentette-e a benignus elváltozások miatt végzett mûtétek számát. B ETEGEK ÉS MÓDSZEREK Az Országos Onkológiai Intézetben a január 1. és május 30. között végzett emlôszûrések adatait, eredményeit az 1. és 2. táblázat szemlélteti. A szûrés során kiemelt 1876 nô közül 65 esetében került sor az emlôk MR-vizsgálatára. A vizsgálatokat 1.5 T Siemens Symphony készülékkel végeztük, hason fekvô helyzetben kettôs emlôtekercs alkalmazásával. A natív méréseket axiális és coronalis síkokban, T1-súlyozott és STIR szekvenciákkal készítettük el. A 0,1 ml/ttkg gadolíniumos kontrasztanyagot (Gd-DTPA) bolusban injektáltuk a vizsgálat elôtt branüllel ellátott, MR-alagútba tolt betegnek, és dinamikus, négysorozatú, 3D FLASH (fast low angle shot) gradiensechó-mérésmódot alkalmaztunk. A nyers adatokból minden esetben készítettünk vékony rétegû (3,5 mm) axiális, illetve szükség szerint coronalis és sagittalis rekonstrukciót. A kontrasztanyagos és a natív vizsgálatok 1. táblázat. Az Országos Onkológiai Intézetben január 1. és május 30. között végzett emlôszûrések adatai Célpopuláció (45 65 éves nôk) fô Megjelent fô (30,4%) Visszahívottak száma 1876 fô (6,8%) Ebbôl megjelent 1872 fô (99,0%) MR-vizsgálat készült 65 nônél (0,23%) 2. táblázat. Az Országos Onkológiai Intézetben végzett emlôszûrés eredményei január 1. és május 31. között végzett vizsgálatok adatai alapján A szûrôvizsgálaton Szakmai részt vett nô közül elvárás Mûtétre került 185 Benignus elváltozás 30 (16%) <50% Malignus elváltozás 155 (84%) >50% Incidencia 0,57% 3. táblázat. Emlô-MR-vizsgálat alkalmazása a szûrés során kiemelt személyeknél Az MR-vizsgálat indikációi Denz emlô 21 Szerkezeti torzulás 30 Szolid góc 8 Mellkasfalközeli elváltozás 5 A malignitás megerôsítésére 1 Összesen 65 szubtrakciója mellett elkészítettük a natív és a négy posztkontrasztos sorozat alapján a jelintenzitásgörbét is 3. A vizsgálatok indikációit a 3. táblázat foglalja öszsze. Utólag elvégeztük az MR-mammográfia értékelését a BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System) terminológia szerint is 6, 7. A kategóriák jelentését a 4. táblázat tartalmazza. E REDMÉNYEK Betegek száma Az MR-mammográfiás vizsgálat indikációját 21 nônél az emlô denz szerkezete jelentette. Ezeknél M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):

3 4. táblázat. A Breast Imaging Reporting and Data System-kategóriák Kategória Jelentés Magyarázat 0 inkomplett további képalkotó vizsgálat szükséges a végleges vélemény adásához I negatív nincs kóros eltérés (rutinkövetés) II benignus benignus képlet, például cysta (rutinkövetés) III nagy valószínûséggel benignus elváltozás szoros kontroll szükséges IV malignitás gyanúja biopszia elvégzése szükséges V a malignitás valószínûsége nagy sebészi beavatkozás szükséges VI bizonyított carcinoma ismert, biopsziával megerôsített malignus folyamat e a b 1. ábra. Benignus mellkasfalközeli emlôelváltozás, amelybôl mintavétel technikai ok miatt nem volt lehetséges. a) Ferde síkú felvétel a jobb emlôrôl. b) Ferde síkú felvétel a bal emlôrôl. c) Craniocaudalis irányú felvétel a bal emlôrôl. d) Craniocaudalis irányú nagyított felvétel a bal emlôrôl. e) f) Pre- és posztkontrasztos axiális síkú T1-súlyozott MR-képek. A bal mammogramon a mellkasfal közelében kiterjedt szerkezeti torzulás látható (nyíl), az MRvizsgálattal a mellkasfal elôtt, körülírt, kontrasztanyagot nem halmozó területet találtunk (nyíl) a mammográfián kimutatott elváltozással azonos helyen. Az MR alapján benignus, fibrotikus folyamatot valószínûsítettünk és a mûtéti mintavétel helyett féléves kontrollmammográfiát javasoltunk. BI-RADS III f c d az eseteknél nehezen volt értékelhetô a röntgenmammográfia eredménye, és az ultrahangvizsgálatot követôen sem lehetett konkrét véleményt alkotni. Nem tudtuk megítélni, hogy a sûrû szerkezeten belül van-e elváltozás; mekkora a folyamat kiterjedése; a bizonyított góc mellett van-e esetleg több is, illetve fennáll-e ellenoldali folyamat. Hat betegnél az egy ismert góc mellett újabb gócot tudtunk kimutatni az MR-vizsgálattal, ennek következtében ezeknél a betegeknél módosítani kellett a mûtéti tervet (radikálisabb mûtét vált szükségessé) 8. Két betegnél az MRmammográfia is a szoliter gócot igazolta. A röntgenmammogramon látható diszharmonikus területek, kiterjedt szerkezeti torzulások miatt készítettünk MR-mammográfiát 30 páciensnél, akiknél az ultrahangvizsgálat is negatív eredménnyel járt. Közülük 23 esetében az MR-vizsgálat is negatív lett (BI-RADS I-II), nem tudtunk kimutatni malignitásra utaló kóros kontrasztanyag-halmozást, ezeknél a betegeknél tehát nem kellett sebészi biopsziát végezni. Az azóta elvégzett kontroll mammográfiás és ultrahangvizsgálatok során (fél-, egy-, kétéves követés) sem tapasztaltunk tumorra utaló elváltozást. Szoros kontrollvizsgálatot javasoltunk négy betegnél, akik a BI-RADSbeosztás szerint a III-as kategóriába kerültek. A fél- és másfél éves követés során az ô állapotukban sem tapasztaltunk változást. BI-RADS IV-es besorolás miatt három betegnél javasoltuk a sebészi biopszia elvégzését. Közülük kettônél invazív lobularis carcinoma lett a diagnózis, míg a harmadik elváltozás benignus lipogranuloma multiplex mammae-nak bizonyult. Mellkasfalközeli folyamatok esetén (öt esetben) akkor alkalmaztuk az MR-mammográfiát, amikor a citológiai vizsgálat eredménytelen lett, azaz a min- 224 Szabó Éva: Az MR szerepe az emlôszûrést követô klinikai kivizsgálásban

4 ta nem volt reprezentatív vagy sejtszegény volt (C1), és a hengerbiopsziát technikai okok miatt nem tudtuk elvégezni. Az öt beteg közül három esetében az MRvizsgálat megerôsítette az elváltozás jóindulatú voltát. A kontrollvizsgálatok során két év elteltével sem láttunk változást (1. ábra). Két esetben azonban az MRmammográfia alapján felvetôdött a malignitás gyanúja (2. ábra). Mivel nem volt lehetôségünk MR-vezérelt mintavételre, mindkét betegnél sebészi excisiót javasoltunk. A szövettan eredménye grade I-es invazív ductalis carcinoma lett. Egy betegnél azért végeztük el az MR-mammográfiát, mert noha a hagyományos emlôdiagnosztikával malignus folyamat gyanúja merült fel, a beteg nem egyezett bele a biopsziavételbe és kezdetben elutasított minden kezelést is. A felkínált MR-vizsgálatot azonban vállalta. Ennek során megerôsítést nyert a malignus folyamat gyanúja, majd hosszas beszélgetés eredményeként a beteg alávetette magát a mûtétnek. M EGBESZÉLÉS a e b 2. ábra. Malignus, mellkasfalközeli elváltozás. a) d) Kétirányú mammográfiás felvétel az emlôkrôl: a jobb emlô külsô felsô negyedében (nyíl) aszimmetria és szerkezeti disztorzió látható. e) Szubsztrakciós felvételen körülírt, intenzív kontraszthalmozás (nyíl) látható. f) Az intenzitásgörbe malignitásra jellemzô. BI-RADS V (a mûtéti szövettan eredménye invazív ductalis carcinoma) f Magyar szakirodalmi közlések szerint az emlô MRvizsgálatának szenzitivitása magas: 91%, specificitása alacsonyabb: 82% 5, pontossága 84,5% 4, azaz érzékeny módszer az elváltozások megtalálását illetôen, de azok eredetére vonatkozóan kevésbé informatív. Az adatok nagy szórása a különbözô munkacsoportok eltérô vizsgálati technikájával magyarázható 9, 10. A multicentrikus elváltozások esetében MR-rel 35 70%-kal több gócot tudunk kimutatni, mint mammográfiával. A mikrokalcifikáció eredetének kimutatása nem célja az MR-mammográfiának, mert téves negatív eredményhez vezethet 11, 12. Az MR-vizsgálat fontos, fôleg a posztoperatív és a posztirradiációs elváltozások értékelésében, a hegesedés-recidíva differenciálásában, a mammográfiával alacsonyabb szenzitivitással értékelhetô denz emlôk vizsgálatában 13. Emlôrekonstrukciós mûtétek után (idegen anyaggal és saját szövettel egyaránt) részben az implantátum megítélésére, részben a protézis körüli lágy részek értékelésére használjuk. Indokolt elvégezni az emlôk MR-vizsgálatát, ha axillaris nyirokcsomó-metasztázis észlelésekor a primer tumort keressük vagy ha a hagyományos vizsgálatok negatív eredménnyel zárulnak. Emlôrák esetében a neoadjuváns kemoterápia hatékonyságának vizsgálatára is alkalmas. Az emlôcarcinoma szempontjából genetikailag nagy rizikójú családoknál (BRCA1 és BRCA2 gén pozitivitása esetén) és az olyan családoknál, ahol bár géntorzulás nem mutatható ki, de az emlôvagy petefészekrák halmozottan fordul elô, mérlegelendô, hogy szûrés céljából MR-mammográfiát végezzünk 14. Az emlôszûrés folyamatában akkor válik szükségessé az MR-vizsgálat, amikor a hagyományos módszerek alkalmazása után is maradtak diagnosztikai kételyek. Denz emlôben nehéz a tájékozódás; nehéz megítélni a tumor kiterjedését a hagyományos képalkotó vizsgálatokkal. MR-mammográfia segítségével pontosabban adható meg a tumor mérete, így segítséget nyújt a mûtét kiterjesztésének meghatározásához, és csökkenthetô a többlépcsôs mûtétek száma. Az MR hasznos vizsgálómódszer a többgócúság kimutatásában, bizo- c d M AGYAR R ADIOLÓGIA 2005;79(5):

5 nyos esetben a malignus-benignus folyamat elkülönítésében is 9. Egy esetben a beteg meggyôzése céljából alkalmaztuk az MR-mammográfiát. Meg kell jegyezni, hogy a betegek meggyôzésére nem ez a megfelelô módszer, hanem a radiológus, a háziorvos, a pszichológus, a szociális munkás együttes ráhatására lenne szükség, ez azonban nem mindig kivitelezhetô. Az emlôszûrô vizsgálatok során kiemelt 65 nô közül MR-vizsgálattal 21 esetében véleményeztünk malignus folyamatot, 44 esetben benignus elváltozást. Ebbôl az arányból arra lehet következtetni, hogy az MR-vizsgálat szerepe a szûrés folyamatában elsôsorban a benignitás megerôsítése, ezáltal csökkenthetô a felesleges mûtétek száma. Az MR-vizsgálat segítségével növelhetjük a diagnosztikai pontosságot, csökkenthetjük az ál-intervallumcarcinomák (már kialakulófélben lévô daganatok, amelyeket a mammográfa még tévesen negatívnak véleményez) számát. Alkalmazásával pontosabbá tehetô a terápiás terv és csökkenthetô a felesleges mûtétek száma. Összességében hozzájárul ahhoz, hogy növekedjen a lakosság bizalma a szûrôvizsgálatokban. Irodalom 1. S Heywang-Köbrunner. Diagnostic breast imaging. Stuttgart, New York: Thieme; Kuhl CK. MRI of breast tumors. European Radiology 2000; 1: Fischer U. Practica MR mammography. Stuttgart, New York: Thieme; Bone BK, Szabó B, Palkó A, Aspelin P. Mágneses rezonancia vizsgálat szerepe az emlôelváltozások diagnosztikájában. Orv Hetilap 2001;39: Nagy Z, Berényi E, Bogner P, Mendly J, Viski A, Repa I. Az emlô dinamikus MR vizsgálata szövettani korreláció. Orv Hetilap 2000;141: Fischer U. Mammographie befundung nach BI-RADS TM. Stuttgart: Thieme; Kim SJ, Morris EA, Liberman L. Observer variability and applicability of BI-RADS terminology for breast MR imiging: invasive carcinomas as focal masses. Am J Roentgenol 2001;177(3): Bedrosian I, Mick R, Orel SG. Changes in the surgical management of patients with breast carcinoma based on preoperative magnetic resonance imaging. Cancer 2003;98 (3): Boetes C, Mus D, Holland R, et al. Breast tumours: comparative accuracy of MR imaging relative to mammography and US for demonstrating extent. Radiology 1995;197: Piccoli CW. Contrast-enhanced breast MRI: factors affecting sensitivity and specificity. European Radiology 1997;7 (Suppl5):S281-S Davis PL, McCarty KS Jr. Sensitivity of enhanced MRI for the detection of breast cancer: new, multicentric, residual, and recurrent. European Radiology 1997;7(Suppl5):S289-S Greenstein Orel S, Mendonoca M, Reynolds C. MR imaging of ductal carcinoma in situ. Radiology 1997;202: Orel S, Reynolds C, Schnall M, et al. Breast carcinoma: MR imaging before re-excisional biopsy. Radiology 1997;205: Trecate G, Vergnaghi D, Bergonzi S. Breast MRI screening in patients with increased familiar and/or genetic risk for brest cancer: a preliminary experience. Tumori 2003;89(2): Szabó Éva: Az MR szerepe az emlôszûrést követô klinikai kivizsgálásban