SZAKMAI IRÁNYELVEK AZ EMLŐDAGANATOK SZŰRÉSÉBEN

Átírás

1 SZAKMAI IRÁNYELVEK AZ EMLŐDAGANATOK SZŰRÉSÉBEN Dr.Bidlek Mária DEMIN Debrecen május 29.

2 A halálokok megoszlása a fejlett világ lakosságának körében Forrás: WHO World Health Report, 2001

3 Magyarország Daganatos megbetegedés súlyos népegészségügyi probléma Évente ember hal meg daganatos betegség miatt, ez nemzetközi öszzehasonlításban is igen magas

4

5 AZ ÖT NEMEZETI CÉL 2010-IG 1. El kell érni, hogy a lakosság meghatározó többsége számára az egyik legfőbb emberi érték az egészség legyen s az egészségmegőrzéséért kész is legyen tenni, a döntéshozók mind a jogalkotásban, mind a költségvetésben kitüntető jelentőséget tulajdonítsanak a lakosság egészsége javításának. 2. A felnövekvő generáció számára biztosítani kell az egészséges fejlődés feltételeit a fogantatásától a felnőttkorig. 3. Az egészségben eltöltött életévek számát mind férfiaknál, mind pedig nőknél ki kell terjeszteni. 4. A születéskor várható átlagos élettartamot férfiaknál legalább 70, nőknél legalább 78 esztendőre kell meghosszabbítani. 5. A társadalmi egyenlőtlenségeket, a születéskor várható élettartamban mutatkozó különbségeket csökkenteni kell.

6 TÍZ KIEMELT NEMZETI FELADAT 1. Az egészséges életre nevelés, az oktatás és tudatformálás erősítése. 2. A célzott lakossági szűrővizsgálatok bevezetésével a nagy népegészségügyi jelentőségű betegségek korai felismerése. 3. Az egészséges táplálkozás széleskörű elterjesztése. 4. Az egészséges élethez szükséges mozgáskultúra fejlesztése. 5. A káros szenvedélyek (túlzott szeszesital fogyasztás, dohányzás, drog fogyasztás) elleni küzdelem. 6. Az egészséges élethez való egyenlő esély megteremtése és megtartása. 7. A járványügyi biztonság erősítése. 8. Az élelmiszerbiztonság feltételeinek javítása - felkészülés az új kihívásokra. 9. Az egészséget támogató környezet kialakítása, a külső okok miatti halálozás visszaszorítása. 10. Az egészségügyi ellátórendszer népegészségügyi szempontokat is figyelembe vevő fejlesztése. 3. sz. Alprogram: Daganatos megbetegedések számának csökkentése

7 CÉLOK 2010-IG A légcső, hörgők és tüdődaganatok miatti halálozás 5%-os csökkentése A vastagbél-végbél daganatok miatti halálozás 10%-os csökkentése Az emlődaganatok miatti halálozás 20%-os csökkentése A méhnyak daganatok miatti halálozás 50%-os csökkentése Az ajak, szájüreg és garat daganatos halálozásának növekedése álljon meg A daganatos betegellátás személyi és intézményi feltételeinek javítása Lakossági szűrések Daganatok elsődleges megelőzése: az egészséges táplálkozás népszerűsítése, testmozgás népszerűsítése, dohányzás és alkoholfogyasztás visszaszorítása, egészséges környezet kialakítása, munkahelyi daganatkeltőkkel szembeni küzdelem, egészségfejlesztés az oktatásban, nevelésben

8 Emlőrák a fejlett országokban morbiditas, mortalitas (2008) főre vonatkoztatva

9 Halálozás csökkentés lehetőségei primer ok nem ismert, elsődleges megelőzés nem lehetséges másodlagos megelőzés - korai, praeklinikai stadiumban történő felismerés, korai kezelés Alacsony stadium - JÓ PROGNOZIS

10 Ép szakasz PREKLINIKAI - DETEKTÁLHATÓ - SZAKASZ Klinikai szakasz Biológiai kezdet Szűréssel kimutathatóvá válik Tünetek jelentkeznek, diagnózis Szűrés ideje

11 WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 1. A betegség komoly népegészségügyi jelentőséggel rendelkezzen 2. A betegség korai és látens fázisait pontosan ismerjük 3. A betegség korai stádiumának kiszűrésének akkor van jelentősége, ha létezik elfogadott stratégia a korai stádium kezelésére (gyógyítható ) 4. A szűrés biztosítson előnyt a betegség gyógyításának eredményeiben 5. Létezzen hatásos szűrési eljárás, a mellékhatások álljanak arányban a várt nyereséggel szenzitivitás specificitás pozitív prediktív érték negatív prediktív érték 6. A szűrési költségek elfogadhatóak legyenek az adott ország számára költséghatékonysági számítások megnyert életévek

12 WHO ajánlás szervezett szűrés feltételei 7. A vizsgálandó populáció fogadja el a szűrési módszert, legyen bevonható a kampányba 8. Lehessen adekvát minőségbiztosítási és információs rendszert kiépítésére a szűrési program bevezetésével párhuzamosan. (A WHO több ponton aláhúzza, hogy nincs értelme a szűrőkampányok kiterjesztésének, ha nem ismertek azok minőségi paraméterei.) Az ismertetett algoritmus alkalmazásával a WHO három tömegszűrő programot jelöl meg, emlő,- cervix-, colorectalis szűrés

13 Localisan előrehaladott emlőrák nyirokcsomó metastasissal rossz prognozis Korai emlődaganat 7 mm-es pt1bn0 jó prognosis

14

15 Emlődaganat másodlagos prevenció, nemzetközi tanulmányok tudományos bizonyítékok Health Insurance Plan of Greater New York (HIP) study Svédország 2 megye (Kopparberg, Östergötland) 30 %-os Összességében 8 randomizált tanulmány ismert, melyek éves utánkövetés után 20%-os szignifikáns halálozás csökkenést mutatnak a szűrésen résztvett nők körében

16 Emlőszűrés, történeti áttekintés Regionális vagy országos szintű szűrőprogramok 1986 Svédország 1987 Finnország 1988 Egyesült Királyság Hollandia Norvégia Magyarország sporadikus szűrés Világbank támogatta szűrés modellkisérlet (pilot) 2002 január populáció alapú szűrés Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program , mely később Nemzeti Népegészségügyi Program részeként folytatódott

17 2002 január populáció alapú szűrés Egészséges Nemzetért Népegészségügyi Program , mely később Nemzeti Népegészségügyi Program részeként folytatódott egészségügyi ellátórendszer központilag kezdeményezi vizsgálatot - finanszírozás - OEP ÁNTSZ által területileg szervezett lakosságszűés, OEP adatbasis szerinti lakosságlista - meghatározott közigazgatási egységekben területi elv alapján 47 Mammográfiás Szűrőközpontba orvosszakmailag veszélyeztetettnek minősülő célcsoport (Magyarországon év közötti nők) behívólevelet kapnak mammografiás vizsgálatra 2 évente ismétlődik háziorvosi rendszerrel jó együttműködés kell vizsgálat eredményéről a szűrőközpont értesítést küld a háziorvosnak széles réteg - jó minőségű ellátás

18 Europai szervezetek Guidelines - szakmai követelmények Európai Bizottság felkérésére European Breast Cancer Network (EBCN) European Reference Organisation for Quality Assured Breast Screening and Diagnostic Services (EUREF) European Society of Breast Cancer Specialists (EUSOMA) együttműködésével European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis ( kiadás) (23 országból 200 szakember vett részt)

19 Szakmai, technikai minőségi feltételek meghatározása alapvető fontosságú Cél: Unios szinten színvonalas, tudományos bizonyítékokon alapuló kritériumok szerint történjenek a regionális és nemzeti emlőrák szűrési programok eredmények értékelése, nemzetközi összehasonlítás Népegészségügyi onkológiai szűrések Minőségbiztosítási kézikönyv és módszertani útmutató (2000, 2005)

20 SZERVEZÉSI, ADMINISZTRÁCIÓS KÖVETELMÉNYEK Naprakész lakossági névsor A cél-populáció informálása (média) Háziorvosok értesítése a szűrésen való részvételeről, talált eredményről - gondozás Pontos adatszolgáltatás Pontos területi rákregiszter viszonyítási alap Morbiditási Mortalitási adatok

21 Gazdasági érdek A jól felszerelt, szakmailag felkészült centrumok kihasználtak legyenek Optimális szűrőcentrum szám, területi elhelyezkedés, nők számára könnyű elérhetőség

22 Mammographias szűrési szakmai protokoll Mammografias emlő szűrővizsgálat menete Technikai feltételei Személyi feltételek (orvos - emlődiagnoszikai jártassági vizsga, képzett asszisztens) Szűrésből kiemelt esetek további kiegészítő vizsgálata - diagnosztikus mammographias részlegben zajlik (kiegészítő felvétel, UH vizsgálat, sz.e. emlő MR) Aspiraciós cytológia, core biopszia protokollja Sebészeti protokoll Sugárkezelés szakmai protokollja Igazolt emlőrákos betegek gyógyszeres kezelésének protokollja Minőségellenőrzési protokoll STATISZTIKAI ADATLAPOK

23 A program eredményességének feltétele 70%-os részvételi arány Adatszolgáltatás, eredmények rögzítése folyamatos adminisztráció, monitorozás, információcsere, a szűrőteam részlegei között TEAM Emlőbizottság, prae-, postterápias A kiszűrt és gyógykezelt betegek gondozása

24 Mammografias emlőszűrés minőségbiztosítási és teljesítményellenőrzési protokoll Az első (prevalens) szűrésben legalább háromszor annyi, incidencia (következő) szűrésekben másfélszer annyi emlőrákot fedeznek fel, mint a területi korspecifikus éves tumorgyakorisága szerint várható

25 Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik elvárt Meghívottak, vizsgálaton 70 % megjelentek száma Visszahívási arány (gazdaságossági és pszichés ok ) 5-7 % Vizsgálat eredményét kódolt formában rögzíteni kell - Mammografia - UH - fizikális vizsgálat - Cytológia, core biopszia

26 Mammografias emlőszűrés produktum kontrollja hatásosság bizonyítéka randomizált epidemiologiai vizsgálatból származik emlőrák szövetteni megoszlása - invazív tumor % - in situ tumorok % 15 mm-nél kisebb invazív carcinómák részaránya 50% felett szövettani grade 3 tumorok legalább 30%-a 15 mm-nél kisebb axilláris nyirokcsomó-áttétes invazív esetek aránya 30% alatt van szűrés ballasztja (intervallum-rákok, távolmaradók daganatai) minél kisebb

27 Megjelenési, visszahívási arány mutatói A visszahívottak eredményei kiegészítő vizsgálatok után Országos Onkológiai Intézet Fő Százalék Elvárt Meghívott es adatok Országos Onkol Megjelent % 70% Visszahívott ,9% 7% Visszahívásból megjelent 5647 R Fő Intézet R ,6% Cyt ,55% Core biopsia 190 Terapiára javasolt 476 0,75%

28 Operált esetek histológiával igazolt benignus malignus aránya O.O.I Fő Százalék Elvárt Operált 435 0,7% Neoadjuvans kezelés 30 Benignus 55 13% 50% Malignus % 50% Incidencia 0,6% PPV 0,7 0,5

29 Malignus tumorok szövettani megoszlása Az invsív rákok méret szerinti csoportosítása, nyirokcsomó statussal összesítve Fő Százalék Elvárt DCIS 47 13% 10-15% Invasiv % 15 mm alatti % 50% 15 mm feletti % N0 invasív % 70% N1-2 invasív % 30%

30 Invazív tumorok patológiai méret és tumor grade szerinti megoszlása szövettani grade 3 tumorok legalább 30%-a 15 mm-nél kisebb Gr 1 Gr 2 Gr 3 Összesen 1-9 mm mm mm mm felett Összesen %-os megoszlás

31 Szűrésből kiemelt emlőrákos betegek stadium besorolása Fő Százalék St % St.I % St.II % St.III. 25 6% St.IV. 10 3% Korai stadium 90 %

32 Szűrési program hatásosságának egyetlen bizonyítéka ha a célbetegségből eredően csökken a halálozás a teljes népességben A mortalitási adatok tükrözik a szűrővizsgálatok eredményességét

33 Emlőrák morbiditas, mortalitas Magyarország Incidencia Mortalitas

34 További feladatok Részvételi arány növelése - személyes megszólítás - háziorvos motivációja a prevencióban - egészségnevelés, felvilágosítás Adatbazis (lakossági, háziorvosi címlista pontosítása) Informatikai rendszer fejlesztése az ADATSZOLGÁLTATÁSHOZ

35 További feladatok Szakmai továbbképzés (konferencia, szakirodalom) Szakmai ajánlások naprakészek legyenek Emlőrák Multidiszciplinaris Konszenzus Konferencia (2009)

36 CSAPATMUNKA Radiologus Cytologus Sebész Pathologus Sugárterapia szakemberek szoros együttműködése Különösen fontos a korai stádiumban felfedezett emlőtumorok esetében.

37 A jövő útja A molekularis és a prediktív epidemiológia legfontosabb feladata az új biomarkerek kutatása és hitelesítése. Tényleges haszon ha a validált molekuláris biomerkerek használhatóak lesznek az egészségügyben, szűrő programok részévé válnak.

38 Köszönöm a figyelmet!