A HEVENY PERIFÉRIÁS KERINGÉSI ELÉGTELENSÉG SHOCK VOLUMENPÓTLÁS DR. KOMORÓCZY ZOLTÁN
SHOCK Meghatározás: A szövetek inadequat vérellátása, mely szervek működési elégtelenségéhez, sejtés szervkárosodáshoz vezet, amennyiben időben nem korrigáljuk a beteg halálát eredményezi. A perifériás keringés öntörvényűen progrediáló zavara. Collapsus: perifériás, kiemelten az agyat érintő vérkeringési zavar, amely törvényszerűen az eszméletvesztés felé halad, de azt kötelezően nem éri el. Spontán rendeződésre hajlamos.
SHOCK Kiváltó okok: Trauma Égési Műtéti Vérzéses Cardiogén Anafilaxiás Neurogén Szeptikus
SHOCK A prehospitális ellátásban két nagy csoportba soroljuk: Vasoconstrictios forma: vérzéses, folyadék hiányos(nem vérzéses), traumás, égési, cardiogen, tüdőembólia okozta, pericardiális tamponád okozta Vasodilatatios forma(disztributív shock): anafilaxiás, neurogén, súlyos accidentális hypothermia Általában külön entitás a szeptikus shock forma, mellyel a prehospitális ellátó találkozhat, de igazolni nem tudja helyszínen
Gyakori VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Mindvégig dominálóan perifériás keringési zavar Ha nem avatkozunk be többé-kevésbé rapidan vagy később többszervi elégtelenség révén törvényszerűen halálos Tehát ezek a vérzéses, nem vérzéses(dehydratiós, hányás-hasmenés okozta), traumás, égési, cardiogén, tüdőembólia és pericardiális tamponád okozta shock
VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Pathomechanizmus: Hirtelen kialakuló és progresszív perctérfogat csökkenés A sympathicoadrenális rendszer aktiválódása révén a keringő vérmennyiség redisztribuciója következik be: az agy, szív és tüdő keringését igyekszik fenntartani a szervezet a szplanchnikus területek rovására, amelyek viszont egy bizonyos idő után irreverzibilisen károsodhatnak
VASOCONSTRICTIÓS SHOCK Kardinális tünetek: Jellegzetes küllem Szapora és romló filiformis pulzus Progresszíven csökkenő vérnyomás Fekvő helyzetben a végsőkig megtartott eszmélet mellett alterált tudat Megnyúlt kapilláris újratelődési idő Oliguria-anuria
A HELYSZÍNI SHOCKTALANÍTÁS Lapos fektetés, megemelt alsó vértagokkal Jó légzés mellett esetleg Trendelenburg helyzet Az azonnal megszüntethető ok kikapcsolása Teljes fizikai és lelki nyugalom biztosítása Rezervoáros maszkon át 12-15l/min áramlással oxigén adása Csökkent légzési percvolumen gyanúja esetén légzésasszisztálás vagy lélegeztetés, intubálás megfontolása (platina tíz perc), de ne feledjük nem tubus kell a betegnek, hanem oxigén!
A HELYSZÍNI SHOCKTALANÍTÁS Vénabiztosítás: lehetőleg két nagy lumenű véna biztosítása a periférián(pvb) Kritikus állapotú beteg esetén a 3. próbálkozás után intraosszeális út alkalmazása A centrális vénabiztosítás csak második alternatíva Volumenpótlás Fájdalomcsillapítás: shockogén fájdalom kábító hatású fájdalomcsillapítót(major analgetikum) igényel Inotróp kezelés: inkább csak cardiogén shockban, dopamin, dobutamin, arterenol, perfúzorban.
VOLUMENPÓTLÁS Ringer-laktát indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, égett betegek volumenpótlására 0,9% NaCl indikáció: rövid idejű intravascularis volumenpótlás, vivőoldat kompatibilis gyógyszerek és elektrolitoldatok számára, külsőleg seböblítés NaCl 7,5% indikáció: beékelődés jeleit mutató koponyasérültnél intracraniális nyomás csökkentése Glükóz 20% indikáció: hypoglykaemia kezelése
VOLUMENPÓTLÁS 1) trauma esetén (felnőtt sérült): legtöbb esetben, a sérüléstől számított 1 órán belül, a permisszív hypotensió elve alkalmazandó. Kivéve: idős, gyermek, terhes, koponyasérült alapelv: tiszta tudattal beszélő sérültnek nincs szüksége folyadékpótlásra 2) vérzéssel járó állapotok esetén: bármilyen vérzéssel járó állapot (pl.: gastrointestinalis, szülészeti, nőgyógyászati, stb) esetén a folyadékpótlás elvei megegyeznek a traumás eredetű vérzésnél leírtakkal.
VOLUMENPÓTLÁS 3) gyermekek esetén (pubertás jelei nélkül): rendszeres ABC vizsgálat, újraértékelés alapján a vitálparaméterek summázása alapján döntsünk folyadékpótlásról általánosságban gyakran szorulnak folyadékbólusra trauma esetén a permisszív hypotenzió elve a jelen irodalmi adatok alapján nem követhető alkalmazott folyadék: melegített krisztalloid dózis: 20 ml/tkg bolus. Ez háromszor ismételhető szükség esetén. hypoglykaemia kezelése: perifériás vénába higítva adható dózis: 0,5g/ttkg, azaz 2,5ml/ttkg a 20%-os glükóz oldatból
VOLUMENPÓTLÁS 4) égett sérült esetén: melegített Ringer-laktát alkalmazandó módosított Parkland formula: II-III fokban égett felszín% x ttkg x 4ml az első 24 órára. Ennek felét az első 8 órában kell beadni. 5) koponyaűri dehidrálás beékelődés esetén: beékelődés jeleit mutató koponyasérültek esetén NaCl 7,5% inf. alkalmazható a beadandó mennyiség maximum: 4ml x ttkg max 250ml. Ez azonban a hatás függvényében csökkenthető.
CARDIOGEN SHOCK Dominálóan perifériás keringési elégtelenség annak minden tünetével, de részben centrális keringési elégtelenség is, ezért a tüdők felett pangás jelenik meg Kizárandó: bradycardia-hypotonia-szindróma: bradycardia, venodilatatio, normális vénás nyomás, csökkent szöveti perfúzió jellemzi. Főként inferior AMI-ban fordul elő, de morfinszármazékok is provokálhatják. Kezelése: folyadék, atropin, pacemaker hypovolaemia, terápia: folyadékbólus gyógyszerhatás (pl. a STEMI kezelésekor gyakran a megelőző ellátók vagy az általunk alkalmazott NG, β-blokkoló, kábítószerek ill. ezek együtthatása/kölcsönhatása) a perctérfogatot jelentősen csökkentő ritmuszavar, terápia: ritmuszavar megszüntetése
CARDIOGEN SHOCK A terápiát kiegészítjük: Presszoraminok adásával (pl. dopamin, dobutamin, noradrenalin): alkalmazásuk csak a fent felsorolt 4 kórkép kizárása, illetve megfelelő (és eredménytelen) kezelése után indikáltak; a gyógyszer(ek) kiválasztása az artériás középnyomás függvénye. 5 20 μg kg perc dózisú dobutamin pozitív inotróp hatású. A 3 5 μg kg perc dózisú dopamin dominálóan pozitív inotróp, a >5 μg kg perc dózisú dopamin dominálóan vasopressiv hatású. Végszükség esetén 0,1 μg kg perc dózisú noradrenalin erős vasoconstrictor.
A beteg elhelyezése: CARDIOGEN SHOCK Ahol invazív eljárások elérhetők: intenzív centrumok: PCI labor megléte Intraaorticus ballonpumpa Fibrinolízis
VASODILATATIOS SHOCKFORMÁK Anafilaxiás Neurogén Súlyos accidentális hypothermia Sajátos forma a Waterhouse-Friderichsen sy
ANAFILAXIÁS SHOCK Görög eredetű szó: ellen-védelem, furcsa védelem Lényege: a szervezet számára idegen anyaggal történő érintkezés után hevenyen kialakuló, súlyos életet veszélyeztető generalizált vagy szisztémás túlérzékenységi reakció. Anafilaxiás reakció-anafilaktoid reakció
ANAFILAXIÁS SHOCK Kórélettana Antigén antitest találkozáskor a reakció a hízósejtek és bazofil leukocyták felszínén zajlik le és hisztamin valamint számos egyéb mediátor felszabadulását váltja ki ( citokinek, leukotriének, trombocita aktiváló faktor, prosztaglandinok, kemotaktikus faktorok) szabadul fel robbanásszerűen. Ez okozza a hirtelen, súlyosan generalizáltan fellépő reakciót. H1 receptoron bél- és hörgőgörcs H2 receptoron értágulat, tachycardia
ANAFILAXIÁS SHOCK Súlyossági fokok: 4 stádium Émelygés, hányás, viszketés, bőrpír, csalánkiütés Az előzőek mellett tachycardia, vérnyomáseseés Súlyos vérnyomáseseés, hörgőgörcs, gédeödéma, shock, Légzés- és keringésmegállás
ANAFILAXIÁS SHOCK A terápia súlyossági foknak megfelelően alakul A kiváltó tényező megszüntetése PVB, antihisztamin adása Szteroid tartalmú készítmény adása Adrenalin adása im. vagy iv./io Újraélesztés
ANAFILAXIÁS SHOCK Specifikumok: Előre felszívott fecskendőben adrenalin, gyorsadagoló eszközök: epipen, anapen twinjects: 500mcg-300mcg-150mcg hatóanyag im. Légzőszervi panaszok esetén: VENTOLIN inhaláció Gégeödéma esetén CONICOTOMIA
ANAFILAXIÁS SHOCK Teendők: Im.: 0,5mg adrenalin adása a combizomzatba Ha van iv/io út 0,05 mg-0,1mg adrenalin adása, sz.e. ismételt adása Szteroid adása Antihisztamin adása Volumenpótlás krisztalloid adása 250ml-es bólusokban
NEUROGEN SHOCK Ritka Gerinvcelő harántléziója esetén Az értónust fenntartó impulzusok pályája megszakad: maximális vasodilatatio Terápiája: bő folyadékbevitel
KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMET! KÉRDÉS-KÉRDÉSEK?