KÉT ÉVTIZED EREDMÉNYEI ANCA- ASSZOCIÁLT VASCULITISBEN SZENVEDŐ BETEGEINK KOMPLEX IMMUNSZUPPRESSZÍV KEZELÉSE KAPCSÁN Dr Haris Ágnes 1, Dr Polner Kálmán 1, Dr Arányi József 1, Dr Braunitzer Henrik 1, Bakonyvári Mariann 1, Dr Bőke Mária 2, Dr Kaszás Ilona 3, Dr Miklós Katalin 4 Szent Margit Kórház Nephrologia Központ 1, Patológia Osztály 3, Budapest FMC Váci Dialízis Központ 2 MH-EK Honvédkórház Klinikai Immunológiai Laboratórium, Budapest 4
Az ANCA-asszociált vasculitisek klinikai megnyilvánulása Microscopos polyangiitis Granulomatosus polyangiitis (korábban Wegener gran.) Eosinophil gran. polyangiitis (Churg-Strauss syndr.) Klinikai megnyilvánulásunk, a diagnosztikai algoritmus és a terápia alapvetően megegyezik, ezért összefoglalóan: ANCA-asszociált vasculitisek (AAV) Incidenciájuk évi 20/1 000 000 lakos Kezeletlen esetekben legtöbbször végstádiumú veseelégtelenség alakul ki 75%-os a halálozással
Az ANCA-asszociált vasculitisek nephrológiai vonatkozásai Rapidan progresszív glomerulonephritis A glomerulusokban zajló inflammáció következtében a vese hetek-hónapok alatt akár teljes mértékben elpusztul, dialízis igénylő veseelégtelenség alakul ki Első jelek a hematuria, majd csökkenő GFR és emelkedő szérum kreatinin érték Időben felállított dg és a terápia mielőbbi bevezetése esetén a veseelégtelegség mérsékelhető vagy legalábbis stabilizálható
Betegeink 1998-2017 No. 120 Kor (átlag ± SD) (év) 61,9±12,7 Férfi/nő (%) 39/61 Első tünetek diagnózis (hó) 5 (1-36) c-anca/p-anca/neg-anca 42/71/7 ANCA+anti-GBM pozitivitás 6 Gondozás időtartama (hó) 32 (1-199) Átlag ± SD ill. medián (szélsőértékek)
Szervi manifesztációk előfordulása betegeinkben 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Életveszélyes komplikációk Tüdővérzés 39 betegben Agyi vasculitis 3 betegben
Diagnosztikus protokollunk ANCA vizsgálat + 2000. óta anti-mpo/pr3 meghatározás Rutin labor + egyéb immunvizsgálatok Vesebiopszia
Laboratóriumi eredmények a diagnózis felállításakor Szérum kreatinin ( mol/l) 579 ± 333 Hgb (g%) 8,5 ± 1,4 We (mm/h) 95 (5-138) CRP (mg/l) 42 (1-392) Albumin (g/l) 31 ± 5,3 anti-mpo (IU/ml) (norm.<8) 61 ± 35 anti-pr3 (IU/ml) (norm.<8) 81 ± 29 Dialízist igénylő betegek 56% BVAS 21,4 ± 6
Terápiás protokollunk kombinált immunszupresszív terápia Methylprednisolon: lökés 3x500-1000 mg iv. Betegeinkben átlagosan 11,5±4 mg/tskg - majd po 1 mg/tskg 1 hónapig, ezután fokozatosan - 6 hónap alatt elérve a 4 mg/die fenntartó dózist Ciklofoszfamid iv.bolus havonta 6x, majd 3 havonta 2x Betegeinkben átlagosan 9,5±1,6 mg/tskg Plazmaferezis 5x Klinikumtól függően azathioprin fenntartó terápia
Terápiás protokollunk kombinált immunszupresszív terápia Relapszus esetén újra ISU a protokoll szerint - újabban alternatív szer: Rituximab Továbbá szükség szerint HD, - ulcus profilaxis, osteoporózis prevenció, canca esetén Sumetrolim profilaxis Az első fél évben havonta 2x, később is rendszeresen ellenőrizzük a betegeinket
A plazmaferezis kezelés 108 betegben végeztünk ferezist 134 sorozatban (relapszusok 25%-ban) A plazmacserék volumene 2649±562 ml volt Szubsztitúció: humán albumin és FFP
Kimenetel Azoknál, akik a diagnózis felállításakor vesepótló kezelésre szorultak, a dialízist 35%-ban el lehetett hagyni A dialízisre nem szorulók szérum kreatininje a megfigyelési időszak végén: 196 ± 93 umol/l, a GFR 34 ± 18 ml/min Relapszus 25%-ban fordult elő Első éves halálozás: 28%
Szövődmények előfordulása betegeink kezelése során % 100 80 60 40 45% 20 15% 11% 0 Súlyos infekciók Szteroid diabétesz Leukopénia
A halálozás etiológiája betegeinkben % 100 80 60 40 20 24% 34% 26% 16% 0 Aktív vasculitis Infekció CV betegség Ismeretlen ok
Összefoglalás Az ANCA-asszociált vasculitisek súlyos, nemegyszer életveszélyes állapotot előidéző kórképek Felismerésük sokszor elhúzódik, gyakran előrehaladott szervkárosodás alakul ki A mielőbb bevezetett komplex immunszupresszív terápia életmentő beavatkozás, ez a maradandó szervkárosodások elkerülésének kulcsa Tapasztalataink alapján a plazmaferezis hatékonyan egészíti ki a gyógyszeres immunszupressziót és hozzájárul a betegek állapotának rendeződéséhez.
Köszönetnyilvánítás Korábban Dr. Kaszás Ilona, jelenleg Dr. Kardos Magdolna és Dr. Fintha Attila (II. Pathológiai Intézet) értékelik a vesebiopsziás mintákat Dr. Miklós Katalin, Dr. Szabó Zsófia és a Honvéd Kh. Immunlaborjának munkatársai végzik az ANCA vizsgálatokat Az ANCA vasculitises betegek komplex ellátásában jelentős szerepet vállalnak osztályunk orvosai, a plazmaferezis szakápolók, a dialízis és osztályos nővéreink
Plazmaferezis metaanalízis Walsh et al. Am J Kidney Dis 2011. PEX csoportban ESRD+halálozás: 20% ESRD: 36%-os RR