Az albumin használata kritikus állapotú betegekben: szempontok és evidenciák Madách Krisztina
A 77 éves saga folytatódik Madách Krisztina
Az albumin 1940- től van kereskedelmi forgalomban. Használata az utóbbi két évtizedben lett vita tárgya.
A se albumin fiziológiás szerepe A vérben 585 aminosavból álló monomer Fiziológiás állapotban COP 75-80%-a (nem kritikus betegeknél!) Molekuláris taxi (ionok-ca, Bi, fémek, zsírsavak, hormonok, gyógyszerek ) Antioxidáns, szabadgyökfogó (Fe, Cu, NO) Puffer
Albumin metabolizmusa : endocytotic vesicles Vincent JL, et al. Crit Care. 2014 Jul 16;18(4):231.
Hypalbuminaemia (30g/l) Szintézis Gyulladás (TNFα), májcirrhosis, malnutritio, hypothyreosis Megoszlás Gyulladás, ascites, lymphoedema, szívelégtelenség Lebontás Gyulladás, érendothel, csontvelő, májsinusok Vesztés GI, nephrosis, égés
Hypalbuminaemia erős összefüggést mutat a mortalitással Minden se albumin 10 g/l csökkenés: 137% halálozási rizikó 89% morbiditás 71% LOS Vincent JL, et al.ann Surg. 2003 Mar;237(3):319-34.
Kérdések Maga a hypalbuminaemia növeli a mortalitást? A hypalbuminaemia multifaktoriális Ok-okozat vagy a betegség súlyosságának jelzője? Albuminnal lehet-e változtatni az albumin szintet? Van értelme egy laborértéket kezelni? Mikor adhatunk albumint?
In brief, I would attempt to sue anyone who gave me an albumin infusion. Iain Chalmers UK Cochrane Centre Oxford 05 August 1998
Nincs különbség a 28 napos mortalitásban, gépi lélegeztetés-, vesepótló kezelés igényben, kórházi tartózkodás hosszában a SA 0,9% és a 4% albumin csoport közt. Finfer S et al. BMJ 2006;333:1044
Starlingtól a glycocalix elméletig c i b } plasma proteins b Welsch U képe. Rehm M et al. Anaesthesiology 2004;100:1211-23
A gycocalyx sérül: Ischemia-reperfusio Műtét, trauma Hyperglycaemia Gyulladásos mediátorok TNF-α, CRP, MC triptáz Hypervolaemia!!! ANP (0,2-8 um)
Az albumin az ESL része, mesterséges alternatívával korlátozottan helyettesíthető Izolált, perfundált szívmodell Alb 5% Zausig YA, et al. Crit Care 2013, 17:R203 Jacob M, et al. Anesthesiology 2006; 104:1223 1231 Haes 6% SA 0,9%
N=1818 20% albumin + krisztalloid vs. krisztalloid Albumin csoport cél sealbumin >30g/l (28 napig) Indulóban 300 ml 20% albumin iv (open label)
Nem volt különbség a szervelégtelenség és LOS tekintetében sem.
A 3 nagy, albumin oldattal végzett volumenresuscitatios study túlélési görbéi súlyos septicus betegekben Vesefunkció károsodást egyikben sem észleltek The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again. A TÚLÉLÉSBEN SEHOL SEM VOLT SZIGNIFIKÁNS KÜLÖNBSÉG! SAFE (4%) EARSS (20%) ALBIOS (20%) (csak absztrakt) Vincent JL et al. Journal of Critical Care 2016;35:161 167
Crit Care Med 2017; 45:486 552
300 ml 20% HA, majd 200ml/nap vs. Ø Kevésbé pozitív folyadékegyenleg Enteralis táplálás tolerabilitása jobb Crit Care Med 2006; 34:2536 2540
4% albumin: hypotoniás, hypooncoticus
Albumin oldatok korlátai Drága a lehetséges alternatívával (krisztalloid) szemben Van mellékhatása, de jobb biztonsági profillal bír, mint a többi kolloid: Potenciálisan (ritkán) mikroorganizmusokat vihet át Antikoaguláns hatású Allergiát okozhat McClelland DB: Safety of human albumin as a constituent of biologic therapeutic products. Transfusion 1998, 38:690 699. American Thoracic Society: Evidence-based colloid use in the critically ill: American Thoracic Society Consensus Statement. Am J Respir Crit Care Med 2004, 170:1247 1259.
Eltérő fehérje tartalom összetétel kötő kapacitás (endogén és exogén) antioxidáns tulajdonság töltöttség
Albuminnal kapcsolatos további kérdések Melyik: 4%, 5%, 20%, 25%? Mennyit? Optimális preload elérése vagy Cél albumin érték? sealb ~ 30g/l? (ALBIOS) Mi az optimum szint kritikus betegségben? Melyik készítményt? Study készítmény összetételének dokumentálása
Összefoglalás Az albumin rutin alkalmazása nem ajánlott Egyetlen RCT sem bizonyítja, hogy előnyös hatása lenne a kimenetelre a heterogén kritikus betegcsoport folyadékresuscitatiojában Egyes, speciális betegcsoportokban erősebb/gyengébb evidencia támasztja alá használatát Pro: súlyos sepsis, cirrhosis-bakteriális peritonitis Con: égés, traumás agysérülés (4%) És kutatásra vár még számos kérdés: Gyógyszerekre kifejtett hatása (pl. antibiotikum dózisadaptálás) Mikrobiológiai hatások Az albumin pontosabb pathofiziológiai megismerése