Transzfúziós-infúziós terápia

HTML
DOWNLOAD

Méret: px

Mutatás kezdődik a ... oldaltól:

Download "Transzfúziós-infúziós terápia"

Ádám Somogyi
6 évvel ezelőtt
Látták:

Az előadás tematikája Transzfúziós-infúziós terápia Gál János Madách Krisztina Anaemia, szöveti oxigenizáció Transzfúziós triggerek Infúziós terápia alapjai Téveszmék a volumenterápiában Anaemia

Nincs életkorhoz igazított skála Funkcionálisan: olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelő szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok igénybevételével biztosítható.

1 Az előadás tematikája Transzfúziós-infúziós terápia Gál János Madách Krisztina Anaemia, szöveti oxigenizáció Transzfúziós triggerek Infúziós terápia alapjai Téveszmék a volumenterápiában Anaemia definíciója Anaemia redefiníciója WHO: 12 g/dl alatti hemoglobinérték nőknél, és 13 g/dl alatti férfiaknál, 14 évesnél idősebb, tengerszint-magasságon élő személyeknél. Nincs életkorhoz igazított skála Funkcionálisan: olyan vörösvértesthiány, amely mellett a megfelelő szöveti oxigenizáció csak kompenzációs mechanizmusok igénybevételével biztosítható. Vérvesztés Iatrogén Vashiány Krónikus betegségek Releváns anaemia formák Trauma, GI-vérzés, hematuria, műtét Gyakori vérvételek, autológ gyűjtés Malignitás, chemoterápia, gyulladás, fertőzés, HIV, csontvelőtranszplantáció Krónikus veseelégtelenség, májbetegségek, endokrinopathiák Fiziológiás Hemolitikus Haematopoietikus Terhesség, menstruáció, növekedés Sarlósejtes anaemia, thalassaemiák Myeloproliferatív, Hgb-szintézis zavarai, anaemia perniciosa Transzfúziós trigger Transzfúzió gyakorisága % A 80-as éveket megelőzően: 10/30 -as szabály (Adams és Lundy Mayo Klinika) Később: Egy abszolút szám (Hb., Htk) nem elegendő az indikáció felállítására. Anaemia klinikai tünetei és jelei Oxigén szállító kapacitás élettanilag definiált mértéke

Fiziológiás transzfúziós triggerek Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hb szint Kompenzáció az adekvát szöveti oxigenizációhoz: emelkedett CO emelkedett oxigén extrakciós ráta keringési

Oxigénextrakciós arány 0,134xCOxHbaxSaO 2 950-1300 ml/min 0,134 x CO x (Hba x SaO 2 - Hbv x SvO 2 ) 180-320 ml 1 - SaO 2 -SvO 2 SaO 2 0,25-0,30 Hb.krit.: kb.

2 Fiziológiás transzfúziós triggerek Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hb szint Kompenzáció az adekvát szöveti oxigenizációhoz: emelkedett CO emelkedett oxigén extrakciós ráta keringési redistribúció jobbra tolt Hgb-oxigén disszociációs görbe Egészséges szív 3-4 g/dl Hgb-ig képes kompenzálni De: szűkült véredények, tüdőbetegségek Oxigénszállítás (DO 2 ) Oxigénfelhasználás (VO 2 ) Oxigénextrakciós arány 0,134xCOxHbaxSaO ml/min 0,134 x CO x (Hba x SaO 2 - Hbv x SvO 2 ) ml 1 - SaO 2 -SvO 2 SaO 2 0,25-0,30 Hb.krit.: kb. 7 g/dl : nem konstans, O 2 kínálatot befolyásoló tényezőktől függ volumen+oxigén Vvt transzfúzió ajánlása (>20 éve ~változatlan?) Ritkán indokolt, ha a Hb szint > 10g/dl Respirátor függőség!: 12g/dl Gyakorlatilag mindig indokolt, ha < 6g/dl Hb: 6-10 g/dl mérlegelendő major kísérőbetegség (emphysema, ISZB) autológ vér Egyetemes trigger -t ne használjunk National Institues of Health Consensus Development Conference Statemenet. Am J Public Health 1988;78:1588 ASA Task Force. Anesthesiology 2006;105: British Journal of Haematology, 2013, 160, Szövődmények Oxigén disszociációs görbe balra shift-el Koaguláció (citrát, dilúció) DIC Haemolízis Citrát intoxikáció, hyperkaliaemia TRALI, TACO Immunmoduláció Fertőzések TRALI Gyakorisága: 0,02 % alábecsült, 1/5000 Haemoliticus reakció és infekció után 3. halálok Tünetei: ARDS: 1-4 órával transzfúzió után Kiváltó ok Donorvérben komplement aktivált antitest Granulocyta aggregátió és aktiválódás Microvascularis tüdőlaesio Donor vvt.sejtmembránjából tárolás közben felszabaduló lipidtermék Endothel sérülés Kezelés Respirációs terápia Mortalitás: kb. 10 %

3 24 h alatt teljes vércsere Citrát toxicitás Masszív transfusio Metabolizmus: májban- bikarbonát-alkalózis >500 ml transfusió/5min után citrátszint : transfusio üteme fontosabb mint a mennyisége Ca? (1 g iv / 5U) ph, K, Ca(citrát) Jelentős idegenvér megtakarító eljárások Iatrogén vérvesztés mérséklése (Point-of-care) Anaemia toleranciája Sajátvér adás (autológ donáció,cell-saver) Akut normovolaemias haemodilució Konrollált hypotensio Anaesthesiavezetés: normothermia, normovolaemia, gyógyszer (antifibrinolit.) Preoperativ EPO VVT pótló anyagok ( Hb oldat, perfluorocarbon) Hypothermia kerülendő Akut normovolaemias haemodilució Hypothermia Vérmelegítés 4 C-37 C= 1255 kj/300 kcal (1órás izommunkával termelt hő) Gátolja a citrát-, laktátmetabolizmust, O2 disszociációs görbe balra shiftel, vvt deformabilitás, CO, arrhythmiák, haemostasis Még túlélhető: 30% vérvolumen vesztés folyadékpótlás nélkül 80% vvt vesztés normovolaemia mellett Akkor összegezve, miért adjunk transzfúziót? 1. Intravascularis folyadéktér visszaállítása 2. Perctérfogat rendezése 3. Szöveti perfúzió rendezése 4. Oxigén szállító kapacitás növelése Vízterek Infusiós terápia alapjai Starling erők: hydrostaticus és osmoticus erők /semipermeabilis hártyák Osmoticus nyomás: oldat molekuláinak/ionjainak számával arányos és a molekulamérettől független Onkotikus nyomás (plazma 25 Hgmm) : makromolekulák ált.kifejtett osmoticus nyomás kapillaris fal kis ionokra (Na)-vízre permeabilis membrán Krisztalloidok: elektrolitokat tartalmazó steril víz Kolloidok> 35 KDa molekulák

Starlingtól a glycocalix elméletig c i } plasma proteins b A gycocalyx sérül: Ischemia-reperfusio Műtét, trauma Hyperglycaemia Gyulladásos mediátorok TNF-α, CRP, MCtriptáz Hypervolaemia!

Anaesthesiology 2004;100:1211-23 Krisztalloidok Az oldatot a pótlandó folyadékvesztés (hányás, hasmenés, izzadás, vizelet, stb) típusának megfelelően választjuk meg Szabad víz tartalmú oldatok: az

(hyponatraemia), NaCl 7,5% (reszuszcitáció), CVK-n keresztül, lassan (hemolysis) Téveszmék a volumenterápiában A NaCl 0,9% fiziológiás sóoldat?

British Consensus Guidelines on Iv Th for Adult Surgical Pts: balanszírozott oldatokkal kell a 0,9%NaCl-t helyettesíteni (1b) O Malley.

4 Starlingtól a glycocalix elméletig c i } plasma proteins b A gycocalyx sérül: Ischemia-reperfusio Műtét, trauma Hyperglycaemia Gyulladásos mediátorok TNF-α, CRP, MCtriptáz Hypervolaemia!!! ANP b (0,2-8 um) Welsch U képe. Rehm M et al. Anaesthesiology 2004;100: Krisztalloidok Az oldatot a pótlandó folyadékvesztés (hányás, hasmenés, izzadás, vizelet, stb) típusának megfelelően választjuk meg Szabad víz tartalmú oldatok: az infúzió Na tartalma < plazma Na tartalma Hypotoniás oldatok: víz Dextrose 5% Izotóniás elektrolit oldatok: víz+elektrolitok Ringer, Ringer-lactate, Ringer-acetate Hypertoniás oldatok: NaCl 3% (hyponatraemia), NaCl 7,5% (reszuszcitáció), CVK-n keresztül, lassan (hemolysis) Téveszmék a volumenterápiában A NaCl 0,9% fiziológiás sóoldat? hyperchloraemiás acidosis maszkírozhatja a hypovolaemiás szöveti hypoxiát BE és kimenetel összefügg vesetranszplantációnál hyperchloraemiás acidosishyperkaliaemia, AAA műtétnél nagyobb vérigény British Consensus Guidelines on Iv Th for Adult Surgical Pts: balanszírozott oldatokkal kell a 0,9%NaCl-t helyettesíteni (1b) O Malley. Anesth Analg 2005;100: Kolloidok Humán albumin (az ideális kolloid ) Természetes Humán albumin Plasma protein frakció FFP Ig oldatok Mesterséges Gelatin HES (korlátozás alatt) Dextránok (hazánkban nincs) Természetes előfordulású monodiszperz kolloid 5% (hypovolaemia); 20% (hypoalbuminaemia kezelése só és vízterhelés mellett) Human plasmából hőkezelve (hepatitis, HIV mentes, de Creutzfeld-Jakob?) Szabadgyökkárosodást limitálja Drága Polcidő 1 év A 2013-as Surviving Sepsis Campaign-ban krisztalloidok után 2.választandó szerként ajánlják

5 Gelatin Marha kollagén hidrolízisével készül Olcsó Plasma expansiós idő: min Vese elimináció Infúziós reakció: <0,5% (kiütés, pyrexia, anaphylaxis)- H felszabadulás, direkt mastocytahatás miatt Kevéssé befolyásolja a haemostasist Creutzfeldt-Jacob kór (???) Dextránok (hazánkban már nincs) Leuconostoc mesenteriodes baktériummal, dextran sucrase enzim használatával szintetizáltatott polysaccharidok MW szerint: Dextran 40 ( Da) és 70 ( Da) Anaphylaxia (bél Lactobacillusai ált.termelt dextrán ellenes antitestek miatt) Promit=monovalens dextrán haptén Volumenterápiára már nem használjuk őket HES (korlátozás alatt) (450 kda, 220 kda, 130 kda) Amylopectin (cirok/kukorica D-glucose polimere) hydroxiethyl szubsztitúciója Magas C2-C6 szubsztitúciós arány véd az enzimatikus bontás ellen Szubsztitúciós fok: Hetastrarch (C2/C6: 0,7), pentastarch (0,5), tetrastarch (0,4) Nagy molekula méret ( Da) hosszabb iv idő, még 130 kda esetén is>6 h Több molekula: nagyobb volumen expanzió Mellékhatás: szövetdepozíció, anaphylactoid reakció, coagulopathia (f VIII, thcy diszfunkció különösen nagy MW-nél), amiláz, vesekárosítás? Téveszmék a volumenterápiában A krisztalloidok ugyanolyan hatékonyak mint a kolloidok Különböző megoszlási térfogat Krisztalloidoknak nincs COP, ráadásul higítással a meglévőt is csökkentik Mennél fiatalabb a beteg annál kevesebb krisztalloid marad intravascularisan Sok krisztalloid: szöveti oedema A kisebb haemodinamikai hatékonyság ellenére kolloidokkal = a legtöbb ajánlás Strauss JM et al. Anathesiol Intensivmed Notfallmed 2007;42: Lang K et al. Anesth Analg 2001;93: Összefoglalás Transzfúzió-transzplantáció: szövődmények Nincs egyetemes transzfúziós trigger Normovolaemiás haemodilúció előnyös Az infúziók gyógyszerek összetételüket, mellékhatásaikat ismerni kell Volumenterápiára balanszírozott krisztalloid és biztonságos kolloid oldat használható

Hasonló dokumentumok

Releváns anémiaformák. Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hgb szint. Transzfúziós trigger. Vvt transzfúzió ajánlása

Releváns anémiaformák. Fiziológiás transzfúziós triggerek, kritikus Hgb szint. Transzfúziós trigger. Vvt transzfúzió ajánlása Volumenterápia. Transzfúzió Gál János SE AITK Anémia, szöveti oxigenizáció Transzfúziós triggerek Infúziós terápia alapjai Téveszmék a volumenterápiában Az anémia definíciója Az anémia WHO definíciója