MALNUTRÍCIÓ MÁJBETEGSÉGEKBEN Az elágazó szénláncú aminosavak jelentősége a májbetegek táplálásterápiája során Dr. Papp Mária DEOEC Belgyógyászati Intézet, Gasztroenterológiai Tanszék Nutricia Mesterkurzus 2013. május 30-31. Mátraháza
Májcirrhosis Epidemiológia Egyike a leggyakoribb betegségeknek prevalencia: 100 (25-400)/ 100 000 lakos globálisan 8-10 millió beteg és 1 millió/év halálozás Számos etiológiai tényezőre vezethető vissza, egyidejűleg több ok is szerepet játszhat, leggyakoribb okai: hepatitis B és C vírus infekció rendszeres, túlzott mértékű alkoholfogyasztás Prognózis meghatározói: májfunkció károsodásának mértéke a portális hipertenzióval kapcsolatos szövődmények a szisztémás fertőzések A dekompenzált cirrhosis egyetlen kuratív terápiája a májtranszplantáció
Malnutríció és májcirrhosis Előfordulása gyakori (előrehaladott májbetegség) Jelenléte fontos prognosztikai tényező (szövődmények, mortalitás) Kialakulásában számos tényező játszik szerepet Aluldiagnosztizált (szűrés fontossága) Diagnosztikában használt klasszikus módszerek nem feltétlenül adnak megbízható eredményt (ascites/oedema, gyulladás) Táplálásterápia megfelelő időben való megkezdése (klinikai kimenetel és életminőség) Kezelés speciális szempontjai tápanyagfeldolgozó és raktározó működés megváltozása elágazó szénláncú aminosavak, nocturnális táplálás
Tájékozott-e a specialista? Bajor Gasztroenterológia Társaság felmérése (anoním kérdőív) gasztroenterológus/ hepatológus (n=576) 44% Malnutríció előfordulási gyakorisága, diagnosztizálásának lehetőségei Enterális táplálás irányelveinek ismerete Enterális táplálás gyakorlata
Enterális táplálás irányelvei májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 1. ismerete 2. alkalmazásának fontossága 50% 40% 92 84 85 3. alkalmazhatósága a napi gyakorlatban 30% 20% 56 4. dietetikus bevonása 10% 0% 1. 2. 3. 4. kérdés Igen Nem Gundling F. Eur J Gastroent 2008
Malnutríció előfordulási gyakorisága májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 77 50% 40% <50% >50% 30% 20% 10% 0% 23 5. kérdés Prevalencia: 50-90% Gundling F. Eur J Gastroent 2008
Enterális táplálás gyakorlata májcirrhosisban Fehérjebevitel 1,2-1,5 g/ttkg/nap Energiabevitel 35-45 kcal/ttkg/nap 42 15 43 45 11 44 Normál Alacsony Magas <35 kcal 35-40 kcal >40 kcal Gundling F. Eur J Gastroent 2008
Malnutríció diagnosztikája májcirrhosisban 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 55% 28% 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 41% Gundling F. Eur J Gastroent 2008
Protein-energia malnutríció (PEM) előfordulása májcirrhosisban gyakori Előrehaladott májcirrhosisban gyakori, de a korai stádiumában sem ritka 75%-ban valamilyen fokú PEM (közép-súlyos/súlyos: 40%) májbetegség súlyosságával az előfordulási gyakoriság nő N= 46% N= 84% N= 95% N= 21% N= 52% N= 58% Carvalho L. Arq Gastroenterol 2006 (n = 300, járóbetegek) Mendenhall-féle PCM score (antropometria, biokémia )
Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással USA, nemzeti felmérés 1998-2005, ICD-9 kód 114 703 kórházi felvétel májcirrhosis portális hipertenzióval Előrehaladott májcirrhosisban PEM jelenléte esetén gyakoribb szövődmény előfordulás (ascites 65% vs. 48% és HRS 5% vs. 3%, p< 0,001) hosszabb hospitalizációs idő (9 vs. 5 nap, p< 0,001) fokozott mortalitás (14% vs. 7,5%, OR: 1,76, p< 0,001) magasabb ellátási költségek (US$ 36 818 vs. 22 673, p< 0,001)
Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással II. 88% Child A és 12% Child B std. járóbetegek Cirrhosis korai stádiumában is a PEM jelenléte esetén gyakoribb a szövődmény előfordulás (HE, infekció, HRS) fokozott a mortalitás
Tápláltsági állapot összefügg a szövődmények kialakulásával és a mortalitással III. Májtranszplantációt követően a PEM jelenléte esetén gyakoribb az infekciós szövődmény előfordulás intenzív osztályos ápolási idő fokozott a mortalitás
Malnutríció kialakulásának okai Csökkent tápanyag bevitel Anorexia (fizikális tünetek, TNF-α, leptin) Korai teltségérzés (ascites gyomor mechanikus kompressziója) Mentális státusz megváltozása/ hepatikus encephalopátia Ízérzés változása (? mikrotápanyag hiány, Zn) Alkoholizmus Csökkent felszívódás (malabszorpció) Portoszisztémás shuntök Epekiválasztás és működés zavara (zsíroldékony vitaminok ) Bakteriális túlnövekedés Hasnyálmirigy elégtelenség Metabolikus változások (hipermetabolizmus) Iatrogén tényezők Túlzott diétás megszorítás, éhezés (vizsgálatok, beavatkozások) Gyakori paracentézis Gyógyszerek: dikuretikumok (mikrotápanyag-vesztés: Zn, Mg), laktulóz
Anyagcsereváltozások májcirrhosisban Glükoneogenezis, glikogenolízis hepaticták tároló glikogén szintetizáló, tároló és lebontó képessége glükagon (csökkent degradáció a májban) fehérje- és zsírraktárak (alternatív energiaforrások) éjszakai éhezést követően a fehérje és zsír katabolizmus Inzulin rezisztencia Gyakori szisztémás infekciók fehérjelebontás gyulladásos citokinek proteolízist aktiváló hatása BCAA oxidáció Vázizom és zsírszövet tömegének
Tápláltsági állapot felmérése májcirrhosisban Szubjektív Tápláltsági Felmérés /Subjective Global Assessment (SGA)/ egyszerű, költséghatékony, de! cirrhosis korai stádiumában alulbecsüli a prevalenciát és a súlyosságot (Figueiredo FA. J Gastroenterol 2006, Taniguchi E. Nutrition 2011 ) Anamnesztikus adatok: táplálékbevitel, testsúly változás, GI tünetek Fizikális vizsgálat: szubkután zsírtömeg vesztés, izomtömeg vesztés, ascites, oedema Antropometria mérőmódszerek: testsúly, felkar körfogat, triceps bőrredő mérés Kéz szorítóerő mérés önállóan ritkán használják, SGA-nál jobb a szenzitivitása (Alvares-da-Silva MR. Nutrition. 2005) NEM MEGFELELŐ: BMI meghatározás, bioimpedancia vizsgálat (testösszetétel) ascites, oedema albumin meghatározás előrehaladott májbetegség, gyulladás
Táplálási ajánlás
Elágazó szénláncú aminosavak (BCAA) Májcirrhosisban Plazma szabadaminosav eltolódás BCAA/ AAA arány Szérum albumin Redukált/ Oxidált albumin (minőségi romlás) (Cys34) Esszenciális aminosavak (fehérjeszintézis) Glutamát forrás ammónia detoxifikálás BCAA alkalmazása: I.v. HE Aminosav profil helyreállítása Tápláltsági állapot javítása Kedvező hatás a prognózisra és az életminőségre BCAA/ AAA arány meghatározás Fischer arány BCAA/ tirozin arány (BTR) meghatározás (normál tartomány: 4,41-10,05) Albumin szintézis, Inzulinreziszencia, Máj immunműködés, Hepatocarcinogenesis gátlása,
BCAA élettani hatásai in vitro és állatmodell kísérletek Albumin szintézis Inzulin rezisztencia mtor: mammalian target of rapamycin PBT: polipyrimidine-tract-binding protein GLUT: glucose transporter Kawaguchi T. Hepatology 2011
Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja a prognózist OR: 0,43 95%CI:0,19-0,96 N=174, előrehaladott májcirrhosis 1 év, randomizált, kettős vak vizsgálat BCAA 14 gr/nap vs. lactalbumin ill. maltodextrin (azonos kalóriatartalom) Primer végpontok: dekompenezáció (CPS 12, refrakter ascites, HE) halálozás
Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja a prognózist gátolja a hepatocarcinogenesist Szerzők Muto Clin Gastroenterol Hepatol 2005 BCAA 12 gr/nap vs. 1-1,4 g/kg/nap fehérje 25-30 kcal/nap Kobayashi J Gastroenterol 2008 BCAA vs. nincs kezelés Muto Hepatol Res 2006 Fukushima Hepatol Res 2007 Tsuchiya Nihon SGZ 2008 Hayaishi Dig Dis 2011 Májcirrhosis esetszám Idő Kimenetel 646 2 év LOTUS /Long-term Survival/ study Esemény-mentes túlélés javulása (HR: 0,67, 95%CI:0,49-0,93) Szérum albumin, Életminőség 40 kompenzált 3,2 év HCC kockázata (<4 g/dl albumin) 646 2 év HCC kockázata (nagykockázatú csoportban) 7 8 hét oxidált/ redukált albumin aránya HCC radikális th. HCC relapszus kockázata Túlélés ( 3,5 g/dl albumin) HCC kockázata
BCAA élettani hatásai hepatocarcinogenesis Hepatocarcinogenesis BMI < 25 Angiogenezis Migráció Epiteliális mezenhimalis átalakulás HCV infekció, BMI 25 MAPK: mitogen-activated protein kinase ERK: extracellular signal-regulated kinase IGF: insulin-like growth factor, IGF-BP: IGF binding protein Muto Y. Hepatol Res 2006
Klinikai tanulmányok: orális BCAA javítja az életminőséget Májcirrhosisos betegek életminősége rossz gyakori fáradtság, alvászavar minimális hepaticus encephalopathia triptofán (5-hidroxitriptamin prekurzora) agyi keringés megváltozása Izomgörcsök diuretikus kezelés keringő vértérfogat vitamin E hiány taurin Manifeszt HE hiányában a fáradtság, alvászavra kezelése nem megoldott, BCAA kedvező hatású
Nokturnális táplálás jelentősége májcirrhosisban Éjszakai éhezés időszakának csökkentése Glükoneogenezis Fehérjeraktárak lebontásának (izomszövet vesztés) gátlása Késő esti vs. napközi hozzátáplálás (+700 kcal, tápszer) hatékonyságának vizsgálata (n=103), randomizált, kontrollált tanulmány, Plank LD. Hepatology, 2008 Neutron aktiváció, Terápiás csoportok: : napközi (n= 52), : késő esti (n= 51)
Korszerű táplálásterápia lehetőségei májcirrhosisban 100% 51% Tejsavó 49% Szója 80% 60% 40% 20% 0% BCAA 7,7 2,1 20% nem-bcaa