Új módszerek a gyermeksebészetben Dr. Kálmán Attila SE I.sz. Gyermekklinika
Változások az elmúlt 1-2 évtizedben Egyre rövidebb ápolási idık szinte minden mőtéttípus esetében Minimálisan invazív technikák elterjedése Egyre bonyolultabb mőtétek Egyre kisebb gyermekek, csecsemık, újszülöttek
Mérföldkövek a minimálisan invazív sebészetben 1987 Mouret: elsı laparoscopos cholecystectomia (LC) 2001.09.07. Gagner Marescaux: elsı transatlantikus robot-asszisztált távsebészeti LC (Lindbergh operation) 2007.04.02. Marescaux et al.: elsı humán incisio nélküli mőtét transvaginalis cholecystectomia NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
Minimális invazivitásra törekvés célja: I. kisebb megterhelés Kisebb szöveti trauma Kevesebb fájdalom Kevesebb vérzés Rövidebb hospitalizáció
Minimális invazivitásra törekvés célja: II. kevesebb heg
Mőtétek rejtekutakon Hasüreg: Transanális mőtétek Köldökmetszés útján végzett mőtétek Mellüreg: Hónalji redımetszés útján végzett mőtétek
Transanalis Soave mőtét 1998 Rectumra-sigmára terjedı Hirschsprung betegség (80-90 %) Megfelelı elıkészítés után endorectális áthúzásos mőtét a végbélen keresztül Stoma, hasi feltárás nélkül
Pylorus stenosis köldökmetszés
Köldökmetszés alkalmazási lehetıségei Pylorus stenosis Újszülöttkori ovariumcysta Malrotatio, volvulus Vékonybélatresia Bélkettızet Duodenum atresia
Standard (?) posterolateralis thoracotomia: Széles, jó feltárás DE! Nagy mőtéti megterhelés Nagy, maradandó heg Hosszútávú problémák: scoliosis elálló scapula
Semmelweis Egyetem I. Sz. Gyermekklinika 269 intrathoracális mőtét 142 (52.8 %) axilláris redımetszés 71 (26.4 %) thoracoscopia ill. VATS 56 (20.8 %) postero-laterális thoracotomia
Axilláris redımetszés
Axilláris redımetszés Kozmetikailag kitőnı, szinte láthatatlan heg Izomkímélı feltárás: nem vágjuk át - sem a m. latissimus dorsit - sem a m. pectoralis maiort Hagyományos posterolateralis thoracotomiához (III-IV. bordaköz) hasonlóan jó feltárás a mellkas felsı és középsı részéhez
Laparoscopia retroperitoneoscopia Pneumoperitoneum létrehozása CO 2 insufflálás Zárt technika Veress tő Nyílt technika Pneumoperitoneum fenntartása 6 12 Hgmm 5 10 mm-es optika kamera monitor 3 5 mm-es eszközök (1 3 db)
Veress tő zárt technika
Laparoscopia portok 3 5 mm Optika 5 10 mm 3 5 mm
Retroperitoneoscopia
Retroperitoneoscopia pozicionálás, trocarok helyzete
Retroperitoneoscopia ballonos tágítás
Laparoscopos nephrectomia
Ren dysplasticum l.d. Hydroureter l.d. 5 hónapos leány 6.75 kg, 67 cm 6, 6, 6 mm-es trocarok
Laparoscopia Rutin: Varicokele Cryptorchismus* Appendectomia Cholecystectomia Ovarium cysta
Laparoscopia Haladó : Fundoplicatio Splenectomia Pyloromyotomia Nephrectomia heminephrectomia Pyelonplasztika Mellékvese eltávolítás
Thoracoscopia Benignus kórképek (cysták, kettızetek stb.) Tumorbiopsia Mediastinum (nyelıcsı, trachea, sympathikus dúclánc) betegségei Tüdı betegségei
Thoracoscopia Két tüdıfél izolált lélegeztetése (+ CO 2 ) (dupla lumenő tubus) Fıbronchus intubálása (felessel kisebb tubus) Bronchus blocker IT intubálás és lélegeztetés + CO 2 insufflálás (6 Hgmm)
Thoracoscopos sympathectomia A.subclavia Tr.sympaticus Vv.intercostales - v.azygos Tr.sympaticus
Bronchogen cysta (bal oldal) Cysta Aorta
Bronchogen cysta (jobb oldal) Peric. Cysta Rekesz Tüdı
Empyema thoracis UH vizsgálat során sőrő folyadék, septumok Thoracoscopia során üregek összenyitása, lehetıség szerinti debridement, 2 drain Mőtét után sz.e. Urokinase: 5000-10000 E/tt kg 60-100 ml/tt kg fiz. sóban, utána draint 4-6 órára lezárjuk, majd szívásra kerül. Ismételjük, amíg elızı napi mennyiség 50%-a alá nem csökken a szivadék
Pleuropneumonia (Pneumococcus)
Thoracoscopia. Fibrinolysis 3. postop. nap 4. postop. nap
Pectus excavatum
Pectus excavatum Ravitch mőtét
Pectus excavatum Ravitch mőtét Elülsı mellkasfali median/haránt incisio Borda incisio/resectio Sternum osteotomia Belsı fixatio Hosszú, bonyolult mőtét Jelentıs vérveszteség Jelentıs szövıdményráta 5-15 % recidíva Idısebbekben nehéz Fiatalokban károsodott bordanövekedés
MIRPE (Minimal Invasive Repair of Pectus Excavatum) Donald Nuss, 1998 Nincs elülsı mellkasfali incisio Nem kell a pectoralis izomlebenyeket elemelni Nincs borda incisio/resectio Nincs sternum osteotomia Rövid mőtéti idı Minimális vérveszteség Korai teljes aktivitás Hosszútávon normális mellkas erı, expansio, flexibilitás, elaszticitás Kitőnı hosszútávú esztétikai eredmények
MIRPE
MIRPE
MIRPE posztoperatív állapot
MIRPE A MIRPE biztonsággal elvégezhetı 10 15 éves korban végezzük (akár 30 évesig) Bármilyen súlyosságú deformitás esetén elvégezhetı Tartós eredmény (recidíva < 1%) Indikáció változik Kifejezett aszimmetria? Pectus carinatum?
Aszimmetrikus pectus excavatum
Pectus carinatum
Praeop. Postop.
Mit hoz a jövı? Egyre szélesebb körben fognak elterjedni a laparoscopia és az egyéb minimálisan invazív módszerek Sebészek igénye Betegek igénye Biztosító igénye
Mit hoz a jövı? Új technikák Coaguláló-vágó eszközök Hangvezérelt kameratartó kar (Aesop Automated Endoscopic System for Optimal Positioning) Robotok (da Vinci ) Távsebészet (2001.09.07. transatlantikus robot- asszisztált LC) orvos beteg kapcsolat NOTES?
Sebészeti robotok kifejlesztésének okai: a laparoscopia korlátai Kéz szem koordináció hiánya Mélységérzet hiánya (2D kép) Taktilis inger hiánya (tapintás, szövetellenállás) A mőszer és a kéz ellentétes irányú mozgása Kézremegést felerısíti Mozgásszabadság csökken Fárasztó a sebésznek
Sebészeti robotok elınyei 3D látás, változtatható nagyítás Kézremegés kiküszöbölıdik 3D rekonstruált CT, MR képek összedolgozása a mőtéti képpel Csuklókkal ellátott mőszerek (nagyobb szabadságfok) Ergonomikus MR kompatibilis robot intraoperatív realtime MR?
Sebészeti robotok hátrányai Készülék mérete Nehezebb tanítani Még nem bizonyítottak egyértelmően az elınyei Költségek: Beruházás: 1.25 millió $ (2004) Fenntartási költségek (évi 10%) Mőszerek: 2000 $/mőszer (10x használható) Fundoplicatio esetén ez +2000 $
da Vinci Surgical System U.S. Installed Base 1999 2005 Alaska 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 through Q4 close
Minimálisan invazív eljárások: változó mőtéti indikáció? Pectus excavatum MIRPE (Nuss) VUR SDING GOR fundoplicatio Hyperhidrosis sympathectomia Empyema thoracis debridement
There is no way back! Klaas Bax (Utrecht)