dr. Fintha Attila 73. Patológus Kongresszus 2017. szeptember 28-30. SEMMELWEIS EGYETEM Általános Orvostudományi Kar II. sz. Pathologiai Intézet http://semmelweis.hu
IgA glomerulonephritis (=IgA nephropathia) pathogenezise Definíció: Glomerulonefritisz domináns vagy kodomináns mezangiális IgA depozítumokkal, szisztémás betegség hiánya esetén.
Immunfluorescens vizsgálat Immunglobulinok jelenléte IgA: 100% C3: 90% Kappa>Lambda: 64% IgG: 50% IgM: 50% C1q: 10%
Semin Immunopathol (2012) 34:365 382
IgA metabolizmus Termelődés helye: Nyálkahártya (emésztőszerv-rendszer) csontvelő, lép, nyirokcsomók Termelődés mennyisége: IgA: 70 mg/kg/nap IgG: 23 mikrog/kg/nap IgM: 7 mg/kg/nap Féléletidő: IgA: 5 nap IgG: 20 nap Lebomlás/szekréció: máj, epe Izom, bőr, vese, lép
Curr Opin Nephrol Hypertens 2013, 22:287 294
Epidemiológiája 10 eset / 1 millió lakos (USA) Gyermekekben és felnőttekben (legtöbb 20-30 év között) Kórboncolási és allograftbiopsziák16%-ban klinikai jelek nélkül is látható IgA lerakódás Férfi : nő = 2 : 1 arány Biopsziaprevalencia: USA (5%), Európa (15%), Japán (30%)
Klinikai tünetek Mikrohematuria (88%) Makrohematuria (43%) Hypertenzió (25%) Proteinuria (nefrotikus mértékű 10%, >1g/nap felett 47%) Tünetmentes húgyúti eltérés (40%) Hasi és hátfájdalom (30%) Heveny veseelégtelenség (7%) Idült veseelégtelenség Trombotikus mikroangiopátia
IgAnephropathia Oxford-klasszifikációs rendszer (2009) MEST Mesangiális hypercellularitás Endokapilláris proliferáció Segmentális szklerozis Tubuláris atrófia/intersticiális fibrosis
IgAnephropathia hisztológiai értékelése M-score M0: <4 mezangiális sejt kacsonként Jones IgA
IgAnephropathia hisztológiai értékelése M-score M1: >=4 mezangiális sejt kacsonként IgA
IgAnephropathia hisztológiai értékelése M-score M1: >=4 mezangiális sejt kacsonként * * IgA
IgAnephropathia hisztológiai értékelése E-score E0: <5 lymphocyta a kacslumenben IgA
IgAnephropathia hisztológiai értékelése E-score E1: >5 lymphocyta a kacslumenben
IgAnephropathia hisztológiai értékelése S-score S1: Szegmentális szklerózis Jones
IgAnephropathia hisztológiai értékelése T-score T2: > 50% tubulointersticiális károsodás Trikróm
IgAnephropathiaés egyéb betegség IgA + Antifoszfolipid szindróma Jones Jones
IgA nephropathia és egyéb betegség IgA + Antifoszfolipid szindróma * * * http://semmelweis.hu
IgAnephropathia és egyéb betegség IgA + atipusos ANCA + hypertonia Jones * IgA *
IgAnephropathia és egyéb betegség IgA + atipusos ANCA + hypertonia Jones
IgAnephropathia és egyéb betegség IgA + diabetes + cirrhosis Jones *
IgAnephropathia és egyéb betegség IgA + podocyta kitapadás Jones Jones
Új javaslatok Trimarchi H, Barratt J, Cattran DC, Cook HT, Coppo R, Haas M, Liu ZH, Roberts IS, Yuzawa Y, Zhang H, Feehally J; IgAN Classification Working Group of the International IgA Nephropathy Network and the Renal Pathology Society; Conference Participants. Oxford Classification of IgA nephropathy 2016: an update from the IgA Nephropathy Classification Working Group. Kidney Int. 2017 May;91(5):1014-1021.
IgAnephropathia és félholdak C-score C1 (<25%): Fibrocelluláris félhold Jones
IgA nephropathia és podocytopathia (S-score) S1: Szegmentális glomeruloszklerózis vagy podocyta hypertrofia / tip lézió van jelen Jones * * http://semmelweis.hu
Az IgA Nephropathy Classification Working Group ajánlása az Oxford klasszifikáció frissítésére (Kidney Int. 2017 May;91(5):1014-1021) Az eddig használatos vesebiopsziás minimum kiritériumok továbbra is alkalmazandóak (legalább 8 glomerulus) A MEST rendszert alkalmazása IgA Nefropátia esetén Az M, S és T paraméternek prediktív értéke van Az E paraméternek prediktív értéke van olyan esetekben, amikor előzetesen nem volt immunoszuppresszív kezelés Javasolt a C paraméter használata a celluláris és fibrocelluláris félholdak leírására: C0: nincs félhold C1: félhold legalább 1 glomerulusban C2: Félhold a glomerulusok legalább 25%-ban Az S1 definíciójának kiegészítése a podocytopátiás elváltozásokra vonatkozóan A MEST kritériumok a Henoch-Schönlein purpura (IgA vaszkulitisz) esetében (még) nem használható.
Az IgANephropathyClassificationWorkingGroup ajánlása a vesebiopsziás lelet adattartalmára IgA nefropátiában (Kidney Int. 2017 May;91(5):1014-1021) Részletes leírás (FM + IF/IH + EM) Az 5 legfontosabb patológiai elváltozás leírása Mezangiális score <0.5 (M0) vagy >0.5 (M1) Endocapilláris hipercellularitás hiányzik (E0) vagy jelen van (E1) Szegmentalis glomeruloszklerózis vagy podocyta hypertrofia / tip lézió hiányzik (S0) vagy jelen van (S1) Tubuláris atrófia / interstíciális fibrózis 25% (T0), 26% 50% (T1), vagy >50% (T2) Celluláris/fibrocelluláris félhold hiányzik (C0) vagy jelen van legalább 1 glomerulusban (C1), vagy >25% -ban a glomerulusoknak (C2). Kvantitatív adatok Glomerulusok teljes száma A glomerulusok száma, amelyekben endokapilláris hipercellularitás, nekrózis, celluláris /fibrocelluláris félhold, globális glomeruloszklerózis, szegmentálius glomeruloszklerózis van.
IgAnephropathia hisztológiai értékelésének variabilitása >5 lymphocyta a kacslumenben Intraluminális lymphocyták (LCA) vagy glomeruláris makrofágok (CD68)
IgAnephropathiahisztológiai értékelésének variabilitása >=4 mezangiális sejt kacsonként >5 lymphocyta a kacslumenben M1: 2x túlértékelés E1: 3x túlértékelés
Differenciál-diagnosztikai kérdések Henoch-Schönlein Purpura (HSP) nefritisz Familiáris IgA nefropátia Lupusz Nefritisz Posztinfekciózus IgA domináns glomerulonefritisz HIV fertőzéshez társult IgA lerakódás Hepatikus glomerulonefritisz Incidentális mezangiális IgA lerakódás Minimális elváltozással járó megbetegedés IgA lerakódással Fokális szegmentális glomerulonefritisz
Kezelési lehetőségek Immunszupprimáló gyógyszerek (szteroid, immunmoduláns) Komplement aktivációt gátló (komplement 5-gátló) B-sejt aktivációt gátló (CD20 elleni antitest) Kismértékben galaktóziláltiga1 (autoantigén) szérumkoncentráció csökkentés Kismértékben galaktóziláltiga1-t felismerő (autoantitest) antitestek koncentráció csökkentés Keringő patogén immunkomplex kialakulásának gátlása Patogén antitestkomplex által indukált mezangiális sejtaktiváció csökkentése
Köszönöm szépen a figyelmet. dr. Fintha Attila 06-20-8259236