Kardiovascularisbetegek kezelése és. Prof. Dr. Tomcsányi János BIK Kardiológia

Átírás

1 Kardiovascularisbetegek kezelése és rheumatológiaikezelhetősége Prof. Dr. Tomcsányi János BIK Kardiológia

2 Előadás fő témái Gyógyszeres kezelés CV hatásai Kötőszöveti betegségek CV manifesztációi Biológiai terápia és szívelégtelenség

3 Bevezető gondolatok A rheumatológiaibetegek gyakran polidiszciplinális kezelést igényelnek Gyakran kell kardiovaszkularisbetegséggel is számolni A. gyulladásos betegségek esetén a fokozott az atherosclerosis progrgressziója B. életkor alapján gyakoriak a CV comorbiditások C. a gyógyszeres kezelés ronthatja a CV statust

4 Gyógyszeres terápia RA esetén NSAID Cox-2 inhibitorok Glucocorticoidok Immunszupresszív th. Biológiai terápia Kipróbálás alatt álló készítmények

5 NSAID következményei

6 PGE2- blokkolás következményei PGE2-blokkolás 30%-os Na ürítés Egészséges Beteg -Veseelégtelen - Diabetes - Hypertonia - SZE Kompenzál Odema-Hypertonia Nomotenzio Szívelégtelenség

7 Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát

8 Egyes NSAID és Cox-2 gátlók nagyobb dózisban növelik a CV-eseményrátát

9 NemszelektívNSAID-kközött jelentős a különbség a CV és GI eseményráta szempontjából

10 SUCCESS VI Study Cox-2 hatása a tensiora

11 Cox-2 gátlók okozta vérnyomás növekedés különbség SUCCESS VI Study

12 NSAID, Cox-2 inhibitorok hatása a vérnyomásra Nem hypertoniásbetegek 15-30%-nál lesz hypertensio.

13 Vérnyomás emelkedés hatása a CV eseményrátára NHANES III Survey: 1 Hgmm 7100 IHD/Stroke évente 5 Hgmm IHD/Stoke évente ALLHAT study: 3 Hgmm 10-20% Szívelégtelenség SHEP study: 20 Hgmm csökkenés 34% CV esemény

14 Cox-2 inhibitorok és antihypertensiv terápia Am J Med 2009:122:S3-9. Különbség van az egyes Cox-2 gátlók hatásában. A legkevésbé a Kalcium antagonistákrahatnak.

15 Antihypertensiv terápiát befolyásoló tényezık BETEG OLDAL PATHOMECHANISMUS Ismert strukturális szívbetegség (ISZB, SZE) Kezelt hypertonia Vesefunkció Pitvarfibrilláció Na-retentio okozta folyadékretenció

16 Példák

17 I. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus, nem ismert HPT. NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Béta-blokkoló 2. ACE-gátló 3. ARB

18 II. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + Psoriasis NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. ACE-gátló 2. Verapamil 3. ARB

19 III. Eset 70 éves nıbeteg 10 éve infarctus nem ismert HPT + COPD NSAID hatására 150/90 Hgmm Javasolt terápia: 1. Bblokkoló 2. ACE-gátló 3. Diuretikum, CAA, ARB

20 Béta blockoló és KALB Arch Intern Med 2010:170(10):

21 IV. Eset 72 éves férfi ismert diabetes, kezelt szívelégtelenség mellett NSAID-ra szorul. Eddigi gyógyszerei: ACEI, βblokkoló,furosemid. Se kreatinin 160/mmol. NSAID után a tensioja 160/100 Javasolt terápia: 1. ACEI, βblokkoló dózisának növelése 2. Vasodilatator (Depressan), CAA Ne diuretikum kombinálása, emelése 1 hét múlva vesefunkció, Se Kalium

22 A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia Spironolacton + HYPER ACEI/ARB KALAEMIA B-blokkoló PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID

23 V. Eset 82 éves nőbeteg, isoláltsystoleshpt miatt CAA szed. NSAID hatására vérnyomása 165/70 Hgmm. Vesefunkció jó. Javasolt terápia: 1. Diuretikus terápia 2. CAA +Bbl, Ca+ACEI, Ca+ARB

24 VI. Eset 66 éves obesnőbeteg ismert pitvarfibrillációval és diabetes mellitussal. Cox- 2 gátló mellett a tensioja145/95 Hgmm. P:105-95/min. Javasolt therápia: 1. βblokkoló, ACEI 2. Verapamil, ARB Oralis anticoagulans terápia

25 VII. Eset 50 éves férfi strukturális ismert belbetegség nélkül. NSAID hatására 145/90 Hgmm. Családban korai hirtelen szívhalál. Javasolt theriápia: 1. Béta-blokkoló 2. Bármilyen egyéb antihypertensiv th Kardiológiai kivizsgálás javasolt

26 VIII. Eset 71 éves nőbeteg DG: Cardiomyopathia(EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia(Se kreat:160 µmol) NYHA III stádiumban hazabocsájtva Th: Perindopril8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron25 mg, 3x1 Merckformin

27 VIII. Eset Néhány napja izületipanaszok miatt nonsteroid gyulladáscsökkentő Két napja levert, gyenge, egyre jobban fullad Beutalás: Card. Dec. Felv.: mk.vérköri decomp. tünetek EKG: mellékelve

28 110/min fr.széles QRS tachycardia

29 Extrém széles QRS-ekkét leggyakoribb oka: HYPERKALEMIA, ANTIARITMIÁS SZER (PROPAFENON)

30 A GYÓGYSZERINDUKÁLTA HYPERKALAEMIA PATHOMECHANIZMUSA ELİZETES VESEBETEGSÉG Nephropathia Spironolacton + HYPER ACEI/ARB KALAEMIA B-blokkoló PRECIPITALÓ FAKTOROK: - DEHYDRATIO - FORSZIROZOTT DIURESIS - NSAID

31 HYPERKALEMIA OKAI 71 éves nőbeteg DG: Cardiomyopathia(EF:25%), DM, Hypertonia, Azotemia(Se kreat:160 µmol) NYHA III stádiumban hazabocsájtva v Th: Perindopril8 mg, FS: 80 mg + 2 KR Carvedilol2x12.5 mg, ASA 1x1, Verospiron25 mg, 3x1 Merckformin + NÉHÁNY NAPJA NSAID

32 ÜZENET NSAID alkalmazása esetén gondoljanak a vérnyomást és szívelégtelenséget fokozó hatásra Magas rizikójú betegnél gondoljanak a Magas rizikójú betegnél gondoljanak a hyperkalaemia veszélyére (vesefunkció, elektrolit kontroll)

33 Nyilvánvaló összefüggés Lehetséges kapcsolat Kötőszöveti betegség Véletlen coincidentia Cardiovascularis elváltozás Hasonló manifestatio Therapiás interakciók

34 Szerzett kötőszöveti betegségek cardialismanifestatioi Betegség Pericardium Myocardium Billentyűk Coronaria SLE /- Syst. sclerosis Polyarteritis +/ Spond. Ankyl +/- ++ RA /- Polymyositis /- +/- Óriássejtes arteritis + Polychondritis /-

35 RA/1 44 évesnő 1989 óta rheumatoid arthritis miatt kezelés 1988 mk.o. csípőprothesis, j.o. térd arthroplastica 1997 j.o. exsudativ pleuritis miatt nyitott pleura biopsia: aspec. gyulladás 1 hónapon át antituberculoticus kezelés Panaszok: Gyengeség,, palpitatio, szédülés, folyamatos mellkasi nyomásérzés, vizhajtó ront

36 RA/2 I R V 1 V 4 II L V 2 V 5 III F V 3 V 6

37 RA/3

38 RA/4

39 RA/5 Pericardiocenthesis: 170 ml haemorrhaghiás fluidum Albumin 32,2 (se:39,9) LDH: 2493 (se:401) Htk: 16 Fvs: 2,16 80 % granulocyta Cytologia: neg TBC-PCR: neg Szervült folyadék miatt incomplett drainage

40 RA/6 MRI

41 RA/7 2 hónap múlva fokozódó gyengeség, teheléses dyspnoe Belégzésre nem ürülő, tág vena jugularis Pericardiotomia Jobb kamrai compressio, congestiv tünetek, panaszok megszüntek

42

43 RA/8 1 év múlva recidiváló panaszok Restrictiv bal kamrai functio zavar

44 Cardialis jelenségek rheumatoid arthritisben Pericarditis Tünettel járó: 10 % Echo melléklelet: 30 % Tamponade, constrictiv pericarditis ritka Általában RF poz. activ betegségben, egyéb extraarticularis jelenségekkel Myocarditis Ritka Granulomas v. interstitialis csökkent kamrafunctio Vasculitis Myocardialis infartcus (ha nincs egyéb coronaria rizikó és egyéb vasculitises jelenségek)

45 PR/1 52 éves nő Felvétel napján fellépő gyengeség, többszöri eszméletvesztés Pitvari fr: 125 /min Kamrai fr: 41

46 PR/2 AMI nincs Se Ionok normalisak Gyógyszer: Carvedilol 12,5 mg ex XII 25. 2:1 AV block XII 26. PQ: 440 ms XII 31. PQ: 280 ms I 10. PQ: 180 ms

47 PR/3 Coronarograpgia: Jobb coronaria 30 % stenosis Anamnesis: 1 éve visszatérő, ismeretlen eredetű láz, 1 hónapja polyarthralgia, polymyalgia(nyak, váll, hát), fejfájás, scalp érzékenység We: , CRP:55, WBC: 11,8 Htk:40, AP:350, GGT:280 Immun elfo: polyclonalis γ globulin szaporulat LE, Anti DNA, AMA, RF, SMA, C3-4 norm. Lime serologia neg. Májbiopsia: alcoholos májkárosodás jelei fibrosissal J.o. artera temporalis biopsia: neg Dg: Polymyalgia rheumatica Th: Methylprednisolon 16 mg/d Tünetei megszűntek. Pacemaker?

48 PR/4 Óriássejtes arteritismint halálok (280 eset) Halál oka Arteria temporalis Coronaria Aorta Cerebralis erek Infarctus Aorta dissectio Stroke Söderbergh: JAMA, 1986

49 IE/1 74 é. Férfi 1 éve tartó étvágytalanság, 20 kg fogyás, polyarthralgia, Transiens bőrjelenségek: urticaria, papulák, subcutan csomók Visszatérő láz 1 hónapja: erysipelas nasi, majd ACE gátló okozta gégeoedema miatt kezelték Frissen kiderült diabetes, hypertonia Labor: We: , CRP:21 HTK:28, WBC:10,8

50 IE/2 LA AO LV

51 IE/3 Haemocultura: 2 neg, 1 Staphylococcus coag. neg. Duke kriteriumok alapján lehetséges endocarditis(??) Speciális tenyésztések, hosszú incubatio: negativ Immunologiai vizsgálatok: negativ Cultura negativ endocarditis?

52 IE/3 Fülkagylók symmetricus, fájdalmas erythemája Dg: Polychondritis recidivans Th: 1 mg/tskg methylprednisolon Tünetek, labor eltérések regrediáltak Steroid mellékhatások: osteoporosis, myopathia

53 Cardialis jelenségek polychondritis recidivansban Billentyű Aorta insuff. 8 % Mitralis insuff 2 % Kombinált 1,5 % Átlag 1 év múlva billentyűcsere 4 éven belül 25 % reop. Pericarditis Myocardialis infarctus

54 SS/1 67 éves nő Congenitalis amaurosis 5 éve vizsgálják sárgás bőrszíne miatt, se bi norm. 2 éve ismételt kezelések perif. oedema, mellkasi folyadékgyülem miatt tüdő és belgyógyászaton Constrictiv pericarditis, diffus scleroderma gyanújával küldték Dysphagiát panaszol

55 SS/2 Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak. Labor: We: 18, CRP15 Vérkép norm. Vesefunctio norm. Immunologiai vizsg: neg Capillaroscopia: Scleroderma pattern. Marick II/C stadium/x Recidivalo pleuralis fluidum: Glucose: 6 Albumin 27 (se: 52) LDH: 162 (se 362) Fvs: 1

56 SS/3 Status: Sápadt, sárgás bőr, körmök atrophisáltak.

57 SS/4 Echo: EF norm Constrictiv Pericarditis? DT E/A:: 2,1 DT:75 ms Mellkas MRI: Normalis pericardium

58 SS/5 Jobb szívfél catheterezés Deep and plateau: Restrictiv-constrictiv functiozavar JK RA: 13 Hgmm RV: 46/12 PWP: 20 Hgmm Dg: Restrictiv cardiomyopathia

59 SS/6 Mélyvénás thrombosis, majd progrediáló sensoros aphasia Koponya MRI: Frontalis és temporalis, fehér és szürkeállományban, hátsó szarvak mentén szalagszerű jeladás fokozódások: Vasculitisnek megfelelhet Liquor: Intrathecalis Ig G szintézis nincs. VLG intact Cerebralis vasculitis? Th: Parenteralis glucocorticoid lökéskezelés Progressio-exitus

60 SS/7 Pathologiai vizsgálat: Bőr, tüdő, nyelőcső, vastagbél, vese: Progressiv systemás sclerosisnak megfelelő érelváltozások Szív: foltos myocardialis fibrosis, fibrines pericarditis Kongó festés:szívben és minden szervben massiv amyloid depositio Immunhystokaemia: AL lambda amyloid Dg: Primaer amyloidosis + progressiv systemas sclerosis

61 SS/8 Immun activatio Fibroblast activatio Collagen depositio Endothel dysfunctio Intermittáló vasoconstrictio visceralis Raynaud jelenség Ischaemiás károsodás Myocardialis fibrosis Myocardialis dysfunctio

62 SS/9 Cardiovascularis complicatiok sclerodermában Pericarditis: hystologia: % Tünettel járó: 7-20 % Myocardialis fibrosis hystologia: 90 % systoles szívelégtelenség diastoles dysfunctio? (50%) restrictiv cardiomyopathia(?) Myocarditis Hirtelen halál halálozás %-a Pulmonalis hypertensio Hypertonia

63 Biológiai terápia és szívelégtelenség

64 HÁTTÉR A TNF-alfa inhibitorok számos gyulladásos rheumatológiai betegség terápiája Szívelégelenségben a TNF koncentrációja megnı 1 A TNF-alfa inhibitorok egyik mellékhatása a szívelégtelenség 1. Levine B et al. NEJM 1990:223:236-41

65 HÁTTÉR II. SZE okozó mellékhatást mind a klinikai vizsgálatok mind a post-marketing surveillancek igazolták 1,2 Mind a meglévı SZE-t ronthatják, mind új SZE kialakulásához vezethetnek Pathomechanismus ellentmondásos, hypothetikus 1. ATTACH trial: Circulation 2003:107: , 2. RENEWAL: Circulation 2004:109:

66 HÁTTÉR III. TNF-alfa cc. a nyomás és volumen terhelés hatására növekszik A TNF-alfa progressív bal kamra dilatátiót okozhat A TNF-alfa fokozza a szívizom kötıszöveti átalakulását (extracelluláris mátrix synthesis)

67 TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.

68 TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.

69 TNF-alfa inhibitor okozta SZE pathomechanismusa hypothetikus A kezelés a fiziológiás szint alá csökkenti a TNF-alfát, ami gátolja a szívizom helyreállítási folyamatokat és ezáltal progressziót okozhat 1 Premenoupazában a nıknél kevesebb TNFalfa képzıdik SZE-ben, ezért a kezelésre sem lesznek annyira érzékenyek Interakció a SZE gyógyszereivel (bétablokkoló), a CYP2C19-en keresztül a TNFalfa és a béta-blokkoló paralel csökken.

70 TNF-alfa kezelés és SZE RA és ismert SZE anamnézis esetén nem szükséges szőrés SZE-re Enyhe, kompenzált NYHA I-II stádiumban lévı betegnél a TNF-alfa adható a SZE progressziójának szoros ellenırzése mellett NYHA III-IV esetekben nem javasolt a TNF-alfa alkalmazása

71 NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot

72 Példák

73 Esetismertetés 55 éves nıbeteget 5 hete progrediáló dyspnoe, párnapja súlyos orthopnoe tünetei miatt került felvételre Ezt megelızıen kb. féle éve vette észre a csökkent terhelhetıségét Testsúly az elmúlt hónapban 5 kg-al nıt Családi anamnézis negatív, anginás panasza nincs

74 Leletei: EKG: sinus ritmus, komplett bal Tawara szárblokk NT-proBNP: 4327 pg/ml (< 270 pg/ml) Echo: Dilatált bal kamra (EDD:72, BKEF:32 %) MReg: III, TR:III MRTG: jobb sinusban 3-4 cm folyadék

75 NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban kontraindikált

76 Esetismertetés 58 éves postmenopausás obes nıbeteg anamnézisében 4 éve lezajlott anterior myocardialis infarctus Azóta ASA, ACEI és béta-blokkoló terápián van Panasza csak nagyobb terhelésre van (3 emelet), keringése kompenzált, anasarca nincs

77 NYHA stádium beosztás NYHA I nincs panasz, szívbetegség ténye már kimutatható NYHA II enyhe panaszok, jelentıs fizikai terhelésre NYHA III súlyos panaszok, szokásos fizikai terhelésre NYHA IV nyugalomban is fennálló, a mindennapos tevékenységet gátló állapot Kardiológiai konzilium-echo javasolt: TNF-alfa gátló kezelés jelen állapotban szoros kontroll mellett alkalmazható

78 SZE progressziójának jelei Napi testsúlynövekedés meghaladja a 0.5 kg-t Terhelésre egyre fokozodó dyspnoe Anasarca mindkét lábon, amit nem gyógyszer okoz Pitvarfibrilláció megjelenése Lefekvés után jelentkezı dyspnoe, száraz inproduktív köhögés

79 Köszönöm a figyelmüket!