Neurológiai Klinika 2013

Átírás

1 Alhasi nyomásérzékenység alsó végtagba sugárzó fájdalommal Neurológiai Klinika 2013 Jelen esetbemutatás kizárólag oktatási célokat szolgál, a diák, videók bármilyen felhasználása kizárólag a Debreceni Egyetem OEC írásos engedélyével történhet.

2 A beteg panaszai A 28 éves nő 2 napja fennálló bal alsó végtagba ill. jobb farpofába sugárzó fájdalom, mely miatt járni sem tudott. Előző nap az ügyelettől tolperisont és fájdalomcsillapítókat kapott i.v., hányingere volt, hányt, majd fájdalma csökkent. Estére újra fokozódott a fájdalom, az ügyelet meloxicamot és tolperisont írt ki, erre fájdalma nem csökkent, ekkor utalták klinikánkra.

3 Betegvideo

4 Kórtörténet 28 éves nő Allergia Bal alsó végtagi és jobb farpofába sugárzó fájdalom tolperison majd hányás, de fájdalom Estére fájdalma fokozódott, meloxicamot, tolperisont kapott, fájdalma nem + hőemelkedés 4 éve 1 napja 1 napja Kórházi felvétel

5 A beteg tünetei Éber RR: 110/70 Hgmm P: 68/ min EKG: SR T: 38,1 fok Alhasban mindkét oldalon nyomásérzékenység! Hiányzó hasbőr reflexek! Lasegue bo. 50 foknál pozitív. Valleix pontok bal oldalon nyomásérzékenyek. Bal oldalon ellenoldalinál renyhébb patella és Achilles reflexek. Gyöki, haránt érzészavar Ǿ

6 A lehetséges diagnózis kérdéses, minden deréktáji fájdalom hátterében primer és secunder okra kell gondolni!

7 Mi a lehetséges diagnózis?

8 Lehetséges okok felsorolása: 1: retroperitoneális vérzés vagy tályog 2: kismedencei folyamatok (adnexitis, extrauterin graviditas) 3: lumboischialgia 4: vesekő, ureterkő, cystitis 5: degeneratív csípőizületi eltérések (coxarthrosis, sacroileitis)

9 Differenciál diagnózis magyarázata: 1: retroperitoneális vérzés vagy tályog: lehetséges, hasi UH szükséges 2: kismedencei folyamatok: lehetséges, nőgyógyászati vizsgálat szükséges 3: lumboischialgia: lehetséges 4: vesekő, ureterkő, cystitis:a panaszok nem típusosak urológiai folyamatra 5: degeneratív csípőizületi eltérések: életkor alapján nem valószínű

10 Átvizsgálás menete?

11 Vizsgálati eredmények I. Eltérések a labor paraméterekben: Fvs: 12,71 Giga/L Neut%: 79,1 % Lymp%: 4,0 % CRP: 68 mg/l Liquor glükóz: 5,1 mmol/l Sejtösszetétel vizsgálat nem volt

12 Vizsgálati eredmények II. Hasi UH vizsgálat: (az alhasi nyomásérzékenység, emelkedett gyulladásos paraméterek és hőemelkedés miatt): eltérés nem volt, de a kismedencét nem tudták biztonsággal megítélni! Nőgyógyászati vizsgálat: Sine morbo gynec. A menses miatt terhességi teszt nem volt kivitelezhető, HCG vérvételt javasoltak. HCG:< 0,1 U/l (negatív)

13 Vizsgálati eredmények III. Lumbalis gerinc RTG: Csontszerkezeti eltérés nem volt. Lumbalis gerinc CT: - Bal oldalon medio-lateralisan fél cm-es sérv, mely a peremszéli osteophytákkal kitölti a lateralis recessust, bal oldali L.5.gyöki compressio. - L.III. discus magassága megtartott, ebben a szintben bal oldalon leteralisan 3 mm-es protrusio.

14 Differenciál diagnózis magyarázata: 1: retroperitoneális vérzés vagy tályog: NEM, mert a hasi UH alapján nem volt kóros eltérés 2: kismedencei folyamatok: NEM, mert a nőgyógyászati vizsgálat kizárta ennek a lehetőségét 3: lumboischialgia: IGEN 4: vesekő, ureterkő, cystitis:nem, mert a panaszok nem típusosak urológiai folyamatra 5: degeneratív csípőizületi eltérések: NEM, mert az életkor alapján nem valószínű, ill. a negatív röntgen lelet is kizárta

15 Diagnosztika Anamnesis felvétel fontossága! Fájdalom, zsibbadás, érzészavar: Hová lokalizálható a fájdalom? Milyen karakterű? Mióta tart? Hogyan kezdődött (hirtelen mozdulat, sérülés)? Volt rosszabbodás? Hasprés fokozza? Köhög, tüsszent mi történik? Kisugárzó fájdalom hová fut? Csökkent/megszűnt a fájdalom? Érzéskiesés/ érzéketlenség/ zsibbadás? Végtaggyengeség: Ügyetlenebbül gombolkozik, a karját nem tudja felemelni, nem tud fellépni a lépcsőre, lábát ejti? Izomsorvadást? Akaratlan finom izommozgás volt-e? Vegetatívum: Vizelete nem csöppen el? Érzi a vizeletét /székletét? Vizelés után marad-e húgyhólyagban vizelet? Van impotentia?

16 Diagnosztika Fizikális vizsgálat fontossága! Gerincoszlop: ütögetésre érzékeny? Antalgiás tartás? Parevertebralis izomzat tónusa? Milyen mértékben kivitelezhetőek a gerincoszlop különböző mozgásai, mennyire fájdalmasak? Csípőizület vizsgálata, rotatiója okoz-e fájdalmat? Érzészavar: szubjektív (stimulus nélkül pl. spontán zsibbadás), objektív (tactilis, algetikus, hő ingerekre, vibratioérzés, dermolexia, izületi helyzet- és mozgásérzés) dermatómára, perif. idegre, egész végtagra jellemző lokalizáció? Motoros tevékenység, reflexek, pyramisjelek: lábujjra és sarokra tud-e állni, lábfejét ejti, guggolás és felállás, kézszorítás, gyűrűképzés jó erővel? Vegetatívum: incontinentia urinae/alvi, retentio urinae, impotentia?

17 Műszeres diagnosztika Képalkotó vizsgálatok: - kétirányú röntgen - Gerinc CT 99%-ban elég - Gerinc MR - Myelographia, myelo CT (nagyon ritkán) Elektrofiziológiai vizsgálatok: ENG: F-hullám, H-reflex: gyöki laesió? Eltérést még a képalkotó ELŐTT jelezheti! EMG: neurogén és myogén károsodások elkülönítése! Gerincvelői laesió lokalizációja! SSEP (felső v. alsó végtagi), MEP-vizsgálat segíthet!

18 Porckorongsérvek jellemzői: Típusai: - dorsolateralis extraforaminalis - mediolateralis foraminalis - medialis Tüneteket okozza: - gyöki vagy spinalis compressió - izomvédekezés Gyakorisági sorrend: 1. Lumbalis 2. Cervicalis 3. Thoracalis

19 Porckorongsérv Kialakulásának folyamata Kialakulását elősegítik: - veleszületett deformitások (spina bifida) - mechanikus okok (ülő munka) - sérülések - metabolikus osteopathiák - gyulladások (spondylitis, spondylodiscitis) - genetika, elhízás

20 Lokalizáció: cervicalis gerincszakasz Ok: Leggyakrabban C ideggyök érintettsége. Tünetei: Cervicocephalicus szindróma: a plexusok bántalma nyaki vagy tarkótáji fejfájást okoz. Cervicobrachialgia: karba sugárzó fájdalom. Vertebrogen cervicalis myelopathia : szűk gerinccsatorna, spondylosis, osteochondrosis, vascularis tényezők miatt Nyaki gerinctájéki fájdalom, mely a karba, vállakba, fejbe sugározhat Paracervicalis izomzat védekezése, akár kényszertartás Medialis terjedés esetén avt-i paraparesis, tetraparesis élénk mélyreflexekkel és pyramis jelekkel Diagnosztika: Spurling-jel: a nyakat a károsodott oldalra fordítva, hyperextendálva a vertexre nyomást gyakorolunk, a károsodott gyök területén a beteg fájdalmat jelez (trauma esetén tilos)

21 Fontosabb cervicalis gyöki laesiók: Érintett gyök C5 C6 C7 Sensoros tünet Motoros tünet Izomtevékenység, mely károsodhat m. deltoideus posterior felett a külső felszínén a kar radialis részén a hüvelykujj felé sugárzó fájdalom, I-II ujj paraesthesia középső ujj, II-III-IV ujj Reflex nincs/ renyhe m. deltoideus karabductio radialis m. biceps brachii, m. brachioradialis m. triceps brachii, m. extensor carpi radialis longus et brevis C8 IV-V. ujj hypothenar, m. flexor carpi ulnaris könyökhajlítás ujjhajlítás biceps és radialis triceps

22 Cervicalis gerincszakasz Differenciál diagnosztika: - nyaki spondylosis - gyöki kompresziót okozó spinalis tumor, mint meningeoma, neurofibroma - mellkaskimeneti syndroma - plexus brachialist infiltráló Pancoast tumor - alagút szindromák (carpal tunnel és ulnaris alagút). - periarthritis humeroscapularis C5 C6 C7 C8

23 Thoracalis gerincszakasz Ok: a gerincoszlop legstabilabb része, porckorongsérvek ritkák! Ilyen lokalizáció esetén térfoglaló folyamatra gondolni! Tünetek: fájdalom, mely sarló alakban fut Ha Th 5-12 érintett a hasbőrreflexek renyhébbek Differenciál diagnózis: - Intercostalis neuralgia - Tumor - Herpes zoster - Aorta dissectio - SM, neuromyelitis optica

24 Lumbalis gerincszakasz Ok: leggyakoribb helye a porckorongsérveknek ( L.IV./L.V. és L.V./S.I.), időseknél gyakori a canalis spinalis stenosis Tünetek: kisugárzó, ágyéki gerinctájról kiinduló fájdalom lumbalis lordosis kiegyenesedik, elsimul, a paralumbalis izomzat tömegének a növekedése, izomvédekezés (defense) figyelhető meg antalgiás testtartás, fájdalmas oldalt kímélő járás Súlyos esetben paresis, vegetatív zavar Lumbago: lokális gerincfájdalom esetén, ha az érintett gyökre jellemző fájdalom jelentkezik. Kisugárzó fájdalom, reflexeltérés, vegetatív zavar nincs! Lumboischialgia: van kisugárzó derékfájdalom, a klinikai tünetek NEM lokalizálják dermatoma, reflexeltérés segítségével az érintett gyököt. Képalkotó segíthet! Hernia dicsi intervertebralis: dermatóma, reflexeltérés van, így lokalizálható! Klinikum segít, a képalkotó megerősít!

25 Lumbalis gerincszakasz- Diagnosztika: Lasegue-jel: ( n. ischiadicus nyújtása); pozitív L4,L5,S1 gyöki érintettség esetén Bragard-jel: láb dorsalflexiója mellett végezzük a Lasegue-próbát Inverz Lasegue-jel: (n. femoralis nyújtása); pozitív L3, L4 gyöki érintettség esetén Keresztezett Lasegue-jel: a panaszmentes végtag emelésekor a kóros oldalon jelentkezik a fájdalom, kizáródott sérv esetén pozitív Valleix-pontok: a n. ischiadikus gluteofemoralis lefutásának megfelelően elhelyezkedő pontok nyomásérzékenyek Schober-index: a beteg nyújtott térddel előrehajol. Az L.V. csigolya proc. spinosusa és fölötte 10 cm-rel elhelyezkedő pont távolságának a növekedését vizsgáljuk (norm. 10/15)

26 Fontosabb lumbalis gyöki laesiók jellemzői: Érintett gyök Sensoros tünet Motoros tünet Izomtevékenység, mely károsodhat Plusz vizsgálat Reflex nincs/ renyhe L3 Comb elülső élén a térd mediális oldaláig sugárzik (hypalgesia, hypaesthesia) m. psoas, m. quadriceps Csípőhajlítás, combadductio károsodik Inverz Lasegue-jel pozitív Nincs eltérés L4 Comb oldalsó és a lábszár medialis részén a belbokáig (hypalgesia, hypaesthesia) m. tibialis anterior, m. quadriceps femoris Combfeszítők paresise (lépcsőzés) Lasegue és inverz Lasegue jelek pozitívak Patella reflex L5 Lábszár külső élén, láb dorsalis felszínén a halluxig (hypalgesia, hypaesthesia) m. peroneus longus és m. tibialis anterior, m. extensor hallucis longus Láb dorsalflexiója, hallux dorsalflexiója (sarokállás) Lasegue jel pozitív, keresztezett Lasegue pozitív lehet Nincs reflex eltérés S1 Comb, lábszár hátsó felszínén, a láb laterális élén m. gastrocnemius Láb plantarflexiója (lábujjra állás) Lasegue-jel pozitív, Valleix pontok nyomásérzékenyek Achillesreflex

27 Lumbalis gerincszakasz A gerincvelő az L. I-II. csigolya magasságáig tart, onnantól a rostok lófarokszerűen futnak lefele. Cauda Syndroma Ok: canalis spinalisban futó gyökök károsodása Tünet: - lovaglónadrágszerűen (S3-4-5, coccygealis dermatómák) jelentkező érzészavar, analis tájékon paraesthesia, hypaesthesia - alsó végtagi areflexia - túlfolyásos hólyag, székelési zavar - hiányzó analis és cremasterreflex

28 Conus-syndroma, Canalis spinalis stenosis Conus-syndroma: Ok: L1 magasságban van a laesio, a conus medullaris és cauda equina is sérül! Tünet: - lovaglónadrágszerűen érzéskiesés - L3-S2 gyöki károsodás is társulhat - hólyag és végbélbénulás - az alsó végtag sajátreflexei kiválthatók Canalis spinalis stenosis: Ok: gerincszakasz csontos szűkülete (cervicalisan és lumbalisan lehet) Tünet: cervicalisan: spastikus tetraparesis, felfelé haladó érzészavar; lumbalis: terhelés hatására fájdalom az alsó végtagokban

29 Egyéb differenciál diagnosztikai eltérések: Spina bifida: a gerincoszlop záródási rendellenessége a csigolyák hiányos fejlődése miatt Formái: - spina bifida occulta (csak a csigolyazáródás rendellenes) - spina bifida meningo- vagy meningomyelokele Syringomyelia: legtöbbször a gerincvelő nyaki szakaszán kialakuló üregek, melyek cranialis és caudális irányba fokozatosan nőnek (életkori csúcs:30-40 év)

30 Egyéb differenciál diagnosztikai eltérések: Neuromyelitis optica /Devic (3 szegmentnél< lasio) A fehérállomány több szegmentben károsodik ( gyakran n. opticusok is) Gyorsan progrediál, a gerincvelőben necrosis és üregképződés A liquorból hiányzik az oligoclonalis gammopathia Aquaporin-4 ellenanyag mutatható ki a beteg szérumában

31 Egyéb differenciál diagnosztikai problémák Gerincdaganatok: extraduralis daganatok intraduralis extramedullaris (juxtamedullaris) intramedullaris daganatok - többség metastatikus eredetű és a csigolyákban helyezkedik el (80%-ban primer forrás: tüdő, emlő, prostata cc., GI, malignus melanomák) - extraduralis folyamatok jellegzetes tünete a fájdalom, így hamarabb kiderülhetnek - intraduralis többsége meningeoma v. spinalis neurinoma (Schwannoma) - intramedullaris astrocytomák alacsony malignitásúak, diffúzan infiltrálják a gerincvelőt

32 Terápiás javaslatok (konzervatív): Akut fájdalom esetén (<4 hét) izomrelaxáns nem szteroid gyulladásgátlók fájdalomcsillapító gélek, kenőcsök, kúpok helyileg Lidocain adása (Lange) pihenés, ágynyugalom gyógytorna Krónikus fájdalom esetén (>3 hónap) triciklusos antidepresszánsok, SSRI, carbamazepine fűzők, fizikoterápia

33 Terápiás javaslatok (műtét): Abszolút műtéti indikáció: - paresis - vegetatív zavarok - cauda syndroma Relatív műtéti indikáció: 4-6 hét konzervatív terápia mellett nincs jelentős javulás!! Failed back surgery syndrome: a műtét nem csökkenti a beteg panaszait, akár krónikussá válhat!!!!lumbago mögött lehet atípusos discus hernia, ha nem javul képalkotó kell!!

34 Részletes kivizsgálás indokolt a következő esetekben: konzervatív kezelés mellett folyamatosan fennálló, nem enyhülő fájdalom krónikusan recidiváló fájdalom krónikus fájdalom és gyöki kompressziós tünetek (elsősorban paresis) gerincvelői kompresszió klinikai tünetei

35 Műtét-indikáció konzervatív kezelés mellett folyamatosan fennálló, nem enyhülő fájdalom krónikusan recidiváló fájdalom krónikus fájdalom és gyöki kiesési tünetek (elsősorban paresis) gerincvelői kompresszió klinikai tünetei és a radiologiai módszerekkel kimutatott elváltozások felelőssé tehetők (méret, lokalizáció alapján) a panaszokért és tünetekért - tehát ha a klinikum és a vizsgálati eredmények összevágnak

36 Szakértői videó Dr. Csiba László

37 Háziorvosi teendők: Konzervatív terápia elindítása, gyógyszer felírása, (beutaló fizikotherápiára) 4 hét alatt nem javuló esetekben intézeti beutalás Végtaggyengeség, incontinencia esetén azonnal idegsebészeti beutalás

38 Készítők Készítette: Dr. Rácz Lilla Közreműködők: Prof. Csiba László Törös Imre Jelen esetbemutatás kizárólag oktatási célokat szolgál, a diák, videók bármilyen felhasználása kizárólag a Debreceni Egyetem OEC írásos engedélyével történhet.

39 Hivatkozások, irodalom Csiba László és munkatársai (Debreceni Egyetemi Kiadó, 2010.): Fejezetek a neurológiából Szirmai Imre (Medicina, 2000.): Neurológia Komoly Sámuel és Palkovits Miklós (Medicina, 2010.): Gyakorlati neurológia és neuroanatómia