Van-e szerepe a metodikának az Asztma Kontroll Teszt(ACT) értékelésében?

Átírás

1 Van-e szerepe a metodikának az Asztma Kontroll Teszt(ACT) értékelésében? Dr. Herke Paula Szigetszentmiklósi Sz.R.I- Tüdőgondozó MTT Allergológiai és Légzéspatológiai Szekciójának Tudományos Ülése és a Fiatal Pulmonológusok Kazuisztikai Fóruma, március , Eger

2 Kontroll=? Túl azon, hogy az általában kordában nem tartható betegség a jövőre nézve is súlyosabb lefolyást prognosztizál, nagyobb finanszírozási terhet is jelent és jósol. Idézve dr Tóth Tivadar kollegánktól!

3 GINA 2009 Az új GINA 2009 módosításai megerősítették az asztmakontroll fontosságát. A korábbi asztma osztályozást csak kutatásokban javasolják használni (intermittáló, enyhe perzisztáló, mérsékelten súlyos perzisztáló, súlyos). A hangsúly a kontroll alapú kezelésen.

4 GINA által nevesítetten felnőtteknek ajánlott állapot felmérő tesztek Astma Control Test (ACT) Astma Control Questionairre (ACQ) Astma Therapy Assessment Questionairre (ATAQ) Astma Control Scoring System (ACSS) A kontroll követésére az Asztma Kontroll Teszt (ACT) alkalmas, klinikailag validált teszt.

5 68 éves férfi, ismert extr. asthma bronch. Nem dohányzik, nincs egyéb ismert betegsége. Fenntartó th. mellett rohamszerű fulladás, terheléses nehézlégzés, éjszakai tünet nincs, nappali tünet: 1-2 köhögés. ROHAMOLDÓ: naponta 3x. (1/3, 2/1, 3/2, 4/1, 5/3) Van-e szerepe a metodikának az Asztma Kontroll Teszt(ACT) értékelésében?

6

7 GINA 2009: nemzetközi ajánlás 3 kategóriát használ és eszerint működik a magyar finanszírozás. Kontrollált (valamennyi az alábbiak közül) Részben kontrollált (Bármelyik, bármikor) Nem kontrollált Nappali tünetek heti 2 > heti 2 Ha bármelyik héten a részben Fizikai korlátozottság nincs van Éjszakai tünetek nincs van Rohamoldó használat Légzésfunkció (FEV 1, vagy PEF) heti 2 > heti 2 normális < 80% (a referenciához, vagy az egyéni legjobbhoz képest) kontrollált asthma feltételei közül legalább három teljesül A jövőbeli kockázat értékelése (exacerbáció kockázat, instabilitás, gyors légzésfunkció csökkenés, nem kívánt események A jövőbeli események a következőkkel függhetnek össze: gyenge asztmakontroll, gyakori exacerbációk az elmúlt évben, sürgősségi felvétel asztma miatt, alacsony FEV1, dohányzás, magas dózisú gyógyszeres kezelés ACT kérdései : 1. milyen gyakran korlátozta asztmája a munkahelyi, iskolai vagy otthoni feladatai elvégzésében? 2. milyen gyakran érzett asztmája miatt nehézséget levegővételkor? 3. hány alaklommal ébredt fel éjszaka vagy a szokásosnál korábban asztmás tünetei miatt (sípolás, köhögés, nehézlégzés, szorító érzés vagy fájdalom a mellkasban)? 4. milyen gyakran használta rohamoldó hörgtágító gyógyszerét? 5. Összességében hogyan értékeli asztmás állapotát az elmúlt 4 hétben?

8 Összehasonlíthatóság feltétele: ACTben is meghatározni a részben kontrollált ponthatárait. Filozófiai, de nem lényegtelen kérdés: A részben kontrollált = nem eléggé jól lévő jólkontrollált, vagy jól lévő nem-kontrollált. Kínai válasz: Validity of Asthma Control Test for Asthma Control Assessment in Chinese Primary Care Settings Xin Zhou, MD, FCCP; Feng-ming Ding, MD; Jiang-tao Lin, MD, FCCP; Kai-sheng Yin, MD, FCCPCHEST. 2009;135(4): American College of Chest Physicians The asthma was controlled for an ACT score of 20, partly controlled for scores of 19 and 18, and uncontrolled for a score of 17.

9 Célkitűzés:A mindennapi gyakorlatban megnézni: Az ACT kitöltésének körülményei befolyásolják-e az elért pontszámot? o Ezen belül van-e olyan kérdés, amire adott válaszokban jelentős eltérés mutatkozik? o Van-e olyan kérdés, aminek értelmezése nehézséget okoz a betegnek? A pontszám alapján számított kontroll szint megegyezik-e a GINA ajánlásai alapján meghatározottnak? A teszt eredménye lehet-e terápiás döntéseket igazoló érv a finanszírozás felé?

10 Módszerek: A vizsgálat során az ACT-t még nem ismerő, vizsgálatra jelentkező 205 asztmásból véletlenszerű kiválasztással két csoportot képeztünk. Keverten fennálló COPD nem volt kizáró tényező. (Ffi/nő: 67/138 fő, életkor: év). Az ) a légzésfunkciós vizsgálat és az orvossal való találkozás után ahol feltettük az ACT kérdéseit is-még a rendelőben töltötte ki a tesztet. A ) a LF után- az orvossal való találkozást megelőzően tesztelt. Az orvos is pontozta ACT szerint- a szóbeli válaszokat, ennek eredményét a beteg nem ismerte.

11 Nemzeti validációk. Magyar:133 beteg Angol (NY-Eu):2949 beteg Amerikai: beteg+4180 Brazil: 290 beteg Spanyol:322 Arab:40 beteg Kínai:403 beteg Pakisztáni:150 Koreai: 392 beteg - átírták. (KATC)

12 Eredmények

13 A A Egy nyelvet beszélünk (és írunk?) 23-nál legalább egy kérdésnél 3 vagy 4 pont különbség,26-nál legalább egy kérdésnél 2 pont különbség volt a szóbeli és az írásbeli válasz között az adható 1-5 pontból. 23-nál legalább egy kérdésnél 3 vagy 4 pont különbség, másik 23-nál legalább egy kérdésnél 2 pont különbség volt a szóbeli és az írásbeli válasz között az adható 5 pontból. Extrém eltérés kevesebb volt,mint az I. csoportban. (-14/+13 vs. -7) Ezt természetesen a beteg attitűdjén kívül az orvos szubjektív értelmezése is befolyásolta.

14 eltérés az első és második válasz között I. csoport (előbb anamnézis felvétel) II. csoport (előbb írásbeli teszt) A két csoportban ugyanannyian adnak eltérő választ. De néhány percen belül megismételve a kérdéseket, többen adnak a második válasznál magasabb pontot.

15 A továbbiakban a betegek által írásban kitöltött ACT eredményeit elemezve Nehézségek: Kitöltésnél a betegek 19%-a értelmezési gondot jelezett. 8,5%-nak kellett felolvasni a kérdéseket, mert nem látták ill. 1 analfabéta volt.

16 Felmerülő kérdések: 1-2. A terheléses nehézlégzés pl. lépcsőzés napi korlátozottságot jelent? Az 1.vagy a 2. kérdésnél válaszolandó meg?

17 Felmerülő kérdések: 1-2 A 25 pontosok között hányan köhögnek? 15 beteg töltött ki 25 pontos tesztet ebből 13 nem köhög, 2 jelezte, hogy néha. A nappali tünetmentességet jelölők közül hányan köhögnek? =5 pont mindkét, nappali tünetre vonatkozó kérdésre (1.-2.). CSAK REGGELENTE 1 (ismert refluxos) ROHAMOKBAN 1 LEFEKVÉSKOR 1 KÖHÉCSEL 2 NÉHA 4

18 Felmerülő kérdések:4 Új beteg,akinek nem volt még rohamoldója, vagy régi és elfogyott a gyógyszere, de szüksége lett volna rá, mit írjon be:5/1? 24 beteg ezért adott 5 pontot. Ezek közül 11-nek 17 alatt volt a pontszáma! Mi készteti a beteget arra,hogy miután heti 2-3x-i rohamoldó használatot jelölt meg, a rendelésen azt mondja: napi 6x fújt? Egy beteg rohamoldó helyett napi 4x2 belégzést alkalmazott Seretidéből.

19 Felmerülő kérdések: 5 Mennyire tér el a betegek véleménye saját kontrolláltságukról (5.kérdés) és az ACT alapján számított kontroll fok? 107 egyezett,98 eltért(=48%)- esetről esetre egyeztetve. NEM KONTROLLÁLT RÉSZBEN KONTROLL. 5.kérdés PONTSZÁM ALAPJÁN (esetszám) 1.csoport KONTROLLÁLT kérdés PONTSZÁM ALAPJÁN (esetszám) 2.csoport A BETEGEK 18%-a NEM KONTROLLÁLTNAK, 28,3% RÉSZBEN K.-NAK, 53,6% KONTROLLÁLTNAK VÉLEMÉNYEZI MAGÁT.

20 Hogy értelmezi a beteg a kontrolláltság fogalmát? KONTROLLÁLT A betegek a válaszokat az orvossal való találkozás és a kontrollteszt kitöltése után adták. Magukat kontrolláltnak valló betegek: Vizsgálaton voltam. Nem tudom. Rendszeres orvosi ellenőrzés. Legyen nálam folyamatosan kontrollált gyógyszer mindig. felügyelt kezelés Rendben van az állapotom. hogy szinten van tartva az állapotom huzamosabban jobb egyensúlyi állapotra számíthatok lehet szinten tartani gyógyszerrel

21 Hogy értelmezi a beteg a kontrolláltság fogalmát? RÉSZBEN KONTROLLÁLT A betegek a válaszokat az orvossal való találkozás és a kontrollteszt kitöltése után adták. nem törődnek velem nem biztos, hogy javulhat vagy stagnálhat az állapotom részben ellenőrzött Nincs válasz. lehetne jobb is Magát részben kontrolláltnak tartó beteg: nem lehet szinten tartani

22 Hogy értelmezi a beteg a kontrolláltság fogalmát? NEM KONTROLLÁLT A betegek a válaszokat az orvossal való találkozás és a kontrollteszt kitöltése után adták. Biztos,hogy már nem élnék. 5 pontot adott, de az összpontszám 12! nem foglalkozom vele nem ellenőrzött nem jó a gyógyszer beállítása abszolút nem foglalkoznak a beteggel nem kezelt nem gyógyítható teljesen Magát nem-kontrolláltnak tartó beteg: Nincs válasz. Az orvos meggyőződése, hogy a gyógyszereket nem szedem, az életviteli előírásokat nem tartom be.

23 Mennyire befolyásolja az 5.KÉRDÉSRE ADOTT VÁLASZ, az önértékelés illetve az értelmezéstől függően a terápia minősítése az ACT végeredményét? I.Csoport n=103 5.kérdés PONTSZÁM A ALAPJÁN 1-4. kérdés PONTSZÁM A ALAPJÁN ACT- PONTSZÁM ALAPJÁN NEM KONTR RÉSZBEN KONTR. KONTR GINA ALAPJÁN II.Csoprt n=102 5.kérdés PONTSZÁ MA ALAPJÁN 1-4. kérdés PONTSZÁ MA ALAPJÁN ACT- PONTSZÁ M ALAPJÁN NEM KONTR.T RÉSZBEN KONTR. KONTR GINA ALAPJÁN (esetszám)

24 Felmerülő kérdések:a GINA alapján már LF. eltérés esetén is részlegesen kontrolláltnak minősíthetünk egy beteget, panaszmentesség mellett is. Hány olyan beteg van, akinél a kétféle módszerrel (GINA/ACT) meghatározott kontrolláltság különbözik? Esetről-esetre egyeztetve az adatokat, az I. csoport 103 betegéből 59 beteg besorolása egyezik-, 44 beteg besorolása különbözik. Esetről-esetre egyeztetve az adatokat, a II. csoport 102 betegből 66 beteg besorolása egyezik-,36 beteg besorolása különbözik. Tehát a GINA és az ACT által meghatározott kontroll fok csak 60 %-ban egyezik meg ténylegesen.

25 A kontrolláltság összesített megoszlása az ACTeredmény és a GINA szempontok alapján: ponthatárok : Nem kontrollált :17, Részben kontr.:18-19, Kontrollált:20-25 ACT ALAPJÁN I.csoport (fő) GINA ALAPJÁN I.csoport (fő) ACT ALAPJÁN II.csoport (fő) GINA ALAPJÁN II.csoport (fő) NEM KONTROL LÁLT RÉSZBEN KONTROL L. KONTROL LÁLT Az ACT eredendően nem ismeri a részben kontrolláltság fogalmát!

26 A kontrolláltság összesített megoszlása az ACT-eredmény és a GINA szempontok alapján: A teszt jól elhatárolja a nem kontrollált csoportot a részben+jól kontrollált csoporttól, ha a határt 17 és 18 pont között húzzuk meg. Nem alkalmas viszont a részben és a jól kontrollált szint elkülönítésére. The Asthma Control Test TM (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey The Primary Care Respiratory Journal Pages * Mike Thomas a, Stephen Kay b, James Pike b, Angela Williams c, Jacqueline R Carranza Rosenzweig c, Elizabeth V Hillyer d, David Price a n=2949 beteg An ACT score of <19 (not well-controlled asthma) correctly predicted GINA-defined partly controlled/uncontrolled asthma 94% of the time, while an ACT score of> 20 predicted GINA-defined controlled asthma 51% of the time

27 Hova tartozna a beteg, ha nem ráckevei? Eredeti ACT: 5-19 pont: nem kontrollált, pont: jól kontrollált, 25 pont: teljesen kontrollált. Magyar Nk: 5-19, K:20-25, ezen belül TK:24-25, Angol: Nk:5-19, K:20-25 Brazil: Nk:5-19, K:20-25 Kínai: Nk 17, Rk:18-19, K:20-25 Koreai: átdolgozta

28 68 éves férfi, ismert extr. asthma bronch. Nem dohányzik, nincs egyéb ismert betegsége. Fenntartó th. mellett rohamszerű fulladás, terheléses nehézlégzés, éjszakai tünet nincs, nappali tünet: 1-2 köhögés. ROHAMOLDÓ: naponta 3x. (1/3, 2/1, 3/2, 4/1, 5/3) A LÉGZÉSFUNKCIÓ ÉS AZ ACT KÖZÖTT TALÁLTUNK-E KORRELÁCIÓT? Találunk, de nagyon enyhe korrelációt.

29 ÖSSZEFOGLALÁS: Az ACT teszt alkalmas (Eredeti céljának megfelelően): betanítás lehetőleg a betegség és a gyógyszerhasználat egyidejű ismertetésekor- után ADOTT BETEG állapotkövetésére, ha a tesztet saját magának és nem az egészségügyi személyzet jelenlétében, a vélt elvárásoknak megfelelően tölti ki. Ebben az esetben kiszűrhető vele a nem kontrollált, ill. a részben kontrollált fokozat alacsonyabb pontszámú csoportja. Így jó segítség lehet a jól képzett beteg önmenedzselésében és a házi orvos kezében az állapot követésében, jelzi a szakorvosi konzílium szükségességét.

30 ÖSSZEFOGLALÁS: A GINA és az ACT által meghatározott kontroll fok csak 60 %-ban egyezik meg ténylegesen és a betegek 1/5-nél értelmezési gondok voltak. Ezért az ACT nem alkalmas:( Nem is volt célja!) új betegek automatikus besorolására (4.-5. kérdés!). Szakorvosi használatnál :GINA szerinti 3 kontrollfokba soroláshoz így az OEP felé terápiás döntéseket igazoló dokumentációként önmagában eredményeink alapján nem használható, még akkor sem, ha kijelölünk egy részlegesen kontrollált sávot.

31 Összefoglalás Szakorvosi használatra a nyolc év tapasztalatait leszűrve érdemes lenne egy, a nemzetközi ajánlásra, a magyar körülményekre és nyelvünk sajátosságaira figyelő teszt kidolgozása.

32 KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!

33 Irodalomjegyzék Eric D. Bateman, Helen K. Reddel at... (2010,). Overall asthma control: The relationship between current control and future risk. J. Allergy Clin.Immunol, 125: Galffy, G., Tamasi, L., Orosz, M., & Losonczy, G. (2007). Use of asthma control test in clinical practice. Forrás: GINA. (2009). Global Strategy for Asthma Managment and Prevention Forrás: KEN, A., K. (2006). The usefulness of the asthma control test-based on the internet investigation for the asthma patient(abstract). Medicine & Drug Journal, VOL.42;NO.8;PAGE Kwang-Ha Yoo, J.-W. J.-J. (2010). Customized Asthma Control Test with Reflection on Sociokultural Differnces. J.Korean Med.Sci, Lababidi H, H. A. (2008). Validation of the Arabic version of the asthma control test. Forrás: M Chan, S. S. (2009). THE ASTHMA CONTROL TEST AND PEAK EXPIRATORY FLO RATE ARE INDEPENDENT PEDIATRIC ASTHMA MANAGEMENT TOOLS IN AN OUTPATIENT SETTING. Forrás: meeting.chestpubs.org. Michael Schatz, M. M., & Mark Kosinski. (2009). The minimally important difference of the Asthma Control Test. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 124, Issue 4, Mike Thomasa, Stephen Kayb, James Pikeb, Angela Williamsc, Jacqueline R Carranza Rosenzweigc, Elizabeth V Hillyerd, David Pricea. ( Online 24 February 2009). The Asthma Control TestTM (ACT) as a predictor of GINA guideline-defined asthma control: analysis of a multinational cross-sectional survey. The Primary Care Respiratory Journal, R.A.Nathan, C. K. (2004). Development of the Asthma Control Test: A survay for assessing asthma control. J.Allergy Clin.Immunol., Vol.113.N 1. Rodrigo GJ, A. J. (2008). Reliability and factor analysis of the Spanish version of the Asthma Control Test. Forrás: RoxoI, J. P., PonteII, E. V., Daniela Campos Borges RamosIII, J. P., PonteII, E. V., RamosIII, D. C., PimentelIV, L., és mtsai. (2004). Portuguese-language version of the Asthma Control Test: validation for use in Brazil*. The Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volume 113, Issue 1, Pages 59-65,. Schatz M, S. C. (2006). Asthma Control Test.Reliability, validity and responsiveness in patients not previously followed by asthma specialists. J Allergy Clin Immunol., 117: Shoukat S, G. S. (Mar.2009). Assessment of asthma control using the asthma control test at a tertiary care centre in Karachi, Pakistan. J Pak Med Assoc, 59(3): Xin Zhou, MD, FCCP; Feng-ming Ding, MD; Jiang-tao Lin, MD, FCCP; Kai-sheng Yin, MD, FCCP. (2009). Validity of Asthma Control Test for Asthma Control Assessment in Chinese Primary Care Settings. CHEST American College of Chest Physicians, 135(4):

34 Milyen állapotfelmérő tesztre vágyunk a gyakorlatban? Legyen a beteg számára jól érhető gyorsan és egyértelműen kitölthető a kitöltés körülményei számottevően ne befolyásolják az összpontszámot, tehát valóban állapotkövető. Egyértelmű legyen mind a beteg, mind a házi orvos számára,hogy mikor kell szakorvoshoz fordulni. a szakorvos számára A kitöltés körülményei számottevően ne befolyásolják az össz-pontszámot. A rendelésen kitöltve ne igényeljen plusz időráfordítást vagy szakembert. Segítsen a terápiás döntésekben. Könnyítsen a dokumentációs terheken, tehát korreláljon a szakmai irányelvekkel és finanszírozási előírásokkal.