A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt.

Átírás

1 A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt. Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred

2 MIÉRT? INDIKÁCIÓK

3 Terheléses vizsgálatok indikációi Koszorúsér betegség igazolására Rizikó becslésre, prognózis meghatározására olyan betegeknél, akiknél tünetek vagy anamnézis alapján ISZB van jelen. Szívinfarktus után Spiroergometria Tünetmentes betegnél, igazolt koszorúsér betegség nélkül Valvuláris szívbetegség Revaszkularizáció előtt és után Ritmuszavarban

4 Terheléses vizsgálatok indikációi Kardiológiai Útmutató 2011

5 Terheléses vizsgálat céljai: Detection of coronary artery disease (CAD) in patients with chest pain (chest discomfort) syndromes or potential symptom Equivalents Evaluation of the anatomic and functional severity of CAD Prediction of cardiovascular events and all-cause death Evaluation of physical capacity and effort tolerance Evaluation of exercise-related symptoms Assessment of chronotropic competence, arrhythmias, and response to implanted device therapy Assessment of the response to medical interventions Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:

6 TERHELÉSES VIZSGÁLAT CÉLJA STEMI UTÁN (AHA/ACC) Exercise testing after STEMI may be performed to 1) assess functional capacity and the patient s ability to perform tasks at home and at work; 2) establish exercise parameters for cardiac rehabilitation; 3) evaluate the efficacy of the patient s current medical regimen; 4) risk-stratify the postpatient with STEMI according to the likelihood of a subsequent cardiac event; 5) evaluate chest pain symptoms after STEMI; 6) provide reassurance to patients regarding their functional capacity after STEMI as a guide to return to work. Submaximal ETT before discharge (at 4 to 76 days) Symptom-limited ETT early after discharge (14 to 21 days) Symptom-limited ETT late after discharge (3 to 6 weeks), ACC/AHA Guidelines for Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:

7 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés Terhelhetőség Terheléssel nyerhető paraméterek Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés

8

9 TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 1. Annak képessége, hogy a mindennapi feladatokat lendületesen, figyelmeztető tünetek és fáradtság nélkül, energikusan végezzük, hogy élvezzük a szabadidőben végzett tevékenységet, és hogy meg tudjunk küzdeni a váratlan helyzetekkel is. A fizikai erőnlét számos tényezőt foglal magában (úgymint a kardiorespiratorikus állóképességet és erőnlétet, a vázizomzat állóképességét, erőkifejtő képességét, hajlékonyságot, mozgékonyságot, egyensúlyt, reakció időt és testösszetételt) melyek kapcsolatban állnak a fizikai teljesítő képességgel. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

10 TERMINOLÓGIA: Fizikai erőnlét - 2. A fizikai erőnléten belül megkülönböztetünk teljesítménnyel (gyakorlattal) összefüggő erőnlétet és egészséggel összefüggő erőnlétet, mely inkább azokkal a változókkal (úgymint a kardiorespiratorikus állóképesség, izomzat állóképesség és erő, testösszetétel, hajlékonyság) kapcsolatos, amik kedvezően befolyásolják a morbiditást, mortalitást és az életminőséget. A kardiorespiratorikus állóképesség vagy erőnlét a fizikai erőnlét egy komponense, amit úgy definiálhatunk, mint a kardiovaszkuláris és respiratorikus rendszer azon képessége, hogy oxigénnel lássa el a működő izomzatot a terhelés alatt, és amit általában a maximális oxigénfogyasztással (VO 2max ) mérhetünk. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

11 TERMINOLÓGIA: Testmozgás (tréning) A szabadidős (és esetleg munkahelyi) fizikai aktivitás alkategóriája, ami tervezett, strukturált és ismétlődő testmozgást jelent a fizikai erőnlét egy vagy több összetevőjének fenntartása, vagy fejlesztése céljából. Physical activity for primary and secondary prevention. Eur J Cardiovasc Prevention Rehab :

12 A terhelhetőség felmérése rehabilitációban Field tesztek Terheléses vizsgálatok Skálák, kérdőívek Spiroergometria Izomerő Field tesztek Terheléses vizsgálatok skála Skálák, kérdőívek

13 A British Medical Research Council által ajánlott izomerő vizsgálat

14 Funkcionális kapacitás jellemzése szívelégtelenségben Assessment of functional capacity in. AHA 2007

15 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Skálák, kérdőívek

16 A funkcionális kapacitás klinikai becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján NYHA: New York Heart Association (activity questionnaire) klasszifikáció Ez az osztályozás teljes egészében szubjektív értékelésen alapul. Mindennapos tevékenység kiváltotta szívpanaszok kikérdezése alapján történő funkcionális osztályozás.

17 Szívbetegek funkcionális osztályozása (New York Heart Association) I. Szívbetegek, akiknél semmilyen fizikai aktivitás csökkenés nincs. A szokásos fizikai tevékenység nem okoz fáradtságot, szívdobogás érzést, vagy angina pectorist. II. III. IV. Fizikai aktivitásban enyhén korlátozott szívbetegek. Nyugalomban panaszmentesek, a szokásos fizikai tevékenység fáradtságot, szívdobogást, dyspnoét vagy anginát okoz. Jelentősen csökkent testi terhelhetőség. Nyugalomban jól vannak, de már a szokásos mindennapi tevékenységnél kevesebb mozgás a csoportban feltüntetett panaszokat okozza. Minden testi tevékenység kellemetlen tünetekkel jár. Már nyugalomban is észlelhetők a szívelégtelenség vagy anginás tünetcsoport jelei és ezek minden mozgásra fokozódnak.

18 Terhelhetőség megítélése: Beszélgessünk? NYHA besorolás Gyakran használt Gyér kapcsolat a mért csúcs VO 2 -vel Gyenge iter-obszerver egyezés Nem használunk standardizált kérdéseket Raphael C Heart 2007;93:

19 A funkcióképesség, fogyatékosság és egészség nemzetközi osztályozása WHO - ICF egészségi állapot test funció/struktúra integritás - károsodás egyén tevékenység - tevékenység akadályozottsága funkcióképesség társadalom részvétel - részvétel korlátozottsága fogyatékosság környezet személy

20 A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján CCS: Canadian Cardiovascular Society (activity questionnaire): Angina pectorisban szenvedő betegek klasszifikációja a tünetet kiváltó fizikai aktivitási szint alapján

21 Angina pectoris funkcionális osztályozása (Canadian Cardiovascular Society, CCS) I. A szokásos testi tevékenység során (pl. séta, lépcsőzés) nincs angina pectoris, csak megerőltető nehéz testi tevékenység hosszantartó munka, hosszútávfutás alatt jelentkezik. II. Testi aktivitás enyhe korlátozottsága: gyors lépcsőzéskor, hegymenet, vagy hidegben, széllel szemben, étkezés után végzett sétáláskor, vagy lépcsőzéskor, vagy pszichés megterheléskor vagy néhány órán belül a felkelés után angina jelentkezik. III. Jelentős korlátozottság a napi tevékenységben: angina pectoris jelentkezik már normális lépcsőjáráskor az első emelet elérésekor. Campeau L Circulation 1976; 54: IV. A legenyhébb testi terheléskor is, vagy akár nyugalomban angina pectoris lép fel.

22 A funkcionális kapacitás becslése a betegek mindennapi aktivitása és panaszai alapján SAS: Specific Activity Scale (interview-based) A beteg funkcionális állapotát jól definiált és ismert MET energiaszükségletű tevékenység végzésének képessége alapján határozza meg. DASI: Duke Activity Status Index A beteg által kitöltendő aktivitási kérdőív. VSAQ: Veterans Specific Activity Questionnaire A beteg által átlagos fizikai aktivitásáról kitöltendő kérdőív (Jól korrelál a treadmill idővel és a peak VO2-vel.)

23 Specific Activity Scale

24 Kulturális/szociális eltérések miatt alkalmazható? Hlatky MA, Boieau RE, Higginbotham MB, Lee KL, Mark DB, Califf RM, Cobb FR, Pryor DB: A brief self-administered questionnaire to determine functional capacity (The Duke Activity Status Index). Am J Cardiol 1989;64:

25 Alonso J et al.: European Heart Journal (1997) 18,

26

27 LELKI EGÉSZSÉG ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI 8. PSZICHÉS JÓLLÉT 1. TESTI FUNKCIÓ 7. ÉRZELMI SZEREP FUNKCIÓ 6. SZOCIÁLIS FUNKCIÓ 2. TESTI SZEREP FUNKCIÓ 3. TESTI FÁJDALOM TESTI EGÉSZSÉG 5. VITALITÁS 4. ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉG FELFOGÁS

28 ÉLETMINŐSÉG VIZSGÁLATA: SF36 KÉRDŐÍV SKÁLÁI TESTI FUNKCIÓ 3.a. Megerőltető fizikai tevékenység (pl. futás, nehéz tárgyak emelése, sportok) 3.b. Közepesen megterhelő tevékenység (pl. porszívózás, kertészkedés, kirándulás) 3.c. Bevásárló szatyor felemelése vagy cipelése 3.d. Több emeletnyi lépcsőn fölmenni 3.e. Az első emeletre gyalog fölmenni 3.f. Előrehajlás, lehajolás vagy letérdelés 3.g. Egy kilométernél hosszabb séta 3.h. Több száz méter séta 3.i. Száz méter séta 3.j. Önálló fürdés vagy öltözködés TESTI SZEREP FUNKCIÓ 4.a. Csökkentenie kellett a munkával vagy más elfoglaltsággal töltött időt 4.b. Kevesebbet végzett, mint amennyit szeretett volna 4.c. Bizonyos típusú munkát vagy tevékenységet nem tudott elvégezni 4.d. Csak nehézségek árán tudta elvégezni munkáját vagy más tevékenységét TESTI FÁJDALOM 7. Milyen erős testi fájdalmai voltak az elmúlt 4 hétben? 8. Az elmúlt 4 hétben a fájdalom mennyire zavarta megszokott munkájában (beleértve a munkahelyi és a házimunkát)? ÁLTALÁNOS EGÉSZSÉGFELFOGÁS 11.a. Könnyebben megbetegszem, mint mások. 11.b. Olyan egészséges vagyok, mint bárki más. 11.c. Romlik az egészségem. 11.d. Makk egészséges vagyok. 1. Hogyan jellemezné egészségét?

29 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Járástesztek (szemiobjektív)

30 Funkcionális kapacitás meghatározására szolgáló standardizált járástesztek Idő-alapú tesztek 2-min walk test [2MWT] 5-min walk test 6-min walk test [6MWT] 9-min walk test 12-min walk test [12MWT] Távolság alapú tesztek 100 m walk test 3 half-mile walk test 4 km walk test 2-km walk tests Sebesség-alapú tesztek self-paced walk test [SPWT] Kontrollált tempójú inkrementális tesztek incremental shuttle walk test [ISWT] endurance shuttle walk test [ESWT] Standardizált módon végzendők! Akkor használjuk, ha ergometriás vizsgálat eredménye még nem áll rendelkezésre. Egyszerűek, olcsók. Általában a szubmaximális terhelhetőséget jellemzik. Függenek a beteg kooperációjától, a feladat előzetes elmagyarázásától. Nem ad információt a szív elektromos tevékenységéről. Kardiológiában korlátozott területen (szívelégtelenség) állnak rendelkezésre tapasztalatok, normál értékek (300 m felett jobb prognózis)

31 A 6 perces járástávolságot befolyásoló tényezők

32 PSZICHOLÓGIAI TÉNYEZŐK ÉS 6MWT KAPCSOLATA ACBG MŰTÉT UTÁN Simon A és mtsai: Orvosi Hetilap 2007;148(44):

33 6 perces járásteszt (6MWT)

34 1,01 6MWD jósolja a halál bekövetkezését ACBG műtét után Túlélés Survival Functions 1,00,99,98,97,96 NTILES of 6MWD >450 m >450 m-censored m m-censored <350m P<0.005, <350m-censored Days of follow up A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

35 6MWD jósolja a MACE bekövetkezését ACBG műtét után 1,02 Survival Functions MACE (halál, PCI, stroke, reinfarktus) 1,00,98,96,94 NTILES of TTAV >450 m >450 m-censored m m-censored <350m P=0.016, <350m-censored Combined event of death, infarction, PCII and stroke A Simon, I Tiringer, I Berényi, É Gelesz, Cs Bujáky, G Veress: Six-minute walk test predicts 1 year mortality and occurrence of adverse cardiovascular events after coronary artery bypass graft surgery. EUROPREVENT2007, Madrid, Spain, Apr 2007 (In Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2007; 14: S40)

36 6MWT (6MWD) szívelégtelenségben Korrelál a CPX során meghatározott VO 2max -al Korrelál a NYHA és SAS osztályokkal Prognosztikus erővel bír (<300m gyakoribb egy éven belüli halál vagy hospitalizáció) Riley M (1992) r=0.88 (P<0.001) Cahalin LP (1996) r=0.64, (P<0.001) Roul G (1998) r=0.24, (P<0.009) but ha 6MWT >300m r=0.058, (P=0.51) ha 6MWT 300m r=0.65, (P=0.011) Delahay N (1997) r=0.61, (P<0.05) Faggiano P (1997) r=0.63, (P<0.05) Morales FJ (1999) r=0.69, (P<0.001) Lucas C (1999) r=0.52 Zugck C (2000) r=0.68, (P<0.001) Gorkin L (1993, SOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.39, (P<0.001) O Keeffe ST (1998) Chronic heart failure questionnaire (CHQ) total score r=0.7 Demers C (2001, RESOLVD) Minnesota Living with Heart Failure: r= -0.26, (P<0.001) Ingle L (2005) EuroHeart Failure symptom and quality of life questionnaire: r= 0.00, (N.S) de a korreláció tünet és 6MW távolság: r=-0.75, (P<0.001)

37 Egészséges felnőttek Normál értékek - 6MWT 1. Enright PL (1998): Age years. No repetition. For men: Pred. 6MW distance = (7.57 x height cm ) (5.02 x age) - (1.76 x weight kg ) 309m or Pred. 6MW distance = 1.14m - (5.61 x BMI) (6.94 x age) For women: Pred. 6MW distance = (2.11 x height cm ) (5.78 x age) - (2.29 x weight kg ) + 667m or Pred. 6MW distance = 1.017m - (6.24 x BMI) (5.83 x age) r=0.648; r 2 =0.42 (men), r=0.616 ; r 2 =0.38 (women) Average 6MW distance in women: 494 (5th, 95th percentiles 310, 664) m Average 6MW distance in men: 576 (5th, 95th percentiles 399, 778) m Troosters T (1999): Age years. Two repetition. Predicted 6MW distance =218 + (5.14 x height) - (5.32 x age) (1.8 x weight) - (51.31 x sex) where women = 0, men = 1. r=0.81, r 2 =0.66, (P<0.001) Average 6MW distance: m Enright PL, Sherrill DL: Am J Crit Care Med 1998;158: Troosters T et al: Eur Respir J 1999;14:

38 Ceiling Effect 1. Nem differenciál a magasabb teljesítmény tartományokban (kb. 5 METs felett) 2. Nem képes betölteni az output szerepet jobb teljesítményű betegeknél Riley M et al: Eur Heart J 1992;13: Johnson P: The Ceiling Effect: The 6MWT or Glittreprotokollen in COPD Patients with High Initial Functional Capacity

39 Learning Effect Egymás utáni napokon ismételt 6MWT-k 27 m-rel (7%) jobb eredmény a 2. napon A betegek 82%-a jobb eredményt ért el a 2. napon Hernandes NA Eur Respir J 2011; 38:

40 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Terheléses vizsgálatok

41 Kardiológiai stressz tesztek, Terheléses vizsgálatok Alkalmazott stressz A végzett mérések A nyerhető információ Hypoxaemia Pitvari stimulálás Hyperventillatio Orthostasis Emocionális Farmakológia Testmozgás - dinamikus - statikus Invaziv haemodinamika Gázcsere Echocardiographia Phonomechanographia Systoles időintervallum Fül denzitográfia Fluoroscopia Kapuzott mellkas röntgen Kardio kymographia Impedancia cardiographia Radioizotóp - szcintigraphia - angiographia Vérnyomás Pulzus Munka-teljesítmény Tünetek-BORG skála EKG Kapacitás: - funkcionális - kronotróp - anaerob - myoc. aerob myocardialis ischaemia bal kamra funkció arrhythmia hajlam diagnózis panaszok objektivizálása prognózis szűrés terápia kiértékelése edzés előírása munkavégző képesség

42 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK Miért? Kiknél? Hogyan? Mikor? Speciális szempontok PCI után? PM viselő beteg ICD viselő beteg CHF Lelet tartalma, értékelés Rizikó elemzés -Indikációk -Betegkör -Módszerválasztás -Időzítés

43 A FIZIKAI TERHELHETŐSÉG FELMÉRÉSE: Spiroergometria Célok: Funkcionális kapacitás pontos, részletes jellemzése tréning előíráshoz, prognózisbecsléshez Differenciál diagnosztika

44

45 A teljesítmény (watt) és az oxigénfogyasztás összefüggés változásai

46 ~ 2. küszöb vagy MLSS ~ VAT vagy 1. küszöb MLSS (Maximum Lactate Steady State): Az a legmagasabb terhelési intenzitás, aminél tejsav vérszintje még állandó tud maradni. A tartós terhelés felső határa (egészségesekben).

47 TERHELÉSI INTENZITÁS A VENTILLÁCIÓS EGYÜTTHATÓK ALAPJÁN 4 FÁZISÚ MODELL 50 Very light VAT RCP = VE/VO 2 = VE/VCO 2 40 Moderate Heavy Very heavy Power (W) Mezzani A, Agostini P, Cohen-Solal A, Corrá U, Jegier A, Kouidi E, Mazic S, Meurin P, Piepoli M, Simon A, Van Laethem C, Vanhees L: Standards for the use of cardiopulmonary exercise testing for the functional evaluation of cardiac patients: a report from Exercise Physiology Section of the European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16:

48 W O R K R A T E I N % P E A K W R Fatigue threshold Duration (min)

49 CRITICAL POWER VAT CP % of VAT- VO 2max Konstans terhelések időtartama és intenzitása közti kapcsolatot hiperbolával jellemezhetjük, melynek intenzitás aszimptotája a critical power. Ez az a maximális intenzitás, mely hosszú ideig fenntartható VO 2 és tejsav steady-state mellett. Time (sec) % of VAT- VO 2max Nagyon szoros a korreláció a critical power és a respiratory compensation point között ramp CPET során % of VAT- VO 2max 4 VO 2max120% 5 of VO2max CP kb. a 65-70% of peak power 25-30% of ΔVAT-peakVO 2 power 70-80% of peakvo 2. Power (W)

50 KIKNÉL? BETEGKÖR

51 KARDIOLÓGIAI REHABILITÁCIÓ SORÁN TERHELÉSES VIZSGÁLATBAN RÉSZT VEVŐ BETEGEK Szívizominfarktus után nincs revaszkularizáció Lysis PCI - Ismert coronaria anatomia Elektív PCI után ACBG műtét után Krónikus szívelégtelenségben PM, ICD viselő betegnél Egyéb szívbetegségben, átlagos fizikai aktivitást meghaladó tréning előtt Célok: ischaemia detekció (ischamia guided kezelés) rizikó stratifikáció (későbbi események előrejelzése th., tréning biztonság) tréning előírás th. optimalizálás beteg (és környezete) megerősítése

52 A terheléses vizsgálat kontraindikációi Abszolút kontraindikáció Akut szívizom infarktus (2 napon belül) Nagy rizikójú instabil angina Nem uralt szívritmus zavarok amik keringési következményekkel járnak Aktív szívbelhártya gyulladás Tünetekkel járó súlyos aorta szűkület Dekompenzációs tünetekkel járó szívelégtelenség Akut tüdő embólia vagy tüdő infarktus Akut nem szív eredetű betegség, ami befolyásolhatja a terhelés eredményét vagy romolhatnak terhelés hatására (mint pl. fertőzések, veseelégtelenség, tireotoxikózis) Akut szívizom- és szívburok gyulladás Fizikális károsodások, melyek kizárják a biztonságos és megfelelő terhelés kivitelezését A beteg beleegyezésének hiánya

53 A terheléses vizsgálat kontraindikációi Relatív kontraindikáció Főtörzs betegség vagy ezzel egyenlő koszorúsér szituáció Mérsékelt fokú billentyű szűkületek Elektrolit eltérések Tachi- vagy bradiaritmiák Nem kontrollált frekvenciájú pitvarfibrilláció Hipertrófiás kardiomiopátia Kooperációt lehetővé nem tevő mentális zavar Magas fokú atrio-ventrikuláris blokk

54 ERGOMETRIÁS TERHELÉSES VIZSGÁLATOK Ergométer típusa szerint: Kerékpár Járószalag Fekvő kerékpár Kézihajtány Kiegészítő mérések (EKG mindenhol szükséges) Radioizotóp - szcintigráfia, angiográfia Gázcsere mérés Spiroergometria Falmozgások, bal kamra funkció változása Noninvazív hemodinamika - Impedancia cardiográfia, - CO2 visszalélegeztetés Invazív hemodinamika jobb szívfél katéterezés

55 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK IDŐZÍTÉSE AMI AMI (PCI) PCI ACBG 6MWT 3.naptól 3.naptól 3.naptól 4-5.naptól SM ERG 4-7.naptól (korán) 3-4.naptól 3.héttől TH ERG 14. naptól 14. naptól 7.naptól 6.héttől 6MWT: 6 perces járásteszt, SM: szubmaximális, TH: tünethatárolt, ERG: ergometria

56 LIMITÁLT (PREDISCHARGE, SUBMAXIMÁLIS) SZINTŰ TERHELÉSES VIZSGÁLAT Szívfrekvencia határ : /min vagy a jósolt max. fr. 70%-a Teljesítmény határ (5 METs) Borg érték (12-13) Achievement of 70% of heart rate reserve {0.70X[(220-age)-resting heart rate] + resting heart rate} and 85% of age-predicted maximal heart rate [0.85X(220-age)] have been proposed as termination criteria for submaximal testing Assessment of functional capacity AHA 2007

57 A Borg-skála fokozatai Számérték Nehézség foka 6-8 Nagyon-nagyon könnyű 9-10 Nagyon könnyű Tűrhetetlen könnyű Kissé nehéz Nehéz Nagyon nehéz Nagyon-nagyon nehéz

58 Inkrementális és konstans protokollok összehasonlítása Inkrementális protokollok Konstans protokollok Maximális teljesítmény elérésére törekszik Funkcionális kapacitás meghatározása Tünetek, EKG eltérések provokálása Időtakarékos (8-12 perc) Klinikai (kardiológiai) használat Maximális teljesítési időre törekszik Mindennapok funkcionális aktivitásának jellemzése Tünetek, EKG eltérések kialakulásáig eltelt idő meghatározása Időigényes (két terhelés, akár percig tarthat) Tudományos vizsgálatok (pulmonológia, rehabilitáció)

59 Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét nélkül Biztonság: Klinikai és hemodinamikai stabilitás Ritmuszavar Reziduális stenozis/angina Bal kamra diszfunkció Kiegészítő faktorok: Mozgásszegény életvitel Izületi panaszok Munkahelyi kívánalmak Szabadidős kívánalmak Borg skála: 11 13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus b.p.m. Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,

60 Terheléses vizsgálat módjának meghatározása ISZB-ben, műtét után Biztonság: Klinikai és hemodinamikai stabilitás Ritmuszavar Anaemia Sternum instabilitás, izom fájdalmak, heggyógyulás Reziduális stenozis/angina Bal kamra diszfunkció Kiegészítő faktorok: Mozgásszegény életvitel Izületi panaszok Munkahelyi kívánalmak Szabadidős kívánalmak Borg skála: 11 13/20 Szívfrekvencia: nyugalmi pulzus b.p.m. Max. szívfrekvencia: 70% HR rezerv vagy 85% kor alapján elvárt Piepoli MF: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: physical activity counselling and exercise training. European Heart Journal 2010; 31,

61 treadmill METs = 0.98*(cycle ergometer METs) (1) 1. Foster C, Pollock ML, Rod JL, Dymond DS, Wible G, Schmidt DH.: Evaluation of functional capacity during exercise radionuclide angiography. Cardiology. 1983;70:85 93.

62 VÁLASZTÁSI SZEMPONTOK KERÉKPÁR ÉS JÁRÓSZALAG ERGOMETRIA VÉGZÉSÉHEZ Inkább kerékpár Beteg tud kerékpározni Alacsony testsúly, kis testmagasság Mozgás-koordináció zavara Mellkasi műtét után a sebgyógyulás időszakában Inkább járószalag Beteg nem tud kerékpározni Nagy testsúly, megfelelő testmagasság Jó mozgáskoordináció Magas teljesítmény betegsorsot befolyásoló hatása

63 Terhelés csúcsán mért értékek kerékpár és járószalag ergometriánál 200 P<0,001 P<0,001 N.S. 150 P<0, Csúcs szívfrekvencia Treadmill Kerékpár Csúcs frekvencia a várt %-ában Csúcs syst. vérnyomás Csúcs. VO2 (ml/min/kg) A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

64 Járószalag vizsgálatok aránya és a pozitív vizsgálati eredmény közti összefüggés 10 Pozitív % r=0, ,4 7,1 4,3 3,1 1,5 0, Treadmill % A Simon, I Berényi, G Veress: The ECG changes are more frequent during treadmill than bicycle exercise test ESC Annual Spring Meeting, Leipzig, Germany, 2-4 May 2002.

65 EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA 100% 4,9 9,7 80% 60% P<0,001 40% 95,1 90,3 20% 0% Kezékpár Negatív Járószalag Pozitív Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

66 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés Terhelhetőség Terheléssel nyerhető paraméterek Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES

67 ISCHAEMIA MEGÍTÉLÉSE TERHELÉSES VIZSGÁLATTAL ST-depresszió Abszolút nagyság+slope ST/HR slope ST/HR index ST/HR loop ST-eleváció (nonq) Angina Szenzitivitás: 68% Specificitás: 77% VES-ek Terhelés indukált AV block Terhelés indukált szárblokk T hullám változások R amplitúdó emelkedés Vérnyomás emelkedés/esés Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia Szívfrekvencia recovery 1 min Szenzitivitás: Összes: 68% 90% Ffi: 70% 90% Nő: 50% 80%

68 EREDMÉNYEK A VIZSGÁLATOK POZITIVITÁSÁNAK ARÁNYA 100% 4,9 9,7 80% 60% P<0,001 40% 95,1 90,3 20% 0% Kezékpár Negatív Járószalag Pozitív Pozitív terheléses eredmény prediktorai egy logisztikus regressziós modellben N: 25573

69 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Vizsgált kérdés Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Terheléssel nyerhető paraméterek Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok, vezetési zavarok Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES, periodikus légzés

70 Az összhalálozás korra korrigált rizikója a terheléses kapacitás alapján képzett csoportokban, egészségesekben és ismert kardiovaszkuláris betegséggel élőkben. Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

71 Az összhalálozás rizikója különböző kardiovaszkuláris rizikófaktorokkal bíró betegekben a terhelési kapacitásuk függvényében Myers et al. 346 (11): 793, March 14, 2002

72 PROGNÓZIS Terhelési kapacitás Chronotop inkompetencia* Szívfrekvencia recovery 1 min Vérnyomás emelkedés/esés Kamrai ritmuszavar ST-depresszió Megjelenés ideje Abszolút nagyság+slope ST/HR slope ST/HR index ST/HR loop Recovery ideje ST-eleváció (nonq) Angina T hullám változások, T hullám alternálása R amplitúdó emelkedés Terhelés indukált AV block * FR max nem éri el az életkor alapján jósolt FR 85%-át, vagy Chronotop Index < 80% Chronotop Index: (FR max -FR rest )/(FR pred.max -FR rest ) x BLAIR SN: JAMA 1989; 262: COLE CR: N ENGL J MED 1999; 341:

73 DUKE TREADMILL SCORE RIZIKÓ: NAGY KÖZEPES KICSI PONTSZÁM: <= >=5 MORTALITÁS /ÉV: >5% 0,5%

74 Terheléses vizsgálat prognosztikus értéke Meiers JH et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischaemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130:

75 Terheléses vizsgálat prognosztikus értéke (Lauer score) Minden változónál függőleges vonalat húzni felfelé (pont megadása) Az összpontszámtól (TOTAL POINTS) lefelé húzott egyenes adja meg a 3- és 5 éves túlélési esélyt Eredeti: Lauer MS et al. Ann Intern Med. 2007;147: Forrás: Meiers JH et al. Role of Noninvasive Testing in the Clinical Evaluation of Women With Suspected Ischaemic Heart Disease: A Consensus Statement From the American Heart Association Circulation. 2014;130:

76 TERHELÉS PROGNOSZTIKUS ÉRTÉKE AMI UTÁN DANAMI-2 PCI-vel kezelt és nem kezelt (lizált) infarktusos betegek terheléses eredményeinek összevetése Other variables in the multivariable analysis were: Age Gender Diabetes Heart failure Valeur N et al: The prognostic value of pre-discharge exercise testing after myocardial infarction treated with either primary PCI or fibrinolysis: a DANAMI-2 sub-study. Eur Heart J 2005;26:

77 PREDISCHARGE ETT PROGNOSZTIKUS SZEREPE AMI UTÁN DANAMI-2 Komplett revaszkularizáció (No: 310) Inkomplett revaszkularizáció (No: 216) Valeur N et al: Cardiology 2008;109:

78 Prognosztikus erővel bíró terheléses paraméterek szívelégtelenségben Önálló prognosztikus tényezők: RRS VO 2max ATVO 2 P ET CO 2 (?) T1/2 HR recovery TauVO 2 Periodikus légzés Származtatott paraméterek: Circulatory power: VO 2max X RRS max Circulatory stroke work: VO 2max X RRS max / HR (?) VE/VCO2 Bradycard frekvenciaválasz

79 VENTILLÁCIÓS PARAMÉTEREK PROGNOSZTIKUS EREJE - ÖSSZEHASONLÍTÁS Nem-igen: Event-free: A: 91,3% B: 51,9% 37,0: Event-free: A: 87,4% B: 60,4% 14,4 ml/min/kg: Event-free: A: 86,3% B: 65,6% Guazzi M: J Am Coll Cardiol 2007;50:

80 CPX prognosztikus paraméterei szívelégtelenségben Minden zöld: jó prognózis a következő 1-4 évre (>=90% eseménymentes) Minden piros: nagyon rossz prognózis a következő 1-4 évre (>50% esemény) Circulation. 2012;126:

81 SPECIÁLIS SZEMPONTOK

82 SPECIÁLIS SZEMPONTOK TERHELÉSES VIZSGÁLATOKHOZ PM VISELŐ BETEG Fix kamrai ritmus esetén spiroergometria Felső határfrekvencia ismerete! A 2:1 blokk fellépése vérnyomás esést okozhat! Rate adaptív pacemaker optimális beállításához spiroergometria javasolt BIVENTRIKULÁRIS PM VISELŐ BETEG Fix kamrai ritmus esetén spiroergometria Felső határfrekvencia ismerete! A CRT megszűnése vérnyomás esést okozhat és hirtelen EKG változást! ICD VISELŐ BETEG VT detekciós zóna ismerete! Ennél kb. 20-al kisebb frekvenciánál szakítsuk meg a terhelést.

83 Speciális helyzetek: Perifériás verőér betegség Fájdalommentes és maximális járástávolság járószalagon (3.2 km/h és 10% slope) Piepoli MF et al.: Secondary prevention through cardiac rehabilitation: from knowledge to implementation. A position paper from the Cardiac Rehabilitation Section of the European Association of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2010;17(1):1-17. Járástávolság meghatározása járószalagon (3.2 km/h, 10 % slope) Az emelkedés fokának rendszeres emelése 3 percenként, míg a sebesség konstans marad (3.2 km/h) Tendera M et al.: ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral artery diseases. European Heart Journal 2011; 32, Alternatíva: 6 minute walk test

84 TERHELÉSES VIZSGÁLATOK ÉS TRÉNING ELŐÍRÁS

85 Tréning alatti rizikót befolyásoló tényezők Kórtörténet Társbetegségek hypertonia, DM, PVD, oszteoporozis, mozgásszervi betegségek, ritmuszavar, PM viselés, szívelégtelenség Gyógyszeres kezelés: antikoaguláns, inzulin, p.o. antidiabetikum, antihipertenzív kezelés Alapbetegség ISZB revaszkularizáció komplett volta, reziduális ischaemia, tünetes/silent ischaemia, sebek femorális behatolás, sternotomia, venektómia/artériák eltávolításának hegei Valvuláris szívbetegség intervenció típusa (transzkatéteres megoldás/nyitott szívműtét, plasztika/billentyű beültetés, Aorta érinettsége Bentall műtét) PM/CRT/ICD viselés az eszköz beállításai Szövődmények (aneurysma, pleurális/perikardiális folyadék) Mozgás anamnézis (korábbi sport, fizikai aktivitás, erőnlét, mozgáskoordináció, tünetek toleranciája, mindennapi élet kihívásai, ADL) Tréning szabályokkal való azonosulás (személyiség, depresszió) Tréning körülményei (ellenőrzött/önálló, forma, intenzitás, időtartam, monitorozási igény, beteg/gyógytornász arány)

86 Tréning alatti nem várt események Ritmuszavarok Hirtelen szívhalál Syncope Pitvarfibrilláció PSVT Rosszul megélt SVES, VES Ischaemiás események Hirtelen halál Szívizom infarktus Stent trombózis Instabil angia Stabil angina Sérülések (esések, törések, izom/ín szakadások, meglévő mozgásszervi panaszok romlása, belső vérzések) Vércukor esés Embólia (tüdő DVT-ből, szisztémás intrakardiális embólia forrásból) Tünetek, panaszok (nehézlégzés, asztma roham, fájdalmak)

87 TRÉNING JELLEMZŐI Dózis Intenzitás Időtartam Gyakoriság Abszolút intenzitás (adott munkavégzés tényleges oxigén szükséglete) Relatív intenzitás (adott munkavégzés a maximális erőkifejtésre jellemző értékek pl. VO 2 vagy HR százalékában) Mód Haladás

88 MUNKAVÉGZÉS INTENZITÁSÁNAK ÖSSZETEVŐI, TRÉNINGEL SZEMBENI ELVÁRÁSOK ELVÁRÁSOK: Biztonságos Kardiovaszkuláris következmények: Szívfr. Vérnyomás MVO2 EKG eltérések Relatív intenzitás: RPE Tünetek Tolerálható Intenzív Abszolút intenzitás: Watt Lejtő meredekség/sebesség Gyaloglási sebesség VO2, METs

89 Terheléses vizsgálat a beteg megítélésben Terhelhetőség Terhelés provokálta panaszok, tünetek, jelek Tréning előírás Gyógyszeres /pacemaker kezelés hatékonysága Prognózis Kooperáció, mozgás kultúra, másodlagos célok Maximális terheléses kapacitás (METs, VO 2max, Watt) Submaximális terhelhetőség (VAT, RCP) Aspecifikus panaszok: fáradás, nehézlégzés, szédülés Specifikus panaszok: angina, klaudikáció, ritmuszavar érzet EKG eltérések: ST eltérés, ritmuszavarok Vérnyomás és frekvencia emelkedés, PM működés terhelés alatt Szívfrekvencia visszatérés VE/VCO2 slope, OUES

90 TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: FREKVENCIA VEZÉRELT TRÉNING Tréning zóna Pulzus Felső határ pulzus Munka intenzitás Borg skála Borg 15 Tünetek, panaszok

91 TRÉNING INTENZITÁSÁNAK MEGHATÁROZÁSA: INTENZITÁS VEZÉRELT TRÉNING Tréning zóna Pulzus Felső határ pulzus Munka intenzitás Borg skála Borg 15 Tünetek, panaszok

92 FELSŐ SZÍVFREKVENCIA HATÁR 1. Tapasztalati úton MEGADÁSA Nyugalmi + 20 Szívinfarktus utáni mobilizáció, még terheléses vizsgálat előtt Nyitott szívműtét utáni mobilizáció során 2 hétig Bentall műtét, nagyér pótlás utáni mobilizáció során 4 hétig Frekvencia, intenzitás vagy Borg skála vezérelt tréningnél felső határ megadása (az alább részletezett feltételeken túl)? 2. Tapasztalt eltérés miatt Terheléses vizsgálatnál fellépő kóros esemény (angina, 1 mm STD, szárblokk, számottevő ritmuszavar beleértve az aktív és passzív eseményeket is) 3. Jósolható eltérés miatt ICD viselőknél detekciós küszöb CRT-nél 2:1 blokkarány belépése Ez alatt ütéssel maradjon a beteg tréning során

93 Hirtelen halál kockázata szívinfarktus után Solomon CD et al:sudden death in patients with myocardial infarction and left ventricular dysfunction, heart failure, or both. N Engl J Med 2005;352:

94 Rizikó becslés tréning előíráshoz szívinfarktus után Alacsony rizikó Kp. - magas rizikó Nagyon magas rizikó 1. CAD (MI, coronary artery bypass graft, percutaneous transluminal coronary angioplasty, angina pectoris, abnormal exercise test, and abnormal coronary angiograms); includes patients whose condition is stable and who have the clinical characteristics outlined below 1. CAD with the clinical characteristics outlined below Clinical characteristics (must include all of the following): 1. New York Heart Association class I or II 2. Exercise capacity >6 METs 3. No evidence of heart failure 4. No evidence of myocardial ischemia or angina at rest or on the exercise test at or below 6 METs 5. Appropriate rise in systolic blood pressure during exercise 6. Absence of sustained or nonsustained VT at rest or with exercise 7. Ability to satisfactorily self-monitor intensity of activity Clinical characteristics (any of the following) 1. New York Heart Association class III or IV 2. Exercise test results 3. Exercise capacity <6 METs 4. Angina or ischemic ST depression at a workload <6 METs 5. Fall in systolic blood pressure below resting levels during exercise 6. Nonsustained VT with exercise 7. Previous episode of primary cardiac arrest (ie, cardiac arrest that did not occur in the presence of an acute myocardial infarction or during a cardiac procedure) 8. A medical problem that the physician believes could be life-threatening This classification includes individuals with any of the following: 1. Unstable ischemia 2. Severe and symptomatic valvular stenosis or regurgitation 3. Congenital heart disease; criteria for risk that would prohibit exercise conditioning in patients with congenital heart disease should be guided by the 27th Bethesda Conference recommendations 4. Heart failure that is not compensated 5. Uncontrolled arrhythmias 6. Other medical conditions that could be aggravated by exercise Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:

95 ELŐÍRÁSOK STABIL SZÍVBETEGEKNÉL ALACSONY RIZIKÓ ESETÉN Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:

96 ELŐÍRÁSOK STABIL SZÍVBETEGEKNÉL KÖZEPES RIZIKÓ ESETÉN Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:

97 ELŐÍRÁSOK SZÍVBETEGEKNÉL MAGAS RIZIKÓ ESETÉN Fletcher GF et al.: Exercise Standards for Testing and Training: A Scientific Statement From the American Heart Association Circulation. 2013;128:

98 BIZTONSÁGI MEGFONTOLÁSOK 1. Magas kockázatú betegek tréningje NYHA III-IV, CCS III-IV, BKEF< 35%, Hirtelen szívhalál/malignus ritmuszavar a kórtörténetben, Jelentősen csökkent terhelhetőség (< 3 METs) Terheléses vizsgálat során 5 METs alatt jelentkező számottevő ritmuszavar, szívizom ischaemia, ST elevatio Azok a betegek,akik a tréning előírással nehezen azonosulnak Mindvégig ellenőrzött tréning forma. Vízben való mozgás nem ajánlott. Monitoros kerékpár tréning. 2. Közepes kockázatú betegek tréningje Akut esemény utáni stabil betegek, fenti kritériumokat nem adják. Krónikus szívbetegek NYHA II, CCS II állapotban. Provokálható ischaemia, nem malignus, de számottevő ritmuszavar 5 METs felett, terhelhetőség < 10 METs. 3. Alacsony rizikójú betegek tréningje Fenntartó fázis stabil krónikus szívbetegeknél, akik a fenti kritériumokat nem adják. Ellenőrzött és nem ellenőrzött formában (rekreációs játékok, intézményen kívüli tervezett aktivitás) is végezhető.

99 Tréning alatti nem várt események jóslásának nehézsége: Rose paradox 1000 beteg 1000 tréning órája Kis-közepes rizikójú betegek Kb. 84 % 840 beteg 1/ tréning óra Nagy rizikójú betegek A betegek kb. 16 % 160 beteg, 1/ tréning óra 2.8 bekövetkezett esemény A betegek 0,31 %- a él meg eseményt 2,66 bekövetkezett esemény A betegek 1 %-a él meg eseményt

100 Mely területeken jósoljuk a rizikót? Prognózis becslés Hirtelen szívhalál előrejelzése, ICD terápia szükségességének megítélése Tréning biztonságossága

101 MI vagy halálozás előrejelzésében fontos prognosztikus tényezők SIHD-ban 1. Socio-demográfiaiadatok 2. Kardiovaszkuláris rizikófaktorok 3. Nem kardiovaszkuláris társbetegségek 4. Kardiovaszkuláris társbetegségek 5. Pszichológiai jellemzők 6. Health status Kor, SES Dohányzás, magas vérnyomás, lipid eltérések, családban előforduló fiatalkori CAD, elhízás, mozgásszegény életmód Diabetes mellitus, krónikus vesebetegség, COPD, tumor Szívelégtelenség,PAD, cerebrovaszkuláris betegség Depresszió, szorongás, gyenge társas támogatottság, szegénység, stressz Tünetek, funkcionális kapacitás, QoL 7. Angina gyakoriság (Elsősorban ACS miatti kórházi kezelés jelzője) 8. Szívbetegség súlyossága CAD súlyossága koronarográfia során, terheléses/képalkotó eltérések, bal kamra funkció 2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS Guideline for the Diagnosis and Management of Patients With Stable Ischemic Heart Disease

102 MACE (MI, isch. stroke, CV halál) rizikója korcsoportonként index MI utáni első 365 napban Jernberg T Eur Heart J 2015;36:

103 MACE (MI, isch. stroke, CV halál) rizikója korcsoportonként index MI utáni 365 nap után Jernberg T Eur Heart J 2015;36:

104 Infarktus utáni halálozás és újrafelvétel arány mint intézményi teljesítmény mutató 2007-óta USA Medicare szerződött intézményei kötelezően jelentenek adatokat AMI ellátás eredményességéről: 30-day risk-standardized mortalityrates (RSMRs) 30-day risk-standardized readmission rates (RSRRs) Bernheim SM et al.: Circ Cardiovasc Qual Outcomes September ; 3(5):

105 STEMI utáni prognózis meghatározói Jánosi A és mtsai: Orv. Hetil., 2013,15:

106 Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése The ACS risk score calculator predicts oneyear mortality from hospital discharge after an acute coronary syndrome (ACS) event (STEMI and NSTE-ACS), as described in Pocock et al.,"predictors of 1-year mortality at hospital discharge after acute coronary syndromes: a new risk score from the EPICOR study" European Heart Journal: Acute Cardiovascular Care; Published online before print October 9, 2014, doi: /

107 Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése

108 Szívinfarktus utáni egy éves prognózis előrejelzése

109 A terheléses vizsgálatok szerepe a kardiológiai rehabilitációban. A betegek kockázati besorolása a program előtt. Simon Attila Állami Szívkórház, Balatonfüred