A laboratóriumi riumi diagnosztika

Átírás

1 A laboratóriumi riumi diagnosztika fıbb fejlıdési irányai Liszt Ferenc Pécsi Tudományegyetem, Laboratóriumi Medicina Intézet SE Továbbképzı tanfolyam Budapest, szeptember 17. 1

2 Laboratóriumi medicina Sejtmőködés: sejthalál proliferáció differenciálódás migráció Molekuláris paraméterek: kémiai anyagok mennyisége, kölcsönhatása, helye, aktivitása Végsı célkitőzésünk felismerni a betegségeket szövıdményeket, állapotváltozást, genetikai állapotot HOGYAN VÁLASZOLNAK A SEJTEK A BETEGSÉGRE? BEHATÁS VÁLASZ AZ ÖSSZEFÜGGÉSEK ÉRTELMEZÉSE A SZOMSZÉDOS SEJT BEFOLYÁSOLÁSA AAAAAAA 2

3 Genetika és a betegségek iránti fogékonyság Fenotipus 1 Fenotipus 2 Fenotipus 3 Fenotipus 4 Kor Nem Etnikum Környezet Gének azonosítása Metabolizmus Élettan Immunológia Farmakokinetika Biomarker Molekulák Morfometria Endokrin Proteóma Transzkriptóma Betegségek iránti fogékonyság prediktív értékelése ORVOS A KÖZÉPKORBAN 3

4 TITRIMETRIA FOTOMETRIA NEPHELOMETRIA KROMATOGRÁFIA FLUORIMETRIA ATOMABSZORBCIÓ RIA EIA FIA BIOLUMINESCENCIA LIA PCR, MS mmol/l µmol/l nmol/l pmol/l fmol/l LABORATÓRIUMI VIZSGÁLAT: AZ ORVOSI DÖNTÉSHOZATAL EGYIK LEGFONTOSABB TÁMPONTJA A modern medicina legfontosabb szegmense. Az Amerikai Patológusok Társasága: A laboratóriumi szolgáltatások képezik a klinikai döntéshozatal 80 %- ának alapját mind a diagnózis, mind pedig a terápia és a prognózis során. 4

5 A fejlıdés fı irányai AUTOMATIZÁCIÓ MINİSÉG BETEGKÖZELI LABOR MOLEKULÁRIS BIOPATHOLÓGIA PROTEOMIKA KONZILIUM A KLINIKUSSAL KÉPZÉS A diagnosztika aranykora A diagnosztikai eljárások központi szerepet kapnak a betegség managementben. A humán genom projekt következtében a trendek a személyre szabott medicina felé mutatnak A diagnosztika hozzájárul: diagnózis, prognózis és predispozíció kezelés kiválasztása gyógyszer monitorozás kezelés hatékonysága, adverz reakciók, gyógyszer rezisztencia 5

6 Diagnosztikus technológiák Trendek iránya: miniatürizálás (POC is), nagyobb érzékenység és teljesítmény,költség csökkentés microarray-k humán genom szekvencia 2020-ra egy éjszaka alatt? továbfejlesztett bioinformációs kapacitás új biomarkerek (nem-invazív is) növekvı ICT kapacitás, új szereplık a technológiák fejlesztésében a klasszikus diagnosztikai körön kívül is AUTOMATIZÁCIÓ, ROBOTIZÁCIÓ 6

7 Laboratóriumi automatizálás megvalósulása Teljes automatizálás A preanalitika automatizálása Informatikai háttér javítása Analitika, mőszerpark konszolidációja Laboratóriumi folyamatok áttekintése és javítása Miért kell több automatizáció a klinikai laboratóriumokban? Az elmúlt évtized a minıség is és a hatékonyság is javult, méghozzá technológiai eszközökkel: Javuló laboratóriumi információs rendszerek Az automaták jobb analitikai teljesítménye Innovatív reagensek. 7

8 Miért kell több automatizáció? Még tovább kell javítani a hatékonyságot Többet teljesíteni kevesebbıl A növekvı laborvizsgálati számok A mintaérkezés tekintetében a klinikus kevésbé rugalmas Csökkenı lelet-átfordulási idı Munkaerıhiány, csökkenı költségvetés Miközben a minıséget tartani (javítani) kell, aközben Csökkentsd az analitikai hibát Növeld a munkahelyi biztonságot Csökkentsd a munkahelyi stresszt Terminológia Work cell automatizáció. Célzott feladat automatizáció (szigetszerő automatizáció). Integrált rendszer (moduláris automatizáció). Teljes körő laboratóriumi automatizáció. 8

9 Work cell : összeköti az egyes különálló egységeket (software és hardware) Samples loader/stoker Célzott feladat (szigetszerő) automatizáció az ismétlıdı feladatok mechanizálása Manual transfer in personality carriers to the analysers Manual transfer 9

10 Integrált rendszer (moduláris automatizáció). egy gyártó cég, készülékek on-line One turn key platform Teljes körő laboratóriumi automatizáció. Több laboratóriumi szubdiszciplina egy szobában, több gyártó cég, egy integrátor. Analyser Analyser Analyser Analyser 4 Analyser 5 Analyser 1 Controller analyser 1+2 Data Manager / Analyser concentrator 2 Controller analyser 3 Analyser 3 LIS Others analysers 10

11 MONITOROZÁS, NYOMONKÖVETÉS: BETEGÁGY MELLETT IS, OTTHON IS Kórházi környezet Járóbeteg környezet Otthoni környezet LABORATÓRIUM A BETEG MELLETT POINT OF CARE KOMPROMISSZUM A BETEG ÉRDEKÉBEN ORVOSI ETIKAI MÉRÉSI ELLENİRZÉSI GAZDASÁGI SZERVEZÉSI 11

12 SÜRGİS, ÉLETVESZÉLYES LYES ÁLLAPOT: A LELETÁTFORDUL TFORDULÁS S IDEJE A LABORATÓRIUM SZEMPONTJÁBÓL MINTA ÉRKEZÉS ANALIZIS EREDMÉNY- KÖZLÉS SÜRGİS, ÉLETVESZÉLYES LYES ÁLLAPOT: A LELETÁTFORDUL TFORDULÁS S IDEJE A KLINIKUS SZEMPONTJÁBÓL MINTA- KÉRÉS MINTA ÉRKEZÉS ANALÍZIS EREDMÉNY- KÖZLÉS A THERÁPIA KEZDETE 12

13 SÜRGİS, ÉLETVESZÉLYES LYES ÁLLAPOT: A LELETÁTFORDUL TFORDULÁS S IDEJE A BETEG SZEMPONTJÁBÓL MINTA- KÉRÉS MINTA- ÉRKEZÉS ANALÍZIS EREDMÉNY- KÖZLÉS THERÁPIA KEZDETE ÁLLAPOT- JAVULÁS PREANALITIKAI KOMPROMISSZUM Preanalitikai befolyásoló tényezık jelentısége fokozott! Extrém idıszorítás A páciens nem elıkészíthetı Gyors változás a beteg állapotában Keringés instabilitása Multimorbiditás gyakori Hiányzó adatok mintavétel idejérıl, helyérıl, iránydiagnózisról, zavaró gyógyszerek stb. Különbözı eredmények perifériás és centrális vénából Információáramlás, mint potencionálisan gyenge pont Statisztikai kontroll gyakorlatilag lehetetlen A mintavevı személyzet képzettsége igen különbözı A referencia tartomány csak feltételesen alkalmazható. 13

14 Prediktív v laboratóriumi riumi medicina (MA MÉG) EGÉSZSÉGES EMBEREKET VIZSGÁL MOLEKULÁRIS BIOLÓGIAI MÓDSZEREKKEL ADOTT BETEGSÉG IRÁNTI FOGÉKONYSÉG STATISZTIKAI BECSLÉSE INDIVIDUÁLIS PREVENCIÓS PROGRAM TÖMEG-BETEGSÉGEK: DIABETES, HYPERTONIA, ARTERIOSCLEROSIS, MALIGNUS DAGANATOK Biochip 14

15 Kereskedelmi biochip panelek adatai Drug biochip 15

16 Citokin biochip analitikai paraméterei Paraméter Legkisebb detektálható mennyiség < + 2SD Funkcionális érzékenység Mérési tartomány Intra Assay CV (%) pg/ml pg/ml pg/ml Level 1 Level 2 Level 3 IL 1-alfa 1,0 6,0 < 500 9,6 5,7 4,7 IL 1-béta 0,6 3,3 < 500 8,1 8,2 6,9 IL 2 3,3 9,7 < ,9 5,2 5,4 IL 4 0,5 3,7 < ,2 3,6 8,7 IL 6 0,4 1,6 < 800 7,9 5,3 7,3 IL 8 1,5 4,3 < ,7 6,0 8,5 IL 10 0,5 3,4 < ,8 7,2 6,4 IFN-gamma 2,5 12,7 < ,1 8,9 5,8 EGF 1,4 2,8 < 500 5,8 4,6 9,8 VEGF 2,6 13,3 < ,3 5,7 4,7 MCP-1 9,6 20,8 < ,5 3,0 6,6 TNF-alfa 4,6 5,8 < ,9 9,0 6,0 Farmakogenomika: a DNS szekvencia-variáció befolyása a gyógyszer hatásra Hatás Gén Gyógyszer Válasz Mellékhatás Farmakogenomika = Gén-gyógyszer kapcsolat 16

17 A gyógyszerek biotranszformációja: oxidáci ció/redukció a P450 rendszerben A máj sima felszínő endoplasmaticus reticulum haemtartalmú fehérjéi végzik a PHASE I biotranszformációt Az enzimek egyik nagy családját (superfamily) alkotják - 12 gén család expresszálódik az emberben. A xenobiotikumok igen diverz típusai válhatnak a P450 rendszer szubsztrátjaivá - de közös sajátságuk mindegyikük kifejezett lipid oldékonysága. CYP3A4 a leggyakoribb emberi isoforma, melynek igen kifejezett az extrahepatikus jelenléte (a bélfalban). Az egyes P450 izoformák szerepének arányai az ember gyógyszer metabolizmusában A P450 metabolikus aktivitást befolyásoló faktorok GYÓGYSZER GYSZER-INDUKCIÓ (ÁLTALÁBAN VEGYSZER-CSALÁD SPECIFIKUS) : KRÓNIKUS ETOH: CYP2E1 INHIBÍCI CIÓ együtt adagolt gyógyszer révén: pl. kompetitív antagonizmus (QUINIDINE és FURAFYLLINE) GENETIKUS POLIMORFIZMUS a CYP génben. -Egyes személyek feltőnıen csökkent metabolikus választ adnak a P450-rendszeren lebomló gyógyszerekre. -leginkább a CYP2D6 esetében ismert, ahol a gyengén metabolizálók aránya a kaukázusi populációban elérheti akár a 10%-ot is. -Több mint 20 allél ismert és tipizálható PCR-RFLP technikával (FARMAKOGENOMIKA). 17

18 A CYP2D6 variánsok klinikai felhasználása sa: CYP2D6 által metabolizált hatóanyagok Kardiovaszkuláris szerek Flecainid, Metoprolol, Propafenon, Timolol Mexilitin, Propranolol Psziho-aktív szerek Clozapine, Amitriptyline, Haloperidol, Imipramine, Perphenazine, Clomipramine Remoxipride, Thioridazine gyengén metabolizálók: homozigóta korlátozott metabolizálók: heterozigóta normál metabolizálók: normál allél ultragyors metabolizálók: génamplifikáció MULTIDROG REZISZTENCIA (MDR) A multidrog rezisztencia olyan sejtfunkció, mely egyidejőleg hoz létre rezisztenciát igen sokféle gyógyszerrel szemben. A szerek terápiás hatásukban és strukturálisan alapvetıen különböznek egymástól. Együtt észlelhetı a sejtfelszíni gyógyszer elimináló fehérjék fokozott expressziójával ( drog efflux pumps ). A tumor sejtek rezisztenciájának kifejlıdése szerkezetileg és funkcionálisan különbözı gyógyszerek széles skálájára egy rákellenes gyógyszer terápiás alkalmazása után. 18

19 MULTIDROG REZISZTENCIA Csökkent felvétel Sequestráció Metabolikus változás Csökkent aktiváció Fokozott detoxikáció Mutált target GSH/GST s UDP-GT P-450 s Topoisomerases Microtubules aktív Fokozott Efflux Passzív? A Drog Efflux Pumpák felfedezése Mindannyian egy fehérje szuper-család ( superfamily ) tagjai: ATP Binding Cassette Transmembrane Transporter család 19

20 Kereszt-rezisztencia profilok és az efflux pumpák ismert szubsztrátumai P-gp : hydrophob, döntıen kationos, természetes alapanyagú gyógyszerek, proteáz inhibitorok és a methotrexate MRP1: természetes alapanyagú gyógyszerek, methotrexate, konjugált organikus anionok, arsen/antimon oxianionok MRP2: mint az MRP1, emellett cisplatin rezisztencia MRP3: methotrexate, glucuronát conjugátumok MRP4: HIV inhibitorok mint pl. PMEA MRP5: ciklikus nukleotidok, thiopurinok és néhány nucleoside analóg BCRP/MXR/ABCP: mitoxantrone, anthracyclinek, topotecan Az ATP Binding Cassette Transmembrane Transporterek A sejt membrán permeabilitását befolyásoló fehérjét 1976-ban fedezték fel: P-glycoprotein ( P = Permeability ) A multiplex drog rezisztencia kutatása: Néhány fehérje szerepét igazolta a drog rezisztenciában A gént is megtalálták: MDR1-nek nevezték el Más géneket is találtak, melyek a sejtek molekuláris effluxát képesek befolyásolni A géncsaládot ABC transportereknek nevezték el MDR1 új neve így ABCB1 Az ATP hidrolízis által energetizált konformációs változások az ATP-kötı domén közvetítésével áttevıdnek a transzmembrán szegmensre, ami membránon keresztüli transzportot indukál. 20

21 Alkalmazási területek, klinikai vonatkozások I. Hematológiai betegségek gek (CML, AML) megfelelıen megválasztott tumorredukáló, citosztatikus kezelés Fokozott P-gp expresszió: csökkenti a kemoterápiával szembeni érzékenységet, a terápia hatékonyságát, rossz prognózist jelez, kisebb a komplett remissziók aránya, gyakori a refrakter betegség és a korai halálozás. Mdr-1 polimorfizmus (C3435T) ismerete + génexpresszió változásának folyamatos nyomonkövetése: kemorezisztencia megjelenésének kockázata felmérhetı, segít a valóban hatékony terápia kiválasztásában, elıre jelezheti a közeljövıben kialakuló terápiarezisztenciát, kezelés kellı idıben módosítható (dózis, típus) betegség relapszusa megelızhetı (korai prediktív érték) Alkalmazási területek, klinikai vonatkozások II. Szolid szerv transzplantáci ciók k (máj, vese, szív) Immunszuppresszív terápia: Cyclosporin,Tacrolimus P-gp szubsztrátok Fokozott P-gp expresszió, sejtfelszíni jelenlét, mőködés, mennyiség: befolyásolja a kezelés hatékonyságát, transzplantáció eredményességét. P-gp mőködés hatással van a gyógyszer: bélbıl történı felszívódására, szervezetben való eloszlására, metabolizmusukra. Fokozott P-gp expresszió/funkció : szükséges plazmakoncentráció nagyobb gyógyszeradaggal érhetı el. 21

22 2.2. Gyógyszeres kezelésekre kialakuló rezisztencia megítélése a P-glikoproteinen (MDR1) és a citokróm P-450-en alapuló génpolimorfizmusok azonosításával Problémák: Ismert, hogy a betegek eleve eltérıen (genetikailag prediszponáltan) reagálnak a gyógyszeres kezelésre. Ismert az is, hogy hosszan tartó, vagy ismételt therápia során, kezelés közben is kialakulhat gyógyszerrezisztencia. Háttér: A multidrog rezisztencia aktuális szintje örökletes prediszpozíción is alapulhat. A sejtek gyógyszereket kipumpáló védekezı rendszere (MDR) ill. a gyógyszereket metabolizáló hatástalanító rendszere (pl. P-450) örökletesen sem egyformán hatékonyak. Ezeknek a hátterében részben ismert génpolimorfizmusok állnak. Génaktiváció révén kezelés közben is kialakulhat indukált gyógyszerrezisztencia. A sejtek az MDR vagy P-450 rendszer fehérjéit nagyobb mennyiségben termelik. Eredmények-I. Az MDR rendszer nagyobb jelentıségő, a terápia rezisztencia kialakulásában szerepet játszó háttérfaktora az Mdr1 26-os exon C3435T polimorfizmusa. Ennek a meghatározására Roche LightCycler-II készülékre adaptáltuk a módszert. Több mint 100, elsısorban hematológiai betegen végeztünk vizsgálatokat. Újabb adatok szerint a 21-es exon G2677T/A polimorfizmusa kapcsolt a fennt leírt polimorfizmussal és erısítı hatású. Ennek megfelelıen bevezettük a Roche LightCycler-II készülékre adaptált meghatározását. Az mdr1 gén fokozott expressziója figyelhetı meg citosztatikumokkal tartósan vagy ismételten kezelt betegekben. A háttérben az mdr1 mrns mennyiségének az emelkedése ill. a követekezményes P-glikoprotein aktivitás megemelkedése állhat. A mérést mennyiségi PCR reakció segítségével szintén Roche LightCycler készülékre adaptáltuk. Bevezettük a P-glikoprotein funkcionális (calcein teszt) és áramlásos citometriás méréseit is. A felsorolt méréseket elsısorban Glivec-el kezelt mieloid leukémiás betegeken végeztük. Megtörtént P-450 rendszer polimorfizmusának vizsgálatára alkalmas Affymetrix készülék telepítése és technikai beüzemelése és gyakorlati kipróbálása. 22

23 Eredmények-II. AmpliChip CYP450 Teszt A pszichiátriai betegek körében az alkalmazott terápiára adott válasz egyénenként eltér. Ezek közül kiemelkedı fontossággal bírnak a terápiarezisztencia kialakulásáért részben felelıs multidrog rezisztencia 1 gén (MDR-1) különbözı polimorfizmusai, továbbá a betegek kezelésére használt antidepresszánsok, hangulatjavítók metabolizmusáért felelıs, Cytokrom P450 CYP2D6 és CYP2C19 izoenzimek aktivitásának egyénenként, megfigyelhetı nagyfokú variabilitása; egyes allélváltozatok, vagy megváltozott aktivitást, vagy az enzimaktivitás teljes hiányát mutatják. A CYP450 teszt megkülönböztet 29 ismert polimorfizmust a CYP2D6 és két fı polimorfizmust a CYP2C19 génen, valamint megadja a hozzájuk tartozó enzimaktivitások prediktív fenotípusát. CYP2D6 esetében: gyenge, közepes, extenzív és ultragyors metabolizálók, CYP2C19 esetében: gyenge és extenzív metabolizálók. Ilymódon a vizsgálat segítséget nyújthat a gyógyszerválasztásban, illetve elsısorban a CYP2D6 és CYP2C19 géntermékek által metabolizált gyógyszerek egyéni terápiás dózisának meghatározásában. A sejt egész fehérje készlete M. Wilkins et al.1995 Proteomika A struktúra, funkció és a fehérjék kölcsönhatása biológiai rendszerekben. 23

24 modifikáció Mi a proteomika? lokalizáció interakció A B A funkció aktivitás A Proteom Ha a genom a hangszerek listája egy zenekarban, akkor a proteom a zenekar, mely egy szimfóniát játszik R.Simpson L. L. Jensen, EMBL 24

25 Plazmafehérjék Albumin C8 komplement C1q komplement komplement faktor B H-faktor C4 komplement C9 komplement Cöruloplazmin Prealbumin Lipoprotein Haptoglobin 10% Össz IgA Össz IgM α-1-antitripszin Össz IgG Fibrinogén α-2-makroglobulin Transzferrin C3 komplement Apolipoprotein B 1% α-1 savas Glycoprotein Apolipoprotein A-1 Jelenleg még ismeretlen biomarkerek A jelenleg még ismeretlen biomarkereket extrém alacsony koncentrációban kell kimutatnunk a szérumban. Reference intervals for 70 protein analytes in plasma Anderson, N. L., and Anderson, N. G. (2002) The Human Plasma Proteome: History, Character, and Diagnostic Prospects. Molecular & Cellular Proteomics, 1,

26 Klinikai proteomika elvi perspektívái (NHLBI program USA) Különbözı betegségcsoportok esetében a diagnosztikusan ígéretes fehérjék detektálása Nagy teljesítményő analitikai eljárások kifejlesztése (molekuláris szenzorok, próbák) A fehérjék prediktív értékének meghatározása, klinikai adatok alapján Clinical Proteomics Today No single technology platform can satisfy all of the desired proteomic measurements No mature, true proteomic technology No performance criteria Poor confidence in protein measurement results Difficulty in assessing agreement of different experiments Conflicting reports in the literature Lost opportunities Scott D. Patterson & Ruedi H. Aebersold, Proteomics: the first decade and beyond, Nature Genetics 33, (2003) 26

27 A proteomika technológiája Tömegspektrometria Fehérjék azonosítása Biokémiai módszerek Bioinformatika Proteomika 27

28 Workflow Protein extraction Separation HPLC on line ESI MS/MS Diagnosis 1D- or 2D SDS PAGE or DIGE Identification of ancient proteins Digestion MALDI TOF/TOF MS Peptide Mass Fingerprinting or Direct Sequencing Elınyök: Tömegspektrométerek elınyök és hátrányok -nagy érzékenység -nagy szelektivitás -sebesség - olcsó vizsgálati módszerek, reagensek - univerzális felhasználás -automatizálhatóság Hátrányok: -drága készülékek -viszonylag speciális szakértelem -kompakt készülékek hiánya -kevés kereskedelmi forgalomban lévı applikáció - univerzális felhasználás -speciális mintaelıkészítés -automatizálhatóság hiánya 28

29 Tömegspektrométerek általános felépítése Ionforrás Tömeganalizátor Detektor inlet minden ion kiválasztott ionok Data system 29

30 Ionforrások Quadrupole (Q) 30

31 Time-of-Flight (TOF) field-free drift zone 31

32 Extracting and Separating proteins Extracting proteins from biological organisms Results in complex mixture of proteins May require detergents, etc. that complicate Mass Spec analysis Remove contaminants (filtration, dialysis, SPE, etc.) Separating proteins 1D SDS-PAGE Cross linking controls MW separated Low resolution technique, spot can contain 10's to 100's of proteins 2D SDS-PAGE Best method for complex protein mixtures (IEF + SDS-PAGE) Preparative isolectric focusing (IEF) Reverse phase HPLC Size exclusion chromotography Ion exchange chromatography Affinity chromatography 2-D Gelelectrophoresis Mass ph 32

33 Multiple Affinity Removal System Kromatográfiás módszer, antitest-antigén kölcsönhatással egy lépésben eltávolítja a plazma, szérum, liquor hat, legnagyobb mennyiségben elıforduló fehérjéit (a teljes fehérjetartalom 85-95%-a: albumin, IgG, IgA, antitripszin, transzferrin, haptoglobin), igy lehetıvé válik a kis koncentrációban elıforduló fehérjék proteomikai vizsgálata (1DE, 2DE, LC- MS/MS, stb). Az immundepleció után a minta koncentrálható. Multiple Affinity Removal System Kezeletlen szérum (70 µg protein) Depletált szérum (100 µg protein) A fehérje depléció következtében a szérum fehérjetartalma az eredeti 15%-ára csökkent, így a kis mennyiségben elıforduló fehérjék is megjelentek a 2D elfón a gél túlterhelése nélkül. 33

34 Protein versus peptid Enzyme Protein Peptid Up and down regulated proteins Control samples Pathological 34

35 Mass spectrometry of tryptic peptides Intens. [a.u.] m/z Peptide Mass Fingerprinting (Mascot) 35

36 Denovo Sequencing (TOF/TOF) FKKSFKL Intens. [a.u.] x m/z Steroid hormonok kimutatása MALDI TOF tömgspektrometriával Intens. [a.u.] 1500 Intens. [a.u.] m/z m/z 36

37 Intens. [a.u.] Intens. [a.u.] Intens. [a.u.] Intens. [a.u.] Intens. [a.u.] Biomarker kutatás \0_G1\1\1SRef 02\0_G2\1\1SRef 03\0_G3\1\1SRef \0_G4\1\1SRef 06\0_G6\1\1SRef m/z Control Hypertonic Diab II Diab II Proteinuria MALDI Imaging 37

38 A KÓROS SEJT ELEMZÉSE: ÁRAMLÁSI CITOMETRIA DNS, RNS ÉS FELÜLETI FEHÉRJÉK AZONOSÍTÁSA, SZÉTVÁLASZTÁSA, JELÖLÉSE, MÉRÉSE A laboratóriumi vizsgálatok további növekedési területei világszerte Effektívebb vizsgálat-felhasználás korrekt és korai diagnosztika kezelés-monitorozás, bizonyítékokon alapuló orvoslás Genetikai információk individuális kezelés, genomikus gyógyszerelés információ a személyes rizikó-választáshoz A lakosság öntevékenysége egészség tesztelés, betegágy melletti tesztelés saját invesztíció az egészség individuális megırzésébe E-egészség (internet) elektronikus hozzáférés az információhoz és a konzultációhoz 38

39 A fejlıdés fı irányai AUTOMATIZÁCIÓ MINİSÉG BETEGKÖZELI LABOR MOLEKULÁRIS BIOPATHOLÓGIA PROTEOMIKA KONZILIUM A KLINIKUSSAL KÉPZÉS 39