DE OEC Orvosi rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék. Vekerdy-Nagy Zsuzsanna

Átírás

1 rvosi rehabilitáció és izikális edicina anszék Vekerdy-Nagy Zsuzsanna

2 Neurorehabilitáció: neurológiai betegségek, az idegrendszer valamely részét ért károsodás következtében létrejövő funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció A neurorehabilitációs tevékenység döntő része a mozgásterápia, de emellett a kognitív remediáció, a nyelvi zavarok terápiája és a viselkedés-modifikáció is fontos terület.

3 Bénulások és akinesisek Koordinációs zavarok. gyensúlyzavar. Apraxiák Akarattól független mozgások (tremor, ballizmus, atetózis) Érzékszervi zavar; érzészavar, fájdalom Vegetatív zavar udatzavar (vigilitás, tartalom) egismerési (gnosztikus) zavar A beszéd nyelvi zavara (aphasia)

4 egyszeri heveny katasztrófa (pl. stroke, koponya-agysérülés) utáni rehabilitáció krónikus neurológiai betegséggel (pl. sclerosis multiplex, cerebralis paresis, Parkinson kór) élő személyek rehabilitációja

5 oedema csökkenése, a diaschisisből való helyreállás (vascularis laesio esetén ezen kívül a penumbra viszonylagos épen maradása) az érett (sőt kisebb mértékben az idős) agy agykárosodás által indukált plaszticitása

6 Az egyszeri akut történés után: bizonyos ideig (utána: integráció szaka) Krónikus betegség esetén: élethossziglani lehet

7 Az egyszeri akut történés után: maximális célkitűzés remediációs stratégia Krónikus betegség esetén: submaximális célkitűzés; állapotromlás akadályozása / egyensúly megatartás / életminőség javítása /speciális eszközök alkalmazása, stb.

8 Az egyszeri akut történés után: stabil állapot, esetleg spontán neurológiai helyreállás + tanulás lehetősége Krónikus betegség esetén: újabb funkcionális károsodások, különösen a progrediáló kórformáknál (versenyfutás az idővel)

9 gyszeri krónikus Vezető neurológiai tünet(együttes) Neurológia funkciókárosodás (pl. járászavar oka lehet paresis, hypaesthesia, ataxia, apraxia) Életszakasz szerint rauma vagy betegség Lokalizáció szerint (izom, periph.idegr., kp.idegr.) Patológia (patogenetika) szerint fizikai és kémiai (alkohol), genetikailag determinált, allerg.és immunol., fertőző, degeneratív, daganatos, vascularis (gerincvelői keringészavar is)

10 ehabilitációs Programok - döntően fekvőbeteg ellátásban 1. Stroke-ot követő rehabilitáció 2. gyéb krónikus neurológiai betegségek okozta fogyatékosság miatt szükséges 2-1. Sclerosis multiplex, és egyéb progrediáló neurológiai betegség miatt szükséges rehabilitáció 2-2. Heine edin betegség és cerebralis paresis, stb. következtében kialakult felnőttkori funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció 2-3. Perifériás neuropathia következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció 2-4. Parkinson kór esetén szükséges rehabilitáció 4. fájdalom-szindrómák 4-4. Neuropathiás és egyéb krónikus nem daganatos fájdalom következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció 14. Agysérülést követően (traumás és nem traumás) szükséges 15. Gerincvelő sérülést követően (traumás és nem traumás) szükséges 18. Gyermekkorúak rehabilitációja az 1-17 programokban leírtakon kívül erebralis paresis következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság miatt szükséges rehabilitáció eningomyelocele következtében kialakult funkciózavar / fogyatékosság

11 20. Neurogen hólyag és végbél dysfunkciók miatt szükséges rehabilitáció 21. Spaszticitás és mozgászavarok miatt fogyatékosok komplex ellátása és rehabilitációja 22. A verbális kommunikáció zavarai felnőttkori/ gyermekkori szerzett agysérülés (pl. afázia, súlyos dysartria) miatt szükséges rehabilitáció 23. Kognitív zavarok szerzett agysérülés miatt szükséges rehabilitáció

12 A neurorehabilitáció egyik érdekes sajátossága, hogy a kezelési technikák tünet-függőek. Pl. ataxia esetén hasonló a teendő, bármi okozza azt. ontos azonban tudnunk, hogy csak a kezelési technikák tünet-függőek, a stratégiát (egyéni rehabilitációs terv) már jelentősen befolyásolja az alapbetegség (Például: progresszív kórkép esetén szubmaximális célkitűzés, malignus daganat esetén gyorsított program), az életkor és a társuló betegségek (fogyatékosság)

13 1) általános kondíció javítása 2) meglévő izomerő növelése 3) a meglévő mozgások minőségének, koordinációjának javítása 4) kontrakturák megelőzése 5) pótlófunkciók kiépítése Kifáradás kerülendő, inkább naponta többszöri, rövidebb foglalkozások kívánatosak

14 nem feltétlenül van összefüggésben valamely károsodott funkció helyreállásával, sőt káros is lehet! terápia által serkentett és modulált legyen! (legyen terápia, megfelelő legyen a miliő serkentő, de nem túlfárasztó) záltal ugyanis a plaszticitás nem csak a heveny agykárosodás, hanem a periféria felől érkező kedvező külső stimulusok is indukálják.

15 A Parkinson kór vezető tünetei a hypo- vagy akinesis, a rigor és a nyugalmi tremor. A betegség későbbi szakában tartási instabilitás alakul ki. indezt vegetatív tünetek (ortosztatikus hypotonia), fáradtság, alvászavar és kognitív tünetek, a hangulati élet zavarai is kísérhetik. A rehabilitációs szükségletet elsősorban a mozgászavarból, másodsorban a kognitív hanyatlásból eredő fogyatékosság határozza meg. A beteg kezelését speciális gyógyszer + fizioterápia együttese határozza meg. A rehabilitációs team-ben feltétlenül szükséges neurológus szakorvos.

16 ő tünetek (3+1+1) remor igor Bradykinesia (mozgás indítási nehézség, mozgás lassulás, automatikus mozgások megszűnése) és hypokinesis (mozgásamplitudó csökkenés, különösen ismételt mozgássor esetén) artási instabilitás (posturalis reflexek megszűnése) Hajlott testtartás

17 Levezethető tünetek Hypomimia (maszk, pislogás csökken) Halk és monoton beszéd icrographia Járászavar (apróléptű-csoszogó járás, karok fiziol.synkin.csökk., megfordulás több lépésből) Hozzászegődő kórállapotok (átlag életkor 65 év) ementia epressio Idős beteg esetén geriátriai jellegzetességek és esetleg szociális izoláció

18 Stage 0 No clinical signs evident I II III IV V Unilateral involvement escription Bilateral involvement but no postural abnormalities Bilateral involvement with mild postural imbalance on examination or history of poor balance or falls; patient leads independent life Bilateral involvement with postural instability; patient requires substantial help Severe, fully developed disease; patient restricted to bed or wheelchair

19 100% ompletely independent. Able to do all chores without slowness, difficulty or impairment. ssentially normal. Unaware of any difficulty 80% ompletely independent in most chores. akes twice as long. onscious of difficulty and slowness 60% Some dependency. an do most chores, but exceeding slowly and with much effort. rror; sometimes impossible 40% Very dependent. an assist with all chores, but few alone 20% Nothing alone. an be slight help with some chores. 0% annot swallow, bladder and bowel not functioning, Bed-ridden.

20 Gyógytorna: passzív mozgatás, automatizmusok és synkinesisek facilitálása, ritmusos gyakorlatok, járásgyakorlás, mimika fejlesztése (nordic walking) áncterápia Beszéd foglalkozások, írás Pszichés vezetés (önmegfigyelés csökkentése, izoláció kivédése, állapot elfogadásának segítése) Szocioterápia, klub

21 A sclerosis multiplex a leggyakoribb szervi idegbetegség az epilepszia mellet. A betegség okát pontosan ma sem ismerjük, az utóbbi évtizedekben az autoimmun folyamat és a vírusos eredet lehetősége került előtérbe. lőfordulása földrajzi viszonyokhoz kötött, az északi országokban gyakoribb, mint a déliekben. Nőknél kétszer gyakrabban fordul elő.

22 üneteit a központi idegrendszer fehérállományának szétszórt demyelinisatios gócai okozzák erre utal a betegség elnevezésében a multiplex jelző. Az első tünetek igen változatosak, leggyakrabban a életév között jelentkeznek. Kezdeti tünetek: Kettős látás, néha a látás átmeneti elvesztése, szemteke rezgés, tagolt (skandáló) beszéd, változó kiterjedésű zsibbadások, a végtagokban remegések, bénulások.

23 Bénulás (paraparézis vagy plégia, hemiparézis vagy plégia) gerincvelői folyamatok határozzák meg döntően. Vizelési zavar, amely vizelettartási vagy vizelési képtelenség formájába léphet fel. Nyúltvelői góc esetében: nyelészavar, félrenyelés, hányás, légzészavar Hangulati élet zavarai

24 shub-okban A betegség lefolyására a hullámzás a jellemző: rosszabbodások és jobb állapotok váltakoznak. A betegek egyharmadánál a lefolyás folyamatosan progrediáló. A rosszabbodás megmutatkozhat ugyanazon tünetek súlyosbodásában, vagy új elváltozások fellépésében

25 A sclerosis multiplexben szenvedő betegeknél az immunrendszer tévedésből elpusztítja a myelinhüvelyt létrehozó sejteket. A folyamat során kialakuló gyulladás eredményeként a myelinhüvely megduzzad és leválik az idegrostokról. A levált myelin idővel elpusztul, helyét megkeményedett (sclerotisáló), foltokban kialakuló hegszövet veszi át a rostokon. Amikor az ideg impulzusok elérik a károsodott területet, az impulzusok nem tudnak továbbterjedni, így az információ elakad. Végeredményként a folyamat az idegek elpusztulásához vezet, amely az S-mel együtt járó tartós károsodásnak az alapja.

26 Lábon állás megőrzése Antispasztikus terápia (per os, intrathecalisan) Kontraktúra megelőzés / kezelés rőnlét fokozása Shub-ok után mozgásterápia újraértékelése GYS szükséglet folyamatos monitorozása (ortézisek, mobilitást segítő eszközök, stb) Lelki egyensúly megtartása Látászavar esetén vizuális tréning

27 Kórokozó: Poliovírus 1, 2, 3 típusa /Picornaviridae családba tartozó enterovírus. gyszálú NS, 3 szerotípus/. ertőzőforrás: ember tünetmentes ürítő vagy beteg erjedési mód: enterális, széklettel 3-30 napig ürül, torokváladék cseppfertőzés, (fertőzött élelmiszer, tárgy, szennyvíz) Lappangási idő: 3-35 nap, ünetek: általában tünetmentes, enteralis v. légúti hurut, meningeális szak, paralitikus szak (petyhüdt típusú. aszimmetrikus) A patológiás elváltozás helye : - gerincvelő /elülső szarv motoneuronja/ - agyszövet.

28 95%-ban tünetmentes vagy enyhe lezajlás /1-3 nap, enyhe enterális vagy felső légúti hurut/ Súlyos betegek /meningeális tünetek, bénulások/ 50% maradványtünetek nélkül gyógyul 25%-nál enyhe maradandó károsodások, 25%-nál súlyos maradandó károsodások, egelőzés: aktív immunizálással, Salk - inaktivált poliovírus /1957/ Sabin - élő gyengített vírus /PV-1959/ 1992 óta egyszer inaktivált, 5 alkalommal trivalens élő vakcina.

29 sak a mozgás-szervrendszert érinti Az énkép már a funkciókárosodással, korlátozott mozgással alakul ki (szocializáció) Kialakult mozgáskészséggel (maradványdeformitás) tanulás és pályaválasztás, Általában integrálódtak a társadalomba.

30 agyarországi előfordulás: között beteg nagyjárványok: beteg, beteg beteg között 66 eset /56 oltással kapcsolatos/ 1972 utolsó vad importált eset A hatvanas évektől teljes körű vakcináció. Bejelentésre kötelezett.

31 1991 Bulgária Hollandia importált vad törzsek Az oltási rendszer fenntartás szükséges! Becsült adatok: gyermekek 80% oltásban részesül /WH/ 1998-ban 6227 bejelentett eset /élkelet-ázsia, Afrika/ Uganda enyhébb, súlyos maradandó poliokárosodás, Nigéria károsodott, Afrikában jóval felett a károsodott emberek száma.

32 1998 a WH közgyűlés határozata: 2000-ig a poliomyelitis világméretű eradikációja (120 ország: jelentett eset) 1994 Amerika, 2000 Ny-sendes-óceáni égió, 2002 urópa poliomentes /10 ország: 480 jelentett eset/ az oltási rendszer fenntartása szükséges! /2001-ben 4 importált eset K-urópában, /Indiából/ acut flaccid paralysis (AP) suveillance működtetése szükséges 2004 hat ország (Nigéria, India, Pakisztán, Niger, Afganisztán, gyiptom: eset.

33 Post Polio uscular Atrophy /PPA/, post-polio sequelae, late effects of polio, post-polio syndrome Post-polio uscular ysfunction /PP/ polio survivers BN 10. B91 A gyermekbénulás következménye 89.6 polio utáni osteopathia

34 1. Az anamnézisben bénulással járó poliobetegség zajlott. 2. észleges vagy teljes neurológiai és funkcionális helyreállás. 3. Legalább 15 éves neurológiai és funkcionálisan stabil időszak. 4. A stabil időszak után két vagy több tünet megjelenése az alábbiak közül: - mással nem magyarázható fáradtság, - izom/izületi fájdalom - újonnan észlelt gyengeség a korábban érintett /vagy nem érintett izmokban - funkcióvesztés - hideg intolerancia - korábban nem lévő atrófia megjelenése 5. indezeket az új tüneteket más betegséggel magyarázni nem lehet.

35 oliomyelitis-and-post-polio-syndrome-ppt

36 Becsült svéd adatok: / , ez embert jelent. USA-ban re becsülik a számukat ániában: jegyzett poliosból paretikus, kb: 8000 poszt-polios agyarországon kb: lehet A volt poliobetegek 80 %-ánál fordul elő.

37 A poszt-polio szindrómás betegek G és az izombiopszia vizsgálatai azt mutatták, hogy a poliomyelitis következtében létrejött gyengülés mellett a fennmaradt motoros egységek túlhasználata következett be.

38 A musculus tibialis anterior mikroszkópos vizsgálata során azoknál a betegeknél, akik a paresis ellenére még elégséges izomerővel rendelkeztek a normál plantigrad járáshoz, az izomrostok hypertrophiája valamint csaknem teljes mértékben az I. típusú rostok jelenléte jellemző. Azon poszt-polio szindrómás betegeken, akik izomereje gyengébb, a járásnál a terhelés inkább az ujjakra tevődött át, az I. típusú izomrostok aránya 50%, az atrophiás és hypertrophiás izomrostok dominanciája jellemző a normál rostok mellett. A krónikus túlhasználat következtében /20%-ban/ a II. típusú izomrostok I. típusúvá alakulnak át. Az izom hypertrophia és transzformáció révén alkalmazkodik a megnövekedett feladatokhoz.

39 az alkalmazkodási mechanizmusnak határt szabhat a kapillárisok nem elégséges kapacitása, valamint a nagyobb diffúziós távolság miatti szubsztráthiány az izommunka alatt. zt a feltevést erősítik azok a vizsgálatok is, melyek a túlhasznált izomrostokban az oxidatív és glikolítikus enzimek alacsonyabb szintjét mutatták ki. zek a tényezők magyarázhatják a fáradás és izomfájdalom tüneteit a poszt-polio szindrómás betegeken.

40 Az új és/vagy fokozódó izomgyengeség denerváció következtében jön létre. A denerváció az izomrostok adaptációja és reinnervációja révén kompenzálódik. indkét mechanizmus jó hatásfokú, de elér egy felső határt, amikor az elégtelenné váló kompenzált denerváció végül is izomgyengüléshez vezet.

41 - kifáradás a tevékenységek közben - izomgyengeség érzése - izületi fájdalom - lépcsőjárás nehezítettsége - járásnehezítettség - csökkent teljesítőképesség - légzési nehezítettség - öltözködési, higiénés nehézségek - nyelési-étkezési problémák - hideg intolerancia Általában a mindennapi tevékenységek (AL) végzésének beszűkülése.

42 1. A végtag nem érintett normál izomerő, gyengülés nincs, nem is volt, normál reflexek és G. 2. Szubklinikai érintettség nincs gyengülés, vagy ha volt teljes klinikai helyreállás, jó - normál izomerő, nincs atrófia, G - krónikus denerváció. A kezelés /gyakorlatok/ módosítása szükséges: ha jelentős kifáradás, új gyengülés vagy fájdalom észlelhető.

43 3. Klinikailag stabil poszt-polio szindróma gyengülés volt, de javult - új gyengülés nincs, gyenge - jó izomerő, atrófia lehet, G:krónikus denerváció, lehet akut denervációs jel is. Az izomerősítő program /gyakorlat/ sosem tarthat az izom kifáradásáig. A kezelés /gyakorlatok/ módosítása szükséges: ha jelentős kifáradás, új gyengülés vagy fájdalom észlelhető.

44 4. Klinikailag nem stabil poszt-polio szindróma újonnan fellépő gyengeség, gyenge - jó izomerő, atrófia lehet, G - krónikus denerváció és akut denervációs jelek is lehetnek. Pihenés biztosítása szükséges, a kimerülést a túlhasználatot el kell kerülni! A kezelés /gyakorlatok/ módosítása szükséges: ha jelentõs kifáradás, új gyengülés vagy fájdalom észlelhetõ.

45 5. Poszt-polio szindróma súlyos atrófiával újonnan fellépő gyengeség, gyenge izomerő, súlyos atrófia, areflexia, a végtag funkcionálisan csak alig használható. AL funkciók végzése, ortézisellátás - kerekesszék használat.

46 Izomgyengeség, kifáradás, hideg intolerancia Légzési, nyelési probléma A szokásos mindennapi tevékenységek végzésében probléma évesek + idősödés problémái

47 rtopéd cipő Boka-láb ortézis: peroneus emelő, J-Sp, Scarpa érd-boka-láb ortézis (csípő) műanyag, merev térd: J-41/ négykörsines ortézis, térdzárral J-32/ négykörsines ortézis tehermentesítő tubertámasszal, térdzárral J-34/

48

49

50 Köszönöm a figyelmet! edikus oktatás 2009/2010