A hasnyálmirigy exokrin részének betegségei

Átírás

1 Belgyógyászat Hallgatói előadások, 7. szemeszter A hasnyálmirigy exokrin részének betegségei Pápa Kinga, PhD Belgyógyászati Tanszék és Klinika 2018

2 Exokrin pancreas betegségei Pancreatitis akut és krónikus Exokrin pancreas insufficientia (EPI) Exokrin pancreas daganata (adenocarcinoma) Nodularis hyperplasia

3 Élettan Exokrin pancreas funkciói I. Emésztőenzim termelés, tárolás, szekretálás II. Önemésztődés elleni védekezés III. Egyéb

4 I. Emésztőenzim termelés, tárolás 1. -amiláz 2. lipáz intakt molekulák 3. Proteázok TRIPSZINOGÉN kimotripszinogén proelasztáz prokarboxipeptidáz profoszfolipáz zimogének inaktív prekurzorok

5 I. Emésztőenzim szekretálás Zimogének aktiválódása a bélben TRIPSZINOGÉN enteropeptidáz TRIPSZIN zimogének aktív enzimek tripszinogén kimotripszinogén proelasztáz prokarboxipeptidáz profoszfolipáz Vékonybél -amiláz lipáz tripszin kimotripszin elasztáz karboxipeptidáz foszfolipáz

6 II. Önemésztődés elleni védekezés Több lépcsős védekezés TRIPSZINOGÉN TRIPSZIN Inaktív zimogénekben tárolja Ha TRIPSZIN mégis aktiválódik pancreas Pancreas szekréciós tripszin inhibitor (PSTI) köti reverz. Ha ez nem elég, TRIPSZIN mégis aktiválódik 1 -proteináz inhibitor köti reverzibilisen Macroglobulinok komplexet képeznek vele irreverz. Macrophagok fagocitálják a komplexet plazma

7 Az exokrin pancreas betegségei Önemésztődés elleni védekezés Emésztőenzim termelés Pancreatitis Exokrin pancreas insufficientia

8 Pancreatitis kórformák Akut krónikus rekurrens Enyhe súlyos fatális Heveny savós heveny vérzéses-elhalásos * gennyes Súlyosság Akut pancreatitis (AP) Enyhe Szövődménymentes gyógyulás Krónikus pancreatitis (CP) Enyhe morfológiai elváltozások Szubklinikai eltérések Súlyos AHNP* Sokszervi károsodás Komplikációk Súlyos morfológiai károsodás EPI, DM *AHNP: akut haemorrhagiás-necrotizáló pancreatitis

9 Akut pancreatitis

10 Kórfejlődés Önemésztődés elleni védekezés károsodik PANCREATITIS 1. Tripszin kóros aktiválódása pancreasban Inaktív zimogének + lizoszómák fúziója Oxidatív stressz, hypotensio, acidosis 2. + Védekező rendszer hatás /kimerül Tripszin inhibitorok, macrophagok 3. Kaszkádszerű aktiválódás / proteázok, citokinek, szabadgyökök, + neutrophil migráció gyulladás, ker. zavar 4. Helyi, regionális, szisztémás hatások

11 Kórfejlődés 1. Helyi hatás Oedema, gyulladás Vérzés Necrosis Akut hemorrhagiás necrotizáló pancreatitis HELYI komplikáció Akut folyadékfelhalmozódás (Korábban steril tályog vagy pseudocysta) Hum: felülfert. necrosis pancreas tályog

12 Kórfejlődés 2. Regionális hatás Károsodás a KÖRNYEZŐ szervekben EHBO extrahepatic bile duct obstruction Extrahepatikus epeúti elzáródás Cholestasis, EHBO* Duodenitis, colitis Lokális peritonitis

13 Kórfejlődés 3. Szisztémás hatás Károsodás a TÁVOLI szervekben SIRS: systemic inflammatory response syndrome (gyulladásos válaszreakció) Coagulatio Fibrinolysis Complement Kallikrein-kinin Citokinek Szabadgyökök MODS: multiple organ dysfunction syndrome (sokszervi elégtelenség)

14 Kórfejlődés 3. Szisztémás hatás Károsodás TÁVOLI szervekben DIC; suffusio *DIC: disszeminált intravaszkuláris koaguláció MODS/MOF Heveny veseelégtelenség (IRA/AKI) Légzőszervi komplikációk: ARDS*/ALI, pleuritis Kardiális szövődmények: Arrhytmia cordis Bél: ischaemia, gyulladás DIC*; septicaemia *ARDS: acute respiratory distress syndrome

15 Pancreatitis kórjelzése Nationale, kórelőzmény, tünetek Műszeres vizsgálatok Rutin laboratóriumi tesztek Pancreas-specifikus lab. tesztek

16 Kóroktan hum vs. kisállatok Alkoholizmus Epekő Örökletes Idiopathicus Kockázati tényezők + feltételezett genetikai hajlam

17 Nationale előfordulás Gyakoribb: Fajta törpe schnauzer terrierek /yorkshire tacskó, uszkár Kor középkor Kondíció Elhízott

18 Kórelőzmény hajlamosító tényezők Genetika pl. törpe schnauzer: PSTI defekt Eleség magas zsírtartalom szemét evés Hyperlipidaemia Elhízás Hormonális betegségek: DM, Cushing-kór + polyphagia Gyógyszerek KBr, fenobarbital; azatioprin Szulfonamidok, tetracyclinek; furoszemid Toxinok Szerves foszforsavészter, cink

19 Kórelőzmény hajlamosító tényezők Egyes patogének Babesiosis, leishmania Pancreas trauma Hasi műtét/ pl. adrenalectomia Ischemia, perfúzió csökkenése Duodenalis reflux, ductalis hypertensio

20 Tünetek Hányás; vizet is! (90%) Anorexia, letargia (90%) Hasi fájdalom (58%?) Ritkábban: láz (32%), hasmenés (33%), sárgaság, dyspnoe Dehidráció, sokk:, L, KTI, száraz sznyh

21 Tünetek Hányás (90%) Hasi fájdalom (58%) Anorexia, letargia (90%) Ritkábban: láz (32%), hasmenés (33%), sárgaság, dyspnoe Differenciál-diagnózis: Gastritis, gastroenteritis, ileus Hasüregi gyulladás: peritonitis, pyometra, prostatitis IRA (pyelonephritis)

22 Kiegészítő műszeres vizsgálatok Hasüregi röntgenvizsgálat nem-specifikus Hasüregi ultrahangvizsgálat specifikus (Computer tomographia CT) (Laparoscopia) (Endoszkópos ultrahangvizsgálat EUS)

23 Hasüregi ultrahangvizsgálat specifikus pancreatitis Pancreas: csökkent echogenitás pancreas necrosis Peripancreaticus terület: megnőtt echogenitás lokális peritonitis

24 Laboratóriumi eltérések Hematológia 1. Vörösvérsejt szám, Dehidráció, hypovolaemia 2. Fehérvérsejt szám + CRP Leukocytosis (enyhe) Balra tolt 3. Thrombocyta szám, 4. APTI, PTI, D-dimer 5. Szérum lehet icterusos lipaemiás DIC Nem specifikus Lipaemia!

25 Laboratóriumi eltérések Nem specifikus Vércukor mérés! Vércukorszint, ionháztartás, sav-bázis egyensúly Hyperglykaemia Hypocalcaemia (Hypoglykaemia) (Hypercalcaemia) Hypokalaemia, hyponatraemia Általában metabolikus acidosis

26 Laboratóriumi eltérések Biokémia Nem specifikus Azotaemia Dehydratio Hypovolaemia IRA Koleszterin, hyperlipidaemia Májenzim aktivitás, bilirubin Hepatocellularis károsodás Ischemia Cholestasis

27 Laboratóriumi eltérések amiláz & lipáz; dggr-lipáz NEM pancreas specifikus tesztek α-amiláz lipáz Dggr-lipáz (Precision PSL) szenzitivitás 69% 56% 86-91% specificitás 67% 73% 64-74% FALS + GI betegségek Hasüregi gyulladás Májelégtelenség Egyes daganatok Veseelégtelenség FALS - Főleg enyhe esetben Szűrésre jó: Ha negatív val. Ø panc.

28 Pancreas-specifikus laboratóriumi tesztek SPECIFIKUS és SZENZITÍV PLI = Pancreatic Lipase Immunoreactivity Szervspecifikus Koncentráció mérés Spec cpl (Spec fpl) Snap cpl gyorsteszt Vetscan cpl gyorsteszt PLI-ből fejlesztett ELISA-tesztek

29 Diagnózis összefoglalás Ráutaló tünetek és kórelőzményi adatok Hányás, hasi fájd., anorexia; hajlamosító tényezők + Hasi ultrahang vizsgálat Jó minőségű ultrahang és jól képzett szakember + Vérlabor vizsgálat Spec cpl/ fpl vagy Snap cpl gyorsteszt, dggr-lipáz (Amiláz és lipáz jelentős / többszörös emelkedése) Definitív diagnózis: biopszia és szövettan NEM gyakorlatias Negatív NEM pancreatitis Pozitív igazolni Spec cpl-lel

30 Pancreatitis gyógykezelése I. Infúziós terápia II. Fájdalomcsillapítás III. Hányáscsillapítás IV. Szövődmények kezelése 1. Gyomorsav kötő 2. Antibiokum 3. Glükokortikoid CIRCI 4. Sebészeti beavatkozás V. Speciális táplálás

31 Pancreatitis gyógykezelése I. Infúziós terápia alapvető Pancreas különösen érzékeny hypovolaemiára Cél: folyadékháztartás + pancreas microcirculatio Krisztalloidok / RL Onkotikus terápia kolloidokkal / HAES Vérplazma DIC-ben javasolt

32 Pancreatitis gyógykezelése II. Fájdalomcsillapítás egyértelmű hasi fájdalom nélkül is! Opiátok: enyhe súlyos: Butorfanol buprenorfin fentanil FLK (fentanil-ketamin-lidokain) CRI - Fekélyképző - Vesekárosító NSAID?!: nem javasolt Fentanil tapasz: kései hatás (12-24 h)

33 Pancreatitis gyógykezelése III. Hányáscsillapítás kezdetben akkor is, ha nem hány 1. Maropitant: elsőként választandó 2. Ondanszetron 3. Metoklopramid IV. Szövődmények 1. Gyomorsav kötés gyomorfekély, oesophagitis visceralis fájdalom prokinetikus dopamin antagonista 1. Omeprazol: elsőként választandó 2. Pantoprazol 3. (Famotidin) protonpumpa gátlók H 2 -receptor antagonisták

34 Pancreatitis gyógykezelése Pancreas tályog IV. Szövődmények 2. Antibiotikum felülfert. pancreas, bact. translocatio, sepsis Amox-klav, fluorokin+metron, cefalosp (3. gen.) 3. Alacsony dózisú glükokortikoidok súlyos esetben: hypotensio, folyadékpótlásra nem reagál (CIRCI*) 4. Sebészi beavatkozás ha elkerülhetetlen - bélvérzés - tartós éhezés - hypovolaemia Teljes epeúti elzáródás Pancreas tályog, ha: ab + percutan drainage eredménytelen *CIRCI: critical illness-related corticosteroid insufficiency

35 Pancreatitis gyógykezelése táplálás Cél: malnutritio megelőzése + enterociták táplálása + pancreas nyugalomban tartása V. Speciális diéta 1. Enyhe pancreatitis Rövid idejű (48-72h) éhezés Hányás víz szénhidrát jól. em. fehérje Többször kevés, zsír; gyógytáp 2. Súlyos pancreatitis Hosszú idejű éheztetés Parenteralis vs enteralis táplálás? Tápláld amint lehet Jól emészthető Alacsony zsírtartalmú

36 Pancreatitis gyógykezelése táplálás Parenteralis Bélnyh. atrophia Bacterialis translocatio Bél integritása If the gut is available, use it! Enteralis Bélnyh. sejtek közvetlen táplálása; fiziológiás motilitás Szeptikus komplikációk Komplikációk megelőzése Jobb gyógyulási arány

37 Krónikus pancreatitis Újabb vizsgálatok gyakori (fe > ca) Folyamatos gyull. exokrin +- endokrin károsodás Def dg.: szövettan (?) nem gyakorlatias Diagnózis = tünetek+ vérlabor + UH/ diagn érték < AP Középkorú-idősebb Formái Idiopathicus Autoimmun Irreverzibilis morf. károsodás Fibrosis, atrophia, lymphocytás beszűrődés

38 Krónikus pancreatitis Idiopathicus Ölebek; terrierek Spánielek Chavalier King Charles, cocker Collie, boxer, szánhúzók Autoimmun (AI) hum Cocker sp, > 50%-ban DM és/v EPI +- egyéb AI-betegség: KCS, GN Immunszuppr. (GK) jótékony lehet KCS keratoconjuctivitis sicca GN glomerulonephritis

39 Krónikus pancreatitis Tünetek Hónapokig - évekig lappanghat Visszatérő postprandiális fájdalom, étv, hányás, haematochezia/colitis Ism. akut epizódok súlyos AP EHBO leggyakoribb oka Végstádium DM, EPI

40 Krónikus pancreatitis Diagnózis < 60% szenzitivitás NEHÉZ: tesztek diagn értéke ~ AP; cpli = legjobb UH: változatos: normál súlyos AP; gócos (cocker sp) Gyógykezelés Zsírmentes diéta, élethosszig Fájdalomcsill. szükség esetén, per os AP Akut fellángolások kezelése súlyos AP EPI, DM kezelése - Diéta - Fájd.csill. - Funkc. pótlás

41 Pancreatitis macskában Akut (necrotizáló/szuppuratív)< krónikus szubklinikai Ok: trauma, ischaemia + gyakran (92%) társbetegségek +IBD + cholangitis (triaditis), DM, lipidosis hep. Oktan (?): 1) Bact. translocatio, haematogen szóródás akut, súlyos 2) IBD immunmediált krónikus

42 Pancreatitis macskában Tünetek / AKUT NEM SPEC. >7 év Hányás, hasi fájd. < kutya Anorexia, letargia, hypothermia + Hasm, deh, icterus, dyspnoe Tünetek / KRÓNIKUS Még KEVÉSBÉ jell. fogyás Társbetegségek tünetei (92%!) Pancreatitis, icterus

43 Pancreatitis macskában Diagnózis Vérlabor: ld kutya + Ca ++ (prognosztikai értékű) Spec fpl, de társbetegséget is keresni! UH szenzitivitás (24-67%) Kezelés Akut ~ kutya + ab (gyakrabban indokolt) + Noe tápszonda! Krónikus: akut + Étvágyjavítás (mirtazapine), B 12 +-GK? gyull.csill. dózisban SAME antioxidáns SAME s-adenosyl methionin

44 Exokrin pancreas insufficientia (EPI) Pancreas acinaris sejtek nagymértékű megfogyása maldigestio

45 EPI kóroktan Fajta orientál Pancreas acinaris atrophia (PAA) Nj (EPI-s esetek 60%-a) Collie, csau-csau, eurázsiai juhász Autoimmun Fiatal felnőtt NINCS diabetes mellitus Chronicus pancreatitis (CP) Jell. macskák, spánielek végstádiumú CP DM lehet Idősödő

46 EPI tünetek Krónikus Élénk, jó ált. áll. Polyphagia fogyás, cachexia Lágy, pépes bs: agyagszerű, sárgás Emésztetlen (steatorrhea, creatorrhea) Sokat, gyakran Egyéb tünetek Durva szőrzet, seborrhoea Dysphagia, coprophagia

47 EPI diagnózis TLI trypsin-like immunoreactivity Tripszinszerű anyagok koncentráció mérése vérben ctli (canine TLI) ftli (feline TLI) Specifikus és szenzitív EPI-re

48 EPI gyógykezelés 1. Enzimterápia ÉLETHOSSZIG Por, kapszula; fagyasztott nyers marha v. sertés pancreas Dózis függő Előzetes inkubálás (étel+enzim) jó lehet Gyomorsav kötés jó lehet 2. Diétás táplálás Jól emészthető, közepes zsír; mennyiség; rost NEM 3. B 12 -vitamin inj. kúra parent. 4. Antibiotikum ARE miatt (~70%-ban) Egyedileg beállítani