A tüdôrák képalkotó diagnosztikája

Átírás

1 A tüdôrák képlkotó dignosztikáj Áttekintô közlemény Plkó András SZTE ÁOK Rdiológii Klinik, Szeged A tüdôrák vezetô hlálokok, leggykori dgntos etegségek közé trtozik Mgyrországon. Kimuttásán, elkülönítô kórismézéséen, stádium sorolásán, követéséen kiemelkedô szerepet játsznk képlkotó eljárások, különösen számítógépes rétegvizsgált (CT), mágneses rezonnci képlkotás (MRI), illetve pozitronemissziós számítógépes rétegvizsgált (PET-CT). A jelen közlemény célj rendelkezésünkre álló módszerek szerepének, teljesítôképességének áttekintése, kórlefolyás egyes szkszin lklmzhtó dignosztikus lgoritmusok meghtározás. Mgyr Onkológi 50: , 2006 Lung cncer is one of the mjor cuses of deth s one of the most frequent mlignnt diseses in Hungry. Imging exmintions, especilly computed tomogrphy (CT), mgnetic resonnce imging (MRI) nd positron emission computed tomogrphy (PET-CT) ply eminent role in the detection, differentil dignosis, stging nd follow-up of the disese. The purpose of this rticle is to review the role nd efficcy of the ville modlities nd to define the dignostic lgorithm pproprite in different periods of the disese. Plkó A. Imging dignosis of lung cncer. Hungrin Oncology 50: , 2006 Bevezetés A tüdô rosszindultú dgntos etegségei leggykori mlignomák férfikn és nôken egyránt. Az 5 éves túlélés esélye k. 14%, és ez szám z elmúlt évtizedeken nem változott lényegesen: tüdôrák m tö páciens hláláért felelôs, mint colorectlis, z emlô- és prosttdgntok együttvéve. A tüdôdgntok k. 20%- kissejtes tüdôrák, mely felfedezése idején z esetek döntô töségéen már metszttizált hilusi-medistinlis nyirokcsomók, így kezeléséen kemoterápi z egyedüli lehetséges megoldás. A nem kissejtes dgntok stádiumát ugynkkor prólékos vizsgáltokkl kell meghtározni, mert döntôen ezen lpul etegség prognózis és terápi megválsztás. A etegség felfedezése, z elkülönítô kórismézés, stádium megállpítás, illetve terápi eredményességének felmérése és etegség követése döntôen képlkotó eljárásokon lpul. A számos ilyen módszer megízhtóság, pontosság, dignosztikus htékonyság etegség különözô szkszin jelentôsen eltérhet egymástól, így érdemes áttekinteni z egyes módszerek dignosztikus jellemzôit, illetve ennek lpján Közlésre érkezett: ugusztus 19. Elfogdv: szeptemer 21. Levelezési cím: Dr. Plkó András, Szegedi Tudományegyetem, ÁOK, Rdiológii Klinik, 6720 Szeged, Semmelweis u. 6.,Tel.: , Fx: , e-mil: plko@rdio.szote.u-szeged.hu szerepüket dignosztikus folymt egyes szkszin. A képlkotó eljárások Röntgenfelvétel (rtg) A mellksi etegségek kórismézéséen mi npig leggykrn lklmzott, eteg testén áthldó röntgensugrk elnyelôdésének eltérô mértékén (differenciális szorpció) lpuló képlkotó eljárás, mely iztonsággl lklmzhtó tüdôen elhelyezkedô, 10 mm-t meghldó átmérôjû gócos eltérések kimuttásár, és kedvezô eseten képes z 5-10 mm-es gócok detektálásár is. Hátrány módszernek, hogy kevéssé megízhtó mellksfl közeléen, tüdôköpenyen elhelyezkedô kis gócok kimuttásán, hilusi-medistinlis struktúrák árnyékánk kontúrját nem megváltozttó eltérések kimuttásán, illetve képlkotás szummációs jellege következtéen kimuttott eltérések pontos helyének meghtározásán. A mlignus dgntoknk kár 30%- is elkerülheti figyelmünket ezzel módszerrel (4). Npjinkn kép megjelenítésére röntgenfilm helyett mind gykrn digitális detektort hsználunk. Számítógépes rétegvizsgált (computer tomogrphi, CT) A konvencionális röntgenvizsgáltnál lényegesen ngyo kontrsztfelontású, szummációtól mentes, tüdôprenchym, medistinlis struktúrák részletgzdg árázolásár lklms rdiológii MgyAR ONKOLÓGUSOK Társság Mgyr Onkológi 50. évfolym 3. szám

2 1. ár. Az xiális síkú mellks-ct-vizsgált, tüdô-lkkl megjelenítve kis, lcsony intenzitású gócot árázol jo lsó leenyen hilus mögött, prverterlisn. Az elváltozás rtg-felvételen retrospektíven sem volt kimutthtó. 2. ár. () A coronlis síkú CT-felvételen (MIP rekonstrukció) jo fôhörgôen 15 mm átmérôjû endoronchilis növedék árázolódik, mögöttes telectsiávl. () Az elváltozás virtulis ronchoszkópiás megjelenítése. módszer, mely különösen ngy seességû, helikális multidetektoros technológi lklmzásávl nyert izotropikus, volumetrikus dtok feldolgozás, tösíkú kétdimenziós, illetve háromdimenziós megjelenítése révén képes kisméretû, 10 mm ltti átmérôjû gócos elváltozások iztonságos kimuttásár (1. ár), szolid és folydéktrtlmú elváltozások differenciálásár, gócok mésztrtlmánk kimuttásár, meszesedés jellegének megítélésére, kimuttott eltérések környezethez vló viszonyánk tisztázásár. A lument szûkítô endoronchilis folymtok kimuttásár, z elváltozás mögötti hörgôszksz állpotánk vizsgáltár lklms virtuális ronchoszkópi (2.. és. ár). A mellksi vizsgáltot kiterjesztve felsô hsi régiór gyors áttekintést kpunk májról és mellékvesékrôl is. A módszer hátrány, hogy z érképletek iztonságos megítélése csk kontrsztnyg lklmzás segítségével lehetséges (2, 6, 11, 14, 17). Mágneses rezonnci képlkotás (MRI) A rtg-vel és CT-vel ellentéten ionizáló sugárzást nem lklmzó módszer, mely zon lpul, hogy külsô mágneses tér áltl elrendezett protonok (H-tommgok) precessziós frekvenciájukkl rezonáns frekvenciájú elektromágneses gerjesztés révén mgs energiszintû állpot kerülnek, mjd gerjesztés megszûnte után viszszsugárzott elektromágneses jelek töféle módon és idôpontn detektálhtók és képi információvá rendezhetôek. A módszert mellksi vizsgáltokr összességéen ritkán lklmzzuk, de jó lágyrész-kontrsztfelontásánk köszönhetôen lklms dgntok szerkezetének, kontrsztnyg-hlmozásánk (3.. és. ár), környezethez vló viszonyánk megítélésére, medistinlis térfoglló folymtok és erek elkülönítésére (6, 11, 15). Fontos lehet z MRI nyirokcsomóáttétek és hemtogén disszemináció (gy, mellékvese, máj) pontos kimuttásán, ennek érdekéen sikerrel lklmzhtunk sejt- és szövetspecifikus kontrsztnygokt is (4.. és. ár). Pozitronemissziós rétegvizsgált (PET) A mlignus sejtek memránján glükóztrnszporter normális sejtekhez képest fokozott mértéken vn jelen, ennek köszönhetôen ezeken sejteken fokozott 18 F izotópot hordozó fluoro-dezoxi-glükóz-6-foszfát (FDG) felvétele, ugynkkor metolic trpping -nek köszönhetôen elhúzódó tárolás is, így ezen elváltozások (például primer tüdôdgnt és áttétei is) fokozott pozitron-emissziót muttnk. A jo ntómii felontás érdekéen vizsgált CT-képlkotássl komi- 3. ár. () Ntív T1- súlyozott MR-felvételen l csúcsn k. 15 mm átmérôjû szolid góc mutthtó ki. () Kontrsztnyg dás után góc intenzív hlmozást mutt, ez folymt mlignitásár utl. 218 Mgyr Onkológi 50. évfolym 3. szám 2006 MgyAR ONKOLÓGUSOK Társság

3 nálhtó (PET-CT). A felvétel mértéke és így z elváltozás kimutthtóság tumor szövettni típusától, méretétôl és ktuális metolikus állpotától függ. A módszer elônye z N és M stádium pontos meghtározás, illetve ismeretlen eredetû metsztázisok esetén primer tumor könnye felderítése (5. ár). Hátrány, hogy erôsen méretfüggô, különösen mgs háttérktivitású területeken (pl. gy) megízhttln (1, 5, 16). Képlkotó eljárásokkl vezérelt invzív dignosztikus eljárások A képlkotó módszerek lpján kimuttott elváltozások szövettni természete teljes iztonsággl nem htározhtó meg, így legtöször szükség vn terápi megkezdése elôtti szövettni verifikációr. Mintvételre seészi út mellett képlkotó eljárásokkl vezérelt percutn megközelítés d lehetôséget. A célzásr hsznált módszerek közül z átvilágítás elônye vlós idejû nyomon követés lehetôsége, CT-é ngyo pontosság, jo tervezhetôség. Mintvételre finomtû-spiráció, spiráltûs szövetnyerés, illetve vágótûvel végzett szövethenger-kimetszés is lklms (6), z elôiek elônye kevese szövôdmény (vérzés, pneumothorx), hátrányuk csk citológii feldolgozásr lklms nygmennyiség. A vágótûs módszer kissé kockáztos, de nyert mint lklms szövettni elemzésre (6. ár). A képlkotó eljárások fejlôdése A közeljövô legfontos fejlôdési irányvonlát dignosztikán két tényezô htározz meg. Az egyik z informtiki megoldások egyre fokozott térnyerése, melynek következtéen nyert képek elemzése, feldolgozás megízhtóá válik. Een kören számítógéppel támogtott lézió-kimuttás (computer-ssisted detection, CAD), illetve z egymást követô, összehsonlító vizsgáltok során kimuttott elváltozások térfogtnövekedésének számítógépes elemzése említhetô (idôeli sutrctio, illetve utomtikus volumenmeghtározás és -összehsonlítás (2). A másik vonult genetiki mrkerekkel kominált kontrsztnygok, illetve pozitron-sugárzó nygok lklmzás képlkotásn, melynek eredményeként dgntok kiterjedésének meghtározás, stádium sorolás z eddiginél pontosá tehetô (11). A képlkotó eljárásokkl vezérelt invzív eljárások között megjelenhetnek terápiás célú evtkozások, mint például tüdôen lévô dgnt és izonyos típusú áttétek rdiofrekvenciás lációj (RFA). A képlkotó módszerek szerepe etegség egyes szkszin Szûrés, kimuttás A korán elsôsorn tuerculosis szûrésére lklmzott ernyôfénykép-felvétel tüdôdgntok szûréséen, kori kimuttásán csekély sikerrel lklmzhtó, hiszen z áltl kimutthtó gócok méretének lsó htár centiméteres trtományn vn. A ngyformátumú (digitális) röntgenfelvétel eôl szempontól jo teljesítményt nyújt, hiszen képes z 5 mm-t meghldó Áttekintô közlemény 4. ár. () T2-súlyozott MR-felvétel májról. A képen körülírt góc nem árázolódik. () RES-specifikus kontrsztnyg (Resovist) dás után T2-súlyozott MR-felvételen megfigyelhetô normális prenchym jelintenzitás-csökkenése, melyen elül VIII. szegmentumn egy kis, hiperintenziv góc válik felismerhetôvé. 5. ár. Sgittlis síkú PET-CT-felvétel, melyen prverterlis perifériás primer tumor mellett jól láthtó medistinlis nyirokcsomóáttét is. KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Mgyr Onkológi 50. évfolym 3. szám

4 6. ár. CT-vezérelt iopszi közen készült CT-felvétel, melyen jól felismerhetô l oldlon prsternlisn evezetett, centrlis helyzetû góc felé trtó vágótû. 7. ár. Coronlis síkú mellks-ct-rekonstrukció MinIP technikávl. A kép jon megítélhetôvé teszi tumor áltl érintett hörgô szûkületének mértékét. 8. ár. Coronlis síkú mellks-ct-rekonstrukció MIP technikávl, tüdôlk-eállítássl. A felvétel segít tumor és z érképletek, illetve tumor és z interloris fissur közötti viszony megítéléséen. átmérôjû képletek kimuttásár. Az 5 mm ltti átmérôjû gócok iztonságos detektálás csk CTvel lehetséges, minek speciális, lcsony dózisú változt nem jár mellksfelvételt lényegesen meghldó mértékû sugárterheléssel. Mindzonáltl m még nem zárultk le zok ngyszámú páciens evonásávl zjló vizsgáltok, melyek zt hivtottk tisztázni, hogy szervezett szûrés képes-e mortlitás csökkentésére, és ennek érdekéen mi kiszûrendô gócok méretének lsó htár (CT- vgy rtg-szûrés válsztndó módszer). Ami m iztosn tudhtó, z jvuló túlélés kori felismerésnek köszönhetôen (minek hátteréen sttisztiki hi, z ún. led is is állht), illetve ngyszámú álpozitív lelet következtéen következményes kivizsgálások költségeinek jelentôs fokozódás (2, 3, 8, 9, 10, 13). Tumorkrkterizálás A rtg-vizsgálttl elôrehldott eseteken számos, folymt dignitásár utló jelet ismerhetünk fel, kise gócok esetéen zonn mlignitásr utló támpontot csk z egymást hossz idôvel követô felvételeken láthtó gócngyságváltozás dht, feltéve, hogy kellôen gyors növekedés. A CT fontos szerepet játszik kimuttott szoliter pulmonlis góc differenciálásán. A denzitás és kontrsztnyg-hlmozás elemzése lpján elkülöníthetünk egyes rteriovenosus fisztulákt, kerek telectsiát, z ctinomycosist (fungus ll), impktált nyákot, tüdôinfrctust. Az elmosott, szálytln, spikulált kontúr, levegô-ronchogrm és centrális hipodenzitás (pseudocvittio) inká mlignitásr, zsírtrtlom, illetve jellegzetes mészdepozíció enignus folymtr utl. A 20 HU-t meghldó mértékû kontrsztnyg-hlmozás inká mlignitásr jellemzô, ár egyes grnulomtosus-gyulldásos folymtok is mutthtnk izonyos mértékû hlmozást (14). A számítógépes térfogtnövekedésmeghtározás kisfokú növekedésre is ngy iztonsággl felhívj figyelmet. Az MRI dgnt krkterizálásán kevésé hsznos, ár folydéktrtlmú gócok és egyes AVM-ek elkülönítéséen, illetve dgnt és környezô telectsi htáránk tisztázásán informtív lehet. Ígéretes eljárás lehet jövôen z MR-spektroszkópi, mely z nygi összetétel meghtározás lpján lklms lehet góc természetének megítélésére. Bizonytln eseteken feltétlenül szükséges rtg- vgy CT-vezérelt iopszi elvégzése (6, 7, 11, 12, 14, 15). Stádiummegállpítás Elôrehldott eseteken rtg-vizsgált is képes kiterjedt mellksfli vgy medistinlis-hilusi invázió, illetve jelentôs nyirokcsomó-megngyoodás kimuttásár, zonn korái stádiumok közötti differenciálás CT-vizsgált feldt. Ennek segítségével elemezhetô dgnt és környezô képletek (pleur, interloris fissur, hörgôk, mellksfl) viszony, z egyes hilusi-medistinlis struktúrák érintettsége, nyirokcsomók kismértékû megngyoodás is (7. és 8. ár). A vizsgált kiterjesztésével tisztázhtó felsô hsi képletek állpot, z esetleges mellékveseés/vgy májáttétek jelenléte. Az MR fontos szerepet játszht stádiummegállpításn, hiszen megfelelô technikávl pontos információt dht dgnt és z zt kísérô perifoclis infiltrtum htáráról ( dgnt pontos ngyságáról), medistinlis képletek állpotáról, z erek közeléen elhelyezkedô nyirokcsomókról. A CTvgy MR-vizsgált vlóján nyirokcsomók megngyoodásáról d felvilágosítást, ennek okát, illetve normális ngyságú nyirokcsomókn megúvó tumordepozitumokt nem tisztázz. Ennek megoldását jelentheti RES-specifikus kontrsztnyggl (ultr-kis részecskékôl álló szuper-prmágneses vs-oxid) végezhetô MRlimfográfi. A hemtogén disszemináció pontos 220 Mgyr Onkológi 50. évfolym 3. szám 2006 MgyAR ONKOLÓGUSOK Társság

5 felméréséen mellékvese CT- vgy MR-vizsgált, máj sejtspecifikus kontrsztnyggl végzett MR-vizsgált, illetve z gy MR-vizsgált és csont-szcintigráfi játszik fontos szerepet. M egyre tö információ áll rendelkezésünkre z egész test MR-vizsgáltáról, mely jó áttekintést dht csontrendszeren, illetve z egyé szerveken elôforduló áttétekrôl. A stádium meghtározásán igen jelentôs elôrelépés PET-CT vizsgált, mely z egyé módszerek elôl rejtve mrdó limfogén és hemtogén áttétek felderítésére is lklms lehet (1, 4, 5, 11, 12, 15, 17). Követés Az operált, illetve más terápián átesett etegek állpotánk rendszeres ellenôrzése mellksi, illetve szükség esetén hsi CT-vizsgált feldt, mit szükség szerint kiegészíthetünk z gy MR-, illetve csontrendszer izotópvizsgáltávl. A kérdéses eseteken, például heg-lokálrecidív differenciálásn kiemelkedô fontosságú PET-CT elvégzése. Irodlom 1. Ales JM, Dohmen BM, Schott U, et l. Vlue of positron emission tomogrphy for lung cncer stging. Eur J Surg Oncol 28:55-62, Awi K, Muro K, Ozw A, et l. Pulmonry nodules t chest CT: effect of computer-ided dignosis on rdiologists detection performnce. Rdiology 230: , Bch PB, Kelley MJ, Tte RC, McCrory DC. Screening for lung cncer: review of the current literture. Chest 123:72s-82s, Bolnd GW, Lee MJ, Gzelle GS. Chrcteriztion of drenl msses using unenhnced CT: n nlysis of the CT literture. Am J Roentgenol 171: , Lrdinois D, Weder W, Hny TF, et l. Stging of nonsmll-cell lung cncer with integrted positron-emission tomogrphy nd computed tomogrphy. N Engl J Med 348: , Lurent F, Montudon M, Corneloup O. CT nd MRI of lung cncer. Respirtion 73: , Miller WT. Vlue of clinicl history. Am J Roentgenol 155: , Ostoros Gy, Kovács G, Böszörményi Ngy Gy, Strusz J. A tüdôrák felismerésének, dignosztikájánk és kezelésének korszerû elvei. LAM 16:11-16, Plkó A, Hrkányi Z, Forri G. A tüdôrák felismerése. LAM 16: , Reich JM. Assessing the efficcy of lung cncer screening. Rdiology 238: , Schefer-Prokop C, Prokop M. New imging techniques in the tretment guidelines for lung cncer. Eur Respir J 19:71S-83S, Shrm S, Mycher B. Lung cncer, non-smll cell Smith AR, Cokkinides V, Eyre HJ. Americn Cncer Society guidelines for the erly detection of cncer. Cncer J Clin 56:11-25, Swensen SJ, Brown LR, Coly TV. Lung nodule enhncement t CT: prospective findings. Rdiology 201: , Thompson BH, Stnford W. MR imging of pulmonry nd medistinl mlignncies. Mgn Reson Imging Clin N Am 8: , Trón L: Pozitron emissziós tomográfi (PET) - ngy érzékenységû képlkotó eljárás élô rendszerek funkcionális vizsgáltár. Fiziki Szemle 1995/5:160, Verschkelen JA, Bogert J, De Wever W. Computed tomogrphy in stging of lung cncer. Eur Respir J Suppl 35:40-48, 2002 KÉPALKOTÓ DIAGNOSZTIKA Mgyr Onkológi 50. évfolym 3. szám